LAPORAN KASUS DISPEPSIA Oleh : Mega Robbiaty UtomoPembimbing : Dr. Andoko Budiwisesa Sp.BKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIHUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2015LAPORAN KASUSama: !n . Umur :"# tahun$enis kelamin :%aki&lakiAlamat:'akung Peker(aan:!ukang SablonSuku :SasakAgama :)slamStatus :Menikah$umlah anak :*o. RM :#+,-.+MRS: */0*/*#0* 1)2D34 "/0*/*#0* 1Ruangan Mawar35aktu Pemeriksaan : -/0*/*#0* (am 00."# 5itaI. SUBJECTIVEa. Keluha U!a"a yeri perut kanan atas.#. R$%a&a! Pe&a'$! Se'a(a)Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas se(ak 6 hari SMRS.yeri dirasakan tiba&tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 7 0&"(amkemudianmenghilangperlahan&lahan. Selan(utnyanyeri mun'ulkembali. yeri dirasakandari perut kananatashinggabagianuluhatinamun tidak men(alar sampai ke bahu kanan dan punggung.yeri sepertiini dirasakanterus&menerus selama 6hari terakhir. $ikanyeri mun'ulpasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapatmelakukanakti8itas apapun. Pasienbiasanyahanya berbaring di tempattidur (ika serangan nyeri datang. yeri dirasakan bertambah apabila pasienmenarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.Pasien(ugamengeluhkanmual danmuntah. Pasienmuntah*kali4 isimakanan4 darah1&3. Setiapkali makanpasienmengakuseringmerasamual. a9su makan men(adi menurun semen(ak sakit.Pasien (uga mengatakan mengalami demam se(ak * hari SMRS. Demamdirasakan terus menerus4 naik&turun4 dan tidak disertai menggigil. Demammeningkat terutamasaat nyeri mun'ul. Demamturun(ikadiberi obatpenurun panas. Pasien (uga mengeluhkan matanya men(adi kuning. Pasien tidakmemperhatikanse(akkapanmatanya men(adi kuning4 namunmenurutpasiensaat sebelummasukrumahsakit 1 di rumah34 matanya belumsekuning seperti saat ini. amun se(ak di rumah sakit selama " hari ini4makin hari makin terlihat (elas mata men(adi semakin kuning. Pasien (uga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih se(ak 6hari SMRS. !erakhir pasien buang air besar tadi pagi4 dan warnanya putihpu'at. :rekuensibuangairbesar*kali/hari4 padat4 nyeri saatBAB1&34darah/ kehitaman 1&3. Selain itu4 menurut pasien warna ken'ing men(adikuningke'oklatan1gelap3 se(ak6hari SMRShinggasaat ini dengan9rekuensi BA; *&"ompos Mentis / ?6@-M+BeratBadan :-# kg!inggi badan :0-- 'm)M! :*#4,0 1ormal3#. V$!al S$)!ekanandarah : 0##/ +# mmAgadi : B* < / menit4 kuat angkat4 teraturPernapasan : 0, < / menitSuhu : ".40C >*. S!a!u/ 0ee(al$/Ke1ala Bentuk dan ukuran kepala : ormose9ali. Permukaan ;epala : tidak tampak ben(olan4 lesi4 malar rash4edema4 maupun hiperpigmentasi. ?kspresi wa(ah normal: tidak tampak paralisis 9asialis. Rambut: berwarna hitam4 tidak mudah di'abut. yeri tekan kepala : negati9Ma!a Bentuk: dalam batas normal Alis : dalam batas normal Bola mata: kesan ekso9talmus & /& dan ano9talmus & / & Palpebra : edema & / & 4 ptosis & / & ;on(ungti8a: anemis & / & 4 hiperemi & / & Sklera : ikterik = / =4 perdarahan & / & 4 pterygium &/ & Pupil: re9leks 'ahaya= / =4 isokor = %ensa : tampak (ernihTel$)a Bentuk aurikula: normal %ubang telinga: sekret 1&3H$+u) Bentuk : normal4 simetris4 de8iasi septum 1&3Mulu! Bentuk : simetris Bibir: sianosis 1&34 edema 1&34 perdarahan 1&3 %idah : leukoplakia 1&3Lehe( !idak tampak de8iasi trakea !idak teraba adanya pembesaran kelen(ar getah bening. !idak tampak hipertro9i S>M dan S>M tidak akti9 $@P: - 7 * 'mT,(a'/ Inspeksi:Pada keadaan statis4bentukdinding dadakanan dan kiriterlihatsimetris. Bentukdanukurandindingdadakanandankiri terlihatsama.Pada keadaan dinamis4 dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris dantidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiritertinggalpada waktu perna9asan. !idak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan.Pada permukaan dada : massa 1&34 (aringan sikatrik 1&34 (e(as 1&34 spidernae8i 1&3:ossa suprakla8ikula dan in9rakla8ikula tidak 'ekung dan simetris.:ossa (ugularis : tidak tampak de8iasi trakea.Pulsasi i'htus kordistidak tampak!ipe perna9asan: torako&abdominal dengan9rekuensi na9as 0,kali/menitPalpasi: Pergerakan dinding dada simetris. @okal 9remitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris. )'htus kordis teraba di )>S @ linea midkla8ikula sinistra. yeri tekan 1&34 massa 1&34 thrill 1&34 krepitasi 1&3Perkusi: Pada kedua lapangan paru sonor =/=. Batas Paru D Aati : & )nspirasi : )>S )@ linea midkla8ikula deS @ linea midkla8ikula deS Batas Paru&$antung :& Batas atas: )>S * & Batas bawah: )>S -& Batas kanan: )>S - linea parasternal deS - linea mid'la8ikula sinistraAuskultasi: Bunyi paru 8esikuler =/&4 ronki &/&4 wheeEing &/&. Bunyi (antung S0dan S* tunggal4 murmur1&34 gallop 1&3. A#+,"e Inspeksi : Dinding abdomen simetris4 massa 1&34 distensi 1&34 8ena kolateral 1&34'aput medusa 1&34 (aringan sikatrik 1&3Auskultasi : Bising Usus 1=3 normal4 metali' sound 1 &34 bising aorta 1&3 Palpasi : !urgor : ormal !onus: ormal yeri tekan 1=3 di epigatrik dan hipokondrium deairan ?mpedu$%&omponen 'ari (ati'ari &andung)mpedu"ir *+,% gm , *% gm ,-aram )mpedu $,$ gm , . gm ,!iliru/in 0,04 gm , 0,1 gm ,&olesterol 0,$ gm , 0,1 2 0,* gm ,"sam 3emak 0,$2 gm , 0,1 2 $,2 gm ,3ecithin 0,04 gm , 0,1 gm ,)lektrolit - - a. 2aram ?mpeduAsam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada duama'am yaitu : Asam Deo