BAB IPENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal.1Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Di Amerika Serikat pada tahun 1983 angka kejadian ialah 1,4 untuk setiap kehamilan. Di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 diantara 4.007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan.Kehamilan ektopik terjadi pada tempat-tempat seperti pada tuba fallopi; ampula(80-90%), isthmus(5-10%), fimbria(5%), cornu(1-2%), abdomen(1-2%), ovarium(1%),dan servik(1%).1,2Pada perkembangannya, kehamilan ektopik yang berlokasi pada tuba biasanya tidak dapat mencapai cukup bulan, biasanya berakhir pada minggu ke 6 sampai minggu ke 12, dan yang paling sering antara minggu ke 6 sampai minggu ke 8. Berakhir nya kehamilan ektopik pada tuba dengan 2 cara yakni dengan abortus tuba dan ruptur tuba.2Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Setelah sel telur dibuahi dibagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur kedalam rongga rahim memungkinkan kehamilan tuba. Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Graaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau ovarial yang mengalami rupture dan mudigah masuk diantara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan serviks berkaitan dengan factor multiparietas yang beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea. Kehamilan abdominal biasanya biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba.2BAB IILAPORAN STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. KNJenis Kelamin: PerempuanUmur: 29 tahunAlamat: JulokPekerjaan: IRTAgama: IslamSuku: AcehTanggal Masuk RS: 06 september 2014 Pukul: 11.00 WIB

II. ANAMNESISKeluhan UtamaKeluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit SekarangSeorang pasien G2P1A0 HPHT 18 juli 2014 datang ke RSUD IDI dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir yang terjadi sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Darah yang keluar berwarna merah gelap, dan terkadang darah yang keluar bercak coklat berupa flek. Jumlah perdarahan sekitar 2 kali ganti pembalut/ hari. Pasien merasakan mual, muntah, sakit kepala. Pasien merasakan nyeri perut bagian bawah, tidak adanya gangguan lapang pandang, tidak ada peningkatan berat badan, tidak ada penurunan berat badan, tidak merasakan nyeri saat berhubungan, haid sebelumnya teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi disangkal DM disangkal Asma disangkal Keputihan disangkal Penyakit organ kandungan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga DM disangkal Hipertensi disangkal

Riwayat Penggunaan Obat Pil KB disangkal Obat pengencer darah disangkal

Riwayat AlergiDisangkal

Riwayat Kebiasaan Konsumsi alkohol disangkal Merokok disangkal

Riwayat Haid:Haid pertama pada usia 13 tahun, lamanya 5-6 hari dengan siklus teratur.Riwayat Nikah:Pasien menikah pada usia 23 tahun dengan usia perkawinan 3 tahun dengan suami sekarang.Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Hamil pertama lahir normal

Riwayat Kontrasepsi:Tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apa pun.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS Keadaan Umum: Lemah Kesadaran: Compos mentis Vital SignTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 80 x/iPernafasan: 24 x/iSuhu: 36,6 OC

B. STATUS LOKALIS Kepala: Normocephali Mata:Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+). Telinga: Dalam batas normal Hidung: Dalam batas normal Leher:Simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-) Dada Inspeksi: Simetris kanan = kiriPalpasi: stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)Perkusi: sonorAuskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Perut Inspeksi: Simetris, sikatrik (-) Palpasi: Nyeri tekan (+)Perkusi: tympaniAuskultasi: Peristaltik (+) Anggota gerak atas: akral hangat, oedema (-/-) Anggota gerak bawah: akral hangat, oedema (-/-)

Pemeriksaan dalam:Tidak ditemukan Pembukaan,merasakan nyeri goyang portio,adanya massa adneksa,dan merasakan nyeri tekan.

C. DIAGNOSIS BANDING Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kista coklat Abortus

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG06-09-2014Pemeriksaan LabHasil

Hemoglobin6,3 gr/dl

Eritrosit3,06 x 10/L

Leukosit12,48 / Ul

Trombosit123 x 103 / Ul

Hematokrit25,0 %

MCV81,7 fl

MCH28,1 pg

MCHC34,4 g/dl

Bleeding time3

Clotting time630

Glukosa darah sewaktu80 mg/dlt

Golongan DarahO

SGOT27,59 U/L

SGPT25,21 U/L

Ureum 18,36 mg/dl

Creatinin 0,95 mg/dl

Protein total8,58 mg/dl

Albumin 3,35 mg/dl

Pregnancy testPositif

USGTampak cairan bebas intraabdomen, hasil konsepsi tidak terlihat didalam rongga rahim. Kesan KET

V. DIAGNOSIS Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

VI. PENATALAKSANAANP/ : Laparotomi Cek darah rutin

FOLLOW UP PASIENDateSubjectiveObjectiveAssessmentPlanning

07-09-2014Keluar darah dari liang kemaluan (+), BAB (-), BAK (+), nafsu makan (+) Keadaan umum: baik Vital sign:TD: 90/60 mmHgHR: 76 x/iRR: 24 x/iT: 36,3 oC konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-) abdomen : peristaltik (+), luka operasi ditutup verbanPost laparotomi a/i KET +perlengketan + shock hipovolemik + nyeri abdomen+ perdarahan pervaginam+ anemia. IVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1gr / 12 jam Inj ketorolac 1 amp / 8 jam Inj metronidazole 500 mg / 8 jam Diet TKTP Mobilisasi bertahap

08-09-2014Keluar darah dari liang kemaluan(+), perut terasa kembung, BAK (+), BAB (-), nafsu makan (+) Keadaan umum: baik Vital sign:TD: 90/80 mmHgHR: 82 x/iRR: 24 x/iT: 37,1 oC konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-) abdomen : peristaltik (+), luka operasi ditutup verbanPost laparotomi a/i KET +perlengketan + shock hipovolemik + nyeri abdomen+ perdarahan pervaginam+ anemia. IVFD RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1gr / 12 jam Inj metronidazole 500 mg / 8 jam Vit C 2x1 Diet TKTP Mobilisasi bertahap Aff kateter

09-09-2014Keluar darah dari liang kemaluan(-), BAK (+), BAB (-), nafsu makan (+) Keadaan umum: baik Vital sign:TD: 110/70 mmHgHR: 88 x/iRR: 24 x/iT: 36,6 oC konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-) abdomen : peristaltik (+), luka operasi ditutup verbanPost laparotomi a/i KET +perlengketan + shock hipovolemik + nyeri abdomen+ perdarahan pervaginam+ anemia. Ciprofloxacin 2x 500 mg Metrodinazole 3x500 mg Dexametason 3x1 Tramadalo 2x1 Vit C 2x1 PBJ

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Kehamilan ektopik adalah peristiwa dimana implantasi blastosis terjadi diluar endometrium cavum uteri dan umumnya terjadi di tuba fallopi. Implantasi juga dapat tejadi di ovarium atau cavum abdomen. Peristiwa ini merupakan keadaan kegawatdaruratan medik.2Kehamilan ektopik adalah kehamilan dangan hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium cavum uteri.3Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah di buahi tidak menempel pada dinding ndometrium cavum uteri. Lebih dari 95% berada di saluran telur.4

3.2 Etiologi Sebagian besar etiologi kehamilan ektopik tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang mempengaruhi peningkatan angka kejadian terjadinya kehamilan ektopik. Tiap kehamilan ektopik di mulai dengan pembuahan telur di bagian ampula tuba, dan dalam perjalanan ke uterus mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba di permudah. Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus).3,4Faktor-faktor yang mungkin sebagai penyebabnya adalah: Faktor tubaAdanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Factor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometrosiosis tuba atau divertikel saluran tuba yang bersifat congenital. Adanya tumor di sekitar saluran tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik.3,4

Faktor abnormalitas dari zigotApabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka zigot akan tersendat dalam perjalan saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.3,5 Faktor ovariumBila ovarium memproduksi ovum dan di tangkap oleh tuba yang kontralateral,dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilasn ektopik lebih besar.3,5

Faktor hormonalPada akseptor, pil kb yang hanya mengandung progesterone dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Bila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.6

Faktor lainTermasuk pemakian IUD dimana proses peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Factor umur penderita yang sudah menua dan factor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.6

3.3 Faktor Resiko Faktor Mekanis Faktor-faktor ini menghalangi atau memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi menuju kerongga uterus. Bedah tuba yang dilakukan sebelumnya, baik untuk memulihkan patensi maupun melakukan sterilisasi, mempunyai risiko yang tertinggi. Setelah terjadi sekali kehamilan ektopik, kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik selanjutnya adalah 7 sampai 15 persen. Peningkatan risiko ini kemungkinan disebabkan oleh salpingitis yang terjadi sebelumnya sehingga menyebabkan aglutinasi lipatan-lipatan mukosa yang bercabang-cabang seperti pohon disertai penyempitan lumen atau pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia akibat infeksi, penyakit radang panggul yang terjadi sebelumnya, terutama yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, dapat menyebabkan tuba tertekuk dan lumennya menyempit, sehingga memungkinkan untuk terjadinya perlekatan perituba.2.3

Faktor fungsional Beberapa faktor tuba memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi kedalam rongga uterus. Perubahan motilitas tuba dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar estrogen dan progesteron serum, kemungkinan akibat upregulation reseptor adrenergik pada otot polos. Meningkatnya insiden kehamilan ektopik telah dilaporkan pada penggunaan kontrasepsi oral yang hanya berisi progestin, pada penggunaan AKDR dengan atau tanpa progesterone, setelah penggunaan estrogen dosis tinggi pascaovulasi untuk mencegah kehamilan. Angka kehamilan ektopik di tuba juga dilaporkan meningkatkan secara signifikan pada wanita yang mengalami defek faseluteal, dan juga pada wanita perokok.2,3

Reproduksi dengan bantuanPeningkatan kehamilan ektopik pada reproduksi dengan bantuan faktor tuba yang menyebabkan infertilitas. Kehamilan di tuba meningkat setelah transfer gamet intrafalopii (GIFT) dan fertilisasi in vitro (IVF), serta induksi ovulasi dan inseminasi intra uteri.3

Kegagalan kontrasepsiDengan bentuk kontrasepsi apapun jumlah kehamilan ektopik sebenamya menurun karena kehamilan akan lebih jarang terjadi. Namun, pada beberapa kegagalan kontrasepsi, terdapat peningkatan insiden kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauteri. Contohnya antara lain adalah beberapa bentuk sterilisasi tuba dan pada wanita yang menggunakan AKDR atau mengkonsumsi minipil yang berisi progestin saja.3

3.4 Riwayat Kehamilan Tuba Abortus TubaFrekuensi abortus tuba sebagian tergantung pada lokasi implantasinya. Abortus tuba sering terjadi pada kehamilan tuba di ampula, sementara ruptur biasa terjadi pada kehamilan di isthmus. Konsekuensi segera pada perdarahan tuba adalah kerusakan lebih lanjut pada sambungan antara plasenta dengan selaput ketuban dan dinding tuba. Jika pelepasan plasenta sudah total, semua produk konsepsi dapat didorong keluar melalui ujung fimbriae ke dalam rongga peritoneum. Pada saat ini, perdarahan dapat berhenti dan gejala akhirnya menghilang. Biasanya sedikit perdarahan terus berlangsung selama produk konsepsi masih berada di dalam tuba.2,3,6

Ruptur TubaProduk konsepsi yang menginvasi dan berekspansi dapat memecahkan tuba di bebe rapa tempat. Sebelum tersedia metode pengukuran gonadotropin korionik yang canggih, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada trimester pertama akibat ruptur intraperitoneal. Sebagai pedoman, jika terjadi ruptur tuba pada minggu-minggu pertama, kehamilan terjadi pada bagian isthmus tuba. Bila ovum yang dibuahi berimplantasi dengan baik di dalam bagian interstisial, biasanya ruptur terjadi belakangan.2,3,6Ruptur biasanya terjadi spontan, tetapi dapat disebabkan oleh trauma saat koitus atau pemeriksaan bimanual. Pada ruptur intraperitoneal, seluruh konseptus dapat terdorong keluar dari tuba, atau jika robekannya kecil, dapat terjadi perdarahan banyak tanpa ada yang terdorong keluar. Pada keduanya, ibu umumnya memperlihatkan tanda-tanda hipovolemia. Bila konseptus dini dikeluarkan secara utuh ke dalam rongga peritoneum, hasil konsepsi ini dapat berimplantasi kembali hampir di mana saja, menciptakan sirkulasi yang adekuat, bertahan hidup, dan tumbuh. Namun, kejadian ini amat kecil kemungkinannya, karena adanya kerusakan selama transisi.2,3,6 Kehamilan AbdominalJika hanya janin yang mengalami ekstrusi saat ruptur, efek pada kehamilannya akan bervariasi tergantung pada luasnya cedera yang dialami plasenta. Janin akan mati bila plasenta rusak cukup besar, tetapi jika bagian plasenta yang bertahan untuk melekat di tuba lebih besar, dapat terjadi perkembangan janin lebih lanjut. Janin kemudian dapat bertahan hidup selama beberapa waktu, menghasilkan kehamilan abdominal. Biasanya, pada kasus - kasus seperti ini, sebagain plasenta masih tetap melekat ke dinding tuba dan bagian perifemya tumbuh keluar dari tuba dan berimplantasi pada struktur - struktur di sekitarnya.2,3,6

Kehamilan ligamentum latum Jika implantasi zigot mula-mula terjadi di mesosalping, ruptur dapat terjadi pada bagian tuba yang tidak langsung terbungkus oleh peritoneum, dan produk konsepsi dapat terdorong keluar ke sebuah ruang yang terbentuk di antara lipatan-lipatan ligamentum laturn. Keadaan ini disebut kehamilan intraliga mentosa atau kehamilan ligamentum latum.2,3,7

Kehamilan interstisial Implantasi di dalam segmen tuba yang menembus dinding uterus menghasilkan kehamilan interstisial atau kehamilan kornu (Gambar 3.1). Kehamilan ini mencakup sekitar 3 persen dari semua kehamilan tuba. Terjadi aneka asimetrisitas pada uterus yang sering sulit dibedakan dengan kehamilan dalam rahim. Akibat besarnya distensibilitas miometrium yang membungkus tuba, ruptur terjadi belakangan, biasanya antara minggu ke-8 sampai 16. Perdarahan dapat dengan cepat menjadi fatal karena lokasi implantasi berada di antara arteri ovarika dan arteri uterina. Karena defek uterus yang besar, umumnya diperlukan histerektomi.3

Gambar 3.1Kahamilan tuba interstisial kanan. Janin dengan berat 55 g dan berukuran ubun ubun bokong 90 mm (usia gestasi 14 sampai 15 minggu). Perhatikan desidua yang berlimpah (panah) mengisi rongga uterus.

3.5 Gejala Dan TandaGejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, keadaan umum penderita sebelum hamil.3,7,8Gejala klinis dan tanda pada kehamilan ektopik antara lain yaitu: NyeriGejala yang timbul berkaitan dengan apakah kehamilan ektopik tersebut telah mengalami ruptur. Wanita berisiko tinggi harus menjalani penapisan sedini mungkin sebelum mereka menjadi simtomatik. Untuk yang lainnya, gejala kehamilan ektopik yang paling sering dialami adalah nyeri panggul dan abdomen (95 %) dan amenore disertai spotting atau perdarahan per vaginam dalam derajat tertentu (60 - 80%). Dengan semakin berlanjutnya kehamilan, gejala gastrointestinal (80 %) dan pusing atau perasaan mau pingsan (58%) sering terjadi. Pada ruptur, nyeri dapat terjadi di daerah abdomen mana pun. Nyeri dada pleuritik dapat terjadi akibat iritasi diafragmatik yang disebabkan oleh perdarahan.3,7,9

Menstruasi AbnormalSekitar seperempat wanita tidak melaporkan amenore, mereka menyalah artikan perdarahan uterus yang sering terjadi pada kehamilan tuba sebagai menstruasi yang sebenarnya. Ketika dukungan endokrin untuk endometrium menurun, perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau kontinu. Meskipun perdarahan per vaginam yang banyak lebih sugestif untuk abortus inkomplet dari pada kehamilan ektopik, perdarahan semacam itu kadangkala ditemukan pada kehamilan tuba.3,7,8

Nyeri tekan abdomen dan pelvisNyeri tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan per vaginam, terutama bila serviks digerakkan, dapat ditemukan pada lebih dari tiga per empat wanita dengan kehamilan tuba yang telah atau sedang mengalami ruptur. Namun, nyeri tekan seperti itu mungkin tidak terasa sebelum ruptur.3,4,5

Perubahan uterusKarena hormon-hormon plasenta, pada sekitar 25 % kasus, selama 3 bulan pertama kehamilan tuba uterus tumbuh dengan ukuran yang hampir sama besar dengan pada kehamilan normal. Konsistensinya mungkin mirip selama janinnya masih hidup. Uterus mungkin terdorong ke satu sisi oleh suatu massa ektopik, atau jika ligamentum latum penuh dengan darah, uterus dapat sangat tergeser. Massa desidua yang berdegenerasi (decidual cast) dikeluarkan hanya pada 5-10 % wanita.3,4,5

Tekanan darah dan denyut nadiSebelum ruptur, tanda - tanda vital umumnya normal. Respons dini terhadap perdarahan sedang dapat berkisar dari tanpa perubahan tanda vital hingga sedikit peningkatan tekanan darah, atau respons vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi. Tekanan darah akan turun dan denyut nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan hipovolemianya menjadi nyata.3,4

Dengan metode diagnostik modern sekalipun, wanita dengan kehamilan ektopik yang ruptur dapat datang dengan hipovolemia dan syok. Dari total hampir 2400 ibu dengan kehamilan ektopik yang dipastikan secara bedah, hampir seperempatnya datang dalam keadaan syok, tetapi proporsi ini berkisar dari 1 sampai 50 persen dalam berbagai rangkaian penelitian.3

SuhuSetelah perdarahan akut, suhu dapat normal atau bahkan rendah. Suhu dapat mencapai 38oC, tetapi suhu yang lebih tinggi jarang bila tidak ada infeksi. Demam penting untuk membedakan kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan beberapa kasus salpingitis akut.3

Massa pelvisPada pemeriksaan bimanual, massa pelvis dapat diraba pada sekitar 20 persen wanita. Ukurannya berkisar antara 5 sampai 15 cm, dan massa seperti ini sering kali lunak dan elastis. Bila infiltrasi darah ke dalam dinding tuba luas, massanya mungkin keras. Massa ini hampir selalu terletak di posterior atau lateral dari uterus. Nyeri dan nyeri tekan sering menghalangi identifikasi massa tersebut melalui palpasi.3Pada beberapa kasus, terjadi disintegrasi dinding tuba perlahan yang diikuti dengan kebocoran darah secara lambat ke dalam lumen, rongga peritoneum, atau keduanya. Tanda - tanda perdarahan aktif tidak tampak, bahkan gejala ringan dapat mereda. Namun, secara perlahan darah yang menetes berkumpul di pelvis, yang kurang lebih dibatasi oleh perlekatan-perlekatan, dan menghasilkan hematokel pelvis. Pada beberapa kasus, darah akhimya diabsorpsi, dan pasien sembuh tanpa operasi.3,5

3.6 DiagnosisPada kehamilan ektopik belum terganggu kadang menimbulkan kesulitan diagnosis karena biasanya penderita menyampaikan keluhan yang tidak khas. Yang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik adalah supaya pada pemeriksaan penderita selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini.6,8Terjadinya kehamilan ektopik ditegakkan bila pada kehamilan trimester pertama terjadi perdarahan pervaginam dan atau nyeri abdomen yang bersifat akut serta keadaan umum pasien yang memburuk. 15 20 % kasus kehamilan ektopik merupakan kasus emergensi yang memerlukan tindakan pembedahan.6,8Umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnostik seperti kuldosintesis, USG, dan laparoskopi masih diperlukan anamnesis. Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.3,7,8Gejala yang perlu diperhatikan yaitu : Keadaan umum pasien Tekanan darah dan denyut nadi Suhu Perut, pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah Massa pelvisPemeriksaan fisikAdanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.5,6

Pemeriksaan ginekologiPada pemeriksaan dalam didapatkan kavum Douglas menonjol karena darah yang terkumpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada rupture bila serviks digerakkan akan terasa nyeri sekali (slinger pain). Douglas crise nyeri pada penekanan kavum douglas.Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium dilakukan dengan pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dappat dilakukan secara serial dengan jarak 1 jam selama 3 kali berturut-turut. Bila ada penurunan hemoglobin dan hematokrit dapat mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Pada jenis ini kasus tidak mendadak ditemukan anemia, tapi penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Bila leukosit meningkat, menunjukkan adanya perdarahan. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik, dapat diperhatikan jumlah leukosit. Leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir.7,8Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan yaitu :a. Tes kehamilanPada kehamilan ektopik hamper 100% menunjukkan pemeriksaan -hCG positif. Pada kehamilan intrauteri, peningkatan kadar -hCG meningkat 2 kali lipat setiap 2 hari. 2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG yang abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang normal.3,9b. Ultrasonografi Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Kantung kehamilan (GS-gestational sac) intrauterine terlihat sebagai double ring yang menggambarkan desidua dan selaput amnion.3,7Hasil USG pada kehamilan ektopik sangat bervariasi tergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur,abortus) serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Pada kehamilan ektopik, uterus biasanya normal atau mungkin sedikit tidak sesuai dengan usia kehamilan. Terlihat adanya penebalan dan reaksi desidua pada endometrium. Dalam keadaan lanjut, terlihat adanya pelepasan desidua sehingga terlihat adanya cairan atau darah intrakaviter sehingga disebut sebagai pseudogestasional sac yang kecil dan ireguler dibandingkan dengan kantung kehamilan yang sebenarnya.1,3

Gambar 3.2: Sonogram abdomen longitudinal di garis tengah memperlihatkan kehamilan ektopik yang tampak yang tampak jelas (Ect) berada di atas uterus (Ut). (B = kandung kemih; EC = rongga endomentrium.)

c. Kuldosintesis Kuldosintesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam Cavum Dauglas ada darah. Jika darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri yang tertusuk, sedangkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil-kecil, darah ini menunjukkan adanya himatokel retrouterina.3Kuldosintesis dilakukan bila hasil USG meragukan. Cara ini sangat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik. Kuldosintesis dilaksanakan dengan urutan : Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi . Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks sehingga vorniks posterior tampak. Jarum spinal nomor 18 ditusukkan kedalam cavum dauglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. Bila ada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan darah yang dikeluarkan: Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal arteri atau vena yang tertusuk. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.

d. Laparoskopi Hanya digunakan sebagai alat diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik. Dikerjakan apabila pada pemeriksaan klinik tidak di jumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pecah, ataupun hasil kuldosintesis tidak positif. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas, dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan , tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.3,6,8

e. Dilatasi dan kuretaseBiasanya dilakukan apabila setelah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata disamping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus atau perdarahan uterus disfungsional. Apabila pada spesimen kuretase itu tidak dijumpai villi korialis sekalipun terdapat desidua dengan atau tanpa reaksi Arias-Stella pada endometriumnya,maka diagnosis kehamilan ektopik dapat ditegakkan.3,6,8

3.7 PenatalaksanaanKehamilan ektopik tidak terganggu harus segera dioperasi untuk menyelamatkan penderita dari bahaya terjadinya gangguan kehamilan tersebut. Operasi yang dilakukan ialah salpingektomi, yaitu pengangkatan tuba yang mengandung kehamilan.6,8 Pada kehamilan tuba dilakukan salpingostomi, parsial salpingektomi, salpingektomi, atau salpingo-ooforektomi, dengan mempertimbangkan jumlah anak, umur, lokasi kehamilan ektopik, umur kehamilan, dan ukuran produk kehamilan.3,4,5Pada abortus tuba, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita, sebaikknya juga dilakukan operasi. Keberatan terhadap terapi konservatif ialah bahwa walaupun darah yang berkumpul di rongga perut lambat laun dapat di resorpsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan polpotomi (pengeluaran lewat vagina dari darah di cavum dauglas), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri atas salpingektomi, akan tetapi tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan, sehingga terpaksa dilkukan salpingo-ooforektomi.Darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan, dan tuba serta ovarium dari sisi yang lain diperiksa.3,4,5Jika penderita sudah punya anak yang cukup, dan terdapat kelainan pada tuba tersebut, dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba itu pula, untuk mencegah berulang nya kehamilan ektopik. Jika penderita belum punya anak, maka pda kelainan pada tuba dapat dipertimbangkan untuk mengkoreksi kelainan tersebut hingga tuba berfungsi.3,4,5Pada ruptur tuba, segera dilakukan transfusi darah dan laparotomi. Pada laparotomi itu perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adnexsa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah di rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Sesudah itu dilakukan salpingektomi atau salpingo-ovorektomi. Adnexsa yang lain sebaikknya diperiksa, tetapi jangan membuang waktu dengan mengambil tindakan pada tuba nya. Konservasi ovarium dan uterus pada wanita yang belum pernah punya anak perlu dipikirkan sehubungan dewasa ini masih ada kemungkinan dapat anak melalui fertilisasi invitro.3,5Pada ruptur pars interstisialis tuba seringkali terpaksa dilakukan histerektomi subtotal untuk menjamin bahwa perdarahan berhenti.5Penatalaksanaan kehamilan ektopik berupa pembedahan atau medika mentosa.1. Operatif Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.Namun, harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu: Kondisi pasien saat itu Kondisi anatomik organ pelvis Keinginan penderita akan organ reproduksinya. Lokasi kehamilan ektopik Kemampuan teknik pembedahan mikro operator. Kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat.Hasil pertimbangan tersebut menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanostomosis tuba.Apabila kondisi pasien buruk, misal nya syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.3,5

2. Kemoterapi Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis pernah dicoba ditangani dengan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan.Kriteria khususnya yaitu: Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah. Diameter kantong gestasi 4 cm. Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml. Tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/kg IM dan leukovorin 0,1 mg/kg IM berselang seling selama 8 hari.Methotrexate merupakan antagonis asam folat(4-amino-10-methylfolic acid). Methoetrexate mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan menginhibisi kerja enzim dihydrofolate reduktase, maka selanjutnya akan menghentikan poliferasi trofoblas.3,,5,8,9

Dosis dan cara pemberian :Regimen Tindak lanjut

Dosis tunggal :Metotreksat, 50 mg/m2 IM

Dosis variabel :Metotreksat, 1 mg/kg IM, hari ke-1,3,5,7PlusLeukovorin, 0,1 mg/kg IM,hari ke-2,4,6,8Ukur -hCG hari ke-4 dan ke-7 : Jika perbedaan 15%, ulangi setiap minggu sampai