LAPORAN KASUS

Stroke infark aterothrombotik berulang system karotis kanan at regio ganglia basalis kanan dengan factor resiko utama HT + DM dan factor resiko tambahan Dislipidemia

Disusun oleh:

Muhammad Gassan Samman2007730083

Dokter Pembimbing :

dr. Zaki, Sp,S.BAGIAN NEUROLOGI RSU BANJARFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015BAB ILAPORAN KASUSIDENTITAS PASIENNama

: Ny. KMTJenis kelamin

: PerempuanUmur

: 46 tahun Alamat

: Karangkamulyan, Kab ciamis Status

: Menikah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

: 03 juli 2015AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama : Muntah- muntahRiwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Banjar dengan muntah sejak 2hari yg lalu. Muntah terjadi mendadak saat istirahat makan siang. Pasien merasa pusing sebelum muntah tetapi tidak sakit kepala. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, tidak kejang, masih dapat berbicara dengan baik, namun tidak dapat mengunyah dan menelan. Anggota badan sebelah kiri terasa lemah. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah mengalami hal yg sama 1 tahun yg lalu, riwayat tuberkulosis (-), darah tinggi (+), kencing manis (+), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung disangkal

Riwayat pengobatan :Berobat ke puskesmas, kemudian di rujuk ke RSRiwayat psikososial : Senang mengkonsusmsi makanan dan minuman manis sehabis makan utama

Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

- Nadi

: 88 x/menit, regular, cukup kuat angkat

- Pernapasan : 24 x/menit normal

- Suhu

: 37,8 0C suhu axilla

- TD

: Saat kejadian

: 200/100 mmHg Saat di PKM

: 180/80 mmHg Saat di IGD

: 180/100 mmHgSTATUS GENERALISKepala dan leher

Status generalis Kepala : normocephal Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil bulat, isokor, 3 mm, RC+/+ Hidung: normotia, deviasi septum (-), sekret -/- Telinga: normotia, otore -/-, serumen -/- Mulut

: caries (+), lidah kotor (-), tonsil T1-T1,

faring tidak hiperemis Thorak: Paru Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris Palpasi

: vokal fremitus teraba Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-) Abdomen: Inspeksi: perut tampak datar, supel Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: timpani pada keempat kuadran Auskultasi: Bising usus (+) normal Ekstremitas atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik STATUS NEUROLOGIS Keadaaan umum

: tampak sakit sedang Kesadaran

: CM Rangsang meningeal Kaku Kuduk

: (-) Tanda Kerniq

: (-) Tanda Laseque

: (-) Tanda brudzinski I

: (-) Tanda brudzinski II

: (-) Peningkatan tekanan intrakranial Muntah

: (+) Sakit kepala

: (-) Kejang

: (-) Penurunan kesadaran

: (-)

Saraf Cranial :

N. Olfactorius (I)

Meatus Nasi DextraMeatus Nasi Sinistra Normosmia

+

+ Anosmia

-

- Parosmia

-

-

Hiposmia

-

- N. Opticus (II)

Okuli Dextra (OD)Okuli Sinstra (OS) Visus

Normal

Normal Lapangan Pandang Normal

+

+ Menyempit

-

- Hemianopsia

-

- Fundus Okuli Warna

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan Batas

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

Ekskavasio

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

Arteri

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

Vena

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)

(OD)

(OS) Gerakan bola mata

Normal

NormalPupil Lebar

3 mm

3 mm Bentuk

Bulat

Bulat Reflex cahaya langsung(+)

(+) Reflex cahaya tdl

(+)

(+) N. Trigeminus (V)

Kanan

Kiri Motorik Membuka, menutup mulutNormal

lemah Kekuatan gigitan

Normal

lemah Sensorik Kulit

Normal

Normal Selaput lendir

Mukosa basah

Mukosa Basah Reflex Kornea Langsung

(+)

(+) Tidak langsung

(+)

(+) N. Fasialis (VII)

Kanan

Kiri Motorik Kerut kening

Normal

lemah Menutup mata

Normal

lemah Memperlihatkan gigi

Normal

Tersenyum

Plika naso labialis sinistra tidak terlihat Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah

Normal 4 detik Produksi kelenjar ludah

(+) N.Vestibulocochlearis (VIII) koklearis

Kanan

Kiri Pendengaran

Normal

Normal Test Rinne

Normal

Normal Test Weber

Normal

Normal

Swabach

Normal

Normal Vestibularis Past pointing

Normal

Tes Romberg

Normal N. Glossopharingeus, vagus (IX,X) Pallatum Mole

: tenang Uvula

: ditengah Disfagia

: + Disartria

: - Disfonia

: - Reflex muntah

: + Pengecapan 1/3 belakang lidah: Normal 6 detik N. Asesorius (XI)

Kanan

Kiri Mengangkat bahu

Normal

lemah Fungsi otot SternocleidomastoideusNormal

lemah N. Hypoglossus (XII) Lidah Sikap Lidah

: ke kiri Tremor

: (-) Atropi

: (-) Fasikulasi

: (-) SISTEM MOTORIK Tonus Otot: Normotonus Sikap : Berbaring Kekuatan otot

DextraSinistra Ektremitas atas 4 3 Ektremitas bawah 4 3 TEST SENSIBILITAS Eksteroseptif: DBN Propioseptif: DBN VEGETATIF Miksi

: baik Defekasi: baik Refleks Fisiologis

Kanan Kiri Biceps

(+)

(+) Triceps

(+)

(+) Brachioradialis(+)

(+) Patella

(+)

(+) Achilles

(+)

(+) PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb

: 15

g/dlHt

: 40,7

%Leukosit: 23,9

/ulTrombosit: 327000 LDL

: 212

HDL

: 37

Kolestrol:296

Trigliserida : 234

GDS

: 580

mg/%

Elektrolit: Na 129 mEq/L

Kalium 3,84 mEq/L

Klorida 84,7 mEq/L

CT-Scan : infark pada regio ganglia basalis kanan

RESUME

Wanita 46th Pusing dan muntah

Susah mengunyah dan menelan

Pernah seperti ini 1th yg lalu

Lemah anggota badan sebelah kanan

Riwayat HT dan DM

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Composmentis

KU

: Tampak sakit sedang

TD

: 180/100 mmHg, N 88x/m, RR 24x/m, S 37,6CStatus Neurologik

RM: (-) Pupil bulat isokor diameter ODS 3mm, Refleks Cahaya +/+, GBM baik ke segala arah. Wajah tidak simetris, miring ke kiri. Uvula letak ditengah. Hypoglosus ke arah kiri. Arcus faring simetris saat pasien mengucapkan aah. Parese N.IX kiri

Motorik : 4 3

4 3

Sensorik : normal, vegetatif : normal, Fungsi Luhur : normal

Reflek fisiologis : +/+

Reflek patologis : -/-

DIAGNOSA

Diagnosa Klinis

: Stroke atherotrombotik

Diagnosa Etiologi

: Infark

Diagnosa Lokalisasi: Sistem karotis kanan Diagnosa CT-Scan

: Infark pda regio ganglia basalis kanan Diagnosa Faktor Resiko Utama: Hipertensi + DM

Diagnosa Faktor Resiko Tambahan : Dislipidemia

DIAGNOSA KERJA Stroke infark aterothrombotik berulang system karotis kanan at regio ganglia basalis kanan dengan factor resiko utama HT + DM dan factor resiko tambahan Dislipidemia.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrolit Lab 24jam Foto thoraks CT- Scan kepala EKGPENATALAKSANAAN

Terapi nonformakologi:

Diit tinggi KH, Protein, rendah lemak Konsul : Sp,Pd untuk DM Terapi farmakologi: O2 2-3L/m IVFD Assering/8 jam NGT-kateter Ondancentron 1x1amp Neuroproctetant (citicolin) 2x250mg Ranitidin 2x1 Ceftriaxone 1x2gr ACEi (captopril) 3x25mg Statin (simvastatin 20mg) 1x1 Biguanide (metformin 500mg) x3 PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia ad bonam Quo ad sanam

: dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonamBAB PEMBAHASAN2.1 Definisi Stroke adalah defisit neurologis, baik fokal maupun global yang berlangsung secara mendadak lebih dari 24jam, oleh karena gangguan vaskular otak atau dapat menyebabkan kematian..2.2 Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan waktu:

TIA (Transient Ischemic Attack)

RIND (Reversible Ischaemic Neurological Deficit)

Stroke in evolution

Completed stroke

Klasifikasi berdasarkan Etiologi

Trombosis

Emboli

Klasifikasi berdasarkan patologi anatomi

Iskemik

Hemoragik

2.3 Etiologi

Stroke iskemik (50%): trombus atherosklerosis, penyakit kolagen, vaskulitis, tromboemboli (25%) dari arteri intra dan ekstrakranial, jantung, emboli lain lemak, udara, dan tumor. 5% gangguan koagulasi, trombosis vena, dan kegagalan perfusi (aritmia jantung). Stroke hemoragik (20%) hipertensi sistemik, aneurisma pembuluh darah otak, arteriovenosus malformation, hemofilia, dll. 1.4 Faktor Resiko

Tidak dapat dimodifikasi: usia, jenis kelamin. Dapat dimodifikasi:penyakit metabolik seperti diabetes mellitus, hipertensi, dislipidemia, penyakit tiroid, aritmia jantung, penyakit jantung koroner, kebiasaan merokok dan minum alkohol, kondisi hiperkoagulabilitas darah, kontrasepsi oral, dan kurangnya aktivitas tubuh serta olahraga. 1.5 Gejala Klinis

Timbul mendadak (terutama emboli), atau diketahui saat bangun tidur. Defisit neurologik biasanya sentral (kontralateral). Sangat jelas pada sistim karotis , perlu lebih teliti pada sistem vertebrobasiler sebab banyak inti nervus kranial yang dipendarahi sistem vertebrobasiler. Kesadaran rnenurun sampai koma pada stroke hemoragi (kecuali sedikit), iskemi pusat kesadaran atau hemisfer bilateral luas Sistem karotisa. lobus frontalis, parietalis, ganglia basal dan lobus temporalis.

b. hemiparesis, hemiihipestesi, bicara pelo, serta sering disertai gangguan neurobehavior, paresis N. VII dan N. XII tipe sentral c. Gangguan konjugat gerak bola mata deviatio konjugae, gaze paresis kekiri atau kekanan, sindroma Horner pada penyakit pembuluh karotis. d. Gangguan lapangan pandang: Tergantung letak lesi, hemianopia kongruen atau tidak(prognostik kurang baik Sistem vertebrobasiler a. Cabang panjang (A. serebeli inferior): sindroma Wallenberg, daerah dorso-lateral tegmentum medula oblongata. b. Cabang pendek (paramedian): sindroma Weber, hemiparesis alternans karena lesi pada traktus kortikobulber dari berbagai nervus kranialis.

c. Cabang tembus (perforating branches) memberi gejala sangat kecil dan fokal internuclear ophtalmoplegie (INO). d. Keadaan umum lebih buruk e. Dapat terjadi penurunan kesadaran (terlibatnya ARAS)f. Kombinasi kelainan beberapa saraf otak: vertigo, diplopia, dan gangguan traktus kortikobulber lainnya. g. "long-tract sign: vertigo dengan parestesi keempat ujung-ujung distal anggota gerak. h. Gangguan N. kranial:parestesia perioral, hemianopia altitudinal, dan skew deviation (vertical displacement of one eye). 1.6 Penatalaksanaan Pada Stroke Iskemik Akut

1. penatalaksanaan peningkatan tekanan darah

Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau > 110mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain

Jika tekanan darah sistolik >220 mmHg dan atau tekanan diastolik >120 mmHg, berikan Labetalol iv selama 1-2 menit. Dosis Labetatol dapat diulang atau digandakan setiap 10-20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai titik kumulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis awal, labetalol dapat diberikan 6-8 jam bila diperlukan. Pilihan obat lain bisa dilihat di tabel

Jika tekanan sis tolik < 220 mmHg atau tekanan diastolik < 120 mmHg terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebal, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada 2 kali pengukuran selam waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg Labetalol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan. Pengobatan alternatif yang memuaskan selain Labetalol adalah nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25-25 mg Kaptopril setiap 8 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan Labetalol iv seperti diatas atau obat pilihan lainnya (urgensi)

Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20-25% dari tekanan darah arterial rerata pada jam pertama dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus.

Berdasarkan penelitian ACCESS study, bahwa pemberian candesartan cilexetil pada stroke akut terbukti meskipun penurunan level tekanan darah tak berbeda bermakna dengan plasebo, penilaian outcome setelah 1 tahun memperlihatkan hasil yang memuaskan. Kita menunggu penelitian lanjutan skala yang lebih luas dan besar mengenai peranan Angitensin Receptor Blocker pada stroke akut.

2. penatalaksanaan penurunan tekanan darah

pastikan tekanan darah oenderita rendah yaitu dibawah 120 mmHg (pada pengukuran tekanan darah brakhial kanan dan kiri yang digunakan sebagai pedoman adalah tekanan darah yang tinggi).

Penggunaan obt-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bentuk infus dan disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardi

Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal yaitu berkisar 140 sistolik pada kondisi stroke akut

Pada Stroke Perdarahan IntraSerebral

Hilangkan faktor-faktor yang berisiko meningkatkan tekanan darah seperti retensi urin, nyeri, febris, peningkatan tekanan intrakranial, emosional stres dan sebagainya

Bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg berikan Nikardipin, Diltiazem atau Nimodipin

Bila tekanan sistolik 180-220 mmHg atau tekanan diastolik 105-140mmHg atau tekanan arterial rata-rata 130mmHg :

a. labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh Labetalol drip 2-8 mg/menit, atau

b. Nikardipin Diltiazem

c. Nimodipin

Pada fase tekanan darah tak boleh diturunkan lebihd ari 20-25% dari tekanan darah arteri rerata dalam 1 jam pertama

Bila tekanan sistolik