lapkas vini

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat

rahmat dan hidayahNya penulis masih diberi kesehatan dan kesempatan hingga dapat

menyelesaikan tugas laporan kasus ini dengan sebaik-baiknya. Tugas laporan kasus ini

dibuat untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi di Rumah

Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan.

Kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Rustam Effendi Sipahutar, Sp.S yang

telah membimbing kami selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi

di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan 2014.

Kami menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh

karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca. Akhir kata kami

mengucapkan banyak terima kasih.

Medan, Mei 2014

Hormat kami,

Penulis

KKS – SMF Neurologi RSUPM 1


STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Mardiana Marpaung

Umur : 84 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/ Bangsa : Batak /Indonesia

Agama : Protestan

Alamat : Jln.Rakyat pasar III gg Cendrawasih no 12-A

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tgl. Masuk : 05 Mei 2014

Nomor RM : 00.92.13.42

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Lemah pada tangan dan kaki kanan

Telaah : Os datang dengan keluhan lemah pada tangan dan kaki

kanan 1 hari sebelum masuk RSUPM. Lemah pada tangan dan kaki dialami oleh

Os secara tiba-tiba pada saat Os sedang duduk diteras rumah. Nyeri kepala(-),

Mual(-), Muntah(-), Kejang(-), Riwayat trauma (-), Riwayat merokok (-).

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+) tekanan darah tertinggi 200/100

mmHg, Hipertensi telah dialami pasien ± 6 tahun ini

Riwayat pemakaian obat : Anti hipertensi(captopril)



ANAMNESE TRAKTUS

Tractus Sirkulatorius : Dalam Batas Normal

Tractus Respiratorius : Dalam Batas Normal

Tractus Digestivus : Dalam Batas Normal

Tractus Urogenitalis : Dalam Batas Normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan :

Hipertensi ± 6 tahun ini,Os mengkonsumsi obat anti hipertensi,captopril

dan Os tidak minum obat dengan teratur.

ANAMNESE KELUARGA

Faktor Herediter : Ayah pasien mengalami hipertensi

Faktor Familier : Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan dan Anak : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Compos Mentis

Skala Koma Glasgow : 15 (Eye =4, Verbal =5, Motorik =6)

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 96 x/i

Frekuensi Napas : 24 x/i

Suhu : 36,5 0C

Kepala dan Leher : Dalam batas normal

Rongga dada dan Abdomen : Dalam batas normal



PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Sensorium : Compos Mentis

B. Kranium

Bentuk : Bulat

Fontanela : Tertutup

Palpasi : Teraba pulsasi a. Temporalis dan a. Carotis

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : Tidak dijumpai

Tanda Kernig : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinky I : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinky II : Tidak dijumpai

D. Peninggian Tekanan Intra Kranial

Muntah : Tidak dijumpai

Sakit Kepala : Tidak dijumpai

Kejang : Tidak Dijumpai

E. Saraf – Saraf Otak

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Dengan bahan teh : Normosmia Normosmia

Nervus II (Opticus)

OD OS

- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Lapangan Pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Reflek Ancaman : (+) (+)

- Fundus Okuli : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Melihat Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks Cahaya : (+) (+)



Nervus III (Occulomotorius)

OD OS

- Gerakan Bola Mata

Ke arah medial : Normal Normal

Ke arah atas luar : Normal Normal

Ke arah atas dalam : Normal Normal

Ke arah bawah luar : Normal Normal

- Nistagmus : (-) (-)

- Eksopthalmus : (-) (-)

- Strabismus : (-) (-)

- Pupil

Lebar : + 3 mm + 3 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Kesamaan : isokor isokor

- Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)

- Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+)

- Deviasi Conjugee : (-) (-)

- Fenomena Doll’s Eye : (-) (-)

Nervus IV (Trochlearis)

Pergerakan Bola Mata OD OS

Ke arah bawah dalam : Normal Normal

Nervus V (Trigeminus)

Motorik

Membuka dan Menutup Mulut : Dalam batas normal

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis: Dalam batas normal

Kekuatan Gigitan (otot rahang) : (+) Normal

V.1 V.2 V.3

Sensorik : DBN DBN DBN

Kulit : DBN DBN DBN

Selaput lendir : DBN DBN DBN

Reflek Kornea OD OS



Langsung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tak Langsung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus VI (Abducens)

Pergerakan bola mata OD OS

Ke arah lateral : Normal Normal

Nervus VII (Facialis)

Motorik

- Mimik : Normal

Kanan Kiri

- Kerut Kening : Normal Normal

- Menutup Mata : Normal Normal

- Meniup Sekuatnya : Normal Normal

- Mengangkat Alis : Normal Normal

- Memperlihatkan Gigi : Normal Normal

- Tertawa : Normal Normal

Sensorik

- Pengecapan 2/3 Lidah Depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Produksi Kelenjar Ludah : Normal

Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Auditoris

- Pendengaran : Baik

- Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Test Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

- Nistagmus : Tidak dijumpai

- Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Vertigo : Tidak dijumpai



- Tinitus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus IX (Glossopharyngeus)

- Palatum Mole : Simetris

- Uvula : Ditengah

- Disartria : Dijumpai

- Pengecapan 1/3 belakang Lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X (Vagus)

- Disfagia : Tidak dijumpai

- Reflek Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XI (Accesorius)

Kanan Kiri

- Mengangkat bahu : Lemah Normal

- Menolehkan kepala : Normal

Nervus XII ( N. Hypoglossus )

Lidah

Tremor : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Normal

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Normal

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri

- Trofi : Normotrofi Normotrofi

- Tonus Otot : Normotonus

- Kekuatan Otot :

Extremitas Superior

Flexi : 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5

Extensi : 3/3/3/3/3

5/5/5/5/5



Extremitas Inferior

Flexi : 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5

Extensi : 3/3/3/3/3

5/5/5/5/5

Sikap

Duduk : Baik

Berdiri : Tidak dilakukan pemeriksaan

Berbaring : Baik

Lenggang : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai

Khorea : Tidak dijumpai

Ballismus : Tidak dijumpai

Mioklonus : Tidak dijumpai

Atetosis : Tidak dijumpai

Distonia : Tidak dijumpai

Spasmus : Tidak dijumpai

Tic : Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS

Tes Sensibilitas Dextra Sinistra

Eksteroseptik

- Nyeri : Berkurang Normal

- Suhu : Berkurang Normal

- Raba : Berkurang Normal

Proprioseptik Dextra Sinistra

- Rasa Gerak : Berkurang Normal

- Rasa Posisi : Berkurang Normal

- Rasa Getar : Berkurang Normal

- Rasa Tekanan : Berkurang Normal



REFLEKS

Kanan Kiri

- Refleks Fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

- Refleks Patologis

Babinski : (+) (-)

Chaddock : (+) (-)

Oppenheim : (+) (-)

Gordon : (+) (-)

Schaeffer : (+) (-)

Hoffman Trommer : (-) (-)

Klonus Kaki : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

- Refleks Primitif : (-) (-)

Sucking : Tidak dijumpai

Snout : Tidak dijumpai

KOORDINASI

- Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Bicara : Disartria

- Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Percobaan Apraxia : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Test Tunjuk Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Test Tunjuk Telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Test Tumit Lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Disdiadokinesis : Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF

- Vasomotorik : Dalam Batas Normal

- Sudomotorik : Dalam Batas Normal



- Pilo-erektor : Dalam Batar Normal

- Miksi : Dalam Batas Normal

- Defekasi : Dalam Batas Normal

- Potensi dan libido : Tidak dilakukan

pemeriksaan

VERTEBRA

Bentuk : Normal

Scoliosis (-)

Hyperlordosis (-)

Pergerakan

Leher : Normal

Pinggang : Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan Kiri

- Laseque : (-) (-)

- Cross Laseque : (-) (-)

- Naffziger : (-) (-)

- Lhermitte : (-) (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

- Ataksia : (-)

- Disartria : (+)

- Tremor : (-)

- Nystagmus : (-)

- Fenomena Rebound : (-)

- Vertigo : (-)

GEJALA EXTRAPIRAMIDAL

- Tremor : (-)

- Rigiditas : (-)

- Bradikinesia : (-)



FUNGSI LUHUR

- Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis

- Ingatan Baru : Baik

- Ingatan Lama : Baik

- Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

- Intelegensi

Normal : (+)

Terganggu : (+)

- Daya Pertimbangan

Baik : (+)

Kurang : ( )

- Reaksi Emosi

Normal : ( )

Terganggu : (+)

- Agnosia

Agnosia Visual : (-)

Agnosia jari-jari : (-)

Akalkulia : (-)

Disorientasi kanan/kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah datang seorang pasien perempuan, bernama Mardiana Marpaung

berumur 84 tahun ke RSUPM tanggal 05 Mei 2014 dengan keluhan lemah pada

tangan dan kaki kanan 1 hari sebelum masuk RSUPM. Lemah pada tangan dan

kaki dialami oleh pasien secara tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk diteras

rumah. Nyeri kepala(-), Mual(-), Muntah(-), Kejang(-), Riwayat trauma (-),

Riwayat merokok (-).

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+)

Riwayat pemakaian obat : Captopril



Pada pemeriksaan dijumpai :

a) Pemeriksaan Umum

Sensorium : Compos mentis (E4, V5, M6)

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 96 x/menit

Frekuensi Napas : 24 x/menit

Suhu : 36,5 0 C

b) Pemeriksaan Neurologi

Saraf Cranial

Nervus I : Normosmia

Nervus II : Refleks Ancaman dijumpai, RC +/+, pupil isokor

Nervus III : Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke

medial,atas,bawah

Nervus IV : Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke

nasal

Nervus V : Dapat membuka dan menutup mulut

Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke

lateral

Nervus VII : Mimik wajah simetris

Nervus VIII : Pendengaran baik

Nervus IX : Disatria (+)

Nervus X : Disfagia (-)

Nervus XI : Dapat mengangkat bahu tapi lemah sebelah kanan

Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah

Kekuatan Otot

Kanan ESF : 3 / 3 / 3 / 3 / 3

ESE : 3/3/3/3/3

Kiri ESF : 5/5/5/5/5

ESE : 5/5/5/5/5

Kanan EIF : 3 / 3 / 3 / 3 / 3

EIE : 3/3/3/3/3

Kiri EIF : 5/5/5/5/5

EIE : 5/5/5/5/5



c) Refleks

Kanan Kiri

- Refleks Fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+)

(+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 12,4 gr/dl

Hematokrit : 40 %

Leukosit : 6600 /ul

Trombosit : 177000 /mm3

Siriraj Stroke Score

= (2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x

tekanan diastolik) – (3 x penanda ateroma) – 12

= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12

= -2

DIAGNOSA

- Diagnosa Fungsional : Hemiparese dextra+Disartria

- Diagnosa Anatomi : Lesi hemisfer cerebri sinistra+ Lesi N.VII & N.X

- Diagnosa Etiologi : Stroke

- Diagnosa Banding :

Stroke Non Haemorragic

Stroke Haemorragic

Diagnosa Kerja : Stroke Non Haemorragic



TERAPI

Tirah baring

IVFD RL 20 gtt/i

Diet rendah garam

Inj. Citicoline 1 amp / 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

USUL

Head CT Scan

Darah rutin

Lipid Profile

Elektrolit

Pemeriksaan Gula Darah

RFT

PROGNOSA

Dubia at bonam


lapkas vini

Documents