LAPORAN PSIKIATRI

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun Oleh :Widya Febriani

1210221047

Pembimbing :dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ‘VETERAN’

JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUP PERSAHABATAN JAKARTA2014

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. S

Usia : 77 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : D2 pendidikan

Pekerjaan : Pansiunan Sipil Kodam

Alamat : Pramuka

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 20 Februari 2014

pukul 12.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin karena obat

sudah habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol

rutin karena obat sudah habis. Pasien mengaku saat ini keluhan yang dirasakan

sudah mulai sedikit berkurang tetapi rasa cemas dan gelisah masih dirasakan

karena pasien memikirkan anak ke 3 yang mengalami kesulitan ekonomi dan anak

ke 4 karena adanya retak dalam rumah tangga. Pasien merasa sedih karena tidak

dapat membantu anaknya karena penghasilan yang didapatnya terbatas hanya dari

pansiunan PNS Kodam dan warung rokok kecil yang dimiliki pasien.

Pasien masih merasakan suka berkeringat terutama setelah sholat subuh

dan setelah masak sehingga pasien menjadi sering untuk berganti baju. Kaki dan

tangan terasa dingin juga dirasakan pasien sehingga membuat pasien lebih sering

menggunakan baju panjang untuk mengatasi hal tersebut. Rasa cemas tersebut

muncul ketika pasien memikirkan anaknya. Ketika rasa cemas muncul, pasien

sering mengalihkannya dengan menonton tv sehingga rasa cemas tersebut

perlahan-lahan berkurang.

Pasien juga merasakan Pasien mengatakan keluhannya ini sudah 7 tahun

ia rasakan. Awalnya pasien mengatakan sulit untuk tidur karena sering

memikirkan tentang anak-anaknya dan hubungannya dengan suami yang awalnya

suami bekerja sebagai guru SD honor selama 5 tahun tetapi diberhentikan dari

pihak sekolah tanpa alasan yang jelas padahal istri pasien merasa pasien selama

selama ini suaminya baik-baik saja selama bekerja di sekolah. Setelah

diberhentikan, suami pasien mencari kerja tetapi tidak mendapatkannya sehingga

hanya bekerja menjaga warung rokok milik pasien sampai dengan sekarang.

Suami pasien juga pernah terlibat peselingkuhan dengan teman

sekolahnya ketika SMP sehingga pasien merasa dikecewakan. Awalnya pasien

melihat suami pasien jalan dengan seorang perempuan yang ketika pasien

menanyakan itu siapa, suaminya menjawab hanya teman waktu SMP. Tetapi

suami pasien sering kali terlihat jalan dengan wanita tersebut padahal wanita

tersebut sudah mempunyai suami dan anak. Pasien sampai mendatangi wanita

tersebut tetapi wanita tersebut mengelak dengan alasan kalau tidak menemuinya,

maka suami pasien akan marah-marah kepadanya.

Anak-anak pasien membiayai suami pasien untuk naik haji dengan

harapan suami pasien dapat berubah. Setelah naik haji dan pasien sudah pansiun,

suami pasien perlahan-lahan sudah berubah tidak lagi bermain wanita lain tetapi

pasien tetap merasa sakit hati dan kecewa terhadap suaminya. Pasien berfikir

padahal dia yang bekerja membanting tulang tetapi suami malah selingkuh.

Pasien juga merasa tidak suka dengan suaminya dikarenakan suaminya suka

berbicara dengan suara keras sehingga sering terjadi pertengkaran dalam rumah

tangga. Saat ini pendengaran suami pasien sudah mulai menurun sehingga pasien

harus berbicara dengan keras saat berbica dengan suaminya. Tetapi suami malah

beranggapan bahwa pasien membentaknya sehingga sering terjadi pertengkaran.

Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya

dan orang lain tidak mendengarnya. Pasien menyangkal pernah melihat adanya

penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak

pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan

lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien

menyangkal bahwa pikirannya pernah seperti tersedot keluar atau ada suatu

pikiran yang masuk kedalam pikirannya. Pasien menyangkal melihat sesuatu yang

tidak dilihat oleh orang lain, menyangkal mendengar perintah perintah tanpa tau

asal suaranya, juga mengkal merasakan sesuatu yang merayap atau menyentuh

tubuhnya serta menyangkal adanya rasa yang aneh pada indra pengecapannya

padahal pasien sedang tidak mengunyah sesuatu.

Pasien juga tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan tidak

pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil

daripada biasanya. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan,

aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal bahwa

pembawa acara televisi membicarakannya atau mengajaknya berbicara,

menyangkal pernah melihat dirinya seperti orang lain ketika bercermin, serta

menyangkal pernah melihat rumahnya sebagai lingkungan yang asing.

Semenjak kontrol di Poliklinik Psikiatri sejak tahun 2007 keluhan pasien

sudah mulai berkurang dan merasa cocok dengan obat yang diberikan sehingga

pasien kontrol rutin untuk mendapatkan obat. pasien tidak pernah megalami

keluhan seperti ini sebelumnya, juga tidak didaptkan riwayat trauma dikepala baik

sebelum sakit maupun selama sakit. Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga

lain yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien tidak

mengkonsumsi NAPZA. Hubungan pasien dengan tetangga sekitarnya baik dan

sering bermain kerumah tetangga sekedar untuk bersilaturahmi ataupun bercerita

tentang kehidupan pasien.

Pasien merupakan anak ke 9 dari 13 bersaudara, dilahirkan melalui

persalinan normal, tidak ada penyulit selama kehamilan serta tidak ada kelainan

fisik. Pasien dilahirkan dengan bantuan bidan. Dari masa kanak-kanak dan remaja

tidak ada masalah pertumbuhan dan perkembangan. Pasien dapat bersosialisasi

dengan lingkungan dan memiliki banyak teman. Pasien hanya menyelesaikan

pendidikannya D2 pendidikan. Prestasi pasien selama menjalani pendidikan biasa-

biasa saja dan tidak ada yang menonjol.

Setamat pendidikan pasien sempat mengajar dahulu sebagai guru SMA

lalu mengikuti test PNS dan akhirnya diterima sabagai PNS Kodam sampai

dengan pansiun. Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak laki-lakinya yang

nomor 1 yang mengalami gangguan jiwa di rumah pribadi pasien di daerah

Pramuka. Suami pasien bekerja menjaga warung rokok milik pasien.

Pasien mempunyai 5 orang anak, anak pertamanya mengalami gangguan

jiwa dan suka mengamuk. Anak pertama pasien laki-laki dulunya pintar dan

sering dapat beasiswa dan mengambil kuliah di bagian olahraga. Saat selesai, anak

pasien merasa harga diri tinggi sehingga pekerjaan yang harus mencari dia bukan

dia yang mencari pekerjaan. Awalnya bekerja sebagai guru olahraga SD tetapi

anak pasien sering merasa berkeringat dan mengamuk di sekolah sehingga

diputuskan untuk keluar dari pekerjaannya itu. Sampai saat ini anak pasien yang

pertama belum menikah dan rutin berobat sehingga gejala semakin menurun.

Sampai saat ini tetap dirumah dan tidak bekerja tetapi sudah dapat membantu

pasien untuk berbelanja di pasar.

Anak pasien yang ke 2, laki-laki bekerja sebagai pengendara mobil dan

istrinya bekerja di Telkom. Anak kedua pasien ini mempunyai seorang anak yang

sedang menjalani pendidikan di perguruan tinggi. Anak ke 3 pasien adalah

seorang perempuan yang bekerja dengan berjualan es batu tetapi pada musim

hujan saat ini jualannya sepi pembeli. Suamiya tidak bekerja dan memiliki anak

pertama tidak dapat berbicara dan anak ke dua sedang menjalani pendidikan di

bangku SMP. Anak pasien yang ketiga ini yang sering meminjam uang ke pasien

karena masaah ekonomi dan pasien sering tidak dapat meminjamkan karena tidak

mempunyai uang. Ini merupakan salah satu penyebab dari kecemasan pasien.

Anak ke 4 pasien adalah seorang laki-laki yang sudah bekerja di blue

bird dan istrinya tidak bekerja tetapi ingin hidup mewah sedangkan mereka

memiliki anak yang sedang menempuh pendidikan di bangku kuliah. Hal itu

membuat terjadinya keretakan dalam rumah tangga. Pasien merasa cemas dengan

keretakan rumah tangga anak pasien tersebut. Anak pasien yang ke 5 adalah

seorang perempuan tidak bekerja dan suaminya bekerja sebagai pegawai

administrasi di pasar pramuka dan memiliki anak yang menempuh pendidikan di

bangku SMP.

Suami pasien pernah menyakiti hati pasien dengan jalan bersama wanita

lain. Hubungan pasien dengan suami dan baik walaupun terkadang pasien sering

teringat tentang perselingkuhan suaminya yang membuat pasien merasa kecewa.

Anak pasien sering kumpul di rumhnya setiap satu bulan sekali. Pembiayaan

pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan pansiunan dan

pendapatan dari warung rokok milik pasien.

Saat ini pasien menderita Dispepsia sejak 2 bulan terakhir dan pasien

rutin berobat di poli penyakit dalam. Pasien mengaku beragama islam dan rutin

menjalankan sholat 5 waktu. Pasien menyadari bahwa dirinya sekarang dalam

keadaan sedang sakit dan membutuhkan penyembuhan. Pasien mengatakan bahwa

keinginannya sekarang adalah sembuh dari penyakitnya, melihat anaknya sukses

serta masalah keretakan rumah tangga serta masalah ekonomi dalam keluarga

anaknya dapat teratasi.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien menderita dispepsia sejak dua bulan terakhir.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika / alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit

selama masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya

sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa

perkembangannya.

3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak

Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai D2 pendidikan.

Prestasi pasien selama menempuh pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan

tidak ada yang menonjol tetapi tidak pernah tinggl kelas.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai PNS di Kodim dan sekang sudah pansiun.

6. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam dan taat dalam menjalankan ibadahnya.

7. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali dan memiliki 5 orang anak.

8. Hubungan dengan Keluarga

Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak laki-lakinya yang nomor

satu yang menyalami gangguan jiwa di rumah pribadi pasien di daerah

Pramuka. Suami pasien bekerja menjaga warung rokok milik pasien. rasa

cemas dan gelisah masih dirasakan karena pasien memikirkan anak ke 3 yang

mengalami kesulitan ekonomi dan anak ke 4 karena adanya retak dalam rumah

tangga. Pasien merasa sedih karena tidak dapat membantu anaknya karena

penghasilan yang didapatnya terbatas hanya dari pansiunan PNS Kodam dan

warung rokok kecil yang dimiliki pasien.

Suami pasien pernah menyakiti hati pasien dengan jalan bersama wanita

lain. Hubungan pasien dengan suami dan baik walaupun terkadang pasien

sering teringat tentang perselingkuhan suaminya yang membuat pasien merasa

kecewa. Hubungan pasien dengan ke 5 anaknya baik dan anak pasien sering

kumpul di rumhnya setiap satu bulan sekali. Pembiayaan pengobatan

didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga cukup untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan pansiunan dan pendapatan dari

warung rokok milik pasien.

9. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.

Hubungan pasien dengan tetangga sekitarnya baik dan sering bermain

kerumah tetangga sekedar untuk bersilaturahmi ataupun bercerita tentang

kehidupan pasien.

e. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan

yang serupa dengan pasien.

f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien perempuan berusia 77 tahun, anak ke 9 dari 13 bersaudara. saat ini

berumur 58 tahun. Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak laki-

lakinya yang nomor satu yang menyalami gangguan jiwa di rumah pribadi

pasien di daerah Pramuka. Suami pasien bekerja menjaga warung rokok milik

pasien. Pasien mempunyai 5 orang anak, anak pertamanya mengalami

gangguan jiwa dan suka mengamuk. Anak pertama pasien laki-laki dulunya

pintar dan sering dapat beasiswa dan mengambil kuliah di bagian olahraga.

Saat selesai, anak pasien merasa harga diri tinggi sehingga pekerjaan yang

harus mencari dia bukan dia yang mencari pekerjaan. Awalnya bekerja

sebagai guru olahraga SD tetapi anak pasien sering merasa berkeringat dan

mengamuk di sekolah sehingga diputuskan untuk keluar dari pekerjaannya itu.

Sampai saat ini anak pasien yang pertama belum menikah dan rutin berobat

sehingga gejala semakin menurun. Sampai saat ini tetap dirumah dan tidak

bekerja tetapi sudah dapat membantu pasien untuk berbelanja di pasar.

Anak pasien yang ke 2, laki-laki bekerja sebagai pengendara mobil dan

istrinya bekerja di Telkom. Anak kedua pasien ini mempunyai seorang anak

yang sedang menjalani pendidikan di perguruan tinggi. Anak ke 3 pasien

adalah seorang perempuan yang bekerja dengan berjualan es batu tetapi pada

musim hujan saat ini jualannya sepi pembeli. Suamiya tidak bekerja dan

memiliki anak pertama tidak dapat berbicara dan anak ke dua sedang

menjalani pendidikan di bangku SMP. Anak pasien yang ketiga ini yang

sering meminjam uang ke pasien karena masaah ekonomi dan pasien sering

tidak dapat meminjamkan karena tidak mempunyai uang. Ini merupakan salah

satu penyebab dari kecemasan pasien.

Anak ke 4 pasien adalah seorang laki-laki yang sudah bekerja di blue

bird dan istrinya tidak bekerja tetapi ingin hidup mewah sdangkan mereka

sudah memiliki anak yang sedang menempuh pendidikan di bangku kuliah.

Hal itu membuat terjadinya keretakan dalam rumah tangga anak pasien yang

ke empat tersebut. Pasien merasa cemas dengan keretakn rumah tangga anak

pasien tersebut. Anak pasien yang ke 5 adalah seorang perempuan tidak

bekerja dan suaminya bekerja sebagai pegawai administrasi di pasar pramuka

dan memiliki anak yang menempuh pendidikan di bangku SMP. Suami pasien

pernah menyakiti hati pasien dengan jalan bersama wanita lain. Hubungan

pasien dengan suami dan baik walaupun terkadang pasien sering teringat

tentang perselingkuhan suaminya yang membuat pasien merasa kecewa. Anak

pasien sering kumpul di rumhnya setiap satu bulan sekali. Pembiayaan

pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari

g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien berharap sembuh dari penyakitnya, melihat anaknya sukses serta

masalah keretakan rumah tangga serta masalah ekonomi dalam keluarga anaknya

dapat teratasi.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Perempuan berusia 77 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan

usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi tenang, perawatan diri cukup

baik, dan warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak

mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan

dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas dan

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Biasa-biasa saja.

2. Afek : Ekspresi afektif luas.

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat D2

pendidikan. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk

biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol serta tidak pernah tinggal

kelas.

b. Pengetahuan Umum

Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat

ketika diberikan pertanyaan siapa presiden Indonesia saat ini.

2. Daya konsentrasi

Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara

dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat

menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan

dilakukan pengulangan pengurangan 7 sampai 5 kali (86, 79, 72, dan 65).

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui saat berobat yaitu siang

hari.

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik

Psikiatri RSUP Persahabatan.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berobat

dan berkonsultasi dengan dokter.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa

pendidikannya dan masa lalunya.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik urutan perjalanan dari

rumah sampai ke RSUP Persahabatan.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 3 nama benda

yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas dengan

air tuba” yang diberikan oleh pemeriksa.

f. Bakat Kreatif

Pasien tidak memiliki bakat kreatif.

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi.

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua

pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai

pada tujuan.

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham.

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara

dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan

baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak

kecil yang akan menyeberang jalan maka pasien akan membantu anak

tersebut untuk menyeberang jalan.

3. Penilaian Realitas

Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini

pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh

sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan.

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala

yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan

oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan

hal ini untuk masa yang akan datang.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya

karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai

akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 130/80 mmHg; N = 84 x/min

RR = 18 x/min; S = afebris

3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.

4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.

5. Sistem Gastrointestinal : Dispepsia

6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.

7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien perempuan usia 77 tahun datang untuk kontrol rutin karena obat

sudah habis.

b. Pasien mengaku saat ini keluhan yang dirasakan sudah mulai sedikit

berkurang tetapi rasa cemas dan gelisah masih dirasakan karena pasien

memikirkan anak ke 3 yang mengalami kesulitan ekonomi dan anak ke 4

karena adanya retak dalam rumah tangga.

c. Pasien merasa sedih karena tidak dapat membantu anaknya karena

penghasilan yang didapatnya terbatas hanya dari pansiunan PNS Kodam

dan warung rokok kecil yang dimiliki pasien

d. Pasien masih merasakan suka berkeringat terutama setelah sholat subuh

dan setelah masak sehingga pasien menjadi sering untuk berganti baju.

Kaki dan tangan terasa dingin juga dirasakan pasien sehingga membuat

pasien lebih sering menggunakan baju panjang untuk mengatasi hal

tersebut.

e. Rasa cemas tersebut muncul ketika pasien memikirkan anaknya. Ketika

rasa cemas muncul, pasien sering mengalihkannya dengan menonton tv

sehingga rasa cemas tersebut perlahan-lahan berkurang.

f. Keluhan muncul sejak 7 tahun yang lalu yaitu pada tahun 2007.

g. Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi.

h. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, rasa

mudah lelah dan aktivitas menurun. Pasien juga menyangkal adanya rasa

gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan.

i. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien bukan seorang

perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.

j. Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi terhadap waktu, tempat, dan

personal baik.

k. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap

semua pertanyaan.

l. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa

kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan

pertumbuhan.

m. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan

mempunyai banyak teman.

n. Pasien menempuh pendidikan sampai D2 pendidikan dikarenakan faktor

biaya.

o. Fungsi kognitif pasien baik dan pengetahuan pasien luas.

p. Hasil anamnesis pasien didapatkan penyakit Dispepsia sejak 2 bulan yang

lalu. Pada pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal.

q. Hubungan pasien dengan suami dan ke 5 anaknya baik dan setiap bulan

selalu kumpul bersama walaupun pasien masih sering merasa cemas

karena pasien memikirkan anak ke 3 yang mengalami kesulitan ekonomi

dan anak ke 4 karena adanya retak dalam rumah tangga serta teringat

perselingkuhan suaminya dahulu yang mengakibatkan pasien merasa

kecewa.

r. Pasien adalah pansiunan PNS Kodam dan tinggal di rumah pribadi milik

sendiri bersama suami dan anak pertama yang mengalami gangguan jiwa.

s. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat

kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat

menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka

pasien dikatakan menderita gangguan jiwa

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan

adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya

konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik,

sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif

(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka

pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat

psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham, sehingga

pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan

kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan

mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Maka pasien ini bukan penderita

gangguan depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan afek yang

meningkat, peningkatan aktivitas fisik dan mental, maka pasien ini bukan

penderita gangguan mania. Karena bukan penderita gangguan depresi dan

bukan penderita gangguan mania, maka pada pasien ini bukan penderita

gangguan suasana perasaan (gangguan afektif/mood) (F.3).

Pada pasien ini didapatkan adanya gejala yang sifatnya free floating yang

terjadi setiap hari, seperti kecemasan, ketegangan motorik seperti gelisah,

overaktivitas otonomik seperti, akral dingin, serta sering berkeringat, maka

pasien ini pada aksis I merupakan penderita gangguan cemas

menyeluruh (F.41.1).

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien

dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal

lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien

menempuh pendidikan sampai tingkat D2 pendidikan. Dari hasil anamnesa, fungsi

kognitif baik, pengetahuan pasien baik dan luas, sehingga pada pasien ini bukan

penderita gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita

gangguan kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi

mental, maka pada pasien ini aksis II tidak terdapat diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada pada pasien ini anamnesis didapatkan penyakit Dispepsia sejak 2

bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal.

Maka pada aksis III pasien ini terdapat Dispepsia.

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien perempuan berusia 77 tahun anak ke 9 dari 13 bersaudara. Pasien

tinggal bersama suami dan seorang anak laki-lakinya yang nomor satu yang

menyalami gangguan jiwa di rumah pribadi pasien di daerah Pramuka. Suami

pasien bekerja menjaga warung rokok milik pasien. rasa cemas dan gelisah masih

dirasakan karena pasien memikirkan anak ke 3 yang mengalami kesulitan

ekonomi dan anak ke 4 karena adanya retak dalam rumah tangga. Pasien merasa

sedih karena tidak dapat membantu anaknya karena penghasilan yang didapatnya

terbatas hanya dari pansiunan PNS Kodam dan warung rokok kecil yang dimiliki

pasien.

Suami pasien pernah menyakiti hati pasien dengan jalan bersama wanita

lain. Hubungan pasien dengan suami dan baik walaupun terkadang pasien sering

teringat tentang perselingkuhan suaminya yang membuat pasien merasa kecewa.

Hubungan pasien dengan ke 5 anaknya baik dan anak pasien sering kumpul di

rumhnya setiap satu bulan sekali. Pembiayaan pengobatan didapatkan dari BPJS.

Perekonomian keluarga juga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

dengan mengandalkan pansiunan dan pendapatan dari warung rokok milik pasien.

Pasien dapat bersosiaisasi dengan tetangga di sekitar rumahny. Maka pada aksis

IV pada pasien ini terdapat masalah keharmonisan keluarga dan ekonomi.

e. Diagnosis Aksis V

Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan

menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V

didapatkan GAF Scale 70-61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F.41.1).

Aksis II : Tidak ada diagnosis.

Aksis III : Dispepsia

Aksis IV: : Terdapat masalah keharmonisan keluarga dan ekonomi

Aksis V : GAF Scale 70 – 61.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Dispepsia.

Psikologis : Terdapat gejala yang sifatnya free floating yang terjadi setiap

hari, seperti kecemasan, ketegangan motorik, dan overaktivitas

otonomik.

Sosioekonomi : Terdapat masalah keharmonisan keluarga dan masalah

ekonomi, yaitu hubungan pasien dengan suami tentang

perselingkuhan suaminya yang mengakibatkan kekecewaan

pada pasien, keretakan rumah tangga anak ke 4 pasien dan

pasien tidak apat membantu perekonomian anak ke 3 yang

sedang mengalami kesulitan ekonomi.

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga datang untuk

berobat.

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.

Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik.

Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan sering

bersilahturahmi serta bercerita dengan tetangganya.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama 7 tahun

Pasien masih sering memikirkan kekecewaan pada sumi dan ketidak

mampuan pasien untuk membantu perekonomian dan keretakan

rumah tangga anaknya.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia.

X. TERAPI

a. Psikofarmaka

Alprazolam 2 x ½ mg

b. Psikoterapi

1. Pada Pasien

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin

setiap bulan.

Apabila rasa cemas muncul dapat mengalihkannya dengan menonton

tv atau terapi rileksasi

Menyarankan pasien untuk mencoba terapi rileksasi dengan

mencoba menarik napas dalam dan menghembuskannya.

Dapat berbagi pikiran dengan orang lain

Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri

kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam

menghadapi masalah yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta: 2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta:

2010