LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN SEMINAR

DENGAN DIAGNOSIS BBLR I. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

a. NamaBayi

: By.Ny.Y

b. Jenis Kelamin

: Perempuan

c. Tanggal lahir/Usia

: 17-11-2013

d. Nama Orang Tua

: Ny.Y / Tn.T

e. Pendidikan Ayah / Ibu: SMP / SMP

f. Pekerjaan Ayah / Ibu

:Swasta / Ibu Rumah Tangga

g. Usia Ayah / Ibu

: 30 Tahun / 29 Tahun

h. Diagnosa Medik

: BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

i. Tanggal di rawat

: 17-11-2013

j. Alamat

: Jl.Mutiara Banjarmasin

a) Keluhan Utama

Pada pengkajian tanggal 17-11-2013 bayi waktu lahir 2200 gram dengan AFGAR SCORE 5-6-7

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir dengan SC (Sectio Cesaria ) dengan indikasi plasenta rendah dan letak sunsang ,Kemudian bayi diperiksa oleh dokter diRSUD H.M.ANSHARI SALEH Banjarmasin, setelah diperiksa dokter pun menyarankan bayi agar dirawat inap dan diberikan tindakan medis,.kemudian ibu pasien pun bersedia untuk dirawat inap bayi nya diruang Bayi di diRSUD H.M.ANSHARI SALEH Saleh Banjarmasin.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ketika hamil ibu sering memeriksakan kehamilannya dengan teratur ke puskesmas terdekat 2-3 bulan sekali.Keluhan saat hamil muntah selama beberapa hari.ketika awal kehamilan kemudian ada keluhan pusing ketika kehamilan lebih dari 6 bulan.

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu bayi mengatakan pernah mengalami hipertensi,mual ketika hamil.Kemudian Ibu bayi mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,Hepatitits.Ayah bayi menederita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan tidak pernah mendeita penyakit menular.

II. RIWAYAT

a) BAYI

Pada saat pengkajian tanggal 17-11-2013 didapatkan AFGAR SCORE : 5-6-7 usia gestasi 36 minggu.Berat Badan 2200 gram.Denyut jantung normal .

b) IBU

Usia ibu 29 tahun,usia kehamilan 36 minggu,ini kehamilan ke-2,tidak pernah abortus,jenis persalinan sectio cesaria dengan alasan plasenta rendah dan letak sunsang

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

c) Reflek

Reflek Moro terlihat bila bayi dikagetkan

Reflek menggenggam bayi dapat menggenggam dengan kuat

Reflek menghisap kuat

d) Tonus / aktivitas

Respon gerak ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak dengan normal,bayi dapat menangis keras.

e) Kepala / Leher

Bentuk kepala menonjol kebelekang,bentuk wajah simetris,bentuk kepala dan leher simetris.

f) Mata

Keadaan mata bersih,bentuk simetris antara kanan dan kiri.Jarak antara interkontus 2,1 cm,sklera putih

g) THT

Bentuk telinga normal,simetris antara kiri dan kanan,bentuk hidung simetris,keadaan bersih.

h) Wajah

Bentuk wajah simetris,tidak ada bibir sumbing,

i) Abdomen

Bentuk datar,lingkar perut 29 cm,tidak ada pembesaran hati

j) Thorax

Bentuk thorax simetris,klavikula normal kanan dan kiri,terlihat retensi dinding dada.Auskultasi broncho vesikuler

k) Paru-Paru

Suara nafas kanan dan kiri broncho vesikuler,respirasi spontan,tidak terlihat adanya alat bantu napas,bayi tidak memakai oksigen

l) Jantung

Bunyi jantung normal s1 s2 tunggal,tidak ada bunyi tambahan,tidak ada ictus cordis,denyut nadi perifer brankhial kanan keras,brankhial kiri keras,femoral kanan dan kiri keras.

m) Ekstremitas

Gerakan normal dapat bergerak dengan bebas,bentuk ekstremitas tidak ada kelainan tulang dan otot,panggul normal.

n) Umbilikus

Terlihat kering tidak ada kemerahan,terbungkus kasa dan terpasang klem.

o) Genital

Bayi berjenis kelamin perempuan,genital normal

p) Anus

Paten (-),normal tidak ada kelainan atau gangguan.

q) Spina

Spina normal,tidak ada kelainan atau gangguan.

r) Kulit

Warna kulit kemerahan,tidak ada sianosis,kulit kering,tidak ada tanda lahir,turgor kulit elastis,tidak ada edema dan lanugo,lemak subkutan tipis,kulit terlihat pecah pecah

s) Suhu

Suhu kulit 37C,pengaturan suhu ruangan tidak memakai inkubator atau infant warmer

Riwayat Sosial

Struktur keluarga ibu menyentuh,memeluk,berbicara,berkunjung,memanggil nama,kontak mata.Orang Tua bertanya tentang keadaan anaknya,orang tua merespon terhadap penyakit anaknya,orang tua bayi menunggu bayi dan masuk ke ruang rawat bayi,ibu bayi menyatakan tidak mengetahui tentang kondisi anaknya.

Riwayat Anak lain

By.Ny.Y merupakan anak ke2,anak pertama berjenis kelamin laki-laki,telah berumur 4 tahun dengan proses kelahiran normal.

Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik)

Hasil lab tanggal 18-11-2013

ParaResultRef Range

WBC8,4x /ul4.0-20.0

Lymph#4,8x /ul0.4-12.0

Mid#0,7x /ul0.1-2.5

Gran#2,9x /ul1.0-10.0

Lymph%57,4%10.0-60.0

Mid%7,9%3.0-15.0

Gran%34,7%40.0-80.0

HGB17,3 g/dl17.0-20.0

RBC4,67x /ul35.0-70.0

HCT52,6%38.0-68.0

MCV112,7 fl95.0-125.0

MCH37,0 pg30.0-42.0

MCHC32,8 g/dl30.0-34.0

RDW-CV15,9%11.0-16.0

RDW-SD30,7 fl30.0-36.0

PCT#291x /ul100-300

MPV8,6 fl

PDW15,7

PCT%0,250%

Resume Hasil Pengkajian

By Ny Y Lahir tanggal 17-11-2013 dengan sectio cesaria atas indikasi plasenta rendah letak sunsang lahir dengan jenis kelamin perempuan dengan BB:48cm LD:29cm LK:30cm diagnosa BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) nama orang tua Tn T dan Ny Y bertempat tinggal di Banjarmasin keadaan umum baik T: 37C R:45x/m N:145x/m warna kulit kemerahan

VIII. Analisa Data

NoDataMasalahEtiologi

1

2

3

Faktor Resiko

Warna kulit kemerahan

Kulit bayi terlihat kering

Berat badan bayi 2200 gr

Usia kehamilan 36 minggu

Ibu mengganti popok bayi

Lemak subkutan tipis / sedikit

Hasil ttv T: 37c

R: 45x/m

N: 145x/m

Faktor Resiko

Tali pusat atau fumiculus terlihat basah terdapat klem dan terbungkus kassa

Berat badan lahir 2200 gr

Usia kehamilan 37minggu

Hasil ttv T:37C

R:45x/m

N:145x/m

DS: Ibu bayi mengatakan tidak mengetahui tentang kondisi anaknya

DO: Ibu bayi bertanya tentang kondisi bayinya

Ibu bayi terlihat bingung mengenai kondisi bayinyResiko gangguan keseimbangan suhu tubuh

Resiko infeksi

Kurang pengetahuan orang tua tentang perawatan bayi BBLR

Immaturitas fungsi termoregulasi

Pertahanan imunologis yang kurang

Kurang terpaparnya informasi

Prioritas Diagnosis Keperawatan

Resiko gangguan keseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan immaturitas fungsi termoregulasi

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan immunologis yang kurang

Kurang pengetahuan orang tua tentang perawatan bayi BBLR berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

Rencana tindakan keperawatan

NoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1

2

3

Resiko gangguan keseimbangan suhu tubuh

Resiko infeksi

Kurang pengetahuan orang tua tentang perawatan bayi BBLR

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3Xshift dinas masalah resiko gangguan keseimbangan suhu tubuh tidak terjadi dengan kriteria hasil:

Suhu tubuh normal 36,5C-37,5C

Tidak ada perubahan warna kulit

Akral teraba hangat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3Xshift dinas masalah resiko infeksi tidak terjadi kriteria hasil

Bayi aktif bergerak

Bayi Dapat menyusu dan menangis kuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3Xshift dinas masalah kurang pengetahuan orang tua tentang perawatan bayi BBLR dapat teratasi atau teratasi sebagian dengan kriteria hasil

Orang tua bayi mengerti mengenai perawatan bayi BBLR

Orang tua bayi tidak bingung dan mengerti tentang perawatan bayi BBLR1. kaji adanya perubahan warna kulit

2 observasi temperatur suhu tubuh / 2jam sekali

3 letakan bayi pada alas yang hangat dan kering

4 berikan minyak telon yang dapat menghangatkan bayi

5 berikan baju atau selimut tambahan

1. Kaji dan observasi tanda-tanda infeksi

2. Lakukan tehnik bersih dan aseptic ketika melakukan tindakan

3. Pakai baju khusus ketika masuk kamar bayi bila memungkinkan

4. Lakukan perawatan tali pusat dan jaga agar tetap kering dan bersih.

5. Jaga kebersihan badan dan lingkungan bayi

6. Hindarkan kontak bayi sehat dengan bayi yang sakit.

7. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic

1. Kaji pengetahuan orang tua mengenai apa itu bayi dengan BBLR

2. Berikan penjelasan mengenai keadaan bayi pada orang tuanya

3. Melibatkan orang tua / keluarga dalam perawatan bayi

4. Melatih tindakan mengenai perawatan bayi pada keluarga dan orang tua bayi

5. Evaluasi, tanyakan kembali apa saja yang telah disampaikan dan tanyakan apakah orang tua bayi telah nengerti apa saja yang telah disampaikan perawat 1 Mengetahui perubahan suhu tubuh

2 Mengetahui perubahan suhu tubuh secara terus menerus

3 meminimalkan kehilangan panas tubuh

4 menghangatkan tubuh bayi

5 menciptakan kehangatan lingkungan

1. Mendeteksi secara dini adanya infeksi

2. Mencegah timbulnya infeksi

3. Mencegah infeksi dari pakaian perawat

4. Mencegah infeksi tali pusat

5. Mengurangi media untuk pertumbuhan bakteri dan jamur

6. Mencegah penularan infeksi silang dengan bayi lain

7. Mencegah dan mengobati bila ada infeksi

1. Untuk mengetahui wawasan/ pengetahuan orang tua bayi tentang BBLR

2. Membuat orang tua bayi lebih mengerti tentang keadaan banyinya

3. Membantu orang tua agar lebih memahami tentang tindakan pada bayi BBLR

4. Agar orang tua lebih terbiasa dengan keadaan banyinya

5. Mengetahui apakah orang tua/ keluarga bayi telah mengerti dan memahami hal-hal yang telah disampaikan oleh perawat

Implementasi

Hari/tanggalNo

DXJamImplementasiEvaluasi tindakanParaf

Senin, 18 November 2013 111:00

wita1. Mengkaji adanya perubahan warna kulit .

2. Meletakkan bayi telentang dan kepala lurus,leher sedikit ekstensi.

3. Mengamati tanda-tanda sianosis1. Warna kulit kemerahan

2. Bayi diletakkan dengan kepla lurus dengan diberi kain

3. Sianosis tidak terlihat

Senin, 18 November 2013 211:00

wita1. mengkaji adanya perubahan warna kulit.

2. Mengobservasi temperatur

3. Meletakkan bayi pada alas yang hangat dan kering

4. Memberikan minyak telon yang dapat menghangatkan bayi.1. Warna kulit kemerahan/pink

2. Temperatur : 36,8 3. Bayi diletakkan pada kain hangat dan diberikan selimut.

4. Minyak telon yang telah di berikan di tubuh lengan dan kaki

Senin, 18 November 2013 311:30

wita1. Mengkaji pengetahuan orang tua tentang penyakit klien.

2. Memberikan penjelasan tentang keadaan bayi.

3. Melibatkan keluarga dalam perawatan bayi.

4. Memberikan pelatihan tindakan tentang cara perawatan bayi.

5. Evaluasi tindakan. Tanyakan kembali apakah orang tua klien telah mengerti mengenai bayi BBLR

1. Orang tua klien belum mengerti keadaan anaknya.

2. Orang tua klien tampak sedikit mengerti tentang keadaan anaknya.

3. Rawat gabung telah dilaksanakan

4. Orang tua klien mampu mengikuti interaksi dari perawat.

5 orang tua klien belum dapat mengulang penjelasan perawat secara lengkap tentang bayi BBLR

Evaluasi

Hari/tanggalNo

DXJamEvaluasiparaf

Senin, 18 November 2013

112:30

witaS :

O : - Warna kulit bayi kemerahan

- Bayi terlihat tidak menangis

- Pergerakkan bayi aktif

Hasil TTV:

N : 155 x/menit

R : 60 x/menit T: 36,80C

A : Masalah resiko terjadinya perubahan suhu tubuh tidak terjadi.

P : intervensi dilanjutkan

(1,2,3,4).

Senin, 18 November 2013212:30

witaS :

O : - Bayi terlihat tenang dan tidak menangis

- Pergerakkan bayi aktif

- Tali pusat umbilikus terlihat basah

- Terdapat klem dan terbungkus kassa

- Warna kulit bayi kemerahan

A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan

(1,2,3,4,5,6)

Senin, 18 November 2013312:00

witaS : - Ibu bayi mengatakan sedikit memahami tenetang apa

Yang dikatakan oleh perawat.

O : - Ibu bayi tidak bertanya-tanya lagi.

- Ibu bayi terlihat paham tentang apa yang dikerjakan

oleh perawat.

A : Masalah kurang pengetahuan teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi.

Catatan PerkembanganHari/TanggalJamNo DxImplementasiEvaluasi Hasil

Selasa 19/11-201312.00

witaI1.Mengkaji ada nya perubahan warna kulit

2.Mengobservasi Temperatur

3.Meletakan bayi pada tempat yang hangat dan kering

4.Memberikan minyak telon yang dapat menghangatkan tubuhS:

O: - warna kulit bayi kemerah-merahan

-Bayi terlihat menangis

-Pergerakan bayi aktif

TTV: T: 36OC

R: 50 X/M

N: 145 X/M

A: Masalah Resiko Gangguan Perubahan suhu Tubuh tidak terjadi

P: Lanjutkan intervensi

( 1,2,3,4)

Selasa 19/11-201312.00

witaII1.Mengkaji dan Mengobservasi tanda-tanda infeksi

2.Menjaga kebersihan badan dan lingkungan bayi

3.Melakukan perawatan tali pusat

4.Menghindari bayi sehat kontak dengan bayi sakitS:

O:- Bayi selalu menangis

-Pergerakan bayi aktif

-Tali pusat terlihat mulai kering

-Terdapat kassa dan kassa terlihat kering

-Warna kulit bayi kemerahaan

-Akral teraba hangat

TTV : T: 36,7OC

R: 50 X/M

N: 146X/M

A: Masalah Resiko Infeksi Tidak terjadi

P:lanjutkan intervensi (1,2,3,4)

Selasa 19/11-201312.00

witaIII1.Memberikan penjelasan tentang keadaan bayi nya

2.Melibatkan keluarga bayi dalam perawatan bayi nya

3.Melatih orang tua tentang cara-cara perawatan bayi dirumah sebelum bayi pulangS:Ibu bayi mengatakan memahami tentang kondisi bayi nya

O:-Ibu bayi tidak bertanya-tanya lagi tentang keadaan bayi nya

-Ibu bayi terlihat faham tentang apa yang dijelaskan perawat

A: Masalah kurang pengetahuan teratasi

P: Intervensi dilanjutkan (1,2,3)

Rabu 20/11-201312:00

witaI1.Mengkaji ada nya perubahan warna kulit

2.Mengobservasi Temperatur

3.Meletakan bayi pada tempat yang hangat dan kering

4.Memberikan minyak telon yang dapat menghangatkan tubuhS:

O: - warna kulit bayi kemerah-merahan

-Bayi terlihat menangis

-Pergerakan bayi aktif

TTV: T: 36,1OC

R: 53 X/M

N: 146 X/M

A: Masalah Resiko Gangguan Perubahan suhu Tubuh tidak terjadi

P: Lanjutkan intervensi

( 1,2,3,4)

Rabu20/11-2013

12:00

wita

II

1.Mengkaji dan Mengobservasi tanda-tanda infeksi

2.Menjaga kebersihan badan dan lingkungan bayi

3.Melakukan perawatan tali pusat

4.Menghindari bayi sehat kontak dengan bayi sakitS:

O:- Bayi selalu menangis

-Pergerakan bayi aktif

-Tali pusat terlihat mulai kering

-Terdapat kassa dan kassa terlihat kering

-Warna kulit bayi kemerahaan

-Akral teraba hangat

TTV : T: 36,5OC

R: 51 X/M

N: 145X/M

A: Masalah Resiko Infeksi Tidak terjadi

P:lanjutkan intervensi (1,2,3,4)