LAPORAN KASUS BESAR

Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Pembimbing:

Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh

Nama: Ivan Dwi Pramudita Sunardi

NIM: 11-2012-206

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 24 JUNI 2013 – 27 Juli 2013

LAPORAN KASUS BESAR

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Desa Tanjung Rejo RT 2/ RW 5, Kecamatan Cekulo, Kudus

Agama : Islam

No. CM : 271695

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan hari Jumat , 12 Juli 2013 pukul 17.30 WIB di ruang poliklinik

THT

Keluhan utama : Hidung kanan berbau busuk

Riwayat penyakit sekarang :

OS datang dengan keluhan hidung kanan yang berbau busuk 4 hari ini. Keluhan ini

disertai dengan pilek dengan ingus yang kental dan berwarna hijau. Ingus ini terasa turun

sampai ke tenggorokan dan OS juga mengeluh batuk berdahak yang sulit dikeluarkan

dahaknya. OS mengeluh pipi kanan dan bawah mata kanan terasa kemeng waktu

melakukan aktivitas pada siang hari dan berkurang pada saat tidur. Selama pilek, OS

mengeluh hidung kanannya tersumbat dan ada gangguan pada penciuman. OS

menyangkal adanya demam dan sakit kepala. OS juga menyangkal hidung sering gatal,

bersin-bersin, maupun hidung yang tersumbat secara bergantian pada kanan dan kiri pada

pagi atau malam hari.

Sejak 4 bulan lalu, OS beberapa kali mengalami gejala serupa namun lebih ringan

sehingga OS tidak terlalu menganggapnya dan hanya minum obat pilek biasa. OS

mengaku sejak 1 tahun ini, gigi gerahamnya yang kedua pada bagian rahang kanan

berubah warna menjadi kecoklatan serta belum membaik. Tidak ada riwayat kemasukan

2

benda asing pada hidung, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada telinga gemerebeg, tidak

ada penglihatan double. OS menyangkal adanya nyeri tenggorokan dan suara serak.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas diakui

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

- OS bekerja sebagai seorang karyawan

- Biaya pengobatan ditanggung sendiri

- Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status presens

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Status Gizi : Cukup

Vital sign

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frek. Napas :20 x/menit

Suhu :36,3°C

Status Lokalis

3

Kepala dan Leher

Kepala : normocephal

Wajah : simetris

Leher : KGB tidak tampak membesar

Telinga

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, benjolan

(-), nyeri tekan (-)

Bentuk normal, benjolan

(-), nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

CAE Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Membran timpani

-Perforasi

-Cone of light

-Warna

-Bentuk

(-)

(+) arah jam 5

Putih abu-abu

Normal

(-)

(+), arah jam 7

Putih abu-abu

Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

Hidung

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Mukopurulen Mukoserous,

4

terakumulasi pada

meatus media di

sekitar ostium sinus

maxillaris,

foetor ex nasi (+)

foetor ex nasi (-)

Mukosa cavum nasi Hiperemis (+) di

meatus media di

sekitar ostium sinus

maxillaris

edema (+)

Hiperemis (-)

edema (-)

Konka media Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Meatus media Hiperemis (+) di

sekitar ostium sinus

maxillaris

Sekret mukopurulen

(+)

Oedem (+)

Hiperemis (-)

sekret (-)

Oedem (-)

Meatus inferior Hiperemis (-)

sekret (-)

Hiperemis (-)

sekret (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes pengembunan = dextra 3/6 sinistra 6/6

Kesan = obstruksi nasi dextra parsial

Palatal phenomen (+) = tampak fenomena gelap terang (+)

Kesan = tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat

pergerakan palatum molle.

o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal

5

Proyeksi nyeri sinus paranasal

Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri Tekan (+)

Nyeri Ketuk (+)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Glabela Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Supraorbita Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Tes diafanoskopi

Dextra Sinistra

Infraorbita Kesuraman (+) Kesuraman (-)

Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Tenggorok

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring

~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik

~ Mukosa bukal : merah muda

~ Ginggiva : merah muda

~ Gigi geligi : karies di gigi M2 superior dextra (+)

gangrene radix di M2 superior dextra

(+)

~ Lidah 2/3 anterior : merah muda

~ Arkus faring : simetris, merah muda

~ Palatum durum : merah muda

~ Palatum mole : merah muda

6

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

Dinding posterior orofaring:

Post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), granulasi (-), hiperemis (+)

disekitar sekret mukopurulen.

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- X foto SPN: Waters dan Caldwell

- Endoscopy THT (sinuscopy maksillaris)

- CT scan sinus paranasal (bila perlu)

- Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

E. RESUME

- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : Foeter ex nasi dextra

o RPS :

Episode akut: Sejak 4 hari ini OS mengeluh foeter ex nasi dextra

(+), rhinorea purulen (+), post nasal drip (+), obstruksi nasi (+),

cough (+), canina pain (+), Hiposmia (+)

7

Residif: +/- 4 bulan gejala serupa tapi lebih ringan (+), 1 tahun

karies dentis di M2 dekstra et sinistra dan gangren radix di M2

superior dextra (+)

Eliminasi DD: sneezing residif (-), rhinorea residif (-), obstruksi

nasi residif (-)

Eliminasi komplikasi: odinofagia(-), disfoni(-), diplopia (-).

o RPD : Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas (+),

ISPA (-), alergi (-), asma (-), HT (-), DM (-)

o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-), HT (-), DM (-)

o RSOSEK : Ekonomi Cukup

- Pemeriksaan obyektif

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di

sekitar ostium sinus maxillaris dextra, mukosa meatus media

hiperemis dan oedem di sekitar ostium sinus maxillaris dextra

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes pengembunan: dextra 3/6 sinistra 6/6

Palatal phenomen : +

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di

infraorbita dextra

Diafanoskopi: kesuraman pada canina dextra

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan sekret

yang mukopurulen dengan hiperemis disekitar sekret mukopurulen.

F. DIAGNOSIS BANDING

- Sinusitis maxillaris kronis dextra

- Pansinusitis kronis

- Rhinitis atrofican

8

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis maxillaris kronis dextra

H. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat dipastikan

I. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN

a. Irigasi sinus maxillaris

b. Medika mentosa

i. Antibiotik adekuat

ii. Simptomatik: anti inflamasi, dekongestan, mukolitik

c. Operasi ( jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus

maxillaris dextra, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil)

i. FESS

ii. CWL

d. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham kedua kanan atas bila sinusitis

maxillaris kronis dextra sudah mereda.

K. KOMPLIKASI

a. Perkontinuatum Retro orbita:

i. Selulitis

ii. Abses orbita

b. Hematogen Intra Kranial:

i. Meningitis

ii. Encephalitis

iii. Abses otak

9

c. Descenden:

i. Faringitis

ii. Laringitis

iii. Bronkitis

d. Hematogen Sistemik

i. Sepsis

10