Laporan

PARTUS MANDIRI

Disusun Oleh:Galuh Tiara Akbar140865728

Pembimbing:dr. Imelda E.B Hutagaol, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAUPEKANBARU2015BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARUSTATUS OBSTETRI

IDENTITAS PENDERITANama : Ny. Sepni AfliantiNama Suami : Tn. KhairulUmur : 28 tahunUmur: 32 tahunPendidikan: SLTA Pendidikan : S1Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPekerjaan : SwastaAgama : IslamAgama : IslamSuku: MelayuSuku : MelayuAlamat: Jl. Durian Alamat : Jl. DurianNo. MR: 758072

ANAMNESA

PBM via VK IGD RSUD Arifin Achmad Pekanbaru pada tanggal 1 Juli 2015 pukul 14.00 WIB. Pasien rujukan dari puskesmas simpang tiga dengan G2P1A0H1 Gravida 39-40 minggu, inpartu kala I fase aktif janin presentasi kepala tunggal hidup intrauterin dengan fetal distress (DJJ: 110x/menit) II.1. Keluhan Utama : Mules-mules II.2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan mules-mules sejak 9 jam SMRS. Mules dirasakan semakin kuat dan disertai keluar lendir darah sejak 6 jam SMRS. Keluhan keluar air-air yang tidak tertahankan dari jalan lahir (+). Gerak janin aktif. , karena keluhannya ibu berobat ke puskesmas, disana diperiksa DJJ :110 dpm, ibu dirujuk ke RSUDAA.

Pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT 01-10-2014, dengan TP 08-07-2015 dengan tafsiran umur kehamilan 39-40 minggu . Gerakan janin aktif dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan dan masih dirasakan aktif sampai sekarang.

II.3. Riwayat Hamil Muda :Tidak terdapat mual dan muntah, ibu tidak mengeluhkan penurunan nafsu makan, tidak pernah mengalami perdarahan dari kemaluan. II.4. Riwayat Hamil Tua :Tidak terdapat mual dan muntah. II.5. Prenatal Care : Kontrol kehamilan rutin di puskesmas simpang tiga sebanyak 5x, periksa USG 4x, dikatakan janin baik.II.6. Riwayat Minum Obat : Selama kehamilan pasien hanya meminum obat berupa asam folat dan vitamin A yang diberikan oleh bidan.II.7. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelum hamil dan selama hamil riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan alergi disangkal. II.8. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, dan alergi dalam keluarga disangkal. II.9. Riwayat Haid : Menarche usia 16 tahun, siklus teratur 28 hari, lama haid 5-6 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.II.10. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali, pada tahun 2012, usia saat menikah: 25 tahun II.11. Riwayat PersalinanG2P1A0H11. Tahun 2013/Perempuan/ 3200 gr/ Normal/ RSUD AA2. Kehamilan iniII.13. Riwayat KBPasien mengaku tidak menggunakan KB

II.12. Riwayat Obstetri Sosial Pasien ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai swasta.

III.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Komposmentis Vital Sign:Tekanan Darah: 120/80 mmHg Frek. Nadi: 82 x/menitFrek. Nafas: 18 x / menitSuhu: 36,2 0C Gizi: TB: 155 cmBB: 45 kg (sebelum hamil), hamil 65 kg IMT: 27,03 kg/m2 (overweight) Kepala : Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran KGB (-) Dada : ParuInspeksi: gerakan dinding dada simetrisPalpasi: fremitus kanan = kiriPerkusi: sonor (+/+)Auskultasi: vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung Inspeksi: ictus kordis tidak terlihat.Palpasi: ictus kordis teraba di SIK V, 2 jari medial LMCSPerkusi: batas jantung dalam batas normalAuskultasi: bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler Abdomen: status Obstetrikus Genitalia : status Obstetrikus Ekstremitas : edema tidak ditemukan, akral hangat, CRT < 2

IV.STATUS OBSTETRIKUS Muka : kloasma gravidarum tidak adaMammae: hiperpigmentasi areola mammae (+/+), mammae membesar dan menegang (+/+)

Abdomen: Inspeksi : tampak membesar, sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (-), scar (-)Palpasi : supelL1: TFU teraba 3 jari di bawah Proc. xypoideus, bagian teratas teraba massa kurang bulat, lunak, tidak melentingL2: tahanan terbesar teraba di sebelah kanan, bagian-bagian kecil janin teraba di sebelah kiri L3: bagian terbawah teraba massa bulat, keras, melenting dan terfiksirL4: ujung-ujung jari tangan pemeriksa tidak dapat disatukan (divergen), bagian terbawah sudah masuk PAP, 1/5 bagian

TFU : 30 cmTBJ (Rumus Johnson-Tausak) : (TFU-12) x 155 (30-12) x 155 = 2790 gram His : 4x/10/45 Auskultasi: BJA = 126 x/ menit, teratur.

Genitalia eksterna :Inspeksi / Palpasi: vulva membuka-uretra tenang perineum: scar (-) bloody show (+)Genitalia internaInspekulo: tidak dilakukanVT (VK IGD) Panggul Dalam:Promontorium : Tidak dapat dinilaiLinea innominata: Tidak dapat dinilaiSacrum: Tidak dapat dinilaiSpina ischiadica: Tidak dapat dinilaiArcus pubis: Tidak dapat dinilai Os. Cocygeus: Tidak dapat dinilaiKesan : Tidak dapat dinilai Janin:Presentasi: KepalaSitus: MemanjangPenurunan kepala: Hodge IVPosisi: UUK anteriorKetuban: (-) sisa jernih Portio:Konsistensi: Tidak dapat dinilai Pembukaan: lengkap Penipisan : 100%Arah sumbu: anterior

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN V.1. Darah Lengkap : Hb: 9,4 g/dLHt: 28,2 vol%Leukosit: 13.200/LTrombosit: 318.000/uLV.2. Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan.RESUME PEMERIKSAAN : Ny. S, 28 tahun, datang dengan keluhan mules-mules sejak 9 jam SMRS yang semakin sering dan kuat sejak 6 jam SMRS. Lendir darah (+), keluar air-air (-), gerak janin aktif. Dari anamnesis pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT: 01-10-2014, TP: 08-07-2015. ANC di puskesmas simpang tiga sebanyak 5 kali. USG 4x dikatakan janin baik. Saat ini hamil anak kedua. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD= 120/80 mmHg. Pada pemeriksaan Leopold didapatkan: TFU: 3 jari di bawah Proc. Xypoideus, punggung pada sisi kanan, bagian terbawah kepala, sudah masuk PAP (1/5). His adekuat (4x/10/45). DJJ 126 dpm. Pada pemeriksaan VT janin presentasi kepala, penurunan kepala hodge IV, ketuban utuh, pembukaan lengkap, arah sumbu anterior.

DIAGNOSISG2P1A0H1 gravid 39-40 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala.TERAPI Menjaga hemodinamik ibu dan janin agar tetap stabil dengan observasi tekanan darah, nadi, suhu, His, DJJ/jam Observasi tanda-tanda fetal distressI. RENCANA TINDAKAN Asuhan persalinan kala II : pervaginam pimpin ibu meneran sesuai datangnya his

II. PROGNOSA : Bonam

Kronologis Proses Persalinan

TanggalJamLaporan Proses Persalinan

01 Juli 2015 (VK IGD)14.00 WIBS: Mules-mules kuat, gerak janin aktifO: Keadaan umum : BaikVital Sign:Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Frek. Nadi: 82 x / menit, isi dan tegangan cukup.Frek. Nafas: 18 x / menit, teratur.Suhu: 36,20C Status generalis dalam batas normalStatus obstetrikus: His : 4x /10/45 DJJ : 126 x/ menitGenitalia eksterna: Inspeksi: v/u tenangGenitalia interna: VT :Portio: tipis Arah sumbu: anteriorPembukaan: 10 cm (lengkap) Selaput ketuban: negatif, sisa jernihTerbawah: KepalaPenurunan: hodge III-1VPenunjuk : UUK depanDiagnosis :G2P0A1H0 gravid 41-42 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala.- Sikap :Pimpin persalinan

Urutan persalinan(Kala II) Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha. Siapkan peralatan (partus set, oksitosin, spuit, perlengkapan jahit episiotomi, sarung tangan steril, cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi) Meletakan handuk bersih di perut ibu Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan Memakai perlengkapan pelindung diri, sarung tangan DTT pada kedua tangan, dan persiapan tempat dan lingkungan untuk bayi. Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT Lakukan pimpinan persalinan: ibu mengejan sesuai datangnya his. Kepala bayi ekspulsi 5-6 cm dari introitus vagina maka lakukan perasat ritgen (tangan kanan dengan kain menahan di perineum dan tangan kiri menekan kepala bayi di pubis untuk mencegah defleksi). Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak dililit tali pusat. Kemudian tunggu terjadi putar paksi luar (eksternal rotasi). Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his (beritahu ibu untuk mengejan saat his) dengan posisi tangan kiri di atas kepala dan tangan kanan di bawah kepala kemudian dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan bahu posterior. Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri menelusuri tubuh bayi (sanggah susur) dari arah anterior hingga kaki lahir dan menangkap kedua kaki bayi dibagian mata kakinya. Baringkan bayi dihanduk dekat perut ibunya sehingga kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya. Melakukan penilaian apakah bayi menangis kuat/ bernapas tanpa kesulitan dan bergerak aktif. Kemudian mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang bersih. Biarkan bayi di atas perut ibu. Pastikan tidak ada janin kedua Jepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat bayi, melakukan urutan pada tali pusat ke arah ibu, kemudian dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, kemudian memotong tali pusat diantara 2 klem, melindungi kulit bayi.

15.30 WIBTelah lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara spontan, langsung menangis. BBL 3240 gram, PB 50 cm, APGAR skor 5/8 Diagnosis : P2A0H2 post partus pervaginam Ibu baik , anak dalam perawatan.Penatalaksanaan: lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu.

Urutan persalinan (Kala III) Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik dibagian paha untuk mencegah perdarahan. Suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral pada 1 menit setelah anak lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu. Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga jaraknya 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan klem. Lakukan peregangan tali pusat. Lakukan perasat Kustner untuk memastikan lepasnya plasenta. Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap dilakukan peregangan tali pusat dan tangan lainnya mendorong uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati. Jika tali pusat bertambah panjang pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. Setelah plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan lembut hingga lahir seluruhnya. Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem dan dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut. Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan kelengkapan dari kotiledon dan selaput plasenta. Dilakukan masase uterus

15.40 WIBPlasenta lahir kesan lengkap dalam waktu 15 menit, perdarahan pervaginam 150 cc, kontraksi uterus (+), perdarahan normal. TFU 2 jari bawah pusat, pada eksplorasi jalan lahir didapatkan intak.

Diagnosis : P2A0H2 post partus spontan pervaginamPenatalaksanaan: Observasi kala IV

Observasi 2 jamJam keWaktuTekanan darah (mmHg)Nadi per menitSuhuTinggi fundus uteriKon traksi uterusKandung kemihPerdarahan

116.30120/808436,22 jari dibawah pusatBaik kosong10 cc

16.45120/708236,32 jari dibawah pusatBaikkosong-

17.00120/708236,22 jari dibawah pusatBaikkosong-

17.15120/708636,42 jari dibawah pusatBaikkosong5 cc

217.45120/808436,52 jari dibawah pusatBaikkosong-

18.15120/808636,62 jari dibawah pusatBaikkosong5 cc

Mengetahui :Dokter Konsulen ruanganMahasiswa yang memeriksa

dr. Eddy Pangaribuan, SpOG (K) Galuh Tiara Akbar