LAPORAN JAGA

LAPORAN JAGA IDENTIFIKASI No. Reg/RM: RI14033478/899403 Nama: Tn. RO Umur: 19 thnPekerjaan: Pelajar Alamat: Jl.Kirab Remaja, Talang Jawa No 42, Lahat Tanggal masuk: 2 Juli 2013(16.56) Yasmin A 1.1 KELUHAN UTAMA Bengkak pada pergelangan kaki kiri sejak 1 bulan SMRS RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 1 bulan SMRS Os mengeluh bengkak di pergelangan kaki kiri (+), nyeri (+), kemerahan (-), demam (-), benturan sebelumnya (-), warna kebiruan (+), BAB dan BAK biasa, os masih bisa berjalan dan melakukan aktifitas sehari-hari, perdarahan lambat berhenti kalau timbul luka (-).Os belum berobat. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 2 minggu SMRSOs kembali mengeluh bengkak pergelangan kaki kiri bertambah (+), nyeri (+), demam (-), memar-memar kebiruan dikulit (+), BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa, os masih bisa melakukan aktifitas sehari-hari Os kemudian berobat ke SpPD, KHOM dan disarankan rawat inap di RSMH, Selama dirawat os diberi suntikan ko-ate selama 6 hari berturut-turut os kemudian pulang dengan perbaikan, nyeri dan bengkak os berkurang (tapi os tetap sukar untuk berjalan) RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 3 hari SMRSOs rencana mau suntik koate yang kedua, bengkak pergelangan kaki kiri (+),nyeri (+), demam (-), memar-memar kebiruan dikulit (+), BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa, os masih bisa melakukan aktifitas sehari-hari. Os lalu berobat ke RSMH. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN Riwayat perdarahan sukar berhenti disangkal Riwayat kebiruan atau bercak kehitaman di bawah kulit (-)Riwayat kencing manis disangkalRiwayat sakit jantung disangkalRiwayat sakit hipertensi disangkal RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat keluarga menderita sakit yang sama disangkal PEMERIKSAAN FISIK Tampak sakit sedang Sensorium: kompos mentis TD: 120/80 mmHg Nadi: 93 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup RR: 20 x/m Temp: 36.5 C TB: 150cm BB: 80kg VAS: 4PS : 80 %LPB: 1,75 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan SpesifikKepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), perdarahan gusi (-), mimisan (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB leher (-) PEMERIKSAAN FISIK THORAX Cor I: Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak terabaP: Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung LS dextra, batas kiri jantung LMC sinistra ICS V A: HR 93 x/menit, reguler, murmur (-) gallop (-) PEMERIKSAAN FISIK Pulmo I: Statis dinamis simetris paru kanan dan kiri P: Stemfremitus paru kanan = paru kiri P: sonor di seluruh lapangan paru A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) PEMERIKSAAN FISIK AbdomenI: datar, P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) P: timpani A: bising usus (+) normal PEMERIKSAAN FISIK EkstremitasEdema pretibial (-) Palmar pucat (-), ptekiae (-), ekimosis (-), purpura (-)Regio ankle sinistra :Inspeksi : bengkak (+), hematoma (+) Palpasi : nyeri (+), hangat (+)ROM : aktif ekstensi, fleksi luas EKGTanggal 2-7-2015 SR, axis normal, HR 93 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.12 sec, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1