STASE OBSGYN

LAPORAN JAGA BANGSAL

I . IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 46 tahun Alamat : Otista Pekerjaan : IRT Tanggal MRS : 05 Juni 2015

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)

Keluhan Utama : Nyeri Perut yang hebat saat haidRiwayat Penyakit Sekarang : P4A0 usia 43 tahun, datang dengan keluhan menstruasi disertai nyeri hebat sejak beberapa bulan terakhir. Jumlah darah pada saat cukup banyak, dan sering kali nampak gumpalan-gumpalan darah seperti Ati Ayam selama haid. Pada Januari 2015 pernah dilakukan USG & Colonoskopi saat menderita Tyfoid Fever, dan mendapatkan hasil terdapat massa pada rongga uteri. Di rujuk dari Poli Penyakit Dalam, ke Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya, riwayat hipertensi, diabetes melitus disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami seperti ini sebelumnya, orang tua mengalami hipertensi, diabetes melitus disangkal.

Riwayat Haid : Menarche pertama usia 13 th, teratur dan sakit, lama 10 hari, siklus 20 hari.

Riwayat KB ( - )

Riwayat persalinan : 1) Tahun 2000, Perempuan, 2.9 kg, normal, aterm2) Tahun 2001, Laki-laki, 3 kg, normal, aterm3) Tahun 2004, Perempuan, 3.1 kg, normal, aterm4) Tahun 2007, Laki-laki, 3.2 kg, normal, aterm

Riwayat Alergi : Obat (-) , Makanan (-), Debu (-)

Riwayat Operasi : -Riwayat Kebiasaan : rokok (-) , kopi/ teh (-), alkohol (-)

Riwayat Pengobatan : ( - )Riwayat Pernikahan : Perkawinan pertama, sudah menikah, lama pernikahan 17 tahun. Riwayat Persalinan : Aterm (4), Premature (-) , Abortus (-) , Anak hidup (4) , SC (-)

III . PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

- Kepala : normocepal - Mata : - konjungtiva : anemis -/- , sclera : ikterus : -/-- Jantung : BJ 1&II normal regular murmur (-),gallop (-)- Paru paru : vesikuler +/+ ,wh -/- ,Rh -/-- Ekstremitas atas : udem -/- , akral hangat +/+- Ekstremitas bawah : udem -/- , akral hangat +/+

Status lokalisPada pemeriksaan abdomen : Inspeksi : Tidak nampak ada bekas operasi, terlihat sedikit cembung

Palpasi : nyeri tekan (-), teraba masa kenyal, permukaan licin dan tidak berbenjol-benjol.

Perkusi : perkusi timpani di seluruh lapang paru

Auskultasi : gerakan peristaltik (+)

USG : mioma uteri, pada corpus posterior, ukuran 3.6 x 3.7 cm

Diagnosis : Mioma uteri

Rencana Tindakan : -Terapi injeksi sebelum operasi : Ceftriakson

Prognosis : Dubia ad Bonam

Resume P4A0 usia 43 tahun, datang dengan keluhan menstruasi disertai nyeri hebat sejak beberapa bulan terakhir. Jumlah darah pada saat cukup banyak, dan sering kali nampak gumpalan-gumpalan darah seperti Ati Ayam selama haid. Pada Januari 2015 pernah dilakukan USG & Colonoskopi saat menderita Tyfoid Fever, dan mendapatkan hasil terdapat massa pada rongga uteri. Di rujuk dari Poli Penyakit Dalam, ke Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Orang tua OS mengalami hipertensi. Menarche pertama usia 13 th, teratur dan sakit, lama 10 hari, siklus 20 hari. Tekanan Darah :110/70 mmHg- Suhu : 36,5 C- Nadi : 80x/menitPernapasan : 22x/menitLab : Hb 12,3 gr/dL

S : Nyeri pada perutO: - Tekanan Darah :110/70 mmHg - Suhu : 36,5 C - Nadi : 80x/menit -Pernapasan : 20x/menit - Lab : Hb 12,3 gr/dL

A : Mioma uteri

P: -Terapi injeksi pre operasi: Ceftriaxone - Miomektomi