laporan jaga kejang demam
DESCRIPTION
lapjagTRANSCRIPT
LAPORAN JAGA ILMU KESEHATAN ANAK
“SEORANG ANAK PEREMPUAN 8 BULAN DEMAM”
Disusun oleh co-ass jaga:
Adisti Irda Febriyani H2A011002
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
IDENTITAS
Nama anak : GhadiraUmur : 8 bulanAgama : Islam
Nama ibu :Umur :Agama : IslamPekerjaan : ibu rumah tanggaPendidikan : SMAAlamat
No RM : 417805Tgl masuk RS : 9 Maret 2016
Nama bapak :Umur :Agama : IslamPekerjaan :Pendidikan :Alamat : -
ANAMNESE
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ibu Pasien tanggal 9 Maret 2016 jam 22.00 WIB di Bangsal Melati.
Keluhan utama : demam tinggi
RPS :Demam tinggi sejak sore hari, kejang (-), muntah (-). Pasien
langsung dibawa ke IGD RS Tugurejo dan diberikan obat penurun panas. Tidak ada diare (-), tidak batuk dan pilek, BAB normal, BAK normal, tidak ada trauma kepala.
RPDRiwayat serupa (demam) : diakui, 1bulan yang lalu, 1 x kejang, 10 jam.Riwayat rawat inap : diakui 1 bulan yang lalu di PICURiwayat alergi : disangkalRiwayat operasi : disangkalRiwayat keganasan : disangkal RPKRiwayat serupa : disangkalRiwayat darah tinggi : disangkalRiwayat epilepsi : disangkalRiwayat alergi obat atau makanan : disangkalRiwayat radang otak : disangkal
DATA KHUSUS1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal
Hamil usia 28 tahun dan ini adalah anak kedua. Ibu rutin periksa
kehamilan lebih dari 4 kali di bidan. Waktu hamil tidak pernah sakit,
tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, maupun rokok. Suntik TT
sebanyak 2 kali. Status Obstetri G2P1A0.
2. Riwayat persalinan/natal
Lahir spontan dengan bantuan bidan, kehamilan cukup bulan (38minggu)
langsung menangis , dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat
badan saat lahir sekitar 3,2 kg, panjang badan 49 cm.
3. Riwayat pasca persalinan/ post natal
Tidak ada perdarahan post partum
4. riwayat KB suntik 3 bulan.
4. RIWAYAT IMUNISASI
Macam imunisasi Frekuensi Umur Keterangan
Imunisasi dasar
BCG
DPT
Hepatitis B
Polio
Campak
Imunisasi ulangan
1 kali
3 kali
1 kali
4 kali
belum
0 bulan
2,4,6 bulan
0, 1, 6 bulan
0,2,4, 6 bulan
belum
Di lakukan di
Bidan
Tidak
dilakukan
Kesan : imunisasi belum lengkap
5. RIWAYAT MAKAN MINUM
Umur Makanan dan Minuman
Jumlah Frekuensi
0 bulan – 6 bulan ASI dan susu formula
Semau anak Semau anak
6 - 8 bulan
ASI + susu formula + bubur
sun
2 sdmSelalu habis
2 kali/ hari
Kesan : ASI tidak eksklusif dan pemberian MPASI terlalu dini.
Umur Perkembangan
0-3 bulan Motorik Kasar : mengakat kepala
Motorik Halus : menggerakan kepala
Bahasa : mengoceh
Sosial : tersenyum pada ibu
3-6 bulan Motorik Kasar : telungkup
Motorik Halus : mengangkat kepala
Bahasa : mengeluarkan suara bila senang
Sosial : tersenyum saat bermain
6-8 bulan Motorik Kasar : duduk (-)
Motorik Halus : mengangkat kepala (-)
Kesan Perkembangan terlambat
6. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
7. RIWAYAT LINGKUNGAN DAN SOSIAL EKONOMI
Orangtua (ayah) pasien merokok, tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan nenek.
Wilayah rumah termasuk dalam wilayah padat penduduk dan hiegenitas cukup
Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Oktober 2015 jam 22.15
Keadaan umum : tampak lemasKesadaran : somnolen
Vital Sign :TD : -Nadi : 110x / menit, isi dan tegangan cukupRR : 26x / menitSuhu : 37, 8 0 C (aksiler)
STATUS INTERNA
Kepala : Mesocepal
Mata : Konjungtiva Palpebra Anemis (-/-) , Sklera Ikterik(-/-) , reflek
cahaya direk(+/+) , reflek cahaya indirek (+/+)
edem palpebra (-/-), pupil isokor 2mm/2 mm.
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-), faring tidak hiperemis,
Tonsil T1-1 tidak hiperemis.Leher : Limfadenopati (-)Tiroid : Normal
Thorax
Pembesaran Limfonodi Aksila (-)
Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-).
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, suara dasar vesikuler (+),
gallop (-), murmur (-), thrill (-)
Paru Dextra SinistraDepanInspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Normochest, simetris, kelainan kulit (-), sudut arcus costa dalam batas normal, SIC dalam batas normalPengembangan pernafasan paru normal Simetris (N), Nyeri tekan (-), SIC dalam batas normal, taktil fremitus (N). Massa (-)Sonor pada seluruh lapang paruSuara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
Normochest, simetris, kelainan kulit (-), sudut arcus costa dalam batas normal, SIC dalam batas normalPengembangan pernafasan paru normal Simetris (N), Nyeri tekan (-), SIC dalam batas normal, taktil fremitus (N). Massa (-)Sonor pada seluruh lapang paruSuara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
Paru Dextra SinistraBelakangInspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Normochest, simetris, kelainan kulit (-) Simetris (N), Nyeri tekan (-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus tidak dilakukan Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
Normochest, simetris, kelainan kulit (-) Simetris (N), Nyeri tekan (-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus tidak dilakukan
Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen
• Inspeksi : Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama
seperti kulit di sekitar, ikterik (-)
• Auskultasi : Bising usus (5x/menit) normal
• Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, Pekak sisi (+)
normal, pekak alih (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-),
Hepatomegali (-),
splenomegali (-)
pembesaran Limfonodi inguinal (-).
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak +/+ +/+
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Capillary Refill < 2’’/<2” <2”/2”
Pembengkakan
sendi lutut
-/- -/-
PEMERIKSAAN KHUSUS1. Pemeriksaan Antropometri
Jenis kelamin : Anak perempuanUmur : 8 bulanBerat badan : 8,5 kgTinggi badan : 90 cm
Penilaian status gizi :
BB/U = (25-13,1) :1,40 = 8,5 =gizi lebih (obesitas)
TB/U = (90-124,4) : 5,30 = 6,5 = jangkung
BB/TB = (25-13,3) : 1,4 = 8,35 = gemuk
Kesan : gizi lebih (obesitas)
DAFTAR MASALAH
Anamnesis1. Demam 1 hari yang lalu2. Kejang (-) Pemeriksaan Fisik3. Demam subfebris 37,80C axiller
ASSESMENTDiagnosis klinis : - obs.kejang demam berulang
Diagnosis Lain :Diagnosisi imunisasi : imunisasi dasar belum lengkapDiagnosis pertumbuhan dan perkembangan : perkembangan terlambatDiagnosis gizi : kesan gizi lebih (obesitas)Diagnosis sosial : ekonomi cukup
Masalah Aktif Masalah Pasif1. Observasi kejang
demam berulang
INISIAL PLANINISIAL PLANIp.Dx : obs.kejang demam berulang
Ip.Tx Medikamentosa :• infus RL 150 cc 5 tpm• paracetamol syr 3x0,8 cc• cefotaxim 2x150 mg•Dexametasone 3x1/4•Ondansetron 3x1/4
Ip.Tx Non-Medikamentosa :• minum yang banyak•Kompres air hangat
Ip.Monitoring :•Monitoring konsumsi obat•Monitoring Keadaan Klinis (febris, kejang)•Monitoring keadaan umum, tanda vital, BB dan TB sesuai umur
edukasi
1. jika demam kompres dengan air hangat.2. Jika demam tinggi langsung masukkan paracetamol
(penurun panas).3. Ibu selalu berada di samping pasien.4. Jika kejang, lidah harus disanggah misal dengan
sendok.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam