Laporan Kasus

I. Riwayat kehamilan sekarang (status obstetri)

Di usia kehamilan yang 37 minggu, ibu rahmi mengalami batuk dan pilek.Pada

masa kehamilan ibu rahmi merasakan gerakan bayinya kira – kira pada umur

kehamilan empat bulan dan sampai saat ini ibu rahmi masih merasakan gerakan

bayinya. Ibu tidak mengalami kesulitan dalam makan dimana nafsu makannya semakin

bertambah. Pada awal – awal kehamilan ibu mual dan muntah kemudian pada saat ini

ibu terkadang mengalami kesulitan tidur sehingga terpaksa tidur dalam posisi miring.

Kemudian kadang – kadang juga mengalami kesulitan defekasi dan miksi. Pada

keadaan tubuhnya yang lemah ibu merasakan sesak ketika bernafas. Pada ibu rahmi

tidak terdapat adanya gangguan visus, gangguan kesadaran, kejang, keputihan, serta

pendarahan.

II. Riwayat persalinan yang dulu

Ibu rahmi belum pernah hamil sebelumnya.

III.Penyakit – penyakit yang pernah dialami

Ibu rahmi tidak pernah menderita penyakit berat seperti TBC, DM, penyakit

jantung, dll.

IV Riwayat ANC pasien

Teratur yaitu pada bidan selama sembilan kali.

V. Hasil pemeriksaan fisik

Keadaan umum ibu rahmi dalam keadaan lemas dimana TD :90/70 mmHg.

Tinggi badan 155 cm dan berat badan 60 kg.

Kepala : conjungtiva pucat

Leher : TVJ (normal)

Dada : Jantung (normal), paru (normal)

Abdomen : Dari hasil pemeriksaan leopold didapati :

I. TFU 40 cm

II. Punggung janin di kanan.

III. Bagian terbawah janin adalah kepala.

IV. Bagian terbawah janin belum memasuki PAP.

TBJ : 4185 gram

DJJ : Tidak dilakukan

VI. Masalah – masalah kehamilan yang dialami pasien

- batuk dan pilek

- TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan

- Berat janin lebih

- Bagian terbawah janin belum memasuki PAP

VII. Keterkaitan hasil observasi dengan masalah pasien

Selama masa kehamilan sistem pertahanan tubuh wanita hamil menurun

sehingga rentan terhadap penyakit seperti batuk dan pilek. Kemudian dilihat dari TFU

tidak sesuai dengan usia kehamilan, berat janin lebih, dan bagian terbawah janin belum

memasuki PAP menunjukkan kemungkinan pasien dengan CPD (Cephalopelvic

Dispropotion).

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Batuk dan pilek

Batuk dan pilek yang dialami oleh wanita hamil disebabkan oleh penurunan

imun tubuhnya karena pada masa kehamilan system pertahanan tubuh wanita hamil

akan menurunsehingga rentan terhadap penyakit yang berhubungn dengan system

pertahanan tubuhnya.

TFU yang tidak sesuai dengan usia kehamilanPengukuran TFU berperan penting dalam penafsiran :

Berat janin

Banyaknya air ketuban

Pada kehamilan 20 minggu, fundus uteri terletak kira – kira dipinggir bawah

pusat sedangkan pada kehamlan 24 minggu fundus uteri berada tepat di pingir atas

pusat. Pada kehamilan 28 minggu fundus uteri terletak kira – kira 3 jari diatas pusat

atau sepertiga jarak antara pusat ke prosessus xifoideus atau kira – kira 25 cm. pada

kehamilan 32 minggu fundus uteri terletak diantara setengah jarak pusat dan

prosessus xifoideus atau 27 cm. Pada kehamilan 36 minggu fundus uteri terletak kira

– kira 1 jari dibawah prosessus xifoideus atau 30 cm. Kemudian pada kehamilan 40

minggu fundus uteri turun kembali dan ter letak kira – kira 3 jari di bawah prosessus

xifoideus. Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan

masuk kedalam rongga panggul.

Belum masuknya bagian terbawah janin ke PAP pada kehamilan lebih dari 36

minggu bisa saja disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kepala janin dengan

panggul ibu.

Berat Janin lebih

-Menaksir berat badan janin mempunyai arti  yang sangat penting dalam

kelangsungan persalinan. Berbagai cara pemeriksaan sebelum persalinan untuk

meramalkan berat badan janin yaitu :

Secara palpasi, taksiran dianggap baik jika kesalahan tidak melebihi      10%.

Umur kehamilan dan taksiran persalinan.

Lingkaran perut.

Tinggi Fundus uteri, menggunakan Rumus Jhonson-Toshack

Pengukuran diameter Biparietal dangan menggunakan USG.

Diameter Biparietal adalah diameter transversal kepala yang terbesar yang

berjalan dari satu prominensia parietal  ke prominensia parietal lainnya (+/- 9,5 cm ).

Lingkaran kepala terbesar sesuai dengan bidang diameter oksipitofrontal  rata-rata 34,5

cm dan lingkaran terkecil yang sesuai dengan bidang diameter suboksipitobregmatika

adalah 32 cm. Menaksir Berat Badan Janin menggunakan Rumus Jhonson -Toshack

didasarkan atas ukuran  Mac Donald yaitu jarak dari fundus sampai simfisis  dalam

ukuran sentimeter.

Berat Badan Janin (gram) = (TFU-station) x  155 + 375

- Station nol (setinggi spina iskiadika) nilainya 12.

- Station Minus (di atas spina iskiadika) nilainya 13

- Station Plus (di bawah spina iskiadika) nilainya 11

- Obesitas dengan ketebalan dinding perut mempengaruhi pengukuran koreksi

dilakukan dengan mengurangi 1 Cm.

Bagian terbawah janin belum masuk PAP

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium

corpus vertebra sacral I, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis.

Panggul mempunyai bentuk tertentu dan anak mempunyai ukuran kepalayang

hampir sama besarnya dengan ukuran panggul, maka harus menyesuaikan diri dengan

bentuk panggul.-Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan

suatu persalinan tetapi ada hal lain tidak kalah pentingnya yaitu hubungan kepala janin

dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya

panggul ibu menentukan apakah terdapat Disproporsi Sefalopelvik. Disproporsi belum

masuk pada pasien nulipara pada awal persalinan menunjukkan kemungkinan

meningkatnya disproporsi sefalopelvik pada pintu atas panggul.

CPD merupakan 50% penyebab Arrest of descent pada nulipara. Dimana

insiden dari kasus ini menjadi lebih besar jika penurunan bagian terendah janin

Sefalopelvik pada bidang pintu atas panggul menyebabkan gagalnya penurunan

kepala, dan penyesuaian kepala tidak akan terjadi. Terjadinya kepala yang masih

berada pada posisi yang tinggi. Pada multipara dengan Arrest of descent insiden CPD

hanya 29,7%. Malposisi occiput tranverse dan occiput posterior didapatkan 75,9%

kasus, tetapi pada nulipara dengan malposisi janin terdapat beberapa faktor yang

berperan secara bersama sehingga sukar menetapkan etiologi sebagai malposisi

sendiri.

Diagnosis Cephalopelvic Disproportion (CPD) penting karena ini merupakan

indikasi yang dibutuhkan  untuk persalinan saesaria. Menentukan adanya  CPD dengan

menemukan tanda dari CPD, melakukan pemeriksaan Pelvimetry klinik dan mlakukan

Test Hillis Muller.

-

Tanda-tanda CPD :

Pemeriksaan abdominal

Ukuran anak besar.

Kepala anak   menonjol di simphisis pubis.

Pemeriksaan pelvis

Servik mengecil setelah pemecahan ketubanOedem servik

Penempatan kepala tidak baik lagi di servik

Kepala belum dipegang pintu atas panggul

Ditemukan kaput

Ditemukan molage

Ditemukan kepala defleksi

Ditemukan asinklitismus

Lain-lain:

Ibu ingin mengedan sebelum pembukaan lengkap.

Hillis Muller Test negatif.

Pemeriksaan Panggul

Pemeriksaan panggul secara klinis (pelvimetri klinis) merupakan cara pemeriksaan

yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan

panggul.Pemeriksaan panggul luar tidak banyak artinya kecuali untuk   pengukuran

pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal khusus seperti panggul yang miring.-

Pada pemeriksaan panggul dalam dievaluasi  antara lain :

Promontorium

Linea innominata

Spina iskiadika

Dinding samping panggul

Os koksigis

Lengkung sakrum

Pemeriksaan Muller-Hillis Manuever

Pasien tidur dengan posisi litotomi dengan dua jari tangan kanan masuk ke dalam

vagina ujung-ujung jari   diletakan setinggi iskiadika dan ibu jari diletakan di atas

simfisis  pubis. Kepala dicekam oleh tangan kiri dan didorong kebawah dan

kebelakang kearah rongga panggul, jika kepala dapat didorong sampai setinggi spina

iskiadika dan tidak terdapat overloping dari tulang parietal diatas simfisis pubis maka

tidak terdapat disproporsi. Tetapi jika kepala tidak dapat didorong atau terdorong

sedikit tetapi tidak mencapai spina ischiadika dan terdapat sedikit overlapping maka

terdapat disproporsi atau disproporsi ringan.

Pelvimetri sinar X

-Pelvimetri sinar X mempunyai keuntungan :

Pemeriksaan dapat memberikan ketelitian ketingkat ketelitian yang tidak dapat

dicapai secara klinis. Sebagai contoh dua orang wanita mempunyai konjugata

diagonal 10,5 cm ,tetapi pada yang satu konjungata obsteterik mungkin 10,2

cm, sementara yang lainnya mungkin 8,2 cm

Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter

penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu

diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika.

Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

—- Keuntungan pemeriksaan ini  antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul

akurat dan gambaran janin sempurna.

Dari pemeriksaan diatas dapat ditentukan :

Jenis panggul (Caldwell -Moloy)

Ukuran panggul sebenarnya

Luas bidang panggul: diameter AP X diametr transversa.

Kapasitas panggul: luas bidang yang didapat dibanding luas standard dalam

persen

Daya akomodasi : volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan

spontan dan normal

Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvik yang dahulu

banyak dilakukan tidak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan menggunakan

axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin - yang dengan

ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul - ke dalam rongga panggul dan

terus keluar. Tindakan ini yang sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh

seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak

dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan: a) apakah

janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan

selamat di luar tubuh ibu; dan b) apakah kepala janin dapat dengan aman melewati

kesempitan pada panggul bersangkutan.

Kemudian ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani

persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni seksio sesarea dan partus percobaan.

Di samping itu kadang-kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomia dan

kraniotomia, akan tetapi simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan

kraniotomia hanya dikerjakan pada janin mati.

Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secara efektif atau primer, yakni sebelum persalinan

mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan

berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan

cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat

disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan

pada kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi,

seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki,

kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit

jantung dan lain-lain.

Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau

karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang

syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

 

Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua

diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang

dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa

ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat

diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian

persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi,

termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum

persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan

cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif ;

keadaankeadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan

percobaan. Selain ini beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada

dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi

ketentuan yang terakhir ini ialah kepala janin bertambah besar serta lebih sukar

mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta

janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan

percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti

pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa

bidang. Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan

hal-hal berikut.

a.       Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada

persalinan Yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada

ibu, dan perlu diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak

menderita. Hendaknya kepadanya jangan diberikan makanan secara biasa

melainkan dengan jalan infus intravena oleh karena ada kemungkinan persalinan

harus diakhiri dengan seksio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus pula

diawasi terus menerus.

b.      Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi,m

Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his

dan gangguan pembukaan serviks. Dalam hubungan ini his Yang kuat, kemajuan

dalam turunnya kepala dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta

membukanya serviks merupakan hal-hal yang menguntungkan. Kemajuan

turunnya kepala dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam

Pemeriksaan roentgenologik memberi gambaran yang jelas mengenai hal ini dad

mengenai tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi mengingat bahayanya,

pemeriksaan ini hendaknya hanya dilakukan jika benar-benar perlu. Pemeriksaan

dalam penting untuk menilai turunnya kepala, untuk mengetahui keadaan serviks,

untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada tidaknya

prolapsus funikuli atau prolapsus lengan. Mengingat bahaya infeksi pada

pemeriksaan dalam dan dengan demikian memperbesar risiko seksio sesarea

apabila tindakan terakhir ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan ini seyogjanya

dibatasi dan dilakukan apabila diharapkan akin memberikan bahan-bahan penting

guna penilaian, keadaan.

c.       Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk rongga

panggul dengan sempurna. Namun, seperti sudah dijelaskan di disproporsi

sefalopelvik ketuban tidak jarang pecah pada permulaan  persalinan

Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila his berjalan secara

teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk separohnya atau lebih. Tujuan

tindakan ini ialah untuk mendapatkan kepastian apakah dengan his yang teratur dan

mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak,

Selanjutnya setelah ketuban pecah - baik spontan atau dengan buatan - perlu

ditentukan ada tidaknya prolapsus funikuli.

d.      Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh

berlangsung. Berhubung banyaknya faktor yang harus ikut diperhitungkan dalam

mengambil keputusan tersebut, tiap kasus harus dinilai sendiri-sendiri. Apabila his

Cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan

tersebut adalah hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan sebagai berikut.

1.      Bagaimana kemajuan pembukaan serviks ? Adakah gangguan pembukaan:

misalnya: a) pemanjangan fase laten; b) pemanjangan fase aktif; c) sekunder

arrest?

2.      Bagaimanakah kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?

3. Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan

adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, ruptura uteri yang

membakat dan lain-lain)?

 

Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan bahwa persalinan

per vaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya

bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan per

vaginam bisa dilaksanakan sesuai dengan persyaratan yang ada.

EVALUASI

a. Hal – hal positif dan menyenangkan yang didapat kunjungan

Kami diterima dengan baik oleh kepala puskesmas, bidan dan para

perawat di puskesmas kuta malaka.

Petugas puskesmas memberikan semua data – data yang kami butuhkan

Para staf dan karyawan di puskesmas tersebut ramah – ramah

b. Hal – hal negatif selama kunjungan

Kurangnya ibu hamil yang datang ke puskesmas sehingga tidak semua

dari kami dapat melakukan pemeriksaan tehadap ibu hamil

Adanya alat pemeriksaan yang rusak sehingga ada pemeriksaan fisik

yang tidak dilakukan seperti DJJ.

Daftar Pustaka

1. Cunnningham, et. al. Obstetri Williams. Edisi 21. EGC : Jakarta

2. Llewellyn-Jones, Derek. 2001. Dasar – dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6.

EGC : Jakarta.

3. Hacker- Moore, Neville F. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. EGC

: Jakarta.

4. Winknjosastro, Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-3. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawihardjo : Jakarta.

5. http://ksuheimi.blogspot.com/2008/06/distocia.html.

6. http://yayanakhar.wordpress.com/2008/09/05/

arrest_of_decent_cephalopelvic_dispropotion_cpd.