laporan kasus
DESCRIPTION
pptTRANSCRIPT
-
1
LAPORAN KASUS
1. 1 Status Neurologis Pasien
STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Pendidikan
Alamat
Tanggal Masuk
Nomor CM
: Tn. Sutopo
: 49 Tahun
: Laki-laki
: Menikah
: SLTA
:
: 24 April 2015
: 13.18.36
II. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama Kelemahan pada tangan dan kaki kiri sehingga
sulit untuk digerakkan 2 hari lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan tangan & kaki kiri sulit untuk digerakkan sehingga
tidak dapat berjalan dan mengerjakan aktivitas sejak 2 hari lalu. Keluhan tersebut
disertai dengan bicara pelo dan bibir mencong ke sebelah kanan. Tidak ada demam,
mual (+), muntah (-), nyeri kepala bagian belakang (+).
Sebelumnya pasien merasakan kedua kakinya terasa kebas dan sakit bila dbuat jalan.
selama 3 tahun. Oleh karena itu, pasien lebih suka menggunakan sepeda motor
pada saat keluar rumah. Akan tetapi pasien merasakan keluhan semakin bertambah
berat. Pasien juga sering merasakan sakit kepala yang hilang dan timbul pada bagian
belakang.
Pasien mengaku tidak merasakan penurunan tajam pda penglihatan sejak menderita
sakit ini, tidak merasakan penciuman yang aneh atau gangguan pada Indera
-
2
penciuman. Pusing berputar disangkal oleh pasien, riwayat trauma disangkal oleh
pasien. Buang air kecil baik, buang air besar normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah menderita hipertensi
dan meminum obat captopril setiap subuh /
pagi hari.
4. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak kandung pasien terkena stroke.
5. Riwayat Sosial Ekonomi dan
Pribadi
Pasien tidak bekerja.
III. OBJEKTIF
1. Status Pasien
- Kesadaran
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
- Kepala
- Leher
- Thoraks
Jantung
Paru-paru
- Abdomen
: GCS E4V5M6
: 165/90
: 87x/Menit
: 20x/Menit
: 36.70 C
: Normo cephali
: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak
membesar, JVP Tidak meningkat simetris.
: Simetris, retraksi sela iga (-)
: Bj I&II reg, m (-) g (-)
: SDV +/+, rh -/-, Nh -/-
: buncit, warna sama dengan sekitar, BU (+) N,
timpani koma nyeri tekan (-)
2. Status Psikikus
- Cara berpikir
- Perasaan hati
- Tingkah laku
- Ingatan
- Kecerdasan
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
3. Status Neurologis
-
3
A. Tanda rangsal meningeal
- Kaku kuduk
- Brudzinski I
- Brudzinski II
- Laseque
- Kernig
B. Kepala
- Bentuk
- Nyeri tekan
- Pulsasi
- Simetri
C. Leher
- Sikap
- Pergerakan
D. Afasia motorik
- Afasia sensorik
- Disartria
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Norma cephalic
: Negatif
: Tidak ada
: Simetris
: Tegak / lurus
: Mobile / tidak ada hambatan
: Negatif
: Positif
E. Nervi kranialis
N.I (Olfactorius)
- Subjektif
- Dengan beban
N.II (Optikus)
- Tajam penglihatan
- Lapang penglihatan
- Melihat warna
- Fundus Okulie
KANAN
: Kesan normal
: Kesan normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
KIRI
: Kesan normal
: Kesan normal
: Tidak ada Kelainan
: Tidak ada Kelainan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
-
4
N.III (Okulomotorius)
- Sela mata
- Pergerakan bulbus
- Strabismus
- Nistagmus
- Eksoftahalmus
- Pupil
Besarnya
Bentuknya
- Reflex cahaya
- Reflex cahaya konsensual
- Reflex konvergensi
- Melihat kembar
N.IV (Trokhlearis)
- Pergerakan mata
- (kebawah-kedalam)
- Sikap bulbus
- Melihat kembar
N.V (Trigeminus)
- Membuka mulut
- Mengunyah
- Menggigit
- Reflex kornea
- Sensibilitas muka
N.VI (Abducen)
- Pergerakan mata (ke lateral)
- Sikap bulbus
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: 3mm
: Bulat / regular
: Positif
: Positif
:
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Positif
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
3mm
Bulat / regular
Positif
Positif
Tidak ada
Tidak ada Kelainan
Tidak ada Kelainan
Tidak ada Kelainan
Tidak ada Kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Positif
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
-
5
- Melihat kembar
N.VII (Facialis)
- Mengerutkan dahi
- Menutup mata
- Memperlihatkan gigi
- Bisul
- Perasaan lidah (2/3 depan)
- Hiperakusis
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
- Detik arloji
- Suara berbisik
- Tes Swabach
- Tes Rinne
- Tes Weber
N.IX (Glossefaringeus)
- Perasaan lidah (1/3 belakang)
- Sensibilitas faring
N.X (Vagus)
- Arcus faring
- Berbicara
- Menelan
- Nadi
- Reflex okulokardiak
N.XI (Accecorisus)
- Mengangkat bahu
: Positif
: Positif
: Lateralisasi ke kanan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
:
:
: Simetris
: Pelo
: Tidak ada Kelainan
: 87 x/menit, regular
: Tidak dilakukan
: Tidak ada Hambatan
: Positif
: Positif
: Lateralisasi ke kanan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
:
:
: Simeteris
: Pelo
: Tidak ada Kelainan
: -
: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
-
6
- Memalingkan kepala
N.XII (Hipoglossus)
- Pergerakan lidah - Tremor lidah - Artikulasi
F. Badan dan Anggota gerak
1. Badan
- Respirasi
- Gerak kolumna vertebralis
- Sensibilitas
- Takil
- Nyeri
- Suhu
- Diskriminasi titik
2. Anggota gerak atas
- Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tronus
- Reflex fisiologis
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
- Reflex patologis
Horman Tromner
: Tidak ada hambatan
: Lateralisasi kanan
: Tidak ada
: Pelo
: abdomino-thoracal
: Simetris
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
: 5
: Tidak ada
: Ada
: Positif
: Positif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Tidak ada hambatan
: Lateralisasi kanan
: Tidak ada
: Pelo
: abdomino-thoracal
: Simetris
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
: 3
: Tidak ada
: Ada
: Positif
: Positif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
-
7
- Sensibilitas
Takil
Suhu
Nyeri
Diskriminasi 2 titik
3. Anggota gerak bawah
- Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tronus
- Reflex fisiologis
Patela
Achiles
- Reflex patologis
Babinski
Chaddock
Schaeffer
Oppanheim
Gordon
Meridei
Bechterew
Rossalimo
- Klonus
Paha
Kaki
- Sensibilitas
Takil
Suhu
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Positif
: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
: 5
: Tidak ada
: Ada
: Positif
: Positif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
: Positif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Menurun
: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
: 3
: Tidak ada
: Ada
: Positif
: Positif
: Positif
: Positif
: Positif
: Positif
: Positif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
: Menurun
: Tidak dilakukan
-
8
Nyeri
Diskriminasi 2 titik
G. Koordinasi, gait dan keseimbangan
- Cara berjalan
- Tes Rombers
- Disdiadokinesis
- Ataksia
- Rebound phenomenoa
- Dismetri
H. Gerak abnormal
- Tremor
- Athetose
- Mioklonik
- Chorea
I. Alat vegetativ
- Miksi
- Defekasi
- Reflex anal
- Reflex kramaster
- Reflex bulbokavernosus
J. Laseque
- Patrick
- Kontra Patrick
: Positif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Tidak ada Kelainan
: Tidak ada Kelainan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
: Menurun
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Tidak ada Kelainan
: Tidak ada Kelainan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
-
9
1. 2 Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan CT Scan
Gambar 1. Hasil Pemeriksan CT Scan
-
10
2. Hasil Pemeriksan Laboratorium
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Leukosit
Eritosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Laju Endap Darah
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu
Lemak
Trioliserida
Cholesterol total
Cholesterol HDL
Cholesterol LDL
Fungsi Hati
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
- 15.900
4.80
- 13.9
- 41
390.000
7
0
0
0
- 90
-7
3
198
- 308
- 266
44
- 160
16
15
ribu/ul
juta/ul
gldL
%
ribu/ul
mm/jam
%
%
%
%
%
%
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/l
U/l
5.000 10.000
4.6 6.7
14 16
47 48
150.000 450.000
10
0 1
1 3
2 6
30 70
70 40
2 6
200
60 - 170
- 200
40 60
130
35
55
-
11
Fungsi Ginjal
Ureue
Kreatinin
Asam Urat
33
- 1.4
- 12.0
mg/dL
mg/dL
mg/dL
17 43
0.7 1.3
3.5 7.2
1. 3 Ringkasan
Pasien datang ke poli penyakit saraf RSAL Mintohardjo jumat tanggal 24 april 2015 pukul
11.45 . Pasien datang dengan keluhan utama tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakan sejak 2
hari yang lalu. Keluhan disertai bicara pelo dan bibir miring ke kanan. Seblumnya pasien sering
merasa pusing dan sakit pada kepala bagian belakang hilang timbul. Tanya diseratai rasa mual,
muntah, demam,dan kejang.
Dari 3 tahun lalu kedua kaki pasien terasa kebas dan kesemutan bila untu berjalan sakit.
Pasien mengaku pernah didiagnosa oleh dokter saraf kejepit pada bagian pinggang, pasien juga
mengaku mempunyai penyakit darah tinggi dan meminum obat catopril 25 mg setiap pagi. Dari
hasil pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal, pemeriksaan neurologi terdapat kelemahan
tubuh bagian kiri kekuatan tangan 3, sensibilitas menurun, kekuatan kaki kiri 2, sensibilitas
menurun.
Refleks fisiolois positif, refleks patologis babinski kaki kiri positif. Bibir asimetris
lateralisasi ke kanan, lidah lateralisasi kiri. Bicara pelo, dapat mengerutkan dahu kedua sisi. Dari
hasil pemeriksaan penunjang: CT-Scan : terdapat lesi iskemik di daerah capsula interna dextra.
Hasil laboratorium didapatkan hasil leukosit : 15.900, GDS: 198, trigliserid : 308, cholesterol total
: 266, cholesterol LDL : 160, asam urat : 12.0
1. 4 Assesment
1. Dx1
- Diagnosis klinis : hemiparese sinistra, Hemiparesthesia sinistra, Disartria, Parese
Nervous VII Sentral, Parese Nervous XII
- Diagnosis etiologis : Cardio Vascular Diseases
- Diagnosis topis : Capsula Interna Dextra
-
12
- Diagnosis patologis : Iskemik
2. Dx 2
- Hipertensi
- Hiperglikemi
- Leukositosis
- Dislipedermia
- Hiperurecemia
1. 5 Penatalaksanaan
- Penatalaksanaan Non Medikamentosa
bed rest
posisi tidur semi fowler 25-30 derajat
Diet rendah lemak
Fisiotherapi.
- Penatalaksanaan Medikamentosa
Infus Ringer Laktat 8 tetes per menit
Injeksi Neulin 500 mg 2 x 1 amp I.V
Ascardia 1 x 1 tab
Simvastatin 1 x 10 mg
Allopurinol 1 x 100 mg.
1. 6 Prognosis
a. Ad Vitam : dubia ad bonam
b. Ad Functionam : dubia ad malam
c. Ad Sanationam : dubia ad malam
-
13