laporan kasus ca rekti
DESCRIPTION
laporan kasus ca rektiTRANSCRIPT
![Page 1: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/1.jpg)
BAB III
LAPORAN KASUS
1. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Masuk RS : 17 Maret 2015
NO MR : 324207
2. Anamnesis
KU : BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
RPS : BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, frekuensi > 10
x/hari, konsistensi cair disertai ampas, warna kuning, jumlah setengah
gelas belimbing, disertai lendir, darah (+). Badan terasa lemas, nafsu
makan berkurang, mual (+), muntah (-), demam (+) hilang timbul.
2 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar darah dari dubur, berwarna
merah segar, jumlah > 300 cc, nyeri disekitar dubur.
3 bulan yang lalu pasien mangaku BAB kecil-kecil seperti kotoran
kambing, disertai darah berwarna merah segar. Keluhan darah menetes
atau mengalir setelah BAB disangkal, nyeri perut terus menerus (-).
Keluhan benjolan yang keluar masuk dari dubur (-)
3 tahun yang lalu pasien mengeluh sulit BAB, setiap BAB harus
mengedan, kotoran yang keluar kecil-kecil seperti kotoran kambing,
berwana kuning, kosistensi lunak, disertai darah yang berwarna merah
segar. Merasa tidak puas setelah BAB. Demam (-), mual (+), muntah
(-), kentut (+), BAK (+). Riwayat kesulitan buang air besar sejak kecil
(-). Pasien juga mengaku BB menurun dalam 1 tahun terakhir, keluhan
benjolan di lipat pada disangkal, riwayat terbentur atau jatuh (-).
RPD : tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
RPK : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
12
![Page 2: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/2.jpg)
R.kebiasaan : pasien bekerja sebagai tukang sinso, merokok sejak usia 20 tahun,
dalam sehari menghabiskan 1 bungkus rokok. Tidak rutin
mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kes : composmentis
TTV : TD: 110/70
HR: 86x/i
RR: 20x/i
T: 37,6oC
STATUS GENERALIS
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), mukosa bibir kering.
Thorax
Inspeksi : gerakan diding dada sama kiri dan kanan, tidak ada gerakan dinding
dada tertinggal
Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : SN vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), pembesaran KGB (-)
Auskultasi : BU (+) ↑
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di region suprapubis, teraba massa di regio
inguinal sinistra et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan
berbenjol-benjol, konsistensi keras, berbatas tegas dan terfiksir
RT : tenesmus ani (+), jari masuk ± 4 cm, teraba massa di arah jarum jam 6,
permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas, konsitensi keras, bertangkai, terfiksir
dan massa di ujung jari, ukuran diameter ± 4 cm, konsistensi keras, tidak dapat
digerakkan, permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (-).
13
![Page 3: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/3.jpg)
4. Diagnosis kerja
Susp Karsinoma recti
DD :
Susp polip recti
Susp hemoroid interna
5. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (18/3/2015)
Hematologi
Hb : 8,7 gr/dl
Leukosit : 6.600 mm3
Platelet : 353.000 mm3
Ht : 25 %
Eosinofil : 2 %
Basofil : 0 %
Netrofil batang : 0 %
Netrofil segmen : 68 %
Limfosit : 24 %
Monosit : 6 %
Eritrosit : 3.380.000
MCV : 73 PL
MCH : 26 PG
MCHC : 36 %
LED : 50 mm/jam
Homeostasis
Perdarahan : 4’
Pembekuan : 3’
Pemeriksaan gula darah
Pemeriksaan gula darah random : 165 gr/dl
14
![Page 4: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/4.jpg)
Faal hati
Alkali fosfatse : 121 mg/dl
SGOT : 27 mg/dl
SGPT : 7 mg/dl
Albumin : 5,1 mg/dl
Globulin : 1,9 mg/dl
Faal ginjal
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 1,3 mg/dl
Elektrolit gas darah
Natrium : 113 mmol
Kalium : 2,0 mmol
Chlorida : 109 mmol
Radiologi
Foto polos abdomen dengan kontras barium enema (17/1/2015)
Kontras barium enema dimasukkan ke dalam colon melalui anus kateter, tampak
kontras mengisi rectum kembali keluar lagi, kontras tidak dapat mengisi secara penuh.
15
![Page 5: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/5.jpg)
Kesan : curiga keganasan rectosigmoid
Foto polos abdomen (18/3/2015)
16
![Page 6: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/6.jpg)
Foto thorax (18/3/2015)
Cor, sinus, diafragma, pulmo tidak tampak infiltrat
Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal (tak tampak metastase intrapulmonal)
17
![Page 7: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/7.jpg)
USG abdomen (18/3/2015)
Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, tak tampak nodul
Kesan : USG hepar dalam batas normal (tak tampak metastase ke hepar)
18
![Page 8: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/8.jpg)
6. Diagnosis
Karsinoma recti stage II T4 N0 M0
7. Penatalaksanaan
Informed consent untuk dilakukan colostomy dan biopsy
IVFD aminofluid II/24 jam
Diet ML TKTP
Klisma : pagi dan sore
8. Follow up
18/3/2015
S : pucat (+), lemah (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis kooperatif
TTV :
TD : 110/70
HR : 72 x/i
RR : 18 x/i
T : afebris
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) ↑
P : timpani
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma recti
P : cek labor, USG, rongent foto thorax, klisma pagi dan sore
19/3/2015
19
![Page 9: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/9.jpg)
S : diare sejak pagi, pucat (+), lemah (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis kooperatif
TTV :
TD : 110/70
HR :72 x/i
RR : 16 x/i
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) ↑
P : timpani
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma recti
P : darah sudah masuk kantong ke 2, malam masukkan PRC 2 unit lagi
20/3/2015
S : diare (+), pucat (+), lemah (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis kooperatif
TTV :
TD : 100/70
HR : 76x/i
RR : 14 x/i
T : 37,8oC
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) ↑
P : timpani
20
![Page 10: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/10.jpg)
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma recti
P : jika sudah tidak demam atau suhu < 37,5oC masukkan darah 2 unit lagi, klisma,
PCT 3x1 tab
21/3/2015
S : lemah (+), diare (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis kooperatif
TTV :
TD : 110/70
HR : 76 x/i
RR : 16 x/i
T : afebris
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) ↑
P : timpani
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma recti
P : masuk darah 1 kantong lagi, besok cek labor post transfusi.
22/3/2015
S : badan masih terasa lemah, demam (-), diare (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis
TTV
TD : 120/70
21
![Page 11: laporan kasus ca rekti](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100214/55cf9154550346f57b8cb1ee/html5/thumbnails/11.jpg)
HR : 76 x/i
RR : 18 x/i
T : afebris
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) normal
P : timpani
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma rekti
P : cek darah, laporkan hasilnya.
22