laporan kasus hidrocephalus permagna
DESCRIPTION
lapran kasus pediatriTRANSCRIPT
2
LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN ANAK
Disusun oleh:
Sheilla Rachmania, S.Ked
NIM. 082011101056
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER
2012
3
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : An. M.R
Umur : 5 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kertosari-Pakusari
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 12 Oktober 2012
Tanggal pemeriksaan : 18 Oktober 2012
No. RM : 40.60.09
Nama Ayah : Tn A
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kertosari-Pakusari
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kertosari-Pakusari
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4
II. Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 18 Oktober 2012
di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandhi.
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Kejang.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien kejang di pagi hari (12/10/2012) selama ±5 menit, menurut
ibu pasien saat itu pasien sedang demam. Saat kejang kedua kaki dan
tangan pasien kaku dan seperti dihentak-hentakkan, keluar busa dari
mulut. Kejang berhenti sendiri dan setelah kejang, pasien tampak lemas
dan langsung tertidur. Oleh keluarga pasien, pasien segera dibawa ke
PKM Mangli, di PKM pasien kejang lagi ±2 menit, serupa dengan
kejang pertama, dan kejang segera berhenti setelah diberi obat oleh
PKM lewat dubur. Karena kejang sampai dua kali, oleh PKM pasien
kemudian dirujuk ke RSD dr. Soebandi.
Menurut ibu pasien, sekitar 2 bulan yang lalu, pasien pernah
kejang, namun saat itu pasien tidak sedang demam. Kejang ini hanya
melibatkan tangan kanan dan kaki kanan yang kaku dan menghentak-
hentak, serta sudut mulut kanan pasien seperti ditarik-tarik. Kejang
hanya berlangsung 30 detik-1 menit dan berhenti sendiri, dan tidak ada
keluhan lain sehingga oleh keluarga pasien hanya dirawat di rumah,
tidak dibawa berobat.
Menurut pengakuan ibu pasien, pasien juga mengalami demam,
batuk dan sesak napas. Kurang lebih 10 hari yang lalu pasien sumer-
sumer, terutama bila malam hari, berkurang di pagi hari. 7 hari yang
lalu pasien tiba-tiba menjadi demam tinggi, turun bila diberi obat
penurun panas, namun segera naik lagi. Demam ini kemudian diikuti
dengan batuk grok grok, yang semakin parah dan semakin sering di
5
sore/malam hari. 3 hari yang lalu batuk disertai sesak napas, sehingga
pasien menjadi rewel dan tidak mau minum susu.
Pasien tidak muntah, BAB 1 x/hari warna kuning kecokelatan
konsistensi lembek, BAK 4-5x/hari kuning jernih spontan tidak nyeri.
Ibu pasien juga mengatakan bahwa sejak 2,5 bulan yang lalu ibu
pasien menyadari kepala pasien tampak lebih besar dari kepala anak
normal seusianya dan pasien nampak sulit bergerak leluasa, namun
karena tidak ada keluhan lain maka oleh ibu pasien, pasien tidak dibawa
untuk berobat.
Kronologis penyakit:
2,5 bulan SMRS (Agustus 2012); Ibu pasien mulai menyadari
kepala pasien sedikit terlihat lebih besar daripada anak-anak lain
seusianya, pasien sulit untuk bergerak leluasa dan tidak mampu
menggerakkan kepalanya dengan bebas. Namun karena tidak ada
keluhan yang berarti, ibu pasien tidak memeriksakan pasien. Demam
(-), batuk (-), sesak (-), kejang (-), muntah (-), minum susu seperti
biasa. BAB (+) 1 kali sehari, konsistensi padat lunak sama seperti
biasa, BAK (+) kuning jernih sehari 4-5 kali.
2 bulan SMRS; pasien kejang selama 30 detik-1 menit, kejang
hanya melibatkan tangan kanan dan kaki kanan yang menghentak-
hentak dan sudut mulut kanan seperti ditarik tarik. Demam (-),
muntah (-), BAB (+) 1 kali sehari padat lunak sama seperti biasa,
BAK (+) kuning jernih sehari 4-5 kali.
10 hari SMRS; pasien sumer-sumer, terutama bila malam hari.
Batuk (-), sesak (-), kejang (-), muntah (-).
7 hari SMRS; pasien mulai demam tinggi tiba-tiba, turun bila diberi
obat penurun panas, akan tetapi tidak lama kemudian panas naik
6
lagi. Demam ini sedikit menurun di pagi hari, dan meningkat pada
sore/malam hari. Selain itu pasien batuk grok grok yang memburuk
di sore/malam hari.
3 hari SMRS; pasien masih demam dan masih batuk grok-grok,
batuk ini kemudian diikuti oleh sesak napas. Bila batuk dan sesak,
pasien menjadi rewel dan tidak mau minum susu.
SMRS, demam tidak kunjung turun meski diberi obat penurun
panas, batuk dan sesak makin parah sehingga pasien jarang tertidur
pulas dan sulit makan/minum. Pasien kemudian kejang selama ± 5
menit, kejang seluruh tangan dan kaki tampak kaku dan
menghentak-hentak, keluar busa dari mulut pasien, dan pasien
tampak biru sehingga oleh keluarga pasien dibawa ke puskesmas. Di
puskesmas pasien kejang lagi sekali, ±2 menit, sehingga langsung
dirujuk ke RSD dr. Soebandi.
Di RSD dr. Soebandi Jember (12 Oktober 2012)
Pasien datang dari IGD RSD dr.Soebandi dikirim ke RKK dengan
keluhan kejang. Pasien tidak kejang di RSD dr. Soebandi. Pasien
juga mengalami batuk grok-grok dan sesak napas. Pasien tidak
muntah, pasien belum BAB hari itu. BAB terakhir padat 1 kali
sehari, sehari SMRS, konsistensi sama seperti biasanya, pasien tidak
pilek, pasien demam, pasien sesak nafas, BAK 4 kali kuning jernih.
Pasien tampak lemah dan kepala pasien tampak lebih besar dari
ukuran kepala normal, pasien tidak mampu menggerakkan atau
mengangkat kepalanya.
Pada saat dilakukan pemeriksaan (18 Oktober 2012)
pasien telah dirawat 7 hari di RKK, pasien tidak demam, batuk grok-
grok kadang-kadang (sudah berkurang dibanding saat MRS), pasien
7
kadang masih sesak, tidak pilek, tidak muntah, BAB 1 kali, berwarna
kuning kecoklatan konsistensi padat lunak, BAK 4 kali berwarna
kuning jernih. Pasien tampak masih lemah dan hanya bisa berbaring
telentang, pasien tidak dapat menggerakkan atau mengangkat
kepalanya. Kepala pasien tampak lebih besar dari ukuran kepala
normal.
3. Riwayat Pengobatan
Pasien membeli obat penurun panas sirup di apotek.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
TBC : Disangkal
Keganasan : Disangkal
Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
TBC : Disangkal
Keganasan : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
8
6. Silsilah/Ikhtisar Keturunan
Nenek dan kakek pasien meninggal karena sudah tua.
7. Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 26 tahun dan tidak
ada riwayat keguguran sebelumnya. Anak pertama berusia 6 tahun, laki-
laki. Ibu memeriksakan kehamilannya ke posyandu sebanyak 6 kali sejak
usia kehamilan 3 bulan. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami
tekanan darah tinggi, tidak mengalami pembengkakan di kaki. Selama
kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut : demam, muntah
berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning.
Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet penambah darah satu
kali sehari sejak usia kehamilan 6 bulan. Ibu mendapat imunisasi TT
sebanyak 2 kali pada saat usia kehamilan 6 bulan dan 7 bulan. Ibu tidak
mengkonsumsi jamu. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang
Perempuan
Laki-laki
Pasien
28 th 26 th
60 th 54 th
24 th30 th 23 th 18 th
6 th 5 bln
9
mengandung alcohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama
hamil.
8. Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara spontan di bidan swasta, lahir langsung
menangis, ibu lupa apa warna air ketuban pasien saat lahir. Berat badan
lahir pasien yakni 2700 gram. Ibu lupa berapa ukuran lingkar kepala
pasien saat lahir. Ibu tidak mengalami kesulitan atau komplikasi selama
persalinan.
9. Riwayat Pasca Lahir
Tali pusat dirawat oleh bidan swasta, ASI ibu lancar, bayi tidak
kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu jarang membawa
bayinya ke posyandu karena malu.
Kesan : kehamilan dan pasca kelahiran kurang baik
10. Riwayat Makanan
- 0 – 3 bulan : ASI (semau bayi), pasien tidak muntah setelah minum
ASI, dan seringkali tertidur pulas setelah minum ASI.
- >3 bulan sampai sekarang : susu formula SGM, minum 4-5 kali sehari
±100 cc tiap kali minum, pasien tidak muntah setelah minum susu.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik
11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
BBL : 2700 gram
BBS : 6,5 kg
PBL : tidak tahu
PBS : 63 cm
LLA : 12 cm
LK : 55 cm
10
b. Psikomotor
Motorik Kasar
- Pasien belum dapat mengangkat kepala maupun tengkurap, usia 2
bulan pasien sudah bisa miring kanan kiri namun menurut ibu
pasien saat ini sudah jarang bergerak miring kanan kiri.
Motorik Halus dan Penglihatan
- Tertawa : 3 bulan - sekarang
- Mengikuti objek dengan matanya : 3 bulan - sekarang
- Memegang Benda : pasien belum dapat melakukan
- Mengoceh : pasien belum dapat melakukan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan
anak seusianya.
12. Riwayat Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5
Hepatitis B X
BCG x
Hepatitis B saat usia 0 bulan, BCG ketika anak usia 2 bulan. Ibu pasien
tidak ingat akan imunisasi yang lain dan jarang ke posyandu.
Kesan : Riwayat imunisasi kurang baik
13. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosio Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh tani dengan
penghasilan perbulan maksimal Rp. 150.000,00 untuk
menghidupi 4 orang.
Lingkungan
11
Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 kakak, ibu pasien
tidak tahu berapa ukuran rumahnya, terdiri dari dua ruangan,
satu ruangan digunakan sebagai tempat tidur, ruang tamu, satu
ruangan digunakan sebagai tempat memasak dan tempat makan.
Memiliki 2 buah jendela, jendela hanya ditutupi dengan kain,
dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng,
ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari sumur
umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum,
kamar mandi, cuci, dan kakus di sumur, BAB di sungai. Rumah
terletak 1 meter dari bibir sungai. Pasien tidur bersama kedua
orang tua dan kakaknya di atas dipan bambu. Dirumah
menggunakan bahan bakar tungku kayu. Ayah pasien merokok.
Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik
(cerobong asap). Rumah tidak berdekatan dengan jalan raya.
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik
14. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : pasien kejang, tidak ada penurunan
kesadaran sebelum maupun setelah
kejang. Kepala tampak lebih besar dari
ukuran normal.
Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar
Sistem pernapasan : sesak kadang-kadang, batuk grok-grok,,
tidak pilek, retraksi (+)
Sistem gastrointestinal : tidak muntah, BAB 1 kali, konsistensi
padat lunak, tidak ada darah dan tidak
ada lendir, nafsu makan kurang
Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada
darah dan lendir
Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak kuning.
12
Sistem muskuloskeletal : tidak ada odema maupun atrofi pada
keempat ekstermitas, tidak ada
deformitas pada keempat ekstremitas.
III. Pemeriksaan Fisik
(Dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2012)
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tanda Vital :
a. Frekuensi jantung : 136x/menit, regular, kuat angkat (+)
b. Frekuensi napas : 58x/menit, regular, tipe thorakal.
c. Suhu : 36,80C (axilla)
d. Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik
Kesimpulan : Frekuensi nafas meningkat
4. Status gizi berdasarkan WHO NCHS (World Health Organization/
National Central Health Statistic) yaitu indeks berat badan menurut
umur 5 bulan adalah :
Berdasarkan grafik Z-score BB/TB yaitu antara -2 s.d +2 SD
Berdasarkan grafik Z-score LLA/U yaitu pada -2 SD
Kesimpulan : Status gizi secara antropometrik kurang baik
5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-),
anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-).
6. Kelenjar limfe : pembesaran (-)
7. Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi
pada keempat ekstermitas.
8. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.
9. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda
peradangan.
13
B. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
- Bentuk : hydrocephalic
- Ukuran : makrocephal, LK (55 cm)
- Lain-lain : vena permukaan kepala tampak menonjol, sutura
melebar (2 jari), UUB tegang menonjol
- Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
- Mata
Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterus : -/-
Oedem palpebra : -/-
Refleks cahaya : +/+
Bercak bitot : -/-
Mata cowong : -/-
Air mata : -/-
Perdarahan subkkonjungtiva : -/-
Bola mata tampak mengarah ke bawah, sklera di atas kornea
tampak (sunset phenomenon (+))
- Hidung : tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung
- Telinga : tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan
- Mulut : tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna
keabuan, tidak hiperemis
- Faring : tidak tampak hiperemis, tidak tampak tuberkel putih,
tidak ada bercak keputihan
- Tonsil : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar
2. Leher
- KGB : tidak ada pembesaran
- Tiroid : tidak membesar
- JVP : tidak meningkat
14
- Kaku kuduk : tidak ada
- Deviasi trakea : tidak ada
3. Dada
a. Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : redup di ICS III PSL D s/d ICS IV MCL S
- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
b. Paru :
Kanan Kiri
Depan I = simetris, retraksi (+) I = simetris, retraksi (+)
P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) A = Ves (+), Rh (+). Wh (-)
Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) A = Ves (+), Rh (+). Wh (-)
4. Perut
- Inspeksi : permukaan dinding cembung,
- Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi :soepel, turgor dan elastisitas kulit normal,
hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)
5. Anggota gerak
- Atas : akral hangat +/+, odema -/-
- Bawah : akral hangat +/+, odema -/+
15
6. Anus dan kelamin
- Anus : dalam batas normal
- Kelamin : jenis kelamin laki-laki, sudah sirkumsisi, tidak ada
odem skrotum, testis normal
7. Status Neurologis
a. PCS : 4-x-6
b. Meningeal Sign : sde
c. Nervus Cranialis : III RC +/+, 2/2 mm
VII diam simetris, gerak simetris
XII sde
d. Motorik : KO sde keempat ekstremitas
TO +N keempat ekstremitas
RF: B +/+; T +/+, K +/+, A+/+
RP –
RPr moro tdl; grasp -, rooting -
e. Sensorik : (+)
f. Otonom : BAB (+), BAK (+)
C. Pemeriksaan Penunjang
D. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Oktober 2012
JENIS PERIKSA NILAI NORMAL
DARAH
Hemoglobin 9,5 11,4-15,1 gr/dLLekosit 12,7 4,3-11,3x109/LHematokrit 33 40-47 %
Kesan : Anemia, Leukositosis
16
Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Oktober 2012
JENIS PERIKSA NILAI NORMAL
DARAH
Hemoglobin 9,1 11,4-15,1 gr/dLLekosit 7,2 4,3-11,3x109/LHematokrit 31,5 40-47 %Trombosit 195 150-450 x109/LHitung Jenis -/-/-/44/37/19 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/MonoFUNGSI HATI
Albumin 2,8 3,4-4,8 gr/dLKADAR GULA DARAHSewaktu 99 <200mg/dl
Kesan : Anemia, Hematokrit Menurun, Peningkatan Monosit,
Hipoalbuminemia.
17
Foto thorax (12/10/2012)
Kesan : fibroinfiltrat di kedua lapang paru
CT-scan (17/10/2012)
Kesan : hydrocephalus per magna
18
IV. Resume
a. Anamnesis
- Pasien laki-laki usia 5 bulan, dengan keluhan utama kejang. Kejang
terjadi pada pagi hari SMRS saat pasien demam, selama 5 menit,
seluruh ekstremitas kaku dan menghentak-hentak, keluar busa dari
mulut, kejang berhenti sendiri. Kejang terjadi lagi saat pasien dibawa ke
PKM, serupa dengan yang pertama, selama 2 menit. Sebelumnya, 2
bulan yang lalu pasien sempat kejang, tapi hanya tangan kanan dan kaki
kanan serta sudut mulut kanan yang menghentak-hentak, pasien sedang
tidak demam, dan hanya berlangsung 30 detik-1 menit.
- Pasien juga batuk grok grok sejak 7 hari SMRS dan sesak sejak 3 hari
SMRS, demam sejak 10 hari SMRS, demam berkurang di pagi hari.
- Kepala pasien dirasa membesar oleh ibu pasien sejak 2,5 bulan SMRS.
- Riwayat kehamilan kurang baik, persalinan dan pasca kelahiran kurang
baik
- Riwayat kualitas dan kuantitas makanan kurang baik
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan kurang baik
- Riwayat imunisasi kurang baik
- Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.
b. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : lemah, kompos mentis
- Tanda vital : kesan takipneu
- Status Gizi : baik
- Kepala : makrocephal (LK 55 cm), UUB tegang menonjol, sutura
melebar (2 jari) rambut hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut. Sunset
phenomenon (+)
- Pulmo pada Inspeksi ditemukan retraksi intercostal, rhonki +/+
19
c. Pemeriksaan penunjang
- Lab : Anemia, Leukositosis, Hematokrit menurun,
Hipoalbuminemia
- CT scan : hydrocephalus per magna
- Rontgen Paru : infiltrat di kedua lapang paru.
V. Diagnosis
ISPA pneumonia derajat sedang + Hidrocephalus permagna
VI. Penatalaksanaan
O2 nasal 2 lpm
Infus D5 ¼ NS 100 cc/kgBB/hari
Injeksi cefotaxim 3x200 mg
Injeksi gentamycin 2x16 mg
Nebul salbutamol 6x1/2 resp
Sukralfat syrup 3x1/2 cth
N-acetylsistein 100 mg 2x1/3 sch
Diet : SGM 8x30cc
Pro VP-shunt
Edukasi : menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit
pasien (resiko dari kondisi pasien, prognosis, terapi yang sudah dilakukan
maupun yang akan dilakukan), menjaga kebersihan dan memberi nutrisi yang
adekuat pada pasien, serta memotivasi orang tua pasien untuk menyetujui
dilakukannya operasi.
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : ad malam