Anamnesis

Keluhan Utama• Os datang dengan penurunan kesadaran sejak beberapa jam SMRS.

Keluhan Tambahan

• Demam• Tampak sesak• Batuk berdahak • Nafsu makan menurun sejak awal Desember 2014. • Badan lemas• Mual• Muntah.

RPS

• Penurunan kesadaran beberapa jam SMRS

• Berkeringat dingin dan tidak sadarkan diri

• Di IGD RSUD Budhi Asih, demam dan tampak sesak

• Demam naik turun beberapa hari SMRS

• Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan sejak 3 hari SMRS

• Pusing

• Nafsu makan pasien menurun sejak awal Desember 2014

• Sejak 7 hari SMRS, lemas, mual dan muntah

• BAK normal

• BAB normal

RPD• DM (+) sejak 10 tahun yang lalu, rutin minum Glibenclamide

• Hipertensi (-)

• Penyakit paru (-)

• Penyakit jantung (-)

• Riwayat asma (+)

• Riwayat maag (+)

• Riwayat alergi (+) terhadap ikan laut.

• Riwayat batu ginjal (+)

Riwayat Kebiasaan

•Tidak pernah mengkonsumsi alkohol

•Tidak merokok

• Jarang berolahraga

•Makan hanya sedikit

Pemeriksaan Fisik

Tampak sakit sedang; compos mentis

BB : 43 kg

TB : 157 cm

BMI : 17.44 (gizi kurang)

Tanda Vital :

• Tekanan darah : 160/80 mmHg

• Frekuensi nadi : 145x/menit

• Pernapasan : 28x/menit

• Suhu : 36,7oC

Status generalis

Mata : Cekung, CA +/+

Telinga : dbn

Hidung : dbn

Bibir : Pucat

Leher : dbn

Paru : Rh +/+ basah halus

Jantung : dbn

Abdomen : Cekung, NT (-), BU (+) 2x/menit

Ekstremitas : Akral dingin pada keempat ekstremitas,

oedem (-)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Leukosit 16.400 * 3,6–11 ribu/uL

Eritrosit 2,7 * 3,8-5,2 juta/uL

Hemoglobin 6,9 * 11,7-15,5g/dL

Hematokrit 21 * 35-47 %

Trombosit 185.000 150-440 ribu/uL

MCV 77 * 80-100 fL

MCH 25,7 * 26-34 pg

MCHC 33,4 32-36 g/dL

RDW 13,5 * <14 %

Na 112 * 135-155 mmol/L

K 2,4 * 3,6-5,5 mmol/L

Cl 121 * 98-109 mmol/L

SGOT 40 * <27 mU/dl

SGPT 36 * <34 mU/dl

Ureum 28 13-43 mg/dL

Kreatinin 0,52 <1,1 mg/dL

Gula Darah Sewaktu 60 < 110 mg/dL

Pengkajian masalah

1. Hipoglikemia dengan penurunan kesadaran

▫ Penurunan kesadaran yang tiba-tiba dan berkeringat dingin. Riwayat DM dan rutin

meminum glibenclamide. Pasien tidak nafsu makan sejak Desember 2014.

▫ GDS : 60 mg/dL

▫ Rencana terapi :

Bolus Dextrose 40% 1-2 flakon

IVFD Dextrose 10%

2. Anemia Mikrositik Hipokrom Suspek Anemia Defisiensi Besi

▫ Pusing

▫ Kulit pucat; konjungtiva anemis +/+; bibir pucat.

▫ Eritrosit : 2.7 juta/uL; Hb : 6.9 g/dL; Ht : 21%; MCV: 77 fL; MCH : 25.7 pg.

▫ SADT, serum iron, TIBC, saturasi transferrin, ferritin serum

▫ Rencana terapi : PRC 500 cc, sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari, vitamin C 2 x 50

mg/hari.

3. Hiponatremia dan hipokalemia

▫ Badannya lemas, mual dan muntah terutama saat makan dan minum, 3x/hari,

sejak 7 hari SMRS

▫ Natrium : 112 mmol/L; Kalium : 2,4 mmol/L

▫ Rencana terapi : NaCl 0,9 % + KCl 25 mEq / 12 jam NaCl 3 % / 24 jam KSR 2 x 1 tab Ondansentron 3 x 1

4. Infeksi Saluran Pernapasan Akut

▫ Batuk sejak 3 hari SMRS dan demam naik turun.

▫ Ronkhi +/+

▫ Leukositosis (Leukosit : 16.400/uL)

▫ Rencana diagnostik : Hitung jenis leukosit, Pewarnaan Gram.

▫ Rencana terapi : Ambroxol 3 x Cth 2, Ceftriaxone 1 x 2 gr

5. Diabetes mellitus tipe 2

▫ Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak + 10 tahun yang

lalu dan mengkonsumsi glibenclamide yang didapatkan rutin dari

puskesmas.

▫ Rencana diagnostik : GDP, GD2PP dan HbA1c

▫ Rencana terapi :

Edukasi mengenai diabetes mellitus

Edukasi mengenai perencanaan makan dimana kebutuhan

kalori pasien 1720 kalori/hari

Evaluasi setelah 2-4 minggu, bila sasaran (GDS < 200, mg/dl,

GDP < 126 mg/dl) tidak tercapai,

Metformin 2 x 850 mg.

6. Gizi kurang

▫ Nafsu makan pasien menurun sejak awal Desember 2014.

▫ Gizi kurang (IMT : 16,65); rambut mudah dicabut; mata cekung

+/+

▫ Rencana terapi : Edukasi mengenai gizi seimbang sesuai dengan

diit untuk diabetes mellitus, seperti komposisi karbohidrat 60-

70%, protein 10-15%, dan lemak 20-25% dari 1720 kalori/hari.

TATA LAKSANA•Pro rawat inap

•Pemberian O2 3 liter/menit

•IVFD D40% 2 fl

•IVFD D10%/8 jam

•Injeksi Ranitidine

•Injeksi Ondancentron

•Paracetamol tab 1

Prognosis

• Ad vitam : ad bonam• Ad sannationam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

17 Januari 2015• S : Pusing (+), mual (+) terutama saat makan dan minum, batuk (+)

• O : TD : 160/80 mmHg; Suhu : 36,7C; Nadi : 145x/menit; RR : 28x/menit

• A : Anemia, hiponatremia, hipokalemia, leukositosis

• P : NaCl 3%/24 jam (2 kolf) – Tangan kiriNaCl 0,9% + KCl 40 meq/12 jam (2 kolf) – Tangan kananD10%/12 jam (2 kolf) – Tangan kiriPRC 500 cc Ceftriaxone 1 x 2 gr, Pumpicel 1 x 1, Cendantron 2 x 1, Episan syr 3 x 2 C

Waktu Glukosa darah

Waktu Glukosa darah

01.00 60 15.00 6702.00 189 16.00 8903.00 230 17.00 5410.00 75 18.00 9811.00 99 19.00 9612.00 91 20.00 8613.00 83 21.00 5514.00 80    

18 Januari 2015• S:- • O:• Hematologi• Leukosit : 12.200/uL; Eritrosit : 3 juta/uL; Hb : 8 g/dL; Ht : 24%; Trombosit : 170

ribu/uL; MCV : 80 fL; MCH : 26.4 pg; MCHC : 33 g/dL; RDW : 14.6%.

• A:• Anemia, hiponatremia, hipokalemia, hiperklorida, leukositosis • P:NaCl 3%/24 jam – Tangan kiriD10%/6 jam – Tangan kiriCeftriaxone 1 x 2 gr, Pumpicel 1 x 1, Cendantron 2 x 1, Episan syr 3 x 2 C

Waktu Glukosa darah

Waktu Glukosa darah

00.00 73 09.00 8401.00 63 10.00 9302.00 61 11.00 14303.00 76 12.00 13504.00 97 13.00 17805.00 101 14.00 17406.00 122 18.00 16407.00 117 22.00 16708.00 91 23.00 150

19 Januari 2015• S : Batuk (+) kering, belum BAB sejak 2 hari yang lalu • O : TD : 130/70 mmHg; Suhu : 36,5C; Nadi : 84x/menit; RR : 32x/menit

• Hematologi• Leukosit : 5900/uL; Eritrosit : 4.9 juta/uL; Hb : 12 g/dL; Ht : 37%; Trombosit : 169

ribu/uL; MCV : 74,5 fL; MCH : 24.5 pg;• MCHC : 32.8 g/dL; RDW : 14.7 %.

• Fungsi Ginjal• Ureum : 21 mg/dL; Kreatinin : 0.51 mg/dL• Hiponatremia, hipokalemia • P : RL/8 jam Ceftriaxone 1 x 2 grPumpicel 1 x 1Cendantron 2 x 1Episan syr 3 x 2 CGDS/hari

Waktu Glukosa darah

Waktu Glukosa darah

02.00 200 14.00 14406.00 259 18.00 10410.00 227 22.00 107

22 Januari 2015• S : Batuk (+), belum BAB selama 5 hari, dada terasa sakit, pusing (+), sulit

tidur.

• O : TD : 140/70 mmHg; N : 80x/menit; RR : 28x/menit; S : 36,8 C • GDP : 290 mg/dL • Elektrolit• Na : 140 mmol/L• K : 2.9 mmol/L• Cl : 101 mmol/L • A : Diabetes mellitus tipe 2, hipokalemia

• P :NaCl 0,9% + KCL 25 meq /8 jam Ceftriaxone 1 x 2 gr, Omeprazole 2 x 1 tab, Episan syr 3 x 2 Cth, OBH syr 3 x 1KSR 3 x 1 tab, Cendantron 2 x 1, Novorapid 3 x 6 U

TERIMA KASIH