laporan kasus internship vertigo
DESCRIPTION
Nama : Tn. HUmur : 43 tahunAlamat : Dusun I Titiwang RT 001 RW 001 Titiwang, Lampung SelatanPekerjaan : PetaniStatus : menikahSuku bangsa : lampungTanggal MRS : 1 April 2013Dirawat ke : 1TRANSCRIPT
OlehAyu Kesuma Wardhani
Perceptordr. R.A. Neilan Amroisa, M.Kes., Sp. S
IDENTITAS PASIENNama : Tn. HUmur : 43 tahunAlamat : Dusun I Titiwang RT 001 RW 001
Titiwang, Lampung Selatan
Pekerjaan : PetaniStatus : menikahSuku bangsa : lampungTanggal MRS : 1 April 2013Dirawat ke : 1
RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama: pusing berputar
Keluhan tambahan : nyeri kepala, mual , muntah, telinga berdenging
Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke RSUAM dengan keluhan pusing berputar disetai mual. 5 hari sebelum masuk RS pasien mengalami kecelakaan terjatuh dari belakang mobil yang ditumpangi pasien . Setelah jatuh, pasien mengalami penurunan kesadaran dan keluar darah dari telinga dan hidung pasien. Pasien segera diantar ke puskesmas terdekat dan dirawat. Keesokan hari pasien merasakan nyeri kepala berdenyut terus- menerus mulai dari kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Jika berubah posisi: bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa pusing berputar. Pusing dirasakan selama ±2 menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan sering disertai muntah (>5x sehari). Selain itu, pasien juga mengeluh telinga berdenging. Namun karena pusing yang dirasakan pasien tidak hilang, dianjurkan ke RSUAM.
Riwayat penyakit dahuluTidak ada
Riwayat penyakit keluargaTidak ada
Riwayat sosio ekonomikurang
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis
Tanda vitalTD : 110/70 mmHgN : 80 x /menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,7 oC
Gizi :cukup
KepalaRambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva anemis, sklera
anikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga : Liang telinga lapang, membran timpani intak, serumen +/+
Hidung : Septum tidak deviasi, konka tidak hipertrofi,
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Leher Pembesaran KGB : tidak adaPembesaran tiroid : simetrisJVP : tidak adaTrachea : tidak terlihat
Thorax Jantung : dalam batas normalPulmo : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normal
Extremitas Superior : Oedem (-/-)Inferior : Oedem (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGISN. Olfaktorius (N.I)
penciuman hidung: Normal/Normal
N. Optikus (N.II) Tajam penglihatan : OD > 2/60 , OS > 2/60 Lapang penglihatan : OD normal, OS normal Tes warna : Normal Fundus oculi : Tidak dilakukan
N.Occulomotorius (N. III), N.Trochlearis (N.IV) N.Abdusens (N.VI)Kelopak mata
Ptosis : - / - Endophtalmus : - / - Expothalmus : - /-
lANJUTAN…
Pupil Ukuran : diameter 4 mm Bentuk : bulat/bulat Isokor/anisokor : isokor/isokor Posisi : sentral/sentral Refleks cahaya lsg : + / + Refleks cahaya tak lsg : + / +
Gerakan bola mataMedial : +/+Lateral : +/+Superior : +/+ Inferior : +/+ Obliquus superior : +/+ Obliquus inferior : +/+ Refleks pupil akomodasi : +/+Refleks pupil konvergensi : +/+
LANJUTAN…
N.Trigeminus (N.V)SensibilitasRamus oftalmikus : normal/normalRamus maksilaris : normal/normalRamus mandibularis : normal/normal
MotorikM. Temporalis : normal/normalM. Masseter : normal/normalM. Ptrygoideus : normal/normal
RefleksRefleks kornea :normalRefleks bersin :normal
lanjutan…
N. Facialis (N.VII)Inspeksi wajah sewaktu
Diam : simetrisTertawa : smetrisMeringis : simetris Bersiul : simetrisMenutup mata : simetris
Pasien disuruh untukMengerutkan dahi : simetrisMenutup mata kuat-kuat : simetrisMenggebungkan pipi : simetris
SensorisPengecapan 2/3 lidah depan lidah : baik
lanjutan...
N. Vestibulocochlearis (N.VIII)N. CochlearisKetajaman pendengaran : +/+Tinitus : +/+
N. VestibulusTes vertigo : +Nistagmus : +/+
N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)Suara bindeng/nasal : (-)Posisi uvula : ditengahPalatum mole : tidak ada kelainanArcus palatoglosus Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat Arcus pharingeus Istirahat : simetris
Bicara : terangkat
lanjutan…
Refleks batuk : (+) Refleks muntah : (+) Peristaltik usus : BU normal Bradikardi : (+) Takikardi : (-)
N. Accesorius (N.XI)M. Sternocleidomastoideus : normal/normalM. Trapezius : normal/normal
N. Hipoglosus (XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi posisi : (-)
Lanjutan…
Tanda Rangsang Selaput OtakKaku kuduk : (-)Kernig test : (-)Lasseque : (-)Brudzinsky I : (-)Brudzinsky II : (-)
Sistem Motorik Superior (kanan/kiri) Inferior (kanan/kiri)
Gerak normoaktif/ normoaktif normoaktif / normoaktif
Kekuatan otot 5/5 5/5
Tonus normal / normal normal / normal
Klonus - / - - / -
Trophi normal / normal normal / normal
lanjutan…
Refleks Fisiologis:Biceps : + / +Triceps : + / +Patella: + / +Achilles : + / +
Refleks Patologis:Hofman trummer : - / -Babinski : - / -Chaddock : - / -Oppenheim : - / -Schaefer : - / -Gordon : - / -
Lanjutan…SensibilitasEksteroseptif
Rasa raba : baik/baikRasa nyeri : baik/baikRasa suhu panas : baik/baikRasa suhu dingin : baik/baik
PropioseptifRasa sikap : baik/baikRasa getar : baik/baikRasa nyeri dalam : baik/baik
Fungsi kortikal untuk sensibilitas:Astereognosis : +/+Agnosa taktil : +/+
KoordinasiTest tunjuk hidung : normal/normalPronasi/supinasi : normal/normal
Lanjutan…
Susunan saraf otonomMiksi : +Defekasi : +Salivasi : +
Fungsi LuhurFungsi bahasa : baikFungsi orientasi : baikFungsi memori : baikFungsi emosi : baik
ResumeLaki-laki berumur 43 tahun, datang dengan
keluhan nyeri kepala berdenyut terus-menerus mulai dari kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Jika berubah posisi: bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa pusing berputar. Pusing dirasakan selama ±2 menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan sering juga disertai muntah (>5x sehari). Selain itu, pasien juga mengeluh telinga berdenging. Terdapat riwayat keluarnya cairan dari hidung maupun telinga penurunan kesadaran
Pemeriksaan fisik :KU : tampak sakit sedangKesadaran :kompos mentisGCS : E4V5M6Tanda-tanda vital :
TD = 110/70 mmhg N = 80x/menit RR = 20x/menit T = 36,7 °C
Status neurologis : gangguan pada nervus cocleris: tinitus (+) gangguan pada nervus vestibularis
- tes vertigo (+), nistagmus (+)
Kesimpulan: Vertigo Vestibular tipe sentral
Status Vertigo pasien Sifat vertigoSeranganGangguan pendengaranGerakan pencetusSituasi pencetus
rasa berputarepisodik-Perubahan posisi-
Bangkitan vertigoDerajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual, muntah, keringat)Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)Jadi capai/lelahHabituasi Tanda fokal otak
Cukup cepatringan-+ - --+
DIAGNOSISKlinis = Vertigo VestibularTopis = N. Vestibular lesi sentralEtiologi = Trauma Kapitis (hematom
subdural
DIAGNOSIS BANDING Vertigo vestibular lesi perifer
PENATALAKSANAAN1. Umum Tirah baringIVFD RL gtt XV/menitMedikamentosaAnalgesik: Paracetmol 500mg 3x1 tabAnti emetik : Dimenhidrinate 3x1 tabAntasida : Ranitidin 150mg 3x1 tab Suplemen vitamin B1, B6, B12: Neurodex
2x1 tab3. Perawatan luka
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah lengkap : Hb, Ht, Diff count, LED,
TrombositRadiologi (foto thorak, Schedel) CT - Scan
PROGNOSISQuo ad vitam = Dubia ad bonam Quo ad Fungsionam = Dubia ad malamQuo ad Sanationam = Dubia ad bonam
Status Vertigo pasien Sifat vertigoSeranganGangguan pendengaranGerakan pencetusSituasi pencetus
rasa berputarepisodik-Perubahan posisi-
Bangkitan vertigoDerajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual, muntah, keringat)Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)Jadi capai/lelahHabituasi Tanda fokal otak
Cukup cepatringan-+ + --+
Penatalaksanaan -IVD Ringer laktat gtt xv/menitAnalgesik: Paracetmol 500mg 3x1
tabAnti emetik : Dimenhidrinate 3x1 tabAntasida : Ranitidin 150mg 3x1 tab Suplemen vitamin B1, B6, B12:
Neurodex 2x1 tab
I.TRAUMA KAPITIS
merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
Klasifikasi
1. Mekanisme, berdasarkan adanya penetrasi duramaterTrauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus
lainnya).2. Keparahan cedera - Ringan: GCS 14-15 - Sedang : GCS 9-13 - Berat : GCS 3-83. MorfologiFraktur tengkorakLesi intrakranial
Trauma Kapitis Tertutup:
1. Komusio serebri ( Gegar otak ) 2. Konkusi otak (kontusio cerebri)3. Hematoma epidural4. Hematoma subdural 5. Hematoma Intraserebral
Prognosis
Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar
Sindroma pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala
vertigo
perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yg biasanya disertai dgn mual, muntah, keringat dingin dan kehilangan keseimbangan.
Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun.
Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular
Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular
Sifat vertigo
Serangan
Mual/muntah
Gangguan pendengaran
Gerakan pencetus
Situasi pencetus
rasa berputar
episodik
+
+/-
gerakan kepala
-
melayang,hilangkeseimbangan
kontinu
-
-
gerakan obyek visual
keramaian, lalu lintas
Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral
Gejala Vertigo Vestibular Perifer Vertigo Vestibular Sentral
Bangkitan vertigo
Derajat vertigo
Pengaruh gerakan kepala
Gejala otonom (mual, muntah,
keringat)
Gangguan pendengaran
(tinitus, tuli)
Tanda fokal otak
lebih mendadak
berat
++
++
+
-
lebih lambat
ringan
+/-
+
-
+
Jenis Vertigo
Berdasarkan Waktu
Serangan
Disertai Keluhan
Telinga
Tidak Disertai
Keluhan Telinga
Timbul Karena
Perubahan Posisi
Vertigo paroksismal Penyakit Meniere,
tumor fossa cranii
posterior, transient
ischemic attack (TIA)
arteri vertebralis
TIA arteri vertebro-
basilaris, epilepsi,
vertigo akibat lesi
lambung
Benign paroxysmal
positional vertigo
(BPPV)
Vertigo kronis Otitis media kronis,
meningitis
tuberkulosa, tumor
serebelo-pontine, lesi
labirin akibat zat
ototoksik
Kontusio serebri,
sindroma paska
komosio, multiple
sklerosis, intoksikasi
obat-obatan
Hipotensi ortostatik,
vertigo servikalis
Vertigo akut Trauma labirin, herpes
zoster otikus,
labirinitis akuta,
perdarahan labirin
Neuronitis
vestibularis,
ensefalitis
vestibularis, multipel
sklerosis
-
Pemeriksaan Fisis dan Neurologis Pemeriksaan fisis dasar yang terutama
adalah menilai perbedaan besar tekanan darah pada perubahan posisi
pemeriksaan neurologis dilakukan untuk menilai fungsi vestibular, saraf kranial, dan motorik-sensorik
Tatalaksana terdiri dari 3 jenis: 1.Kausal2.Simptomatik → me (-) rasa berputar& gejala otonom→
vestibular suppresant dan antiemetik.
3.rehabilitatif→membangkitkan & me (↑) kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular.
TERIMA KASIH…