laporan kasus non psikotik depresi

7/28/2019 Laporan Kasus Non Psikotik Depresi

1/11

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS HASANUDDIN MEI 2013

EPISODE DEPRESIF RINGAN (F32.0)

DISUSUN OLEH:

Marawia(110 208 080)

PEMBIMBING:

dr. Yunita Sari

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA


2/11

2013

LAPORAN KASUSEPISODE DEPRESIF RINGAN (F32.0)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 23 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen Protestan

Suku Bangsa : Sangir

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Perumahan Griya Asri Sakinah Gowa

Datang ke Poli Jiwa : 20 Mei 2013

RIWAYAT PSIKIATRI

Di peroleh dari : autoanamnesis dan catatan medik, pada tanggal 20 Mei 2013:

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama : Jantung berdebar-debar

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Dialami sejak 2 minggu yang lalu, tidak terus-menerus. Jika jantung

berdebar-debar disertai dengan keringat dingin, badan terasa lemas sampaisesak napas. Awal terjadinya ketika pasien pulang dari gereja. Saat itu

pasien memikirkan tentang masalah keluarganya. Keluhan ini disertai

susah untuk memulai tidur. Pasien merasa mudah lelah padahal pasien

2


3/11

hanya mengerjakan pekerjaan yang ringan. Nafsu makan berkurang dan

berat badan menurun.

Pasien sering merasa murung dan sedih ketika memikirkan adik dan

kakaknya yangn belum bisa memaafkan ayahnya. Sewaktu kecil pasien

dan kedua saudara perempuannnya sering mengalami kekerasan yang

dilakukan oleh ayahnya. Ayah pasien sering membentak bahkan memukul

pasien hanya karena kesalahan kecil.

Pasien pernah melakukan pemeriksaan ke dokter umum dan dinyatakan

normal (tidak ada kelainan).

1) Hendaya/disfungsi :Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

2) Faktor stresor psikososial :

Tidak jelas

3) Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

- Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit infeksi (-), trauma capitis (-) dan kejang (-)

- Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Pasien tidak merokok dan menggunakan obat-obatan terlarang.

D. Riwayat kehidupan pribadi:

- Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan, persalinan ditolong oleh

dukun. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat.

- Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun).

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan

dan perkembangan anak-anak lainnya.

3


4/11

- Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien bersekolah SD di Gorontalo sampai tamat dan dikenal sebagai

anak yang periang, mudah bergaul, dan memiliki akademik yang baik

- Riwayat masa remaja (usia 12-17 tahun)

Pasien mudah bergaul dengan tetangga seusianya. Bergaul layaknya

remaja pada umumnya

- Riwayat Masa Dewasa Riwayat Pendidikan

Pasien lulus SMA dengan nilai akademik yang bagus Riwayat pernikahan

Pasien telah menikah pada umur 21 tahun dengan laki-laki

pilihannya sendiri. Dari pernikahannya tersebut pasien belum

memiliki anak Riwayat pekerjaan

Pasien tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga) Riwayat kehidupan beragama

Pasien beragama kristen protestan dan taat menjalankan ajaranagamanya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara (, (), , , ).

Tinggal serumah dengan suami

Hubungan pasien dengan keluarga baik.

Riwayat keluarga dengan gejala yang sama (-).

F. Situasi SekarangTinggal serumah dengan suami

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyadari gangguan yang dialami dan mencari pengobatan karena

ingin sembuh sehingga bisa menjalankan aktivitas lebih baik lagi

4


5/11

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Seorang wanita memakai baju warna hijau, jaket coklat,

dan celana panjang coklat, wajah sesuai umur, kulit sawo matang,

postur tubuh tinggu kurus, perawatan diri cukup

2. Kesadaran : Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : Spontan dan intonasi cukup

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati, Perhatian :

1. Mood : Sedih

2. Afek : Depresi

3. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan

taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

4. Daya ingat :

- Jangka panjang : Baik

- Jangka pendek : Baik

- Segera : Baik

5. Pikiran abstrak : baik

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

5


6/11

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir :

1. Arus pikiran :

- Produktivitas : Cukup

- Kontinuitas : Relevan, koheren

- Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :

- Preokupasi : Tidak ada

- Gangguan isi pikir : Tidak adaF. Pengendalian Impuls : Cukup

G. Daya Nilai :

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (insight) : Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu

pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

Status internus

Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 80x/menit kuat angkat, Frekuensi

pernafasan 20x/menit, suhu 36,5C, konjungtiwa tidak pucat, sclera tidak

ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal.

Status Neurologis:

GCS E4M6V5, Rangsang Menings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), Nervus

cranialis: pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung positif, refleks cahaya

6


7/11

tidak langsung positif, nervus cranialis lainya: dalam batas normal. Sistem

sensorik dan motorik keempat ekstremitas dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang , 23 tahun datang ke Poli Jiwa RS Ibnu Sina dengan keluhan

jantung berdebar-debar. Dialami sejak 2 minggu yang lalu, tidak terus-

menerus. Jika jantung berdebar-debar disertai dengan keringat dingin, badan

terasa lemas sampai sesak napas. Awal terjadinya ketika pasien pulang dari

gereja. Saat itu pasien memikirkan tentang masalah keluarganya. Keluhan ini

disertai susah untuk memulai tidur. Pasien merasa mudah lelah padahal

pasien hanya mengerjakan pekerjaan yang ringan. Nafsu makan berkurangdan berat badan menurun.

Pasien sering merasa murung dan sedih ketika memikirkan adik dan

kakaknya yangn belum bisa memaafkan ayahnya. Sewaktu kecil pasien dan

kedua saudara perempuannnya sering mengalami kekerasan yang dilakukan

oleh ayahnya. Ayah pasien sering membentak bahkan memukul pasien

hanya karena kesalahan kecil.

Pasien pernah melakukan pemeriksaan ke dokter umum dan

dinyatakan normal (tidak ada kelainan).

Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang wanita memakai baju

warna hijau, jaket coklat, dan celana panjang coklat, wajah sesuai umur,

kulit sawo matang, postur tubuh tinggu kurus, perawatan diri cukup.

Kesadaran pasien baik. Psikomotor tenang, verbalisasi tenang dengan

intonasi sedang. Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Mood sedih, afek

depresif, dan empati dapat dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf

pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf

pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi (waktu, tempat, dan orang)

baik. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka segera baik.

Pikiran abstrak baik, bakat kreatif tidak ada, dan kemampuan menolong diri

7


8/11

sendiri baik. Tidak ditemukan ganggun persepsi, arus pikiran, pengendalian

impuls, dan daya nilai baik. Tilikan derajat 6 dan taraf dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna berupa gejala depresif yang menimbulkan penderitaan (distress)

pada pasien serta menimbulkan disabilitas dalam aktivitas kehidupan sehari-

hari terutama hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.Dari status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam

menilai realitas sehingga pasien digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa

Non-Psikotik.

Pemeriksaan status internus dan pemeriksaan neurologis, pasien dalam

batas normal, sehingga tidak ada penyebab kelainan organobiologik yang

berarti. Oleh karena itu, pasien dapat digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa

Non-Organik.

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala-

gejala anxietas yakni: jantung berdebar-debar disertai keringat dingin, badan

terasa lemas, sukar tidur, sesak napas. Dan terdapat gejala utama depresif,

yakni: afek depresif dan mudah lelah tidur terganggu dan nafsu makan

berkurang. sehingga pada pasien tersebut ditegakkan diagnosis berdasarkan

PPDGJ III yaitu, Episode Depresif ringan (F32.0).

Aksis II

Pasien merupakan orang yang mudah bergaul di keluarga dan

lingkungannya. Pasien juga dikenal periang. Sehingga diarahkan pada ciri

kepribadian yang tidak khas.

8


9/11

Aksis III

Tidak ada diagnosis untuk aksis III

Aksis IV

Tidak jelas

Aksis V

GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

- Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun

diduga terdapat ketidakseimbangan neurontransmitter, maka pasien

memerlukan farmakoterapi.

- Psikologi : ditemukan adanya gejala-gejala anxietas serta hendaya dalam

fungsi psikis, sehingga diperlukan terapi psikoterapi.

- Sosiologik : ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,

pekerajaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan

sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

DUBIA

1. Faktor Pendukung :

- Tidak adanya kelainan organik

- Adanya dukungan keluarga

- Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan

- Riwayat keluarga (-)

2. Faktor Penghambat :

-

9


10/11

-

VIII. DISKUSI PEMBAHASAN

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan mood

sedih, afek depresif dan terdapat gejala-gejala depresi sehingga pada pasien

tersebut ditegakkan diagnosis berdasarkan PPDGJ III yaitu, Episode

Depresif ringan (F32.0).

Berdasarkan PPDGJ III, pedoman untuk diagnostik Episode Depresif ringan , yaitu:

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi

seperti tersebut di atas. Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya

Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

Lamaya berlangsung episode sekurang-kurangnya sekitar 2

minggu Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial

yang biasa dilakukannnya.

Pada pasien ini diberikan pengobatan farmakoterapi Alprazolam

karena obat ini merupakan obat anti anxietas golongan Benzodiazepine

dan Fluoxetine yang merupakan anti depresi golongan SSRI . Sesuai

dengan keluhan-keluhan pasien yang menunjukkan gejala anxietas dan

depresi.

IX. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi: Alprazolam 3 dd 0,5 mg dan Fluoxetine 1 dd 20 mg (1-

0-0)

10


11/11

2. Psikoterapi:

a) Ventilasi: memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi

hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

b) Konseling: memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya

agar pasien memahami kondisi dirinya.

3. Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan

yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta

efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang

diberikan.

11

laporan kasus non psikotik depresi

Documents