BAB 3

KASUS

Identitas

Pasien :

Nama : Ny. Fatimatus Zahro

Umur : 42 tahun 8 bulan 13 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rungkut Asri Barat IX/5/Klampis, Surabaya

Nomor register : 209782

Tanggal ke poli : 4 Februari 2015

I. Anamnesis

Kel.utama:

Nyeri pada lutut kiri

RPS :

Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Surabaya tanggal 4 Februari 2015 pukul 10.00

WIB di poli Orthopedi dengan keluhan nyeri pada lutut kiri. Nyeri pada lutut kiri

dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan setelah pasien kejatuhan

sepeda motor 5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak ada patah tulang setelah

kejatuhan sepeda motor. Lalu pasien periksa ke dokter dan diberikan obat anti

nyeri. Kemudian nyeri hilang timbul. Lalu 1 bulan ini nyeri lutut kiri semakin

memberat. Nyeri dirasakan saat berjalan jauh dan naik turun tangga. Saat bangun

tidur kedua lutut tidak nyeri dan tidak kaku. Nyeri berkurang saat pasien

beristirahat. Pasien juga mengeluh lutut kiri bengkak sejak 1 bulan ini. Bunyi

“krek – krek” pada lutut saat berjalan (-). Lutut bengkak dan kemerahan (-), nyeri

yang menjalan ke kedua tungkai (-), kesemutan (-), kaki terasa tebal (-). BAK dan

BAB normal.

35

36

RPD :

Riwayat trauma di kedua sendi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat Hiperuricemia (-)

Riwayat Hiperkolesterolemia (-)

Riwayat alergi obat (-)

RPK :

DM disangkal

HT disangkal

Ibu kandung riwayat pengapuran sendi (+)

R. Sos :

Kebiasaan olahraga (-) sejak lutut nyeri

Konsumsi jamu dan obat-obatan rutin (-)

II. Pemeriksaan fisik

Status generalis

KU : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 456

Status gizi :

BB : 70 kg

TB : 155 cm

BMI : 29,1 = Obesitas

TTV

TD : 120/80 mmHg

T : 36,1 C

N : 84 x/mnt regular

RR : 20x /mnt

37

Kepala leher :

a/i/c/d : -/-/-/-

JVP : dbN

Tiroid : dbN

KGB leher : dbN

Thoraks

Pulmo :

I : bentuk dada dbN, ekspansi dinding dada simetris

P : ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil dbN

P : sonor di kedua lapang paru

A : suara nafas utama VBS ka-ki, suara nafas tambahan : rh -/-, wh -/-

Cor :

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis tidak kuat angkat, Thrill (-)

P : batas jantung dbN

A : S1S2 regular, G/M/E : -/-/-

Abdomen :

I : flat, massa (-)

P : NT (-), hepar lien TTB

P : timpani

A : BU dbN

Ekstremitas :

Akral hangat +/+

+/+

Edema -/-

-/-

CRT < 2 dtk

38

Status Lokalis (et region genu sinistra)

Look : edema (-)/(+), jejas (-)/(-), hiperemi (-)/(-), deformitas (-)/(-), false

movement (-)/(-), varus (+)

Feel : nyeri tekan (-)/(-), krepitasi (-)/(-)

Move : ROM knee joint dekstra sinistra normal, false movement (-)/(-)

AVN : pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, dorsofleksi normal,

plantarfleksi normal.

Motorik : 5/5

5/5

Sensorik : dalam batas normal

Foto Genu Dextra Sinistra AP (19/01/15)

39

Foto Genu Dextra Sinistra AP / Lateral :

- Alligment antar tulang baik

- Trabekulasi tulang normal

- Celah dan permukaan sendi normal

- Tidak tampak fraktur atau dislokasi

- Lipping pada epicondylus lateral tibia

- Soft tissue normal

Kesimpulan :

Osteoarthritis grade 2 genu sinistra

III. Diagnosis : Osteoarthritis grade 2 genu sinistra

IV. Penatalaksanaan

a. Planning diagnosis : Foto Genu AP/Lateral (sudah dikerjakan)

b. Planning Terapi :

Menurunkan berat badan sampai berat badan ideal.

Meloxicam 1 x 7,5 mg

Fitbon (Glukosamin HCl 500 mg manganese 1 mg) 2 x 1 tablet

c. Planing Edukasi :

- Menjelaskan tentang kondisi pasien, pengobatan yang akan diberikan,

komplikasi dan prognosis dari penyakit pasien.

- Menganjurkan pasien untuk mengatur asupan makanan sesuai dengan

jenis, jumlah dan jadwal yang benar untuk menuju berat badan ideal.

- Menganjurkan pasien untuk melakukan olahraga misalnya bersepeda atau

berenang.