IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial) : Tn. Y

Tempat/tanggal lahir : Solo, 23Maret 1963

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Katolik

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Kepala polisi

Status Perkawinan : Sudah menikah

Alamat :

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Tanggal 11 Agustus 2015 Jam 10 .00 WIB

KELUHAN UTAMA:

WBS dibawa oleh orang tidak tahu siapa saat mengerjakan proyek di daerah

Menteng.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

1 hari sebelum masuk panti, WBS mengatakan bahwa ia dibawa oleh orang

yang tidak dikenal saat mengerjakan proyek pembangunan jalan di daerah Menteng.

Saat itu WBS mengaku sebagai yang mengerjakan bangunan. Ia mengaku pekerjaan

itu salah satu pekerjaan ia yang banyak. WBS mengatakan bahwa tempat tinggalnya

tidak menetap karena memiliki rumah yang banyak. WBS menyangkal untuk

ditanyakan terakhir tinggal dimana karena merupakan rahasia. WBS mengaku bahwa

ia anak seorang Pakualam Keraton Solo dan kakak dari Adiningrat S. WBS

mengatakan bahwa ia lahir di kota Solo. WBS mengaku bahwa ia sangat dikenal di

Indonesia. Dia mengaku mempunyai gelar dokter yang ia dapatkan saat duduk di

1

bangku kuliah di Universitas Indonesia, serta memiliki gelar Jenderal polisi angkatan

Darat di kesatuan ABRI. WBS mengaku bahwa pernah dibawa ke Perancis oleh

seorang dokter bernama dr. Amarudin untuk mengerjakan praktik obat di Jerman.

WBS menyangkal untuk menanyakan tahun berapa. WBS menyuruh data tersebut

untuk ditanyakan ke pemerintah saja. WBS menyangkal bahwa pikirannya

dikendalikan oleh sesuatu. laluWBS mengatakan bahwa tantenya selalu yang

menyokong dirinya. Saat ini tantenya kerja sebagai pemilik RSUD Fatmawati. WBS

mengatakan bahwa ayahnya juga mempunyai saham di rumah sakit tersebut. WBS

mengatakan bahwa ia tinggal dengan tantenya bernama tante Anu sudah 2 bulan yang

lalu, yang bertempat tinggal di sekitar RSUD Fatmawati.

WBS mengatakan bahwa ia selalu ceria dan harus penuh sukacita. WBS tidak

pernah sedih.

WBS mengatakan bahwa ia pernah menikah 1 kali dengan seorang perempuan

dari Solo (tidak menyebutkan namanya), dan mempunyai anak yang banyak. WBS

tidak mau mengatakan berapa jumlah anaknya dan dimana saja karena suatu rahasia.

WBS adalah seorang Katholik dan mengaku rajin ke gereja. WBS mengatakan

bahwa ia pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit hepatitis saat

masih kecil.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri

1 hari sebelum masuk panti, WBS mengatakan bahwa ia dibawa oleh orang

yang tidak dikenal saat mengerjakan proyek pembangunan jalan di daerah

Menteng. Saat itu WBS mengaku sebagai yang mengerjakan bangunan. Ia

mengaku pekerjaan itu salah satu pekerjaan ia yang banyak. WBS mengatakan

bahwa tempat tinggalnya tidak menetap karena memiliki rumah yang banyak.

WBS menyangkal untuk ditanyakan terakhir tinggal dimana karena merupakan

rahasia. WBS mengaku bahwa ia anak seorang Pakualam Keraton Solo dan kakak

dari Adiningrat S. WBS mengatakan bahwa ia lahir di kota Solo.

2

WBS mengaku bahwa ia sangat dikenal di Indonesia. Dia mengaku

mempunyai gelar dokter yang ia dapatkan saat duduk di bangku kuliah di

Universitas Indonesia, serta memiliki gelar Jenderal polisi angkatan Darat di

kesatuan ABRI. WBS mengaku bahwa pernah dibawa ke Perancis oleh seorang

dokter bernama dr. Amarudin untuk mengerjakan praktik obat di Jerman. WBS

menyangkal untuk menanyakan tahun berapa. WBS menyuruh data tersebut untuk

ditanyakan ke pemerintah saja. WBS menyangkal bahwa pikirannya dikendalikan

oleh sesuatu. laluWBS mengatakan bahwa tantenya selalu yang menyokong

dirinya. Saat ini tantenya kerja sebagai pemilik RSUD Fatmawati. WBS

mengatakan bahwa ayahnya juga mempunyai saham di rumah sakit tersebut.

WBS mengatakan bahwa ia tinggal dengan tantenya bernama tante Anu sudah 2

bulan yang lalu, yang bertempat tinggal di sekitar RSUD Fatmawati. WBS

mengatakan bahwa ia selalu ceria dan harus penuh sukacita. WBS tidak pernah

sedih.

2. Gangguan Medik

Hepatitis

3. Penggunaan Zat Psikoaktif

WBS mengaku tidak merokok, minum alkohol dan pemakaian obat – obatan

terlarang.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tidak dapat dinilai.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik

Tidak ada kelainan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

Riwayat masa kanak-kanak :

3

WBS mengaku tinggal bersama tantenya yang bernama tante Anu yang

merupakan istri dari pemilik RSUD Fatmawati Jakarta. WBS tidak kooperatif

untuk menceritakan mengenai kedua orangtuanya. WBS mengaku tidak

mempunyai masalah dengan temannya dan tamat dari SD tanpa tinggal kelas.

Riwayat masa remaja :

WBS tidak mempunyai masalah dengan teman – teman sebayanya dan dapat

menamatkan jenjang SMA tanpa tinggal kelas.

Riwayat masa dewasa :

WBS mengaku sudah menikah 1 kali dan mempunyai anak banyak (WBS tidak

mau menyebutkan anak berapa dan dimana saja karena rahasia) dari seorang istri

berasal dari Solo. WBS tidak ingat tahun berapa menikah.

3. Riwayat pendidikan:

Pendidikan terakhir yang ditempuh pasien adalah Sarjana.

4. Riwayat pekerjaan :

WBS menjadi jenderal kepala polisi.

WBS mengaku bahwa pernah dibawa ke Perancis oleh seorang dokter bernama

dr. Amarudin untuk mengerjakan praktik obat di Jerman

5. Riwayat kehidupan beragama:

Pasien beragama Katholik, mengaku sering ke gereja.

6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan:

WBS sudah menikah 1 kali dengan seorang perempuan Solo.

RIWAYAT KELUARGA

4

Keterangan :

Perempuan Meninggal

Laki-laki Pasien

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal dengan tantenya yang bernama tante Anu di sekitar RSUD Fatmawati.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki berusia 52 tahun dengan penampilan fisik yang sesuai dengan

usianya, dengan baju berlapis – lapis serta memakai celana jins. Berambut

pendek, berwarna hitam dan rapi. WBS memiliki kulit sawo matang tampak

perawatan diri dan kebersihan diri WBS kurang.

2. Kesadaran

Kesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : WBS sedang duduk bersandar dinding di dalam Barak

2 Panti Sosial Bina Insan.

Selama wawancara : WBS duduk dan tampak nyaman. Beberapa

pertanyaan yang diberikan oleh dokter muda dengan baik, ada kontak mata.

5

Sesudah wawancara : WBS bersalaman dengan dokter muda dan segera

mengambil makan siang.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

WBS bersikap terkadang tidak kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan

yang ditanyakan.

5. Pembicaraan

a. Cara Berbicara : WBS terkadang tidak kooperatif dalam menjawab semua

pertanyaan diajukan. WBS berbicara lancar, spontan tanpa harus ditunggu,

suara biasa, dan bahasa mudah dipahami.

b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan

1. Suasana Perasaan ( mood) : Hipertimia

2. Afek ekspresi afektif

Arus : Cepat

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala Diferensiasi : Luas

Keserasian : Serasi

Pengendalian Impuls : Baik

Ekspresi : Senang

Dramatisasi : Tidak ada

Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : halusinasi auditorik, halusinasi visual (Saat wawancara,

WBS mencoba menghubungi tantenya dengan satelit dan

menurut WBS ia sering melakukan hal tersebut. Saat

6

menghubungi tantenya, tantenya mengatakan berapa

banyak jumlah kematian di RSUD Fatmawati.)

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : sarjana

2. Pengetahuan Umum : Baik

3. Kecerdasan : Tidak sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi : Tidak mudah teralih dengan stimulasi luar

5. Perhatian : Baik

6. Daya Orientasi

a. Waktu : Baik (WBS tahu tanggal, bulan, tahun saat

wawancara)

b. Tempat : Tidak baik (WBS tidak mengetahui keberadaan ia

sedang dimana, dan WBS mengatakan tidak ingin berada di sini)

c. Personal : Baik (sedang berbicara dengan dokter)

6. Daya Ingat

1. Tingkat :

Jangka Panjang : Baik (WBS bisa menyebutkan tempat tanggal lahir

WBS)

Jangka Pendek : Baik (WBS ingat menu sarapan pagi)

Segera: Baik (WBS dapat mengulang angka yang disebutkan)

7. Pikiran Abstrak : Baik

8. Visuospasial : Baik (WBS dapat menggambarkan sebuah rumah)

9. Bakat kreatif : Baik (WBS dapat menggambar)

10. Kemampuan menolong diri : Baik (WBS mampu mengurus dirinya sendiri

seperti mandi, makan, berpakaian sendiri)

7

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : WBS berpikir secara cepat dab berbicara spontan

b. Kontinuitas Pikiran : Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan

pertanyaan

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : waham kebesaran

c. Obsesi : tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak

menunjukkan gejala yang agresif.

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : Baik (WBS tidak pernah melakukan tindak kejahatan)

2. Uji Daya Nilai : Baik (mengatakan akan mengembalikan dompet orang

yang dilihatnya tidak sengaja kejatuhan dompet)

3. Daya Nilai Realitas : Terganggu

H. Tilikan

Derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya).

I. Reliabilitas

Tidak dapat dipercaya

8

STATUS FISIK

Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Pernafasan : 20 x/menit

d. Suhu : 36,5˚C

Kepala : Normocephali, rambut, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Pupil bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-

Mulut : Kebersihan mulut baik

Leher : KGB tidak teraba, tidak ada pembesaran tiroid

Thoraks

a. Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar

Ekstremitas: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks Patologis : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi

Rontgen Thorax

9

Pemeriksaan Urin

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 52 tahun dengan penampilan fisik yang sesuai

dengan usianya, dengan baju berlapis – lapis serta memakai celana jins. Berambut

pendek, berwarna hitam dan rapi. WBS memiliki kulit sawo matang tampak

perawatan diri dan kebersihan diri WBS kurang.

1 hari yang lalu, WBS mengaku dibawa oleh orang yang tidak dikenal,

dengan mobil saat dia mengerjakan proyek di daerah Menteng. WBS mengatakan

bahwa tempat tinggalnya tidak menetap karena memiliki rumah yang banyak. WBS

menyangkal untuk ditanyakan terakhir tinggal dimana. WBS mengaku bahwa ia anak

seorang Pakualam Keraton Solo dan kakak dari Adiningrat S. WBS mengaku bahwa

ia sangat dikenal di Indonesia. Dia mengaku mempunyai gelar dokter yang ia

dapatkan saat duduk di bangku kuliah di Universitas Indonesia, serta memiliki gelar

Jenderal polisi angkatan Darat. WBS mengaku bahwa pernah dibawa ke Perancis

oleh seorang dokter bernama dr. Amarudin untuk mengerjakan praktik obat di

Jerman. WBS menyangkal untuk menanyakan tahun berapa.

WBS adalah seorang Katholik dan mengaku rajin ke gereja. WBS mengatakan

bahwa ia pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit hepatitis saat

masih kecil.

Saat wawancara, WBS mencoba menghubungi tantenya dengan satelit dan

menurut WBS ia sering melakukan hal tersebut. Saat menghubungi tantenya, tantenya

mengatakan berapa banyak jumlah kematian di RSUD Fatmawati.

WBS mengaku tidak pernah menggunakan NAPZA serta tidak merokok dan

meminum alkohol. Menurut WBS itu tidak baik.

FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan

10

Mengalami gangguan kejiwaan karena adanya :

Terdapat distress dan disfungsi

Gejala kejiwaan berupa : waham kebesaran, halusinasi visual, dan halusinasi

auditorik

Gangguan fungsi (hendaya) : gangguan dalam pekerjaan

Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non – Organik, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebebakan oleh penyakit organic

Tidak ada gangguan kesadaran neurologic

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Pasien ini terdapat gejala psikotik seperti halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan

waham kebesaran.

Menurut PPGDJ III, GMNO ini termasuk skizofrenia paranoid, karena memenuhi

kriteria diagnostic yaitu:

Gejala yang menujukkan adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan

waham kebesaran

Gejala yang sudah dirasakan sudah 2 bulan.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Pada kasus ini, WBS tidak memiliki adanya gangguan kepribadian.

Aksis III: Kondisi Medik Umum

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi umum.

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Tidak ditemukan adanya masalah ekonomi.

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)

Global Assessment Functional (60 – 51):

11

Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 (Skizofrenia paranoid)

Aksis II : Tidak ditemukan

Aksis III : Tidak ditemukan

Aksis IV : Tidak ditemukan

Aksis V : GAF scale 60-51

PROGNOSIS

Quo ad vitam :dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi : Tidak ditemukan

2. Psikiatri/psikologi : halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham kebesaran

3. Sosial / keluarga : lingkungan tidak baik

TERAPI

1. Farmakoterapi:

Risperidone tab 2 x 2 mg

Trihexiphenydil tab 3 x 2 mg

2. Psikoterapi

3. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)

12