LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN CAP DAN TB PARU BTA? LLKB

ARIE P. YEUWUNHOBERTHINA PUNYANAN

NATALIA AGAPARAHMA YANTI DAUD

2

BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Tn. Y.YJenis Kelamin : ♂Umur : 26 tahunBerat badan : 45 kgAlamat : SentaniAgama : K. ProtestanSuku : DaniTanggal MRS : 18 Juli 2015No.RM : 38 53 11

3

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak yang memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD Rumah sakit dok II dengan keluhan

sesak yang memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak yang dirasakan hilang timbul, sesak muncul terutama di malam hari atau bila udara dingin, pasien merasa membaik bila pasien posisi duduk. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk yang dirasakan sejak ± 1 bulan sebelumnya. Batuk berdahak, dahak berupa lendir berwarna putih. Batuk darah (-) Nyeri dada (-), berdebar –debar(-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi, DM, TB tidak diketahui pasien. Riwayat OAT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang sakit seperti pasien

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi obat maupun alergi makanan

5

PEMERIKSAAN FISIK di UGD tanggal 18 september 2015Keadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran : cmTanda-Tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmhgNadi : 92 x/menitSuhu : 37.9 °CRespirasi : 28x/menit

6

Pemeriksaan UGD Tanggal 18 september 2015

Abdomen : datar, nyeri tekan (-)Hepar : tidak membesar

Lien: tidak membesar

Kulit : Anemis (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kepala/Leher : conjungtiva pucat

(-/-), si (-/-), oc (+), & p > kgb (-)

Ekstremitas atas : akral hangat +/+ udem -/-Ekstremitas bawah :

akral hangat +/+ udem -/-

Dada Inspeksi : menurun disebelah

kananParu : SN Vesikuler/vesikuler,

rhonki (-/+), wheezing (-/-)Jantung : BJ I-II reguler.

Murmur (-) gallop (-)

DiagnosaTB paru BTA ? LLKBCAP

TerapiIVFD RL 500cc + Cernevit/12 jamCeftriaxone 1x2gr (iv)Azithromycin 1x500mg (po)Vestein 3x1 (po) O2 NK 2l/menit

Pemeriksaan laboratoriumJenis pemeriksaan

Tanggal 17/09/2015

Tanggal 21/09/2015

Tanggal 28/09/2015

Leukosit 12.70 m/mm3 12.87 m/mm3 7.91m/mm3

Eritrosit 5.03 m/mm6 4.81m/mm6 4.47m/mm6

Hematokrit 35.2% 35.6% 33.0%

Hb 11.8 g/dl 11.5 g/dl 10.8 g/dl

Trombosit 202 m/mm3 72 m/mm3 327m/mm3

GDS 130 mg/dl

Natrium 152 mmol/L

Kalium 3.6 mmol/L

Kalsium 8.3 mg/dL

Klorida 76 mg/dL

LED I-II -

Albumin 2.5 g/dl

Pemeriksaan dahak

Pemeriksaan dahak tanggal 21/09/2015

Sewaktu = NegatifPagi = NegatifSewaktu = Negatif

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

PEMBAHASAN

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit)

Community-acquired Pneumonia (CAP) atau pneumonia komunitas adalah peradangan akut pada parenkim paru yang didapat dimasyarakat.

EtiologiTipe pasien Etiologi

Rawat jalan Streptokokus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamidophilla pneumoniae

Virus respirasi

Rawat inap (non ICU) S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. Pneumoniae

H.pneumoniae

Legionella spp

Aspirasi

Virus respirasi

Rawat ICU S. pneumoniae

Staphylococcus aureus

Basil gram negatif

Legionella spp

h. Influenzae

Diagnosis

Diagnosis pneumonia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, foto toraks dan laboratorium. Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat / air bronchogram ditambah dengan beberapa gejala dibawah ini:

BatukPerubahan karakteristik sputum/purulenSuhu tubuh ≥ 380 (aksila)/riwayat

demamnyeri dadaSesak Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan

tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki

leukosit ≥ 10.000 atau < 4500