laporan kasus plasenta previa holi

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 36 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS : 27 Desember 2013 05.30 WIB

Operasi SS : 27 Desember 2013 17.45

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

OS MRS dengan perut bagian bawah terasa sakitkeluar darah dari jalan lahir 3

jam SMRS (05.30)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G4P2A1 (32 thn) hamil 37 minggu, datang ke RS dengan keluhan keluar

darah pervaginam 3 jam SMRS.

Os merasakan sakit perut jika melakukan aktivitas seperti jalan atau duduk. 2

minggu yang lalu, os juga mengeluhkan hal yang sama seperti sekarang kemudian

dirawat di RSUD Cianjur dengan diagnosa plasenta previa. Kembali kontrol 4 hari

yang lalu, dan dikatakan oleh doker harus bedrest.

OS mengaku tidak adanya keluar lendir maupun cairan dari jalan lahir. Mual

muntah demam disangkal. Gerakan janin masih dirasakan aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM dan asma disangkal

Riwayat Operasi

Os belum pernah dioperasi sebelumnya

Riwayat Alergi

Alergi makanan disangkal

Riwayat Perkawinan

Kawin ke-1, masih kawin, lama kawin 22 tahun

Riwayat Haid

Menarche: umur 13 tahun, teratur, tidak nyeri saat haid, lama haid 7 hari, siklus 28

hari.

HPHT : lupa

Riwayat ANC

ANC teratur di puskesmas Cikancah sejak usia kehamilan 24 minggu

Riwayat Persalinan

No Tempat bersalin

Penolong

Thn Aterm Jenis Persalinan

Penyulit AnakJK BB

Keadaan

1 Klinik Bidan 1995

+ Spontan - ♀ 3500 Hidup

2 RB Bidan 2003

+ Spontan - ♂ 3700 Hidup

3 Abortus4 Hamil ini

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

KU : Tidak tampak sakit

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36 0C

Status generalis

Rambut : bersihMata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Mulut : Mukosa bibir lembab (+)Gigi : caries (-)Leher : kelenjar tiroid membesar (-)Dada : jantung normal (+), paru-paru normal (+)Payudara : simetris, puting susu menonjol (+)Abdomen : membesar sesuai kehamilan (-), striae (+), linea nigra Vagina : pengeluaran pervaginam (-), penyakit kelamin (-), varices (-)Ekstremitas : oedema (-), simetris (+)

D. STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan luar

I : cembung (+), abdomen melebar, fundus uteri diatas umbilikus, linea nigra (+),

striae gravidarum (+)

P : TFU 29 cm

Leopold I : teraba bagian besar luak, presentasi bokong, TFU 29 cm

Leopold II : teraba bagian keras memanjang disisi kiri ibu

Leopold III : teraba bagian besar bulat keras, presentasi kepala

Leopold IV : belum masuk PAP

A : DJJ 138 x / menit, teratur, terdengar disekitar simfisis

Pemeriksaan dalam tidak dilakukan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG: Janin tunggal hidup intrauterine, TBJ 2810-2900 gr, Plasenta di corpus

hingga kebawah hingga OUI, amnion jumlah cukup

HEMATOLOGI

- Laboratorium DPL: o Hb : 10.6 g/dl (11,7 – 15,5)o Leukosit : 7.16 sel/mm3 (3.6-11.0000)o Ht : 33% (35,0 – 47,0)o Trombosit : 2798.000/mm3

Ultrasonografi

Keterangan : janin tunggal hidup intrauterin letak oblik Taksiran Berat janin 2810-2900 gr

Plasenta insersi di corpus meluas hingga kebawah hingga Orifisium Uretri Interna grade IIILiquor amnion jumlah cukup Tidak nampak kelainan kongenital mayor

Kesimpulan : Plasenta Previa Totalis

F. ASSESSMENT

Ibu : G4P2 A1 (36 thn) hamil 37 minggu dengan plasenta previa totalis

Bayi : Janin tunggal, hidup, intrauterin.

G. RENCANA

Pro - Seksio Sesaria (elektif)

H. LAPORAN SEKSIO SESARIA

- Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anesthesia spinal- Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya- Insisi pfannenstiel 8 cm- Setelah peritoneum dibuka, - SBU disayat, ditembus dan dilebarkan secara tumpul berbentuk elips- Dengan menarik kepala, dilahirkan bayi perempuan, pukul 17.53, BB 2500 gr, PB 47

cm, AS 9/10- Air ketuban jernih dan tidak berbau- Plasenta berimplantasi di fundus- Dengan tarikan ringan pada tali pusat, plasenta dilahirkan lengkap- Management perdarahan- Pada eksplorasi, kedua tuba dan ovarium dalam batas normal- Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis- Perdarahan selama operasi 750 ml

Keadaan post operasi:- Sadar (+), muntah (-), refleks (+), sianosis (-)- TD 120/80, FN 88 x/menit, FP 20 x/menit, suhu 36,7oC

I. DIAGNOSA POST SC

P3A1 Post SC

J. FOLLOW UP (LAPORAN POSTNATAL; PUERPERIUM)

TANGGAL 27-12-2013 28-12-2013 29-12-2013

TEKANAN DARAH 110/70mmHg 110/70mmHg 110/70mmHg

KONJUNGTIVA Anemis (-) Anemis (-) Anemis (-)

PAYUDARA Kencang Lembek Lembek

LAKTASI Keluar (sedikit) Keluar Keluar

ABDOMEN Lemas Lemas Lemas

UTERUS Kontraksi baik Kontraksi baik Kontraksi baik

TFU 2 jari bwh pusat 2 jari bwh pusat 3 jari bwh pusat

PERINEUM Utuh Utuh Utuh

BAYI 2500gr,47cm,cacat (-) 2500gr,47cm,cacat (-) 2500gr,47cm,cacat (-)

LOCHEA Rubra Rubra Rubra

BAB/BAK -/+ +/+ +/+

BAB 1

PENDAHULUAN

Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan 40-60%,

infeksi 20-30% dan keracunan kehamilan 20-30%, sisanya sekitar 5% disebabkan

penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan.Perdarahan sebagai

penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum.

Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3%

dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan

perdarahan yang belum jelas sumbernya.

Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, sehingga

menutupi seluruh atau sebagian ostium internum kasus ini masih menarik dipelajari

terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, karena faktor predisposisi yang

masih sulit dihindari, prevalensinya masih tinggi serta punya andil besar dalam angka

kematian maternal dan perinatal yang merupakan parameter pelayanan kesehatan. Di RS

Parkland didapatkan prevalensi plasenta previa 0,5%. Clark dkk (1985) melaporkan

prevalensi plasenta previa 0,3%. Nielson dkk (1989)dengan penelitian prospektif

menemukan 0,33% plasenta previa dari 25.000 wanita yang bersalin di Indonesia berkisar

2-7%, sedang di RS Sanglah kejadiannya 2,7%.

Plasenta previa pada kehamilan prematur lebih bermasalah karena persalinan

terpaksa; sebagian kasus disebabkan oleh perdarahan hebat, sebagian lainnya oleh proses

persalinan. Prematuritas merupakan penyebab utama kematian perinatal sekalipun

penatalaksanaan plasenta previa sudah dilakukan dengan benar. Di samping masalah

prematuritas, perdarahan akibat plasenta previa akan fatal bagi ibu jika

tidak ada persiapan darah atau komponen darah dengan segera.

Haemorrhage Antepartum

Definisi

Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 22

minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu.

Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada

sebelum kehamilan 22 minggu; oleh karena itu, memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan

antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta sedangkan perdarahan yang

tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya.

Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada

kelainan plasenta.

Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak

terlampau sukar untuk menentukannya, ialah plasenta previa, dan atau baru plasenta. Oleh karena itu,

klasifikasi klinis perdarahan antepartum sebagai berikut:

(1)plasenta previa;

(2) solusio plasenta; dan

(3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

Perdarahan antepartum "yang belum jelas sumbernya" itu mungkin disebabkan oleh ruptura sinus

marginalis yang biasanya tanda dan gejalanya tidak seberapa khas. Mungkin juga karena plasenta letak

rendah atau vasa previa. Plasenta letak rendah baru menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir

kehamilan atau pada permulaan persalinan. Vasa previa baru menimbulkan perdarahan antepartum

setelah pemecahan selaput ketuban. Perdarahan yang bersumber pada kelainan serviks dan vagina

biasanya tidak dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama. Kelainan-

kelainan yang mungkin tampak ialah erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis

uteri, varises vulva, dan trauma.

Frekuensi

Perdarahan antepartum terjadi pada kira-kira 3% dari semua persalinan, yang terbagi,kira-kira

rata antara plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya. Di Rumah

Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 2114 kasus perdarahan antepartum di

antara 14824 persalinan, atau kira-kira 14%.

Gambaran klinik

Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28

minggu.

Perdarahan antepartum merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda

lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu-atas panggul, atau kelainan letak

janin. Karena tanda pertamanya adalah perdarahan, pada umumnya penderita akan segera datang untuk

mendapatkan pertolongan. Beberapa penderita yang mengalami perdarahan sedikit-sedikit, mungkin tidak

akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangkanya sebagai tanda permulaan

persalinan biasa. Baru setelah perdarahannya berlangsung banyak, mereka datang untuk mendapatkan

pertolongan.

Lain halnya dengan solusio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan per

vaginam sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah

rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus-menerus. Rasa nyeri

yang terus-menerus ini sering kali diabaikan, atau disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa.

Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenter yang banyak, atau setelah tampak

perdarahan per vaginam, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian

biasanya janin telah meninggal dalam kandungan.

Pengawasan antenatal

Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasus –kasus dengan

perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Walaupun demikian, beberapa pemeriksaan dan

perhatian yang biasa dilakukan pada pengawasan antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin

terjadi. Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan golongan

darah calon donornya, pengobatan anemia dalam kehamilan, seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit,

memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi

menahun dan pre-eklampsia. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya akan

sangat memudahkan untuk mendapatkan darah yang cocok apabila sewaktu-waktu diperlukan. Tidak

pada semua tempat di tanah air kita ini terdapat bank donor darah. Sejak tahun 1975, setiap penduduk

DKI Jakarta, pada Kartu Tanda Penduduknya tercantum golongan darahnya. Hal itu akan sangat

membantu dalam usaha pemindahan darah bagi mereka yang memerlukannya.

Para ibu yang menderita anemia dalam kehamilan akan sangat rentan terhadap infeksi dan

perdarahan, walaupun perdarahan hanya sedikit. Pengalaman membuktikan bahwa kematian ibu karena

perdarahan lebih sering terjadi pada para ibu yang menderita anemia kehamilan sebelumnya. Anemia

dalam kehamilan, yang pada umumnya disebabkan oleh defisiensi besi, dapat dengan mudah diobati

dengan jalan memberikan preparat besi selama kehamilan. Oleh karena itu, janganlah mengabaikan

pengobatan anemia dalam kehamilan untuk mencegah kematian ibu apabila nantinya mengalami

perdarahan.

Walaupun rumah sakit yang terdekat letaknya jauh, para ibu hamil yang dicurigai akan

mengalami perdarahan antepartum hendaknya diusahakan sedapat mungkin untuk mengawaskan

kehamilannya dan bersalin di rumah sakit itu. Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami

perdarahan antepartum ialah para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun, paritasnya 5 atau lebih,

bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu-atas panggul, atau menderita pre-eklampsia.

Janin yang letaknya melintang dan sukar diperbaiki dengan versi-luar, atau kalau berhasil juga,

mudah kembali kepada letak semula, atau bagian terbawah janin belum masuk pintu-atas panggul pada

minggu-minggu terakhir kehamilan, patut pula dicurigai kemungkinan adanya plasenta previa.

Pre-eklampsia atau penyakit hipertensi menahun sering kali dihubungkan dengan terjadinya

solusio plasenta. Apabila hal ini benar, pencegahan dan pengobatannya secara seksama akan mengurangi

kejadian solusio plasenta.

Pertolongan pertama

Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak dari perdarahan yang

biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apa

pun penyebabnya, penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi

darah dan operasi. Jangan sekali-sekali melakukan pemeriksaan dalam di rumah penderita atau di tempat-

tempat yang tidak memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah

banyaknya perdarahan. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan

perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena sentuhan pada serviks sewaktu pemasangannya.

Selagi penderita belum jatuh ke dalam syok, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan

dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus ke dalam pembuluh darah

sebelum terjadi syok akan jauh lebih memudahkan transfusi darah, apabila sewaktu-waktu diperlukan.

Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera dilakukan, walaupun

perdarahannya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah penderita untuk pemeriksaan golongan

darahnya, dan pemeriksaan kecocokan dengan darah donornya harus segera dilakukan. Dalam keadaan

darurat pemeriksaan seperti itu mungkin terpaksa ditunda karena tidak sempat dilakukan sehingga

terpaksa langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita, atau

mentransfusikan darah golongan O rhesus positif, dengan penuh kesadaran akan segala bahayanya.

Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya

perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang

ditegakkan

BAB II

Plasenta previa

Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus

sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan-lahir. Pada keadaan normal

plasenta terletak di bagian atas uterus.

Klasifikasi

Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan

lahir. Oleh karena pembagian tidak didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan

fisiologis yang berubah-ubah , maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada

pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa

totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa

lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan diagnosa adalah sewaktu

moment opname yaitu takala penderita diperiksa.

Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:

1. plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi

seluruh osrium.

2. plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh

plasenta, dibagi dua:

- plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostium bagian

belakang.

- Plasenta previa lateralis antarior : bila menutupi ostium bagian depan.

- Plasenta previa marginalis: bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang

ditutupi plasenta.

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat:

1. plasenta previa totalis: seluruh ostium ditutupi plasenta

2. plasenta previa partialis : sebagian ditutupi plasenta

3. plasenta letak rendah (low-lying placenta): tepi plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir

pembukaan, pada pemeriksaandalam tidak teraba.

Menurut Browne :

1. tingkat I : lateral placenta previa.

Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai

ke pinggir pembukaan.

2. tingkat 2 : Marginal plasenta previa

plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)

3. tingkat 3 : Complate plasenta previa

plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir

lengkap.

4. tingkat 4 : Central plasenta previa

plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.

Menurut penulis lain plesenta previa dibagi menurut presentase plasenta yang menutupi

pembukaan ;

o plasenta previa 25%, 50%, 75% dan 100%

o Di beberapa institut di Indonesia termasuk di RS. Pirgandi Medan,

klasifikasi yang dipakai kurang lebih menurut pembagian de Snoo pada

pembukaan kira-kira 4 cm.

o Ada pula yang disebut plasenta previaservikalis, yaitu bila sebagian

plasenta tumbuh masuk kanalais servikalis. Normalnya, plasenta

beromplantasi di bagian atas uterus, pada bagian dalam belakang (60%),

depan (40%).

Frekuensi

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang

terdaftar, atau kira-kira 1 di antara 125 persalinan terdaftar

Tabel

Hubungan frekuensi plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya di Rumah Sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo, Jakarta

(1971-1975)

Umur Primigravida (%) Multigravida (%)

15-19 1,7 1,6

20-24 2,3 6,9

25-29 2,9 7,9

30-34 1,7 9,7

35- 5,6 9,5

Jumlah 2,2 7,7

Angka-angka dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tabel diatas menunjukkan bahwa

frekuensi plasenta previa meningkat dengan meningkatnya paritas dan umur.

Berlainan dengan angka-angka yang dikemukakan oleh Kloosterman (1973), di Rumah Sakit

Dr. Cipto Mangunkusumo Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari

35 tahun kira-kira 2 kali lebih besar dibandingkan dengan primigravida yang berunur kurang dari

25 tahun ; pada para 3 atau lebih yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 3 kali lebih besar

dibandingkan dengan para 3 atau lebih yang berumur kurang dari 25 tahun.

Tabel

Hubungan frekuensi plasenta previa dengan paritas ibu

di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

(1971-1975)

Paritas Frekuensinya (%)

0 2,2

1-3 6,2

4-6 8,6

7- 10,3

Jumlah 5,9

Faktor Predisposisi :

1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).

2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan

inflamatorotik.

3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll).

4. Chorion leave persisten.

5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil

konsepsi.

6. Konsepsi dan nidasi terlambat.

7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis

Etiologi

Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen-bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan.

Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang

lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa

plasenta previa didapati sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Memang dapat dimengerti

bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan

kembar, plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya, sehingga

mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan-lahir.

Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih

dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari

25 tahun; pada grande multipara yang

berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang

berumur kurang dari 25 tahun.

Gambaran klinik

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta

previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya

tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih

banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun

perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak

kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen-bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta

menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen-bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks

mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus

dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian

plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar,

berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman.

Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding

uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindarkan karena

ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu,

tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang

letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan

pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru

berdarah setelah persalinan mulai.

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya

plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan

belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke

samping karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior; atau

bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan

letak, seperti letak-lintang atau letak-sungsang.

Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan.

Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa

diselesaikan dengan janin yang masih prematur tidak selalu dapat dihindarkan.

Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan

perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, Perdarahan postpartum sering

kali terjadi karena kekurang-mampuan serabut-serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi

menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta; atau karena perlukaan serviks dan segmen bawah

uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan

berlangsung per vaginam.

Diagnosis

Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah

plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.

Anamnesis.

Perdarahan jalan-lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan,

terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari

pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar.

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala,

biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar

didorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak-lintang

atau letak-sungsang. Pemeriksaan inspekulo. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah

perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio

porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila

perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung.

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotopi,

dan ultrasonografi. Nilai diagnostiknya cukup tinggi di tangan yang ahli, akan tetapi ibu dan janin pada

pemeriksaan radiografi dan radioisotopi masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula,

sehingga cara ini mulai ditinggalkan.

Ultrasonografi.

Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi

bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri.

Penentuan letak plasenta secara langsung.

Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara

langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya

karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis

hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya

harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai

berikut.

Perabaan fornises.

Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong

sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahanlahan seluruh fornises diraba dengan jari.

Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan terasa padat

(keras) apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan

dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului

pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis.

Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam

kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta

teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha menyelusuri

pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat

menimbulkan perdarahan banyak.

Penanganan

Di negara yang sedang berkembang, perdarahan hampir selalu merupakan malapetaka besar bagi

penderita maupun penolongnya. Keadaan yang serba kurang akan memaksa penolong menangani setiap

kasus secara individual, tergantung pada keadaan ibu, keadaan janin, dan keadaan fasilitas pertolongan

dan penolongnya pada waktu itu.

Ibu yang menderita anemia sebelumnya akan sangat rentan terhadap perdarahan, walaupun

perdarahannya tidak terlampau banyak. Darah sebagai obat utama untuk mengatasi perdarahan belum

selalu ada atau cukup tersedia di rumah sakit. Kurangnya kesadaran akan bahaya perdarahan, atau

sukarnya pengangkutan cepat ke rumah sakit mengakibatkan terlambatnya penderita mendapatkan

pertolongan yang layak. Semua keadaan tersebut di atas, ditambah dengan fasilitas pertolongan dan

tenaga penolong yang kurang, akan sangat melipatgandakan beban pekerjaan para penolongnya. Dengan

demikian penanggulangannya pun tidak selalu akan berhasil dengan baik.

Prinsip dasar penanganan. Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke

rumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi.

Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah

menvebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu

untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu

akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam

keadaan siap operasi.

Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah berlangsung, atau

yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan/atau janinya (yang masih hidup); dan

kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan

belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan

baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka

kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan dalam.

Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan

ibu dan/atau janinnya atau kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai

2500 gram; atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh

penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap

operasi.

Penanganan pasif.

Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan pasif beberapa

kasus plasenta previa yang janinnya masih prematur dan perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak

diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera. Pengalamannya membuktikan bahwa perdarahan

pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal apabila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam;

dan perdarahan berikutnya pun jarang sekali fatal apabila sebelumnya ibu menderita anemia dan tidak

pernah dilakukan pemeriksaan-dalam. Atas dasar pengalaman itu, tindakan pengakhiran kehamilan untuk

beberapa kasus tertentu dapat ditunda, sehingga janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan

dengan kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi.

Berhasilnya Macafee menurunkan angka kematian perinatal pada plasenta previa berkat

kepatuhannya menjalankan penanganan pasif seperti tersebut di atas, dan berkat tindakan seksio sesarea

yang lebih liberal.

Tampaknya penanganan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataan kalau dilakukan

secara konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar biasa. Penderita harus

dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta

previa, atau sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila

diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai

banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara

berkala, daripada memperkirakan banyaknya darah yang hilang per vaginam. Ada atau tidaknya plasenta

previa diperiksa dengan penentuan letak plasenta secara tidak langsung.

Menurut Pedowitz (1965), penanganan pasif ini tidak akan berhasil menurunkan angka kematian

perinatal pada kasus-kasus plasenta previa sentralis.

Memilih cara persalinan.

Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa,

paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap

penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita sudah mengalami infeksi seperti seringkali

terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai.

Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa menghiraukan

faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea.

Perdarahan banyak, apalagi yang berulang, merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena

perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang

ditemukan pada pemeriksaan-dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen-bawah

uterus.

Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalia, atau plasenta previa

parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Akan

tetapi, apabila ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul kemudian,

maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan per vaginam hendaknya dihindarkan

cara persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat membahayakan ibu dan janinnya.

Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauterin,

baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun

janinnya. Akan tetapi, dengan bantuan transfusi darah dan antibiotika secukupnya, seksio sesarea masih

lebih aman daripada persalinan per vaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan

kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesarea pada multigravida yang telah mempunyai anak-hidup

banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomia untuk menghindarkan perdarahan

postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan untuk

dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindarkan kehamilan berikutnya.

Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan per vaginam, dan persalinan abdominal

(seksio sesarea). Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian bawah janin menekan plasenta dan bagian

plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea

bertujuan secepatnya mengangkat sumber perdarahan; dengan demikian, memberikan kesempatan kepada

uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan menghindarkan perlukaan serviks dan

segmen-bawah uterus yang rapuh dilangsungkan persalinan per vaginam.

Persalinan per vaginam.

Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam,

karena

(1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; (2) bagian plasenta

yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen-bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta

dari segmen-bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan.

Seksio sesarea.

Di rumah sakit yang serba lengkap, seksio sesarea akan merupakan cara persalinan yang terpilih.

Nesbitt (1962) melaporkan 65% dari semua kasus plasenta previanya diselesaikan dengan seksio sesarea.

Di Rumah Sakit Dr. Cipto antara tahun 1971-1975, seksio sesarea dilakukan pada kira-kira dari semua

kasus plasenta previa, yang kebanyakan terdiri dari kasus-kasus tidak terdaftar. Gawat janin, atau

kematian janin tidak boleh merupakan halangan untuk melakukan seksio sesarea, demi keselamatan ibu.

Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki,

fasilitas memungkinkan. Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera memperbaiki keadaan

ibu, jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada

plasenta previa totalis dengan perdarahan banyak.

Dalam keadaan gawat, laparotomi dengan sayatan kulit median jauh lebih cepat diilakukan

daripada dengan sayatan Pfannenstiel yang lebih kosmetik itu. Sayatan pada dinding uterus sedapat

mungkin menghindarkan sayatan pada plasenta, agar perdarahan dari pihak ibu dan janin jangan lebih

banyak lagi. Perdarahan dari janin akan sangat membahayakan kehidupannya, apabila tidak segera

ditemukan tali pusatnya untuk kemudian dijepit.

Walaupun diakui bahwa seksio sesarea transperitonealis profunda merupakan jenis operasi yang

terbaik untuk melahirkan janin per abdominam, akan tetapi hendaknya ragu-ragu untuk melakukan seksio

sesarea korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding-depan uterus, untuk menghindarkan sayatan

pada plasenta, dan menghindarkan sayatan pada segmen-bawah uterus yang biasanya rapuh dan dengan

penuh pembuluh darah besar-besar; dengan demikian, menghindarkan perdarahan postpartum.

Perdarahan yang berlebihan dari bekas insersio plasenta tidak selalu dapat diatasi dengan

pemberian uterotonika, apalagi kalau penderita telah sangat anemis. Memasukkan tampon ke dalam

uterus untuk menghentikan perdarahan dari segmen bawah uterus selagi melakukan seksio sesarea

merupakan suatu tindakan yang tidak adekuat. Histerektomia totalis merupakan tindakan yang cepat

untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita; namun sebelumnya sebaiknya

dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan jahitan. Apabila cara-cara tersebut

tidak berhasil mengatasi perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan perdarahan demikian itu dengan

jalan mengikat arteria hipogastrika.

Prognosis

Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau

tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal

berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan

prematuritas tetap memegang peranan utama.

Penanganan pasif maupun aktif memerlukan fasilitas tertentu, yang belum dicukupi pada banyak

tempat di tanah air kita, sehingga beberapa tindakan yang sudah lama ditinggalkan oleh dunia kebidanan

mutakhir masih terpaksa dipakai juga seperti pemasangan cunam Willett, dan versi Braxton-Hicks.

Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk menghentikan perdarahan di

mana fasilitas seksio sesarea belum ada. Dengan demikian tindakan-tindakan itu lebih banyak ditujukan

demi keselamatan ibu daripada janinnya.

DAFTAR PUSTAKA

Chalik TMA. Plasenta Previa. Dalam: Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Ed.1. Jakarta:

Widya Medika, 1997. hal 129-143

Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 1992,hal.365-376.

Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG, 1989,hal.300-311.

Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S Dr. Pringadi

Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri-Ginekologi R.S. Dr. Pringadi Medan,

1993, halo 6-10,

Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri

Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999. hal 362-376. Perdarahan Antepartum

dalam: Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran Bandung. Elstar Offset Bandung, 1982. hal. 110-120

Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF.. Antepartum Bleeding. Williams Obstetrics. 20th ed.

Norwalk: Appleton & Lange, 1997. pp. 755-60.

Tucker DE. Low Lying Placenta. 1998. Available from: http://www.womens.healt

co.uk/praevia.htm.

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD Bandung. Obstetri Patologi.

Bandung: Elstar offset, 1982; 110-27.

PB. POGl, Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Bagian 1, Jakarta: Balai Penerbit

FK UI, 1991; 9-13.

Mochtar R. Sinopsis Obstetri 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1990; 296-322.

Heller L. Emergencies in Gynaecology and Obstetrics. diterjemahkan oleh Mochaznad

Martoprawiro dan Adji Dharma. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1988; 25-9.

Klapholz H. Placenta Previa.. In: Friedman EA, Acker DB, Sachs BP, Obstetrical Decision

Making,2 nd ed. Philadelphia: BC Decker mc, 1987; 88-9.

laporan kasus plasenta previa holi

Documents