LAPORAN PAGI JAGA I PPDS I ILMU PENYAKIT DALAM FK UNDIP RSDK SEMARANG

NAMA PASIEN : Ny. Sartinah NO CM : C440274UMUR : 81 tahun RUANG : GeriatriMRS : 17 sept 2013 , pukul 23.45 STATUS : JamkesmasAlamat : Jl. Sedompyong RT 4 RW 10DATA DASARSUBYEKTIFANAMNESIS ( Autoanamnesis )RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan utama : sesak napas2 hari pasien mengeluh sesak nafas sesak nafas disertai dengan mengi sesak nafas diperberat jika beraktifitas batuk (+) dahak (+) warna putih kental susah dikeluarkan, demam (+), keringat malam hari (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), terbangun malam hari karena sesak nafas (-), sesak nafas saat aktivitas (+), bengkak di kaki (-), nafsu makan menurun (-), BAK dan BAB tak ada kelainan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat sesak nafas sebelumnya disangkalRiwayat merokok (-)Riwayat pengobatan flek paru (-)Riwayat asma (-), Jantung (-), Riwayat sering bersin pagi hari (-)Riwayat sakit gula disangkalRiwayat sakit darah tinggi disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat TB Paru (-)Riwayat Asma (-) RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPenderita tidak bekerja istri , suami tidak bekerja memiliki 4 orang anak sudah mandiri, biaya dengan jamkesmas. Kesan : social ekonomi kurang OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak lemah, dispnea (+), orthopnea (-), terpasang O2 kanul 2 lpmKesadaran : composmentis, GCS 15Tanda vital : T : 130/80 mmhg N : 88 X/menit , reguler isi dan tegangan cukup RR: 28X/menit T : 38,80C (axiler)Kepala : turgor cukup.Mata : conjunctiva palpebra pucat -/-, sclera ikterik -/-Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-).Hidung : nafas cuping hidung (-), discharge tidak ditemukan.Mulut : bibir sianosis (-), pursed lip breathing(-). Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1-T1Leher : JVP R+1 cm, trakea di tengah ,pembesaran limfe nodule leher (-). Hipertrofi m. Sternocleidomastoid (+)Thoraks : emfisematus, sela iga melebar, sudut angulus costa > 90 0, retraksi intercostal +, retraksi suprasternal - Jantung I. : ictus tidak tampak Pa. : ictus teraba di SIC VI Linea axilaris anterior, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastric (-), sterna lift (-). Pe. ; konfigurasi jantung kesan bergeser ke caudo lateralA. : HR 88 X/menit, regular, BJ I-II murni, bising (-), Paru depan I. : simetris, statis dan dinamis Pa : sterm fremitus kanan = kiri Pe : hipersonor seluruh lap paruA. : SD: experium diperpanjang RBK + di SIC III-V hemithorax sinistra RBKParu belakang I. : simetris , statis dan dinamis P. : sterm fremitus kanan = kiri P. : hipersonor seluruh lapangan paruA. : SD: experium diperpanjang

Abdomen: supel, BU + normal, hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas superior inferiorOedem / /Akral dingin -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutinHemoglobin:13,2gr%

Hematokrit:39,3%

MCH:32,5Pg

MCV:96,7Fl

MCHC:33,6g/dl

Leukosit:9,5Ribu/mmk

Trombosit:100Ribu/mmk

Kimia KlinikGDS:165mg/dl

Ureum:59mg/dl

Creatinin:1,53mg/dl

Natrium:140mmol/l

Kalium:3,8mmol/l

Chlorida:102mmol/l

Calcium:2,3mmol/l

Mg:0,76mmol/l

Albumin:4,1g/dl

X FOTO THORAX

Cardiomegali Pulmo tampak tenang Thorax emfisematous

EKG

Irama : sinusHeart rate : 93 x/menitAxis : normo axisZona transisi : V4-V5Gel P : 0,08 dtk,P pulmonal(-),P mitral (-)PR interval ; 0,12 dtkSegmen ST :isoelektrikTall T (-), T inverted (-)R/S di V1 < 1 mmS di V1 + R di v5/V6 > 35 mm

Kesan : sinus rytemIII. DAFTAR ABNORMALITAS1. Sesak nafas 2. Batuk dahak + warna putih kental3. Batuk saat aktivitas4. RR 285. T : 38,86. Pulmo: experium diperpanjang, RBK -/+7. Retraksi intercostal (+)8. Hipertrofi m sternocleidomastoideus9. GDS 16510. Ureum 5911. Creatinnin 1,53

IV. DAFTAR MASALAH NoMasalah aktifTglNoMasalah non aktifTgl

1PPOK + infeksi sekunder170913

2Hiperglikemia170913

3Azotemia170913

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1 . PPOK + infeksi sekunderAssessment : etiologi kumanIpDx: Spirometri, pengecatan sputum gram dan jamur, kultur sputumIpRx: Oksigen : 1- 2 lpm Diet lunak 1700 kkal, rendah karbohidrat Infus RL : 20 tpm Inj. Ceftriaxon 1 x 2gr iv (skin test) Nebulizer : berotec : atroven ; bisolvon ; NaCl = 1:1:1:1 / 6 jam Ambroxol 3 x 30 mg (po)IpMx: RR, wheezingIpEx: jangan lepas oksigen, jangan merubah oksigen sendiri

Problem 2 : HiperglikemiaAssessment : ReaktifDiabetes melitus Dx: GD I/II, Hba1c, Funduskopi, urin rutin ato mikroalbuminuriRx: -Mx: GDS pagi-soreEX: Problem 3 : AzotemiaAssessment : DehidrasiNefropati DMDx: funduskopi Rx: -Mx: ureum creatinin ulang postrehidrasiEX:

Semarang, 17 September 2013 Residen Jaga II Moderator Diskusi Pagi

dr. Vina yunarvika dr. Agung P,SpPD