I Wayan Eka Putra Prayoga, S.Ked

NIM. 092011101057

Dokter Pembimbing:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

LAPORAN KASUS ILMU

KESEHATAN JIWA

STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. IUmur : 26 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Bangsari RT 1/RW 4, Kalisat,

JemberAgama : IslamStatus : MenikahPendidikan : Lulus MtsPekerjaan : Tidak bekerjaTgl Pemerikasaan: 28 Januari 2013

ANAMNESISKELUHAN UTAMA :

Pasien tidak berani keluar rumah dan seperti diguna-guna (menurut suami pasien) 

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

AUTOANAMNESIS

Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr.Soebandi Jember diantar oleh ibu mertua dan suami pasien. Penampilan pasien terlihat seusia dengan umurnya, cara berpakaiannya rapi. Saat datang, pasien tampak bingung, wajahnya tampak gelisah dan lebih banyak terdiam. Saat ditanya, pasien mengatakan beberapa kali mendengar bisikan, namun sudah lupa bisikan seperti apa. Saat pasien ditanya lebih jauh lagi, pasien tidak mau mengatakan, dan meminta agar suaminya saja yang bercerita. Pasien tidak mau melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Saat ditanya pasien lebih banyak terdiam, jadi susah untuk melakukan autoanamnesis. 

HETEROANAMNESISSuami pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya

merupakan orang yang biasa saja, tidak tertutup, namun jarang berbicara tentang masalahnya. Pasien lebih sering tinggal di rumah saat libur bekerja. Pasien dan suaminya telah menikah sejak tahun 2005 dan memiliki seorang anak berusia 5 tahun.

Dulunya, pasien bekerja di pabrik tembakau di Kalisat sekitar 3 bulan yang lalu, namun berhenti sejak sebulan yang lalu. Suami pasien bercerita bahwa selama ini pasien pernah mengeluh tentang seorang rekan kerja pasien yang menaruh hati pada pasien dan ingin memperistrinya, namun karena pasien sudah memiliki suami dan anak, pasien menolak dan tidak memperdulikannya. Namun, rekan kerja pasien tetap memaksa dan mengancam pasien.

Ibu mertua pasien mengatakan bahwa pasien mulai tampak sakit sekitar 1 bulan yang lalu. Setelah pasien bercerita tentang rekan kerja pasien tersebut. Sejak kejadian itu, pasien menjadi pendiam, sering menangis, dan tidak berani keluar rumah, bahkan pasien menyangka suami pasien akan membunuh dan memutilasi pasien.

Suami pasien juga mengatakan, istrinya mulai bersikap aneh dan mencoba untuk bunuh diri sejak sebulan yang lalu. Pasien pernah brcerita kepada ibu mertuanya, kalau pasien mendapat bisikan untuk menyeburkan diri ke sungai atau menabrakan diri ke mobil yang sedang berjalan agar suaminya tidak membunuhnya. Pasien juga mengatakan mendapat bisikan untuk membakar semua surat-surat berharganya (ijazah, ktp, kartu jamkesmas), karena bisikan itu mengatakan kalau semua surat itu adalah kartu untuk memutilasi dirinya.

Suami pasien juga mengatakan istrinya sangat takut untuk bertemu orang lain kecuali keluarga, dan pasien akan bersembunyi di kamar jika ada orang yang bertamu ke rumah pasien karena menyangka tamu tersebut bersekongkol dengan dengan suami pasien untuk membunuh dan memutilasi pasien.

Suami pasien mengatakan, sebelum istrinya sakit pasien dan suaminya tidak pernah memiliki masalah dalam rumah tangga nya, dan pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga yang lain maupun tetangga. Suami pasien mengaku tidak terlalu mengenal rekan-rekankerja pasien, sehingga tidak memiliki informasi apakah pasien memiliki masalah lain selain dengan rekan kerja pasien yg menaruh hati kepada pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah mengalami gangguan seperti

ini sebelumnya. Pasien juga tidak pernah mengalami trauma kepala.

RIWAYAT PENGOBATANPasien belum pernah mendapatkan pengobatan

sebelumnya. Pasien tidak pernah menggunakan alkohol atau obat-obatan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAIbu pasien menyangkal bahwa ada anggota

keluarga yang pernah mengalami hal serupa dengan pasien.

RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan : Lulus SMPMenikah : MenikahFaktor Premorbid : -Faktor Pencetus : Masalah dengan rekan

kerjaFaktor Organik : -Faktor Psikososial: Hubungan dengan keluarga,

saudara, dan te- tangganya baik. Pasien tidak dikucilkan oleh

keluarga maupun oleh tetangganya.Pekerjaan : Pasien sudah berhenti bekerja

selama kurang lebih 1 bulan. Sebelum berhenti bekerja, pasien

memiliki masalah dengan rekan kerja

PEMERIKSAAN FISIKStatus Interna)

Keadaan UmumKesadaran : ComposmentisTensi : 110/70 mmHgNadi : 78 x/menitPernapasan : 20 x/ menitSuhu : 36,5°CPemeriksaan FisikKepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-Thorax : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, bising usus normal, soepel, timpaniEkstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

Status Psikiatri

Kesan umum : pasien terlihat seusia umurnya, cara berpakaiannya rapi, kesehatan fisik cukup, tinggi badan normal, tidak terdapat cacat fisik. Pasien terlihat bingung dan wajahnya tampak gelisah.

Kontak : mata (-), verbal (-)Kesadaran : Kualitatif: psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6Afek Emosi : adekuat

Proses Berpikir: Bentuk : non-realistik Arus : koheren Isi : waham kejaran (+)

Persepsi : halusinasi visual (-), halusinasi auditorik (+)

Kemauan : menurunPsikomotor : menurunIntelegensi : dalam batas normal

DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I : F20.0 Skizofrenia ParanoidAxis II : -Axis III : -Axis IV : Masalah psikososial dan

lingkungan lainAxis V : GAF scale 20-11

TERAPIFarmakoterapi Haloperidol 2 x 10 mg Nitrasepam 2 x 5 mg

Edukasi Menjelaskan kpd keluarga pasien ttg sakit yg

dialami pasien spy keluarga pasien dpt memahami dan menerima keadaan pasien, serta memantau pasien dalam berinteraksi dan bersosialisasi dgn masyarakat sekitarnya.

Meminta keluarga pasien spy berperan serta dlm pengawasan kepatuhan minum obat dan kontrol scr teratur. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat, dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat, maka prognosis penyakit yg diderita pasien semakin baik.

Meminta spy keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dlm melakukan aktivitas seharí-hari.

PROGNOSIS Kepribadian premorbid (-) : baikOnset (usia muda) : burukFaktor pencetus (sosial) : baikFaktor keturunan (tidak ada) : baikPerhatian keluarga (baik) : baikEkonomi (kurang) : burukDerajat orientasi tinggi : baik

Dubia ad bonam

TERIMA KASIH