laporan kasus sopt

LAPORAN KASUSPRIA 45 TAHUN PENDERITA SOPT

Pembimbing :

Dr.Luluk Adi Praktito Sp.P

Penyusun :

Adrian Hartanto

406117003

FakultasKedokteran

UniversitasTarumanagara

2012

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur/BB : 45 thn/55kg

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Besito

Masuk RSUD : 20 Mei 2012

Dikasuskan : 21 Mei 2012

No.CM : 622398

Dirawat ruang : Bougenvil 2

Status : Pasien JAMKESMAS, kelas 3

DATA DASAR

A. ANAMNESA : autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan istri penderita 22 Mei 2012

Keluhan utama : sesak napas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan batuk dan sesak sejak 12 tahun yang lalu, terjadi setiap saat dan membatasi aktivitas gerak pasien. Batuk berlendir putih, terkadang kuning bercampur darah. Pasien menyangkal riwayat asma dan sudah berhenti merokok sejak 12 tahun yang lalu. Pasien pernah berobat tb dan dinyatakan sembuh oleh puskesmas 12 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke barbagai tempat, menghabiskan biaya banyak, tetapi tetap belum sembuh dan puas dengan pengobatan yang diberikan. Saat ini pasien kembali menjalani pengobatan tb tanpa suntik selama 5,5 bulan.

Riwayat penyakit dahulu :

o Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

o Riwayat kencing manis disangkal

o Riwayat sakit seperti ini sebelumnya pernah

o Riwayat TB positif dan sudah menjalani pengobatan TB kategori selama 6 bulan serta telah dinyatakan sembuh oleh puseksmas

o Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang sesak napas seperti ini

Riwayat sosial ekonomi :

Penderita bekerja karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS, kesan ekonomi kurang

Riwayat status gizi :

Nafsu makan biasa

B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 21 Mei 2012)

Keadaan umum : Baik, kesadaran kompos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah lengan kanan : 130/80mmHg

Nadi : 82x/menit

Laju napas : 32x/menit

Suhu : 37 C (axiler)

Kepala : Mesochepal, rambut merata tidak mudah dicabut, turgor dahi cukup

Mata : Penglihatan baik, konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung

Mulut : Rahang normal, mukosa tidak kering, papil lidah tidak atrofi, hipertrofi gingiva (-),gusi berdarah (-)

Leher : JVP R+2cm, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan, kelenjar tiroid tak membesar

Dada : Bentuk simetris, sela iga tak melebar, simetris statis dan dinamis, pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan, nyeri tekan sternum (-), spider naevi (-)

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1cm medial linea midclavicula sinistra, kuat angkat (-), tidak melebar

Perkusi : redup,

Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : linea parasternalis dekstra

Batas kiri : ICS V 2cm medial linea mid clavicula sinistra

Auskultasi : BJ I/II murni, HR 82x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru depan

Inspeksi : sela iga tidak melebar, kanan dan kiri simetris statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru kanan dan kiri

Paru belakang

Inspeksi : kanan dan kiri simetris statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru kanan dan kiri

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus positif normal

Perkusi : pekak, liver span 11 cm

Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) di seluruh regio

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel.limfe axiler -/-

Pembesaran kel.limfe inguinal -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Petechiae -/- -/-

Gerakan +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Refleks fisiologis N/N N/N

Refleks patologis -/- -/-

Tonus N/N N/N

Genitalia dan anus : tidak diperika

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan hematologi tanggal 20 Mei 2012

WBC : 9,9 MCV : 86

RBC : 4,93 MCH : 31,7

HGB : 15,6 MCHC: 36,7

HCT : 42,5 RDW : 12,9

PLT : 158 MPV : 5,8

PCT : .092 PDW : 10,3

Pemeriksaan sputum BTA SPS -/-/- pada tanggal 23, 24, 25 Mei 2012

Pemeriksaan thorax (20 Mei 2012)

PEMERIKSAAN EKG

PROBLEM AKTIF

Sesak napas

Batuk berdahak

PROBLEM PASIF

-

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Sesak napas

Assesment : asma bronkial, tuberculosis, COPD, SOPT

Plan diagnosa : foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x, spirometri

Plan terapi : oksigen 3L/menit

salbutamol 3x1 2mg

Plan monitoring : saturasi oksigen

Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga

Problem 2 : batuk berdahak

Assesment : Tuberculosis, COPD, SOPT

Plan diagnosa : foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x

Plan terapi : ambroxol 3x30g

codein HCl 3x10mg

Plan monitoring : keluhan subyektif

Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga serta di beritahukan agar tidak membuang

dahak di sembarang tempat

RINGKASAN

Seorang laki-laki umur 45 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas sejak 12 tahun yang lalu , 12 tahun yg lalu juga pasien pernah menjalani pengobatan TB paru kategori 1 selama 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh oleh puskesmas, saat ini pasien sedang menjalani pengobatan TB kembali dan telah berobat selama 5,5 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan wheezing dan ronkhi basah di paru kiri dan kanan. Sudah dilakukan pemeriksaan foto thorax dan pemeriksaan ECG, hasil diagnosa menyimpulkan pasien menderita Sindrom Obstruktif Pasca Tuberkulosis (SOPT)

PERMASALAHAN

Pasien batuk berdahak dan sesak bagaimana penatalaksanaannya?

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 21 Mei 2012

Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning

Objektif : Tensi 130/80 mm Hg

Nadi 80x/menit

RR 32x/menit

Suhu 37 C

Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru

Dilakukan pemeriksaan sputum BTA 3x

Assesment : SOPT, TB kambuh

Plan terapi : ambroxol 3x30 g

salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg

Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen


Tanggal 22 Mei 2012



Nadi 92x/menit

RR 32x/menit

Suhu 36 C


Assesment : SOPT, TB kambuh, kondisi umum tetap


salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg



Tanggal 23 Mei 2012



Nadi 88x/menit

RR 32x/menit

Suhu 36 C


Lab BTA I (-)

Assesment : SOPT, TB kambuh, kondisi umum membaik


salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg



Tanggal 24 Mei 2012

Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing


Nadi 84x/menit

RR 28x/menit

Suhu 36 C


Lab BTA II (-)

Assesment : SOPT, kondisi umum memburuk


salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg



Tanggal 25 Mei 2012



Nadi 88x/menit

RR 28x/menit

Suhu 36 C


Lab BTA III (-)

Assesment : SOPT, kondisi umum tetap


salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg



Tanggal 26 Mei 2012



Nadi 92x/menit

RR 28x/menit

Suhu 36 C




salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg



Tanggal 27 Mei 2012



Nadi 88x/menit

RR 28x/menit

Suhu 36 C




salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg



Tanggal 28 Mei 2012 (pasien boleh pulang)

Subjektif : keluhan sudah membaik


Nadi 88x/menit

RR 28x/menit

Suhu 36 C

Thorax : terdapat ronkhi basah

Assesment : SOPT, kondisi umum membaik


salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg



laporan kasus sopt

Documents