laporan kasus spinal cord injury
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
1/31
LAPORAN KASUS
PASIEN DENGAN CVA INFARK
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Neurologi
Di RST Dr. Soedjono Magelang
Disusun oleh:
Aditya Alfarizi
01.208.5579
Pembimbing:
Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS
BAGIAN ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
2/31
LEMBAR PENGESAHAN
LP!RN KS"S
#$ %N&RK
Disusun "ntuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepanitraan Klinik Bagian Neurologi
Rumah Sakit Tentara Tingkat %% Dokter Soedjono
Disusun !leh '
ditya lfari(i
Telah Diseteujui Dan Dipresentasikan Pada Tanggal ' Desem)er *+,-
Magelang, Dee!"e# 2013
D$en Pe!"%!"%ng,
Le&'$l (CKM) *#+ HERIANTO, S-S
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
3/31
KATA PENGANTAR
Puji Syukur saya panjatkan pada llah ang Maha /sa karena atas rahmat dan
karunia0Nya saya dapat menyelesaikan tugas laporan kasus yang )erjudul Spinal #ord %njury.
Makalah ini disusun se)agai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Neurologi Rumah
Sakit Tk. %% Dr. Soedjono.
Dalam usaha penyelesaian tugas ini1 penulis mengu2apkan terima kasih yang se)esar0
)esarnya kepada Letkol 3#KM4 dr. 5eriyanto1 SpS selaku pem)im)ing dalam penyusunan
makalah ini1 paramedik serta seluruh staf di SM& Neurologi dan semua pihak yang turut
mem)antu dalam penyusunan makalah ini1 serta kepada teman 6 teman yang selalu ada untuk
)er)agi dalam )er)agai hal.
Saya menyadari )ah7a di dalam penulisan ini masih )anyak kekurangannya. !leh
karena itu dengan segala kerendahan hati saya menerima semua saran dan kritik yang
mem)angun guna penyempurnaan tugas laporan ini.
khir kata1 semoga makalah ini dapat )ermanfaat )agi para pem)a2a.
Magelang1 Desem)er *+,-
Penyusun
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
4/31
STATUS PASIEN
I+1 IDENTITAS PASIEN
Nama ' Tn. Sukendar
"sia ' 8+ tahun
Tanggal Lahir ' 9 :uni ,;
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
5/31
R%aa& Pena'%& Da/.l.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
Tidak ada ri7ayat DM
Tidak ada ri7ayat 5ipertensi
Tidak ada ri7ayat trauma punggung se)elum kejadian sekarang
Tidak ada ri7ayat stroke se)elumnya
R%aa& Peng$"a&an
Pasien sempat di)a7a keluarganya ke dokter umum1 dan disarankan untuk segera
ke RS untuk mendapat pera7atan yang le)ih sesuai.
R%aa& Pena'%& Kel.a#ga
Pasien tidak mengetahui adanya ri7ayat hipertensi dan stroke di keluarganya.
I+3 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kea*aan U!.! Tampak sakit )erat.
Kea*a#anGCS Soporo#oma1 /@$AMA
Tan*a V%&al
Tekanan darah ' ,*+C+
Nadi ' 9@ kalimenit
Pernafasan ' ,9 kalimenit
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
6/31
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
7/31
/kstremitas Superior
o Tidak tampak adanya edema dari 2arpal sampai dorsum manus.
o #apillary refill E * detik.
o kral hangat.
/kstremitas %nferior
o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri.
o #apillary refill E * detik.
o kral hangat.
STATUS NEUROLOGI
GCS /@$AMA
TANDA MENINGEAL
Kaku kuduk ' 0
Kernig ' 0
Brud(inski % ' 0
Brud(inski %% ' 0
Brud(inski %%% ' 0
Brud(inski %$ ' 0
NERVUS CRANIALIS
1+ N+ Ol4a'&$#%. (N+ I)
a. Pemeriksaan )au ' DBN
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
8/31
2+ N+ O-&%'. (N+ II)
a. =arna ' Tidak dilakukan
). &unduskopi ' Tidak dilakukan
2. Tajam penglihatan ' DBN
d. Lapang pandang 3visual field4 ' DBN
3+ N+ O'.l$!$&$#%., N+ T#$'lea#%, N+ A"*.5en (N+ III, N+ IV, N+VI)
a. Kedudukan )ola mata saat diam ' DBN
). ?erakan )ola mata ' DBN
2. Pupil '
Bentuk1 le)ar1 per)edaan le)ar ' DBN
Reaksi 2ahaya langsung dan konsensuil '
Reaksi akomodasi dan kon>ergensi ' DBN
6+ N+ T#%ge!%n. (N+ V)
a. Sensorik ' DBN
). Motorik '
Merapatkan gigi ' DBN
Buka mulut ' DBN
Menggerakkan rahang ' DBN
Menggigit tongue spatel kayu ' Tidak dilakukan
2. Refleks '
Kornea ' DBN
Masetermandi)ula ' 0
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
9/31
7+ N+ Fa5%al% (N+ VII)
a. Sensorik ' DBN
). Motorik '
Kondisi diam ' Simetris
Kondisi )ergerak '
a4 Mus2ulus frontalis ' DBN
)4 Mus2ulus korugator supersili ' DBN
24 Mus2ulus nasalis ' DBN
d4 Mus2ulus or)i2ularis o2uli ' DBN
e4 Mus2ulus or)i2ularis oris ' DBN
f4 Mus2ulus (igomati2us ' DBN
g4 Mus2ulus risorius ' DBN
h4 Mus2ulus )u2inator ' DBN
i4 Mus2ulus mentalis ' DBN
j4 Mus2ulus plysma ' DBN
Sensorik khusus
a4 Lakrimasi ' Tidak dilakukan
)4 Refleks stapedius ' Tidak dilakukan
24 Penge2apan *- anterior lidah ' Tidak dilakukan
8+ N+ S&a&$9a'.&%'. (N+ VIII)
a. Suara )isik ' DBN
). rloji ' DBN
2. ?arpu tala ' Tidak dilakukand. Nistagmus ' Tidak dilakukan
e. Tes Kalori ' Tidak dilakukan
:+ N+ Gl$$-/a#%nge., N+ Vag. (N+ I;, N+ ;)
a. %nspeksi oropharing keadaan istirahat ' ">ula simetris
). %nspeksi oropharing saat )erfonasi ' ">ula simetris
2. Refleks ' Tidak dilakukan
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
10/31
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
11/31
). /kstremitas )a7ah '
M. iliopsoas ' 8 +
M. k7adri2ep femoris ' 8 +
M. hamstring ' 8 +
M. ti)ialis anterior ' 8 +
M. gastro2nemius ' 8 +
M. soleus ' 8 +
PEMERIKSAAN SENSORIK
,4 /ksteroseptikprotopatik 3nyerisuhu1 ra)a haluskasar4 ' DBN
*4 Proprioseptik 3gerakposisi1 getar dan tekan4 ' DBN
-4 Kom)inasi '
a. Stereognosis ' Tidak dilakukan
). Barognosis ' Tidak dilakukan
2. ?raphestesia ' DBN
d. Sensory extinction ' DBN
e. Loss of body image ' 304
f. Two point tactile discrimination ' DBN
REFLEKS FISIOLOGIS
,4 Refleks Superfi2ial
a. Dinding perut B5R ' Tidak dilakukan
). #remaster ' 0
*4 Refleks tendonperiostenum
a. BPR Bi2eps ' * *
). TPR Tri2eps ' * *
2. KPR Patella ' + +
d. PR 2hilles ' + +
e. Klonus '
Lututpatella ' 00
Kakiankle ' 00
REFLEKS PATOLOGIS
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
12/31
a. Ba)inski ' 00
). #haddo2k ' 0 0
2. !ppenheim ' 0 0
d. ?ordon ' 0 0
e. S2haeffer ' 0 0
f. ?onda ' 0 0
g. Stransky ' 0 0
h. Rossolimo ' 0 0
i. 5offman ' 0 0
j. Tromner ' 0 0
k. Mendel0Be2htre7' 0 0
REFLEKS PRIMITIF
a. ?rasp refleks ' 0 0
). Palmo0mental refleks ' 0 0
PEMERIKSAAN SEREBELLUM
a. Koordinasi
sinergia disinergia ' 304
Diadokinesia ' 304
Metria ' 304
Tes memelihara sikap
Re)ound phenomenon ' Sulit die>aluasi
Tes lengan lurus ' Sulit die>aluasi
). Keseim)angan
Sikap duduk ' Sulit die>aluasi
Sikap )erdiri '
Wide base / broad base stance ' Sulit die>aluasi
Modifikasi Rom)erg ' Sulit die>aluasi
Dekomposisi sikap ' Sulit die>aluasi
Berjalan gait '
Tendem 7alking ' Sulit die>aluasi
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
13/31
Berjalan memutari kursi meja ' Sulit die>aluasi
Berjalan maju0mundur ' Sulit die>aluasi
Lari ditempat ' Sulit die>aluasi
2. Tonus ' DBN
d. Tremor ' 304
PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR
,. phasia ' 304
*. leAia ' 304
-. praksia ' 304
@. graphia ' 3048. kalkulia ' 304
aluasi
e. NeriFs ' Sulit die>aluasi
f. Door )ell sign ' 00
g. Kemp test ' Sulit die>aluasi
PEMERIKSAAN DISARTRIA
a. La)ial ' DBN
). Palata ' DBN
2. Lingual ' DBN
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
14/31
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
15/31
?BC 13,< 3,7 @ 10,0 103.L RB# @.
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
16/31
Kean
La2unar infark 2ere)ri ganglia )asalis dan 2orona radiata sinistra
5ygroma su)dural 3minimal4 )ifronto0parietalis
D%agn$% Kl%n% Suspek #$ %nfark
2) Plann%ng Te#a-%
%nfus NS ,@ tpm
%nj. Phenitoin - A , dalam NS 8+ 221 8 6 ,+ menit
%nj. Braina2t 8++ mg @ A,
%nj. Lapi)al , amp dalam ; 22
%nj. /Atrase * A ,
Bila kejang inj. $alium dalam J * menit
%nj. Neurotam @ A -
%nj. Tamoli> - A , fl dalam ,8 menit ) panas
%nj. #iprofloAa2in * A , fl dalam ,8 menit
Per oral '
o Toni2ard - A ,
o B< - A ,
o $a2eo , A ,
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
17/31
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
18/31
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
19/31
F$ll$ U-
Tanggal S O A P
, 0,, 6 *+,- 0 Kejang
0 /kstremitas
sinistra tidak
dapat digerakkan
0 Sakit kepala 304
0 Muntah 304
0 Makanminum 000 BBBK )elum
Keadaan "mum ' sakit )erat
Kesadaran ' Soporo#oma1 /@$AMA
Tanda $ital
o TD ' ,9+,++ mm5g
o N ' ,+< Amenit
o RR ' ,< Amenit
o S re2tal ' -C.@+ #
Kepala dan leher
o nemis 3041 %kterik 3041 Sianosis 3041 Dispneu
304
Thoraks
:antung '
o %nspeksi ' %ktus kordis tidak tampak.
o Palpasi ' %ktus kordis tidak kuat angkat.
o Perkusi ' Batas jantung dalam )atas normal.
o uskultasi ' S, S*1 reguler1 murmur
304.
Paru '
o %nspeksi ' Pergerakan dada simetris kanan0
kiri.
o Palpasi ' $okal fremitus .
o Perkusi ' Sonor .
o uskultasi' $esikuler 1 Ronki 001
=hee(ing 00.
Klinis ' 5emiplegia
sinistra1 5ipertensi1
Dia)etes Melitus1
Dislipedemia
Topis ' 5emisfer
#ere)ri DeAtra
/tiologi ' #$
%nfark hari ke0,
Te#a-%
%nfus NS ,@ tpm
%nj. Phenitoin - A ,
dalam NS 8+ 221 8 6
,+ menit
%nj. Braina2t 8++ mg
@ A,
%nj. Lapi)al , amp
dalam ; 22
%nj. /Atrase * A ,
Bila kejang inj.
$alium dalam J *
menit
%nj. Neurotam @ A -
%nj. Tamoli> - A , fl
dalam ,8 menit )
panas
%nj. #iprofloAa2in *
A , fl dalam ,8
menit
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
20/31
A"*$!en
o %nspeksi ' Datar.
o uskultasi ' Bising usus 34.
o Palpasi ' Supel1 hepar dan lien tidak
tera)a adanya pem)esaran.
o Perkusi ' Timpani.
E'e!%&a
/kstremitas Superior
o Tidak tampak adanya edema dari
2arpal sampai dorsum manus.
o #apillary refill E * detik.
o kral dingin
/kstremitas %nferior
o Tidak tampak adanya edema pada
kedua pedis kanan dan kiri.
o #apillary refill E * detik.
o kral dingin.
Motorik ' 8 +
8 +
Sensorik ' d)n
R. &isiologis '
BPR ' * *
TPR ' * *
KPR ' * *
R. Patologis '
Ba)inski 0
Per oral '
o Toni2ard - A ,
o B< - A ,
o $a2eo , A ,
M$n%&$#%ng !)ser>asi keadaan
umum.
!)ser>asi tanda >ital.
!)ser>asi kejang
E*.'a%
Posisi )er)aring -++
Tidak
memper)olehkan
pasien duduk atau
)angun dari tempat
tidur dan tetap dalam
keadaan )er)aring. Tidak )oleh terlalu
)anyak pengunjung.
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
21/31
#haddo2k 0
!ppenheim 00
Tanggal S O A P
*0,, 6 *+,- 0 Kejang 304
0 /kstremitas
sinistra lemah
0 Panas 3040 Pusing 304
0 Muntah 304
0 Makanminum
0 BB 34 BK 34
Keadaan "mum ' sakit sedang1 lemah.
Kesadaran ' #M1 /@$8Masi keadaan
umum.
!)ser>asi tanda >ital.
E*.'a%
Posisi )er)aring -++
Tidak memper)olehkan
pasien duduk atau
)angun dari tempattidur dan tetap dalam
keadaan )er)aring.
Tidak )oleh terlalu
)anyak pengunjung.
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
25/31
BPR ' * *
TPR ' * *
KPR ' * *
R. Patologis '
Ba)inski 0
#haddo2k 0
!ppenheim 00
-
8/13/2019 Laporan Kasus Spinal Cord Injury
26/31
Tanggal S O A P
@ 0,, 6 *+,- 0 Kejang 304
0 /kstremitas
sinistra lemah
0 Panas 304
0 Pusing 304
0 Muntah 304
0 Makanminum
0 BB 34 BK 34
Keadaan "mum ' sakit sedang1 lemah.
Kesadaran ' #M1 /@$8M