LAPORAN KASUS 1

STRUMA NODUSA NON TOKSIK UNILATERAL SINISTRA

OLEH:

Risky Septiana

H1A008004

PEMBIMBING:

dr. H. Santyowibowo, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Judul : Struma Nodusa Non Toksik Unilateral Sinistra

Nama : Risky Septiana

NIM : H1A 008 004

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan

klinik madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat /

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, Desember 2014

Pembimbing,

dr. H. Santyowibowo, Sp.B

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. U

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 64 tahun

Agama : Islam

Alamat : Paok Motong, Masbagik, Lombok Timur

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor RM : 107683

Tanggal MRS : 13 Desember 2014

Tanggal Periksa : 15 Desember 2014

SUBJECTIVE

Keluhan Utama

Benjolan di leher

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah RSUP NTB mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23

tahun yang lalu (tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin

lama semakin membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul

benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan

mengganggu sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir

ini benjolan mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadang-

kadang nyeri saat menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering

basah (-), riwayat demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-).

Nafsu makan pasien masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien

biasa membeli garam di pasar.

BAK (+) normal, frekuensi BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak disertai dengan

darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-). BAB (+) normal, frekuensi BAB 1 kali sehari,

warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat BAB (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa disangkal. Penurunan BB disangkal, demam (-). Hipertensi (+) namun pasien

jarang minum obat, diabetes mellitus (-), asma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Hipertensi (-), diabetes mellitus

(-), asma (-).

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah mengobati keluhan ini sebelumnya. Pasien baru mulai memeriksakan diri

sejak benjolan mulai dirasakan mengganggu. Pasien memeriksakan diri ke klinik 3 minggu

yang lalu dan kemudian di rujuk ke poli bedah.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

OBJECTIVE

Keadaan umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 88 x/menit

Frekuensi Napas : 22 x/menit

Suhu : 36,8C

Status Gizi

- BB : 60 kg

- TB : 150 cm

- BMI : 26,6 overweight

Status Lokalis

Kepala Bentuk dan ukuran kepala normosefali

Mata Bentuk dalam batas normal, alis dalam batas normal.

Bola mata : eksoftalmus (-/-)

Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemi (-/-)

Sclera : ikterik (-/-)

Pupil : refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak

langsung (+/+)

Telinga Bentuk auricula normal, simetris, sekret (-), pembesaran limfonodi

(-)

Hidung Bentuk normal, simteris (-/-), deviasi septum (-/-), sekret (-/-).

Mulut Bentuk simetris, sianosis (-)

Leher Inspeksi : tampak benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi

padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+), hiperemia (-).

Palpasi : teraba massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat

lonjong, padat kenyal, batas tegas, permukaan licin, mobile (+),

ukuran ± 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan.

Auskultasi : Bruit (-).

Deviasi trakea (-).

Pembesaran kelenjar getah bening (-).

Toraks Inspeksi

Bentuk dan ukuran dinding dada simetris.

Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-).

Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea

Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

Pergerakan dinding dada simetris

Vocal fremitus simetris

Iktus kordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra, kuat angkat

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi

Pada lapang paru sonor (+/+)

Batas paru – hepar anterior dekstra :

Inspirasi : ICS VI

Ekpirasi : ICS IV

Batas Jantung

Dekstra anterior : ICS II parasternal line dekstra

Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi

Pulmo : Vesikuler (+/+)

Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

Dinding abdomen : massa (-), distensi (-), jaringan sikatrik (-).

Auskultasi

Bising usus (+) 13 x/menit

Perkusi

Timpani (+)

Palpasi

Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)

Hepar / lien / ren : tidak teraba

Ekstremitas atas dan

bawah

Akral teraba hangat

+/+

+/+

Edema

-/-

-/-

RESUME

Pasien perempuan, 64 tahun, mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23 tahun yang lalu

(tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin

membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di

tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan mengganggu

sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir ini benjolan

mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadang-kadang nyeri saat

menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering basah (-), riwayat

demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-). Nafsu makan pasien

masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien biasa membeli

garam di pasar. Riwayat hipertensi (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang dengan TD 140/90 mmHg,

nadi, RR, dan suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan inspeksi leher didapatkan tampak

benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+).

Pada palpasi didapatkan massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat lonjong, padat kenyal,

batas tegas, permukaan licin, mobile (+), ukuran ± 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak

saat menelan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Desember 2014

Parameter Hasil Normal

HGB 12,3 11,5 – 16,5 [g/dL]

RBC 4,90 3 – 5,5 [106/µL)

HCT 37,7 35 – 55 [%]

MCV 76,9 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 25,1 27,0 – 31,0 [pg]

MCHC 32,6 32,0 – 37,0 [g/dL]

WBC 9,38 3,5 – 10,0 [103/µL]

PLT 332 150 – 400 [103/µL]

GDS 109 < 160 [mg%]

Kreatinin 0,8 0,6 – 1,3 [mg%]

Ureum 18 10 – 50 [mg%]

SGOT 13 < 40

SGPT 14 < 41

Albumin 5,0 3,5 – 5,0 [gr%]

HbsAg -

BT 2’10” 1 – 6 [menit]

CT 6’30” < 15 [menit]

PPT 12,5 11,5 – 15,5 [detik]

APTT 25,7 28 – 38 [detik]

Free T4 17,52 9 – 20

TSH 1,380 Hipotyroid : < 7

Eutyroid: 0,25 – 5

Hipertyroid : < 0,15

Pemeriksaan FNAB thyroid

Makroskopis : dilakukan 1 x puncture pada nodul colli anterior diameter 10 cm padat kenyal

mobil batas jelas, ikut bergerak waktu menelan. Pada aspirasi keluar cairan kecoklatan 2 cc.

setelah aspirasi masih tampak sisa nodul.

Mikroskopis : hapusan hiposeluler terdiri bahan koloid luas. Tampak beberapa sel folikel yang

atrofi dan cyst macrofag. Tidak tampak keganasan.

Kesimpulan : suatu benign lesions, sesuai dengan colloid nodul, tidak tampak keganasan.

Pemeriksaan Toraks

Pemeriksaan USG Thyroid (21 November 2014)

Hasil :

Thyroid Kanan :

- Ukuran normal

- Capsula utuh, parenkim homogeny

- Tak tampak nodule

- Tak tampak kalsifikasi

Thyroid Kiri :

- Ukuran normal

- Capsula utuh, parenkim homogeny

- Tak tampak nodule

- Tak tampak kalsifikasi

Tampak soft tissue mass besar dengan kalsifikasi di dalamnya ukuran tak terjangkau probe ( > 10

cm) batas tegas yang mendesak thyroid kiri ke cranial.

Kesan :

Thyroid kanan kiri normal. Soft tissue mass yang mendesak thyroid kiri ke cranial.

ASSESMENT

Struma Nodusa Non Toxic Unilateral Sinistra

DIAGNOSIS BANDING

- Karsinoma tiroid

PLANNING TERAPI

Pembedahan Istmulubectomi.

Pasien ini menjalani operasi pada tanggal 16 Desember 2014.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam.