LAPORAN MANDIRI

SATRIYO MADIPURWO

1102013265

L.I. 1 M.M. Eritropoiesis

1.1 Definisi

Eritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit yang terjadi di sumsum tulang hingga terbentuk eritrosit matang dalam darah tepi yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormon eritropoietin. Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yang terutama dihasilkan oleh sel-sel interstisium peritubulus ginjal, dalam respon terhadap kekurangan oksigen atas bahan globulin plasma, untuk digunakan oleh sel-sel induk sumsum tulang.(http://ripanimusyaffalab.blogspot.com/2010/02/hemoglobin.html)

1.2 Mekanisme

(http://drdjebrut.wordpress.com/2010/06/23/eritrosit-sel-darah-merah/)

1. Tahap Proeritroblasyaitu: Tahap pertama setelah koloni eritroit membentuk unit suatu sel dengan nukleus yang sangat besar.2.Tahap eritroblas basofilikyaitu; Tahap dimana mulainya sintesis hemoglobin.3. Tahap eritroblas polikromatik(tahap normoblas)yaitu: Tahap akhir dari sintesis DNA, dan pembelahan sel.4. Tahap eritroblas ortokromatikyaitu: Menunjukkan pengisutan dan autolisis nukleus. Nukleus sisa akan disingkirkan dan dipisahlkan dari sel.

5. Tahap Retikolosityaitu: Sel ini tidak memiliki nukleus dan memasuki sirkulasi tempat ia menjadi eritrosit matang. Eritrosit berbentuk diskus atau lempengan yang mana selnya dapat bergerak dalam ruang yang rapat untuk mengambil atau melepaskan oksigen.

(http://dinnul94.mhs.unimus.ac.id/2012/06/14/eritropoiesis/)

1.3 Faktor yang mempengaruhi

Keseimbangan jumlah eritrosit yang beredar di dalam darah mencerminkan adanya keseimbangan antara pembentukan dan destruksi eritrosit. Keseimbangan ini sangat penting,karena ketika jumlah eritrosit turun akan terjadi hipoksia dan ketika terjadi kenaikan jumlah eritrosit akan meningkatkan kekentalan darah.

Untuk mempertahankan jumlah eritrosit dalam rentang hemostasis, sel-sel baru diproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitu lebih dari 2 juta per detik pada orang yang sehat.Proses ini dikontrol oleh hormone dan tergantung pada pasokan yang memadai dari besi,asam amino dan vitamin B tertentu.

Hormonal ControlStimulus langsung untuk pembentukan eritrosit disediakan oleh hormone eritropoetin ( EPO )dan hormon glikoprotein. Ginjal memainkan peranan utama dalam produksi EPO. Ketikasel-sel ginjal mengalami hipoksia ( kekurangan O2 ), ginjal akan mempercepat pelepasan eritropoetin. Penurunan kadar O2 yang memicu pembentukan EPO :1. Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksi eritrosit yang berlebihan2. Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darah merah ( seperti yang terjadi pada defisiensi besi)3. Kurangnya ketersediaan O2 seperti pada daerah dataran tinggi dan pada penderita pneumonia.

Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambah jumlah sel darah merah dalam darah,sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah mengangkut O2 dan memulihkan penyaluranO2 ke jaringan ke tingkat normal. Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal, sekresieritropoetin dihentikan sampai diperlukan kembali. Jadi, hipoksia tidak mengaktifkanlangsung sumsum tulang secara langsung, tapi merangsang ginjal yang nantinya memberikanstimulus hormone yang akan mengaktifkan sumsum tulang.

Selain itu, testosterone pada pria juga meningkatkan produksi EPO oleh ginjal. Hormone sexwanita tidak berpengaruh terhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah RBC pada wanitalebih rendah daripada pria

Eritropoeitin-Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal,hati-Stimulus pembentukan eritroprotein: tekanan O2 dalam jaringan ginjal.-↓ penyaluran O2 ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoetin ke dalamdarah

→ merangsang eritropoiesis di sumsum tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit →jumlah eritrosit meningkat→kapasitas darah mengangkut O2 ↑ dan penyaluran O2 ke jaringan pulih ke tingkat normal → stimulus awal yang mencetuskansekresi eritropoetin hilang sampai diperlukan kembali.

-Pasokan O2 ↑ ke jaringan akibat peningkatan massa eritrosit/Hb dapat lebih mudahmelepaskan O2 : stimulus eritroprotein turun

-Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor dengan memungkin sel-sel tsb terus berproliferasimenjadi elemen-elemen yg mensintesis Hb.

-Bekerja pada sel-sel tingkat G1-Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untuk eritropoeisis karena suplai O2 & kebutuhanmengatur

pembentukan eritrosit.

1.4 Morfologi (Normal dan Kelainan)

Eritrosit matang merupakan suatu cakram bikonkaf dengan diameter sekitar 7 mikron. Eritrosit merupakan sel dengan struktur yang tidak lengkap. Sel ini hanya terdiri atas membrane dan sitoplasma tanpa inti sel.Komponen eritrosit terdiri atas:

1. membrane eritrosit2. system enzim; yang terpenting dalam embden meyerhoff pathway: pyruvate kinase; dalam

pentose pathway: enzim G6PD (glucose 6-phospate dehydrogenase)3. hemoglobin : berfungsi sebagai alat angkut oksigen. Komponenya terdiri atas: a. heme, yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besib. globin, bagian protein yang terdiri atas 2 rantai alfa dan 2 rantai beta.

Fungsi Sumber nutrisi Mengikat CO2 dalam jaringan Alat distribusi hormon Penyangga asam, sehingga pH tidak terlalu berubah banyak

Jumlah Normal

Wanita : 4,5 – 5 juta/µLPria : 5 - 5,5 juta/µL

1. Kelainan Ukurana. Mikrositik : diameter eritrosit >9 µm dan volumenya >100 fLb. Makrositik : diameter eritrosit <7 µm dan volumenya <80 flc. Anisositosis : ukuran eritrosit tidak sama besar

2. Kelainan Warnaa. Hipokrom : bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit > ½ diameternyab. Polikrom : eritrosit yang memiliki ukuran lebih besar dari eritrosit matang, warnanya lebih

gelap

3. Kelainan Bentuka. sel sasaran (target cell)

pada bagian tengah dari daerah pucat eritrosit terdapat bagian yang lebih gelap/ merah

b. SferositEritrosit < normal, warnanya tampak lebih gelap

c. Ovalosit/ eliptositBentuk eritrosit lonjong seperti telur (oval), kadang-kadang dapat lebih gepeng (eliptosis)

d. StomatositBentuk seperti mangkuk

d. Sel sabit ( sickle cell/ srepanocyte)e. Eritrosit yang berubah bentuk menyerupai sabit akibat polimerasi hemoglobin S pada

kekurangan oksigen

L.I. 2 M.M. Hemoglobin

2.1 Definisi

Menurut Depkes RI adapun guna hemoglobin antara lain :

1. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida di dalam jaringan-jaringan tubuh.2. Mengambil oksigen dari paru-paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan-jaringan tubuh

untuk dipakai sebagai bahan bakar.3. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme ke

paru-paru untuk di buang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah atau tidak, dapat diketahui dengan pengukuran kadar hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari normal berarti kekurangan darah yang disebut anemia (Widayanti, 2008).

(Chapter 2)

Struktur Hemoglobin

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatumolekul organik dengan satu atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein(globulin chain) yang terhubung satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA)terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains, sedangkan pada bayi yangmasih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekulhemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF.Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yangterdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama

Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.

2.2 Mekanisme

Sintesis hemoglobin dimulai dalam proeritoblas dan dilanjutkan sedikit dalamreetikulosit. Hemoglobin terdiri dari suksinil koA yang berikatan dengan glisin untukmembentuk pirol. Kemudian 4 pirol akan bergabung membentuk protoporfirin IX yangkemudian bergabung dengan besi membentuk Heme. Setiap molekul Heme ini akan berikatandengan rantai polipeptida panjang yang disebut globin. Globin disintesis oleh ribosom. Sifatrantai hemoglobin menentukan afinitas ikatan hemoglobin terhadap oksigen.

Heme disintesis dari glisin dan suksinil KoA yang berkondensasi dalam reaksi awal membentuk asam alfa-aminolevulinat .

2.3 Fungsi

Menurut Depkes RI adapun fungsi hemoglobin antara lain:

1. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida di dalam jaringan- jaringan tubuh. 2. Mengambil oksigen dari paru-paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan- jaringan tubuh

untuk dipakai sebagai bahan bakar.  3. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme ke

paru-paru untuk di buang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah atau tidak, dapat diketahui dengan pengukuran kadar hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari normal berarti kekurangan darah yang disebut anemia (Widayanti, 2008).  (http://www.psychologymania.com/2012/09/fungsi-hemoglobin.html)

L.I. 3 M.M. Anemia

3.1 Definisi

Anemia di definisikan sebagai penurunan kadar hemoglobin darah di bawah nilai normal untuk usia dan jenis kelamin. Walaupun nilai normal dapat bervariasi antar laboratorium, nilai yang umum adalah kurang dari 13,5g/dL pada pria dewasa dan kurang dari 11,5g/dL pada wanita dewasa. Sejak usia 2 tahun sampai pubertas, hemoglobin kurang dari 11,0g/dL menunjukan

anemia. Oleh karena bayi baru lahir mempunyai kadar hemoglobin yang tinggi, 14,0g/dL dianggap sebagai batas bawah kadar Hb pada saat lahir.

3.2 Klasifikasi

Klasifikasi nya terdiri dari :

1. Mikrositik hipokrom( VER<80fL, HER <27pg):a. Defisiensi besib. Talasemiac. Anemia penyakit kronikd. Keracunan timbale. Anemia sideroblastik

2. Normositik Normokrom( VER 80-95fL, HER≥27pg)a. Anemia Hemolitikb. Pendarahan Akutc. Kegagalan sumsum tulangd. Penyakit ginjal

3. Makrositik (VER> 95fL)a. Megaloblastik : Defisiensi Vit B12 atau folatb. Non-Megaloblastik: alcohol, penyakit hati, mielodisplasia, anemia aplastic,dll.

(Kapita Selekta Hematologi Edisi 6)

3.3 Etiologi

Anemia disebabkan oleh : 1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang. 2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan). 3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

3.4 Laboratorium Penyaring

L.I. 4 M.M. Anemia Defisiensi Besi

4.1 Definisi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoiesis, karena cadangan besi kosong yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin yang berkurang. ADB ditandai oleh :

1. Anemia hipokromik mikrositer, yang menunjukkan cadangan besi kosong

2. Anemia akibat penyakit kronik, penyediaan besi untuk eritropoisesis berkurang oleh karena pelepasan besi dari system retikuloendotelial berkurang sedangkan cadangan besi masih normal

3. Anemia sideroblastik, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang karena gangguan mitokondria yang menyebabkan inkorporasi besi ke dalam heme berkurang

4.2 Etiologi

Dinegara maju, kehilangan darah kronik, khusus nya melalui rahin atau saluran pencernaan merupakan penyebab utama dan defisiensi karena asupan makanan jarang menjadi penyebab itu sendiri. Selain itu, defisiensi juga dapat terjadi pada kebutuhan yang meningkat seperti pada masa kehamilan. Pada kehamilan, lebih banyak besi diperlukan untuk meningkatkan massa sel darah merah ibu sekitar 35%, pemindahan 300 mg besi ke janin dank arena pendarahan pada saat persalinan. Pada Negara berkembang, defisiensi besi dapat terjadi akibat diet yang buruk sepanjang hidup, yang hanya terdiri dari sereal dan sayur-sayuran. Cacing tambang dapat memperburuk defisiensi besi, demikian pula kehamilan berulang atau pertumbuhan dan menorrhagia pada wanita muda.

4.3 Patofisiologi

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun maka akan ditandai oelh penurunan kadar ferritin serum, peningkatan absorpsi besi dalam usus, serta pengecetan besi dalam sumsum tulang negative. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, kejadian ini disebut sebagai iron deficiency erythropoiesis.

Pada fase ini kelainan pertama yang dujumpai ialah peningkatan kadar free protophorpyrin dalam eritrosit. Saturasi transferrin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoiesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.

4.4 Manifestasi Klinis

- Gejala Anemia

- Radang lidah yang tidak nyeri

- Stomatitis Angular

- Kuku yang rapuh, bergerigi/ sendok (koilonikia)

- Sindrom Paterson-Kelly

- Keinginan makan yang tidak umum (pica)

4.5 Diagnosis

VER/HER Menurun terkait dengan beratnya anemia

Serum besi Menurun

TIBC Meningkat

Feritin Menurun

Cadangan besi sumsum tulang Tidak ada

Besi eritrosit Tidak ada

Elektroforesis Hb Normal

4.6 Penatalaksanaan

Pada prinsipnya, terapi untuk pasien Anemia Defisiensi Besi adalah dengan mencari tahu faktor penyebab ADB serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi sesuai dengan penyebabnya. Cara yang biasa dilakukan dalam pemberian preparat besi adalah dengan memberikan preparat ferrous sulfat per oral karena harganya yang murah dan aman untuk diberikan dibandingkan dengan pemberian secara parenteral yang selain mahal, juga bisa menyebabkan reaksi alergi.

A. Penjelasan teori baru mengenai penatalaksanaan anemia defisiensi besi

Setelah diagnosis berhasil ditegakkan, langkah selanjutnya yang dilakukan adalah memberikan rencana terapi. Pada dasarnya, penatalaksanaan ADB adalah dengan mengetahui faktor penyebab ADB serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi sesuai dengan penyebabnya. Sekitar 80-85% penyebab ADB dapat diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan tepat. Pemberian preparat Fe dapat dengan besi parenteral dan transfusidarah (Sudoyo, 2006).

1. Pemberian besi secara parenteral

Pemberian besi secara parenteral sebaiknya dilakukan jika penderita dalam keadaan yang tidak memungkinkan untuk diberi sediaan besi per oral. Preparat yang sering dipakai adalah dekstran besi, larutan inimengandung 50 mg besi/ml. Dosis dapat dihitung berdasarkan:

Dosis besi (mg) = BB (kg) kadar Hb yang diinginkan (g/dl ) 2,5

Pemberian besi secara intra muscular menimbulkan rasa sakit dan harganya juga mahal, kemampuan untuk menaikan kadar Hb juga tidak lebih baik dibandingkan peroral. Efek samping lain ialah dapa menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi. Oleh karena itu, besi

parenteral diberikan hanya bila dianggap perlu, misalnya pada wanitahamil tua dan pasien yang tidak dapat memakan obat peroral ataukebutuhan besinya tidak dapat terpenuhi secara peroral karena adagangguan pencernaan seperti radang pada lambung dan malabsorpsi berat(Sudoyo, 2006).

2. Transfusi Darah

Transfusi darah diberikan ketika keadaan anemia yang sangat berat disertai infeksi yang mempengatuhi responsterapi. Pemberian transfusi pada anemia berat tidak perlu secepatnya dilakukan karena dapat menyebabkn hipovolemi dan dilatasi jantung sehingga akan membahayakan pasien. Pemberian PRC dilakukan secara perlahan dalam jumlah yang cukup untuk menaikan kadar Hb sampai tingkat aman sampai menunggu respons terapi besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat dengan kadar Hb <4 g/dl hanya diberi PRC dengan dosis 2-3 ml/kgBB persatu kali pemberian disertai pemberian diuretic seperti furesemid. Jika terdapat gagal jantung yang nyata dapat dipertimbangkan pemberian transfusi tukar menggunakan PRC yang segar (Sudoyo, 2006).

B. Penjelasan kelebihan dan kekurangan teori baru dibandingkan denganteori lama

1. Secara Peroral

a. Kekurangan: Efek samping pemberian zat besi peroral dapat menimbulkan keluhan gastrointestinal berupa rasa tidak enak di ulu hati, mual, muntah dan diare.

b.Kelebihan: Dapat lebih mudah diberikan dalam keadaan sadar, murah, prosentase keberhasilan tinggi.

2. Secara Parenteral

a. Kelebihan: Bisa langsung masuk ke sirkulasi, efek lebih cepat

b. Kekurangan: Resiko lebih tinggi, biaya mahal

3. Secara transfusi darah

a.Kelebihan: menyelamatkan pasien anemia berat

b.Kekurangan: menyebabkan hipovolemi dan dilatasi jantung

C.Harapan untuk penatalaksanaan anemia defisiensi besi

1. Resiko atau efek samping obat bisa diminimalisasi dengan cara mempertimbangkan secara matang sebelum memutuskan memberikan terapi kepada penderita.

2. Mencari bahan kimia atau obat yang lebih mudah diserap.untuk pemberian secara oral dibanding dengan pemberian obat secara parenteral dengan resiko tinggi (jalan terakhir).

4.7 Pencegahan

1. Pendidikan kesehatan :

a. Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki sehingga dapat mencegah penyakit cacing tambang

b. Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi2. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik yang paling

sering dijumpai di daerah tropic. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan dengan pengobatan masal dengan anthelmentik dan perbaikan sanitasi.

3. Suplementasi besi yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak balita memakai pil besi dan folat.

4. Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan makan. Di Negara barat dilakukan dengan mencampur tepung untuk roti atau bubuk susu dengan besi.

4.8 Komplikasi dan Prognosis

Anemia kekurangan zat besi ringan biasanya tidak menimbulkan komplikasi.Namun, tidak diobati, anemia kekurangan zat besi dapat menjadi parah dan menyebabkan masalah kesehatan, termasuk yang berikut:  Masalah jantung. anemia besi dapat menyebabkan denyut jantung yang cepat atau tidak teratur. Jantung anda harus memompa darah lebih banyak untuk mengkompensasi kekurangan oksigen yang dibawa dalam darah Anda ketika Anda anemia. Hal ini dapat menyebabkan hati yang diperbesar atau gagal jantung.  Masalah selama kehamilan. Hamil Pada wanita anemia berat kekurangan zat besi telah dikaitkan dengan kelahiran prematur dan berat lahir bayi rendah. Tetapi kondisi ini mudah dicegah pada wanita hamil yang menerima suplemen zat besi sebagai bagian dari perawatan  pralahir mereka.    Masalah pertumbuhan. Pada bayi dan anak-anak, kekurangan zat besi berat dapat menyebabkan anemia serta pertumbuhan tertunda dan pembangunan. Selain itu, anemia kekurangan zat besi dikaitkan dengan peningkatan kerentanan terhadap infeksi. (http://www.academia.edu/6509605/Makalah_blok_24_anemia_def_besi)

Komplikasi yang mungkin timbul seperti pada anemia yang lain. Apabila anemianya berat, maka akan timbul komplikasi pada system kardiovaskuler berupa dekompensatio cordis. Komplikasi yang lain yangmungkin timbul adalah komplikasi dari tractus gastrointestinal berupakeluhan epigastric distress atau stomatitis.

Anemia defisiensi besi jika terkoreksi dengan baik maka akan memberikan prognosis yang baik, namun anemia defisiensi besi dapat memiliki prognosis yang buruk, jika kondisi yang

mendasarinya memiliki prognosis yang buruk juga seperti neoplasia. Sama halnya dengan prognosis yang dapat berubah oleh comorbid condition seperti coronary artery disease.

(http://avicenna91.blogspot.com/2012/08/anemia-defisiensi-besi.html)

Prognosis baik apabila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat.

Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut :

-          Diagnosis salah

-          Dosis obat tidak adekuat

-          Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa

-          Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap

-          Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensi vitamin B12, asam folat ).

-          Gangguan absorpsi saluran cerna

(http://metiychan.wordpress.com/2010/05/06/anemia-defisiensi-besi-dan-anemia-aplastik/)