laporan pagi 1nov pneumonia
DESCRIPTION
internaTRANSCRIPT
![Page 1: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/2.jpg)
Identitas
Nama : Ny. Tumini Yatno S Usia : 75 tahun No RM : 755218 Alamat : Dompol, Kemalang, Klaten
![Page 3: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/3.jpg)
KU : Sesak nafasKonsep diagnosis
PULMO Akut :
Benda asing Aspirasi Asma Pneumonia Pneumothorak
Chronic : PPOK Asma Ca paru, Penyakit paru
interstitial TB, Pneumothorak Efusi pleura
Lain-lain:• Kronis
• Anemia• Keganasan
intrathoraks• Penyakit
neuromuskular• Kelainan bentuk dada• Gagal ginjal kronis• Sepsis
(Harrison IM, 2004)
NON-PULMO
Jantung:• Akut :
- Efusi perikardia - Edema paru akut- MI
• Kronis : - CHF- Kelainan katub
jantung
![Page 4: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/4.jpg)
RPS2 MSMRS OS mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas setiap
saat, tidak dipicu dingin atau debu. Sesak nafas saat beraktivitas (+), sesak nafas saat berbaring (-), terbangun malam hari karena sesak (-). Disertai batuk berdahak. Dahak berwarna putih, kental, tidak disertai darah. Demam (-), pilek (-), pusing (-), sakit kepala (-), sakit tenggorokan (-), nyeri menelan (-), lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), keringat malam (-), nafsu makan tidak menurun, penurunan BB drastis (-), trauma dada (-), riw. operasi besar (-). BAB 2 hari sekali, konsistensi padat, warna kuning-coklat, darah (-), lendir (-). BAK 3-4x sehari, 2-3 gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-), nyeri (-). OS pergi berobat ke puskesmas, diberi obat (?), sesak dan batuk mereda, tetapi saat tidak minum obat, sesak kembali muncul.
![Page 5: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/5.jpg)
HMRS OS mengeluhkan sesak nafas yg semakin memberat. Tidak dipicu oleh asap, debu, ataupun dingin. Batuk tidak memberat. Demam (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), pusing (-), nyeri kepala (-), perut terasa membesar (-), kaki bengkak (-). Nafsu makan tidak menurun, penurunan BB drastis (-). BAB & BAK tidak ada keluhan.
Riwayat merokok (-), perokok pasif (-), memasak dengan kayu (+), bekerja sebagai buruh tani.
![Page 6: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/6.jpg)
HMRS masuk UGD Penanganan:
Infus NaCL 16 tpmInj. Ranitidin 1A/12jamInj. Furosemid 1A
GDS di UGD: 210
![Page 7: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/7.jpg)
RPD
Riwayat HT, DM sakit jantung, alergi disangkal
![Page 8: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/8.jpg)
RPK
Tidak ada keluarga yang menderita sesak nafas
![Page 9: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/9.jpg)
Resume anamnesis
Seorang perempuan berusia 75 tahun, datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas berat, disertai batuk berdahak putih kental. Demam (-), lemas (+), BAB & BAK tidak ada keluhan. Sudah pernah berobat ke puskesmas namun belum sembuh. OS
Riwayat HT, DM sakit jantung, alergi disangkal. Riwayat keluarga menderita sesak nafas disangkal. OS memasak menggunakan kayu.
![Page 10: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/10.jpg)
Differential diagnosis
CAP dd TB paru Observasi Hiperglikemi ec susp stress
hiperglikemi dd DM2NO
![Page 11: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/11.jpg)
Pemeriksaan Fisik di Bangsal KU lemah, tampak sesak nafas dan batuk Kesadaran : CM TB: 150 cmBB: 45 kg
Vital sign:TD : 115/70 mmHg, a.brachialis, lengan
kanan, posisi tidur, manset dewasaN : 80x/mnt, a.radialis, regulerRR : 20x/mnt,abdominothoracal, teraturT : 37,1 C
![Page 12: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/12.jpg)
KepalaCA (-/-)SI (-/-)
LeherJVP tidak meningkatLnn tidak teraba
![Page 13: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/13.jpg)
Thorax Paru
Anterior Posterior
Inspeksi diameter antero-posterior < latero-lateral,ketinggalan gerak (-)barrel chest (-), jarak sela iga dbnretraksi intercosta (+),Warna kulit kemerahan (-), biru (-)
barrel chest (-),Warna kulit kemerahan (-), biru (-)
Palpasi NT (-), pengembangan paru simetris, fremitus taktil meningkat pada thorax dextra lobus inferior
NT (-), pengembangan paru simetris, fremitus taktil meningkat pada thorax dextra lobus inferior
Perkusi Sonor (+/+) pada lobus superior, redup pada thorax dextra lobus inferior
Sonor (+/+) pada lobus superior, redup pada thorax dextra lobus inferior
Auskultasi Vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBB (+/+) wheezing (-/-),Ekspirium diperpanjang (-)
Vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBB (+/+) wheezing (-/-),Ekspirium diperpanjang (-)
![Page 14: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/14.jpg)
Thorax jantung
Inspeksi IC tampak pada SIC 5 LMCS
Palpasi IC teraba pada SIC 5 LMCS
Perkusi Cardiomegali (-)
Auskultasi Suara S1 (+) reguler, suara S2 (+) reguler, bising (-)
![Page 15: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/15.jpg)
Abdomen
Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding dada, peristaltik tidak tampak, distensi perut (-)
Auskultasi Bunyi usus (+) 7x/mnt
Perkusi Timpani di 13 titik, shifting dullnes (-), hepatomegali (-),splenomegali (-)
Palpasi NT (-), hepar ttb, lien ttb.
![Page 16: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/16.jpg)
ExtremitasEdem
Akral hangatWPK <2dtkSianosis
Clubbing finger (-)Warna kulit sawo matang
- -
- -
- -
- -
![Page 17: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnosis Banding
CAP dd TB paru Observasi Hiperglikemi ec susp stress
hiperglikemi dd DM2NO
![Page 18: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/18.jpg)
Plan
Ro thorax Darah rutin
![Page 19: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/19.jpg)
Ro thorax
![Page 20: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/20.jpg)
Darah rutin AL = 17,9 AE = 3,88 HB = 11,6 HCT = 34,9 MCV = 89,9 MCH = 29,9 MCHC = 33,2 AT = 280
Lymph = 8,4 % Mxd = 6,1 % Neut = 88,5 %
![Page 21: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/21.jpg)
Diagnosis Kerja
CAP
![Page 22: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/22.jpg)
Managemen farmakologis O2 3 L/ menit
Inj. Ceftriaxone 1g/ 12 jam Tab. Azitromicin 500 mg 1dd1 selama 3
hari Tab. Ambroxol 30 mg 3dd1
![Page 23: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/23.jpg)
Plan
Cek sputum BTA 3x (sewaktu-pagi-sewaktu)
Kultur sputum Cek GDP & GD 2 jam PP Cek HbA1c
![Page 24: Laporan Pagi 1nov Pneumonia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062221/55cf996d550346d0339d5938/html5/thumbnails/24.jpg)