laporan pendahuluan strock

8/17/2019 laporan pendahuluan strock

1/35

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKEDI RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH

OLEH :

NI PUTU AYU SAVITRI(P07120214033)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

DIV KEPERAWATAN TK.II / SEMESTER IVURUSAN KEPERAWATAN

201!


2/35

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE

A. P"#$"%&'#

Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana

terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat

dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya

pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel otak

kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat

terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan

Stroke Indonesia !!"#.

$enurut %rice & 'ilson (!!# pengertian dari stroke adalah setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau

terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. )ari beberapa

uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah

gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau

penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau

perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang

timbulnya secara mendadak. Stroke diklasi*kasikan menjadi dua yaitu

stroke non hemoragik dan stroke hemoragik berdasarkan kelainan

Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak

tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada

satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual,

muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan#. Stroke non

haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke

trombotik ('anhari, !!+#. Sedangkan stroke hemoragik adalah Suatu

gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan

intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. anda yang terjadi adalah

penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa

hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk ('anhari, !!+#.

B. Etiologi$enurut Sylia dan orraine (!!#, S/ terjadi akibat 0

1. %erdarahan intraserebrum hipertensif.


3/35

. %erdarahan subaraknoid (%S2#0 ruptura aneurisma secular (berry#,

rupture malformasi arterioena ($23#, trauma.4. %enyalahgunaan kokain, amfetamin5. %erdarahan akibat tumor otak6. Infark hemoragik

. %enyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat

antikoagulan.7lasi*kasi Stroke 8on /aemoragik menurut arwoto dkk, (!!+# adalah 0

a. ransient Ischemic 2ttack (I2# I2 adalah de*sit neurologik fokal akut yang timbul karena

iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat

dalam waktu tidak lebih dari 5 jam.

b. 9eersible Iscemic 8eurological )e*cit (9I8)#

9I8) adalah de*sit neurologik fokal akut yang timbul karena

iskemia otak berlangsung lebih dari 5 jam dan menghilang tanpa

sisa dalam waktu 1-4 minggu

c. Stroke in :olution (%rogressing Stroke#

Stroke in eolution adalah de*cit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan

mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari

d. Stroke in 9esolution

Stroke in resolution adalah de*cit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan

dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari

e. ;ompleted Stroke (infark serebri#

;ompleted stroke adalah de*sit neurologi fokal akut karena oklusi

atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi

stabil tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas menurut arwoto dkk, (!!


4/35

a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh

karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke

arteri serebri media. %ermulaan gejala sering terjadi pada waktu

tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan

cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala

maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa

hari (-4 hari#, kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada

kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau

bulan.

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

emboli yang pada umunya berasal dari jantung. %ermulaan gejala

terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran

biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada

organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,

minggu atau bulan.

C. Tanda dan Gejala$anifestasi klinik klien yang terkena serangan stroke menurut

(=lack & /awk, !!"#, berariasi tergantung pada penyebabnya,

luas area neuron yang rusak, lokasi neuron yang terkena serangan,

dan kondisi pembuluh darah kolateral di serebral. $anifestasi dari

stroke iskemik termasuk hemiparesis sementara, kehilangan fungsi

wicara dan hilangnya hemisensori. Stroke dapat dihubungkan dengan

area kerusakan neuron otak maupun de*sit neurologi, menurut

Smeltzer dan =are (!!# manifestasi klinis dari stroke meliputi01. 7ehilangan $otorik. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan

mengakibatkan kehilangan kontrol olunter terhadap gerakan motorik.

)isfungsi motor yang paling umum adalah /emiparesis (kelemahan#

dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi tubuh# sering terjadi

setelah stroke, yang biasanya desebabkan karena stroke pada bagian

anterior atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memicu

terjadinya infark bagian motorik dari kortek frontal.

2. 2phasia, klien mengalami de*sit dalam kemampuanberkomunikasi,termasuk berbicara, membaca, menulis dan


5/35

memahami bahasa lisan. erjadi jika pusat bahasa primer yang

terletak di hemisfer yang terletak di hemisfer kiri serebelum tidak

mendapatkan aliran darah dari arteri serebral tengah karena

mengalami stroke, ini terkait erat dengan area wernick dan brocca.

3. )isatria, dimana klien mampu memahami percakapan tetapi sulit

untuk mengucapkannya, sehingga bicara sulit dimengerti. /al ini

disebabkan oleh terjadinya paralisis otot yang bertanggung jawab

untuk menghasilkan bicara.4. 2praksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang

dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika klien mengambil sisir

dan berusaha untuk menyisir rambutnya.5. )isfagia, dimana klien mengalami kesulitan dalam menelan karena

stroke pada arteri ertebrobasiler yang mepengaruhi saraf yang

mengatur proses menelan, yaitu 8 3 (trigeminus#, 8 3II (facialis#, 8 I>

(glossofarengeus# dan 8 >II (hipoglosus#.6. %ada klien stroke juga mengalami perubahan dalam penglihatan

seperti diplopia.7. /orner?s syndrome, hal ini disebabkan oleh paralisis nerus simpatis

pada mata sehingga bola mata seperti tenggelam, ptosis pada kelopak

mata atas, kelopak mata bawah agak naik keatas, kontriksi pupil dan

berkurangnya air mata.

8. @nilateral neglected merupakan ketidak mampuan merespon stimulusdari sisi kontralateral infark serebral, sehingga mereka sering

mengabaikan salah satu sisinya.9. )e*sit sensori disebabkan oleh stroke pada bagian sensorik dari lobus

parietal yang disuplai oleh arteri serebral bagian anterior dan medial.10. %erubahan perilaku, terjadi jika arteri yang terkena stroke bagian otak

yang mengatur perilaku dan emosi mempunyai porsi yang berariasi,

yaitu bagian kortek serebral, area temporal, limbik, hipotalamus,

kelenjar pituitari yang mempengarui korteks motorik dan area bahasa.

11. Inkontinensia baik bowel ataupun kandung kemih merupakan salah

satu bentuk neurogenic blader atau ketidakmampuan kandung kemih,

yang kadang terjadi setelah stroke. Saraf mengirimkan pesan ke otak

tentang pengisian kandung kemih tetapi otak tidak dapat

enginterpretasikan secara benar pesan tersebut dan tidak

mentransmisikan pesan ke kandung kemih untuk tidak mengeluarkan

urin. Ini yang menyebabkan terjadinya frekuensi urgensi dan

inkontinensia.


6/35

Urtan!ara"

Na#a Sara" Si"at Sara" $e#%eri&an !ara"nt& dan "ng!i

I 8erusolfaktorius

Sensorik /idung, sebagai alatpenciuman

II 8erus optikus Sensorik =ola mata, untuk

penglihatanIII 8erusokulomotoris

$otorik %enggerak bola mata danmengangkat kelopak mata

I3 8erus troklearis $otorik $ata, memutar mata danpenggerak bola mata

3 8erustrigeminus

8. Aftalmikus

8. $aksilaris

8. $andibularis

$otorik dansensorik

$otorik dansensorik

Sensorik

$otorik dansensorik

-

7ulit kepala dan kelopakmata atas

9ahang atas, palatum danhidung9ahang bawah dan lidah

3I 8erus abdusen $otorik $ata, penggoyang sisimata

3II 8erus fasialis $otorik danSensorik

Atot lidah, menggerakkanlidah dan selaput lendirrongga mulut

3III 8erusauditorius

Sensorik elinga, rangsanganpendengaran

I> 8erus agus Sensorik danmotorik Baring, tonsil, dan lidah,rangsangan citarasa> 8erus agus Sensorik dan

motorikBaring, laring, paru-parudan esophagus

>I 8erus asesorius $otorik eher, otot leher>II 8erus

hipoglosus$otorik idah, citarasa, dan otot

lidah

$enurut Smeltzer & =are (!!# dan %rice & 'ilson (!!# tanda

dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan

atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan

atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu

atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa

kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo#, sulit memikirkan atau

mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari

tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian

terhadap kandung kemih.Stoke menyebabkan de*sit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat#, ukuran area yang perfusinya

tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan


7/35

meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik

sepenuhnya.=erikut gejala dari stroke 0a# 7elumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia#b# umpuh pada salah satu sisi wajah CBell’s Palsy D

c# onus otot lemah atau kakud# $enurun atau hilangnya rasae# Eangguan lapang pandang CHomonimus HemianopsiaDf# Eangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kataF afhasia

atau disfasia0 bicara defeksifGkehilangan bicara#g# Eangguan persepsih# Eangguan status mental

Eejala yang ditimbulkan dapat pula diklasi*kasikan berdasarkan sistem

peredaran darah yang terkena.1. Sistem 7arotis

Eejalanya 0 @nilateral headache

)isartria

2fasia, bilamana mengenai hemisfer dominan

2mourosis fugaks (transient monocular blindness) ipsilateral

menetap /emiparesisGparalisis kontralateral

/emiparestesiaGanestesia kontralateral

=rancio-Bacial atau de*sit ekstremitas bawah kontralateral

)eiasi konjugue ke arah lesi

. Sistem ertebro-basilaris 8istagmus

)iplopia

Eangguan penglihatanGpergerakan bola mata

3ornitus

%arestesia sirkumoral

3ertigo

initus

2mnesia

)isartria

)isfagia

)rop attack /emihipestesia

2taksia serebeller ipsilateral

Sindrom horner ipsilateral

Aftalmoplegia internuklearis

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak

yang terkena

1. !engaruh terhadap status mental

T"dak sadar 30# $ 40#


8/35

%on&use 45# dar" pas"en '"asanya sadar

2. (aerah arter" sere'r" med"a) arter" karot"s "nterna akan men"m'ulkan

*em"pleg"a kontralateral yang d"serta" hem"anesthes"a +30#,80#-

&as"a '"la mengena" hem"s&er dom"nant +35#,50#-

praks"a '"la mengena" hem"s&er non dom"nant+30#-

3. (aerah arter" sere'r" anter"or akan men"m'ulkan gejala

*em"pleg"a dan hem"anesthes"a kontralateral terutama tungka" +30#,

80#-

/nkont"nens"a ur"n) a&as"a) atau apraks"a tergantung hem"s&er mana yang

terkena

4. (aerah arter" sere'r" poster"or

yer" spontan pada kepala

&as"a '"la mengena" hem"s&er dom"nant +35,50#-

5. (aerah erte'ra 'as"ler akan men"m'ulkan

er"ng &atal karena mengena" pusat,pusat "tal d" 'atang otak

*em"pleg"a alternans atau tetrapleg"a

%elumpuhan pseudo'ul'ar +kelumpuhan otot mata) kesul"tan menelan)

emos" la'"l-

A*'+ ,'+'-& *$'# -"'"% # #$ &"%"# $"+ ,& *"%5:

1. troke hem"s&er kanan

*em"parese se'elah k"r" tu'uh

!en"la"an 'uruk

empunya" kerentanan terhadap s"s" kontralateral se'aga" kemungk"nan

terjatuh ke s"s" yang 'erlaanan

2. stroke hem"s&er k"r"

engalam" hem"parese kanan

!er"laku lam'at dan sangat 'erhat",hat"

%ela"nan '"dang pandang se'elah kanan

("s&ag"a glo'al

&as"a

udah &rustas"


9/35

Tanda dan gejala TIK

$anifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan berariasi.

%erubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang palingsensitif dari semua tanda peningkatan tekanan intrakranial.

rias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah F

1. 8yeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah.

. %apiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus

optikus.

4. $untah sering proyektil.

anda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnyaF

1. /ipertermia.

. %erubahan motorik dan sensorik.

4. %erubahan berbicara.

5. 7ejang.

D. Pat' (a) Stro&e


10/35

E. Pato*!iologi1. Stroke /emoragik

ahapan pato*sologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah

otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh

darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh

yang rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala

stroke.

ahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.%ada tahap pertama

dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-


11/35

mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil.

%enebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan

diakibatkan oleh hipertensi, )$, peninggian kadar asam urat atau lemak

dalam darah, perokok berat dll.

%roses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun

atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang

terjadi cukup ditolerir oleh otak. 2khirnya karena sempitnya lumen

pembuluh darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh

darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi

pecah dan timbul perdarahan. %ada saat dimana pembuluh darah tersebut

pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah

lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara

atau pingsan, diplopia secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak

dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak

(jantung atau pembuluh besar tubuh# atau dari pembuluh darah leher

(karotis# yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke

otak lalu menyumbat. 7arena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala

stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.

%enyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat

menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat,

mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan

timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul

selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul

mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . @mumnya kurang

dari 5 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa

kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian berangsur-angsur

menjadi lumpuh sama sekali.%erdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan

subarachnoid. %erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya

mikroaneurisma (=erry aneurysm# akibat hipertensi maligna. %ecahnya

pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang

menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak.

%eningkatan I7 yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan

kematian yang mendadak karena herniasi otak. %erdarahan intra cerebral

sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleuskaudatus, pon, dan cerebellum. /ipertensi kronis mengakibatkan


12/35

perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau

nekrosis brinoid.%erdarahan subarachnoid (%S2# terjadi akibat pembuluh darah disekitar

permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstraasasi darah ke ruang

subarachnoid. %erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh

rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arterioenous

malformation (23$#.. Stroke 8on /emoragik4. Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan

aterosklerosis dan arteriosklerosis. 2terosklerosis dapat menimbulkan

bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara0

1. $enyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan

insu*siensi aliran darah.

. Aklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm.

4. )apat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

5. $enyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah

atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Baktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak0

1. 7eadaan pembuluh darah.

. 7eadan darah 0 iskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi

ke otak menjadi menurun.

4. ekanan darah sistemik memegang peranan perfusi

otak. Atoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah

otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan

walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

5. 7elainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan

karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,

emboli, perdarahan dan spasme askuler# atau oleh karena

gangguan umum (/ypoksia karena gangguan paru dan jantung#.

2rterosklerosisseringGcenderung sebagai faktor penting terhadap

otak. hrombus dapat berasal dari Hak arterosklerotik atau darah

dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan

lambat atau terjadi turbulensi. Aklusi pada pembuluh darah serebral

oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis


13/35

dan hypertensi pembuluh darah. %erdarahan intraserebral yang

sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari

keseluruhan penyakit cerebroaskuler. 2noksia serebral dapat

reersibel untuk jangka waktu 5- menit. %erubahan irreersible

dapat anoksia lebih dari 1! menit. 2noksia serebral dapat terjadi oleh

karena gangguan yang berariasi, salah satunya cardiac arrest.

+. Pe#eri&!aan Diagno!ti& $enurut ()oenges dkk, 1"""# pemeriksaan diagnostik yang dapat

dilakukan pada penyakit stroke adalah01. 2ngiogra* serebral0 membantu menentukan penyebab stroke secara

spesi*k seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusiG

ruptur.. ;-scan0 memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan

adanya infark.4. %ungsi lumbal0 menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya

ada thrombosis, emboli serebral, dan I2 (ransient Ischaemia 2ttack#

atau serangan iskemia otak sepintas. ekanan meningkat dan cairan

yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik

subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. 7adar protein total

meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya prosesinHamasi.

5. $9I ($agnetic 9esonance Imaging#0 menunjukkan daerah yang

mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arterioena.6. @ltrasonogra* )oppler0 mengidenti*kasi penyakit arterioena.

. ::E (:lectroencephalography#0 mengidenti*kasi penyakit didasarkan

pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang

spesi*k.

0 menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah

yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsi*kasi karotis interna

terdapat pada thrombosis serebral.

+. aboratorium0

• @rin0 glukosa, protein, berat jenis, dan sedimen

• )arah0

o )arah rutin0 /b, hematokrit, leukosito :) (askulitis#


14/35

o Elukosa darah, sewaktu, puasa, %%

o 7reatinin dan urea (fungsi ginjal#

o ipid darah (kolesterol total, ), /), trigliserida#

o :lektrolit (8a, 7#

o 'aktu perdarahan

G. Penatala&!aan $edi!%enatalaksanaan penderita dengan S/ adalah sebagai berikut01. %osisi kepala dan badan atas !-4! derajat, posisi miring jika muntah

dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.. =ebaskan jalan nafas dan pertahankan entilasi yang adekuat, bila

perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.4. anda-tanda ital diusahakan stabil

5. =ed rest6. 7oreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia. %ertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit


15/35

ekanan darah0 sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji

tekanan nadi, dan kondisi patologis.

%ulse rate meningkatGmenurun tergantung dari mekanisme

kompensasi, sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf

otonom.

9espiratory rate

Suhu

c. %emeriksaan Bisik

a# 7eadaan umum

7esadaran 0 umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara 0 kadang mengalami gangguan yaitu sukardimengerti, kadang tidak bisa bicara.

anda-tanda ital 0 tekanan darah meningkat, denyut nadi

berariasi.

b# %emeriksaan integumen

7ulit 0 jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat

dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan

buruk. )i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda

dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena

klien stroke hemoragik harus bed rest -4 minggu.

7uku 0 perlu dilihat adanya clubbing *nger, cyanosis.

9ambut0 umumnya tidak ada kelainan.

c# %emeriksaan kepala dan leher

7epala 0 bentuk normocephalik.

$uka 0 umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah

satu sisi.

eher 0 kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1""+#

d# %emeriksaan dada

%ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur

akibat penurunan reHeks batuk dan menelan.

e# %emeriksaan abdomen

)idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,

dan kadang terdapat kembung.

f# %emeriksaan inguinal, genetalia, anus


16/35

7adang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g# %emeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h# %emeriksaan neurologi

%emeriksaan nerus cranialis 0 @mumnya terdapat gangguan

nerus cranialis 3II dan >II central.

%emeriksaan motorik 0 /ampir selalu terjadi kelumpuhan G

kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

%emeriksaan sensorik 0 )apat terjadi hemihipestesi.

%emeriksaan reHeks 0 %ada fase akut reHek *siologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah

beberapa hari reHeks *siologis akan

muncul kembali didahuli dengan reHeks

patologis.(usuf $isbach, 1"""#

d. %emeriksaan )iagnostik

a# %emeriksaan radiologi

; scan 0 )idapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang

masuk entrikel, atau menyebar ke

permukaan otak. (inardi 'idjaja, 1""4#

$9I 0 @ntuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. ($arilynn :. )oenges, !!!#

2ngiogra* serebral 0 @ntuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi askuler.

(Satyanegara, 1""+#

%emeriksaan foto thoraJ 0 )apat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran entrikel kiri

yang merupakan salah satu tanda hipertensi

kronis pada penderita stroke. (usuf $isbach,

1"""#.

b# %emeriksaan laboratorium

%ungsi lumbal 0 %emeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (Jantokhrom#


17/35

sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara,

1""+#

%emeriksaan darah rutin

%emeriksaan kimia darah 0 %ada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Eula darah dapat mencapai

6! mg dalam serum dan kemudian

berangsur-angsur turun kembali. (usuf

$isbach, 1"""#

%emeriksaan darah lengkap 0 @ntuk mencari kelainan pada darah

itu sendiri. (inardi 'idjaja, 1""4#

%engkajian menurut )ongoes

1. %engkajian %rimer

Airay

2danya sumbatanGobstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reHek batuk

Breathing

7elemahan menelanG batukG melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi Gaspirasi!irculation

) dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan

membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

. %engkajian Sekunder

• 2ktiitas dan istirahat

)ata Subyektif0

7esulitan dalam beraktiitas F kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis

$udah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot#.

)ata obyektif0

%erubahan tingkat kesadaran.

%erubahan tonus otot ( Haksid atau spastic#, paraliysis

( hemiplegia #, kelemahan umum.


18/35

• Sirkulasi

)ata Subyektif0

9iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung, endokarditis bacterial #

%olisitemia.

)ata obyektif0

/ipertensi arterial

)isritmia, perubahan :7E

%ulsasi 0 kemungkinan berariasi

)enyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

• Integritas ego

)ata Subyektif0

%erasaan tidak berdaya, hilang harapan

)ata obyektif0

:mosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,

kegembiraan kesulitan berekspresi diri

• :liminasi

)ata Subyektif

Inkontinensia

2nuria

)istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh#

idak adanya suara usus (ileus paralitik#

• $akanG minum

)ata Subyektif0

8afsu makan hilang

8ausea G omitus menandakan adanya %I7, kehilangan sensasi

lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

9iwayat )$, %eningkatan lemak dalam darah.

)ata obyektif0

%roblem dalam mengunyah ( menurunnya reHek palatum dan faring

#

Abesitas ( factor resiko#


19/35

• Sensori neural

)ata Subyektif0

%using G syncope ( sebelum ;32 G sementara selama I2 #

8yeri kepala 0 pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

7elemahan, kesemutanGkebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuhGmati

%englihatan berkurang

Sentuhan 0 kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas

dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama #

Eangguan rasa pengecapan dan penciuman

)ata obyektif0

Status mental F koma biasanya menandai stadium perdarahan ,

gangguan tingkah laku (seperti0 letergi, apatis, menyerang# dan

gangguan fungsi kognitif

:kstremitas 0 kelemahan G paraliysis ( kontralateral pada semua

jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reHek

tendon dalam ( kontralateral #

'ajah0 paralisis G parese ( ipsilateral #

2fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresifG kesulitan berkata kata, reseptif G kesulitan berkata kata

komprehensif, global G kombinasi dari keduanya.

7ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil

2praksia 0 kehilangan kemampuan menggunakan motorik

9eaksi dan ukuran pupil 0 tidak sama dilatasi dan tak bereaksi padasisi ipsi lateral

• 8yeri G kenyamanan

)ata Subyektif0

Sakit kepala yang berariasi intensitasnya

)ata obyektif0

ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot G fasial


20/35

• 9espirasi

)ata Subyektif0

%erokok (factor resiko#

• 7eamanan

)ata obyektif0

$otorikGsensorik 0 masalah dengan penglihatan

%erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,

hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali

Eangguan berespon terhadap panas, dan dinginGgangguan regulasi

suhu tubuh

Eangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri

7aji risiko jatuhnya

7aji Skor 2)nya

• Interaksi social

)ata obyektif0

%roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges "# $arilynn#%&&& hal %'%#.

I. Diagno!a Ke,era(atan

$erupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual

maupun potensial. %erawat memakai proses keperawatan dalam

mengidenti*kasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan interensi

keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah

kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.

1. Eangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan

aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.. Eangguan komunikasi erbal berhubungan dengan kehilangan kontrol

otot facial atau oral.4. Eangguan mobilitas *sik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular5. 9esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan.6. )e*cit perawatan diri berhubungan dengan hemipareseGhemiplegi.


21/35

. 9esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang

berhubungan dengan menurunnya reHeks batuk dan menelan,

imobilisasi.


22/35

16 mm/g#

. mendemonstrasika

n kemampuan

kognitif yang

ditandai dengan0

a. berkomunikasi

dengan jelas

dan sesuai

dengan

kemampuan

b. menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

c. memproses

informasi

d. membuat

keputusan

dengan benar

e. menunjukkanfungsi sensori

motori cranial

yang utuh 0

tingkat

kesadaran

mambaik, tidak

ada gerakan

gerakan

inolunter

untuk proteksi

". =atasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

1!. $onitor kemampuan

=2=

11. 7olaborasi pemberian

analgetik

1. $onitor adanya

tromboplebitis

14. )iskusikan menganai

penyebab perubahan

sensasi

2. Eangguan

komunikasi

erbal

berhubungan

dengan

kehilangan

kontrol otot

NOC1. 2nJiety self control. ;oping4. Sensory function 0

hearing & ision5. Bear self controlKriteria 'a!il /1. 7omunikasi 0

penerimaan,

NICCo##niation

En'ane#ent / S,ee'

De*it.1. Eunakan penerjemah,

jika diperlukan. =eri satu kalimat simple

setiap bertemu, jika


23/35

facial atau oral. interpretasi, dan

ekspresi pesan

lisan, tulisan, dan

non erbal

meningkat.. 7omunikasi

ekspresif (kesulitan

berbicara# 0

ekspresif pesan

erbal dan atau non

erbal yang

bermakna.

4. 7omunikasi resptif

(kesulitan

mendengar# 0

penerimaan

komunikasi dan

interpretasi pesan

erbal danGatau non

erbal.

5. Eerakanterkoordinasi 0

mampu

mengkoordinasi

gerakan dalam

menggunakan

isyarat6. %engolahan

informasi 0 klienmampu untuk

memperoleh,

mengatur, dan

menggunakan

informasi. $ampu mengontrol

respon ketakutan

dan kecemasanterhadap

diperlukan4. )orong pasien untuk

berkomunikasi secara

perlah dan untuk

mengulangi permintaan5. =erikan pujian positif Co##niation

En'ane#ent / Hearing

De*!itCo##niation

En'ane#ent / 3i!al

de*!itAn!iet) RedtionAti4e Li!tening


24/35

ketidakmapuan

berbicara


25/35

klien memerlukan.. 2jarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

7. 9esiko

gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampua

n menelan.

NOC /1. 8utritional Status. 8utritional Status 0

food and Huid

intake4. 8utritional Status 0

nutrient intake5. 'eight control

Kriteria Ha!il /1. 2danya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan. =erat badan ideal

sesuai dengan

tinggi badan4. $ampu

mengidenti*kasi

kebutuhan nutrisi5. idak ada tanda-

tanda malnutrisi6. $enunjukkkan

peningkatan fungsi

pengecapan dari

menelan. idak terjadi

penurunan berat

badan yang berarti

NIC /Ntri!ion $anage#ent

1. 7aji adanya alergi

makanan. 7olaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan

pasien4. 2njurkan pasien untuk

meningkatkan intake Be5. 2njurkan pasien untuk

meningkatkan protein

dan itamin ;6. $onitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori. =erikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi


26/35

selama jam makan. $onitor mual muntah


27/35

mandi0 mampu

untuk

membersihkan

tubuh sendiri

secara mandiri

dengan atau tanpa

alat bantu

5. %erawatan diri

hygiene0 mampu

untuk

mempertahankan

kebersihan dan

penampilan yang

rapi secara

mandiri dengan

atau tanpa alat

bantu

6. %erawatan diri

hygiene oral0

mampu untukmerawat mulut

dan gigi secara

mandiri dengan

atau tanpa alat

bantu

. $ampu

mempertahankan

mobilitas yang

diperlukan untuk

ke kamar mandi

dan menyediakan

perlengkapan

mandi


28/35

mengetahui

kebutuhan

bantuan untuk

eliminasi

". $ampu untuk

mengenakan

pakaian dan

berhias sendiri

secara mandiri

atau tanpa alat

bantu

1!.$enggunakan

pakaian secara

rapi dan bersih

11.$ampu melepas

pakaian, kaus kaki

dan sepatu

1.$enunjukkan

rambut yang rapi

dan bersih14.$enggunakan tata

rias

Sel" are a!!i!tane/

dre!!ing:groo#ing

1. %antau tingkat

kekuatan dan toleransi

aktiitas

. %antau peningkatan

dan penurunan

kemampuan untuk

berpakaian dan

melakukan perawatan

rambut4. Sediakan pakaian

pasien pada tempat

yang mudah dijangkau

(di samping tempat

tidur#

5. Basilitasi pasien untuk

menyisir rambut, bila

memungkinkan

6. )ukung kemandirian

dalam berpakaian,

berhias, bantu pasien

jika diperlukan

. %ertahankan priasi

saat pasien berpakaian


29/35

menarik pakaian jika

diperlukan

". =eri pujian atas usaha

untuk berpakaian

sendiri

1!.Eunakan terapi *sik

dan okupasi sebagai

sumber dalam

perencanaan tindakan

pasien dalam

perawatan pasien

dengan alat bantu;. 9esiko

terjadinya

ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas yang

berhubungan

dengan

menurunnya

reHeks batuk

dan menelan,

imobilisasi.

NO6:

1. esp"ratory status

ent"lat"on. 9espiratory

status 0 2irway

patency4. 2spiration ;ontrol

7riteria /asil 0

1. $endemonstrasika

n batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan

sputum, bernafas

dengan mudah,

tidak ada pursed

lips#. $enunjukkan jalan

nafas yang

paten (klien tidak

merasa tercekik,

irama nafas,

NI6 :

"ray suct"on1. %astikan kebutuhan

oralGtracheal

suctioning.. =erikan A 1-

literGmnt, metode

dengan pemasangan

nasal kanul.4. 2njurkan pasien untuk

istirahat dan napas

dalam (bagi anak usia

diatas 6#5. %osisikan pasien untuk

memaksimalkan

entilasi6. akukan *sioterapi

dada jika perlu. 7eluarkan sekret

dengan batuk atau

suction


30/35

frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal,

tidak ada suara

nafas abnormal#4. $ampu

mengidenti*kasika

n dan mencegah

faktor yang

penyebab.

udara 7assa basah

8a;l embab11.=erikan antibiotik1.2tur intake untuk

cairan mengoptimalkankeseimbangan.

14.$onitor respirasi dan

status A15.%ertahankan hidrasi

yang adekuat untuk

mengencerkan sekret16.elaskan pada pasien

dan keluarga tentang

penggunaan peralatan 0

A, Suction, Inhalasi.


31/35

proses per'a"kan

kul"t dan

mencegah

terjad"nya sedera

'erulang

4. ampu

mel"ndung" kul"t

dan

mempertahankan

kelem'a'an kul"t

dan peraatan

alam"

pada derah yang

tertekan


32/35

6. idak ada spasme

bladder =alance

cairan seimbang

pada abdomen.. 9isiko jatuh

berhubungan

dengan

penurunan

kesadaran.

NOC1. rauma 9isk Bor. Injury 9isk forKriteria Ha!il /1. 7eseimbangan. Eerakan

terkoordinasi 0

kemampuan otot

untuk bekerja sama

secara olunteer

untuk melakukan

gerakan yang

bertujuan4. %rilaku pencegahan

jatuh

5. idak ada kejadian

jatuh

NIC+all Pre4ention

1. $engidenti*kasi faktor

resiko pasien terjadinya

jatuh

. kaji kemampuan

mobilitas pasien

4. $onitor tanda L tanda

ital

5. =antu pasien dalam

berjalan atau mobilisasi

6. ;iptakan lingkungan

yang aman bagi pasien

. =erikan alat =antu jika

diperlukan


33/35

nyeri (tahu

penyebab nyer,

mampu

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri, mencari

bantuan#

. $elaporkan bahwa

nyeri berkurang

dnegan

menggunakan

manajemen nyeri

4. $ampu mengenali

nyeri (skala,

intensitas,

frekuensi dan

tanda nyeri#

5. $enyatakan rasanyaman setelah

nyeri berkurang

6. anda ital dalam

rentang normal

. idak mengalami

gangguan tidur

. Abserasi reaksi

nonerbal dari

ketidaknyamanan

4. =antu pasien dan

keluarga untuk mrncari

dan menemukan

dukungan

5. 7ontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu rungan,

pencahayaan dan

kebisingan

6. 7urangi faktor

presipitasi nyeri

. 7aji tipe dan sumber

nyeri untuk

menentukan interensi


34/35

K. Re"eren!i

)oenges. $.:F $oorhouse. $.BF Eeissler. 2.;. (1"""#. (encana Asuhan

eperaatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian

Peraatan Pasien edisi *. akarta0 :E;.

828)2 Internasional. !1. Diagnosis eperaatan Denisi danlasikasi. akarta0%enerbit =uku 7edokteran.:E;

8anda 8ic-8oc.!14. Aplikasi Asuhan eperaatan Berdasarkan Diagnosa$edis dan +anda#,ilid -.akarta0$edia2ction%ublishing

%rice, S.2 & 'ilson. .$. (!!#. Patosiologi : onsep linis ProsesProses

Penyakit "disi / 0ol %. akarta0 :E;

Smeltzer, S.; & =are, =.E. (!!#. Buku A1ar eperaatan $edikal Bedah"disi 2 0ol *. akarta0 :E;

arwoto, dkk. !!+. 7eperawatan $edikal =edah .akarta0 rans Info $edia.

Yayasan Stroke Indonesia.!!".Sekilas entang Stroke.diakses pada

8oember !16 http0GGwww.yastroki.or.idGberita.php .

$engetahui

%embimbing %raktik $ahasiswa

8i %utu 2yu Saitri

8I%. 8I$.%!


35/35

$engetahui

%embimbing Institusi

8I%.

laporan pendahuluan strock

Documents