laporan pmkp - triwulan iv - 2019 - dokumen · 2020. 7. 4. · title: microsoft word - laporan pmkp...
TRANSCRIPT
-
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat rahmat dan Ridho-Nya sehingga Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center Triwulan IV 2019 dapat diselesaikan dengan baik. Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien di buat untuk dapat menjadi acuan dalam pengambilan Keputusan & Kebijakan dalam rangka Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center.
Penyusunan Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center merupakan Proses yang Kompleks, dan Dinamis, sehingga diperlukan revisi secara berkelanjutan. Dalam hal ini, kritik dan saran yang konstruktif dari Direksi, Manajemen, dan Teman-Teman sekalian untuk pengembangan Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien dimasa yang akan datang sangat kami harapkan.
Manado, 6 Januari 2020
RSU. Manado Medical Center
dr. Halim Ronal Ciakaren, SpPD Ketua Komite PMKP
-
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................................... 1
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................... 4
A. LATAR BELAKANG ....................................................................................... 4 B. DASAR HUKUM .............................................................................................. 4
BAB II. RUANG LINGKUP ............................................................................................... 5
A. TUJUAN ............................................................................................................ 5 B. WAKTU PELAKSANAAN .............................................................................. 5 C. SASARAN ......................................................................................................... 5
BAB III. HASIL KEGIATAN ............................................................................................. 8
A. LAPORAN INDIKATOR MUTU ........................................................................... 8 1. INDIKATOR MUTU KLINIS ........................................................................... 8
a. EMERGENCY RESPONSE TIME ............................................................. 8 b. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF .......................................................... 8 c. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS ................................. 9 d. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM ..................... 9 e. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY .............................. 10 f. KERUSAKAN SAMPEL DARAH ............................................................. 10 g. PENOLAKAN EXPERTISE ....................................................................... 11 h. KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN ............................ 11 i. PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI ................................................... 12 j. TIDAK DILAKUKAN ASESMEN AWAL RADIOLOGI ........................ 12 k. KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI ............................................................ 13 l. KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT .................................. 13 m. INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) ......................................................... 14 n. INFEKSI LUKA INFUS (ILI / PLEBITIS) ................................................. 14 o. KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN ................... 15 p. KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN ............... 15 q. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN IMD PADA BAYI BARU LAHIR ... 16 r. KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RJ................... 16 s. SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT .............................................. 17 t. KESALAHAN DIIT PASIEN ...................................................................... 17 u. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI ...................................... 18 v. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI .................................... 18 w. KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH ......................... 19 x. KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH ........................................... 19 y. KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RAD .......... 20 z. KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI ... 20 aa. PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA / DOBEL ............................... 21 bb. KEMATIAN PASIEN DI IGD ................................................................... 21
2. INDIKATOR MUTU MANAJEMEN .............................................................. 22
a. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN ........................................................ 22 b. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL ............ 22 c. KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA ................................................... 23 d. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK) ..................... 23
-
3
e. KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET ....................................... 24 f. LINEN HILANG ......................................................................................... 24 g. KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS ................................. 25
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ......................... 25
a. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN ................................................... 25 b. KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF ......................... 26 c. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ............. 26 d. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKLIST ...... 27 e. KEPATUHAN CUCI TANGAN ................................................................ 27 f. UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT JATUH .............. 28
B. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ..................................... 29
C. LAPORAN MANAJEMEN RISIKO ...................................................................... 29
1. RISK REGISTER 2019 ..................................................................................... 30 2. PLAN-RISK MANAGEMENT ......................................................................... P37
BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................. 48
BAB V. PENUTUP .............................................................................................................. 50
-
4
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center, Komite PMKP telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan Program Kerjanya. Pengukuran Mutu Pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Pasien diawali dengan menetapkan standar input, proses, output dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosesnya. RSU. Manado Medical Center harus dapat melakukan penilaian diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan Indikator Mutu Klinis, Indikator Mutu Manajemen dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Tanpa mengukur hasil kerja RSU. Manado Medical Center tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator Mutu RSU. Manado Medical Center disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RSU. Manado Medical Center secara nyata.
RSU. Manado Medical Center telah menentukan Indikator Mutu Klinis, Indikator Mutu Manajemen, dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang akan dinilai (diukur) dengan mengacu pada Indikator Mutu Prioritas berdasarkan penilaian terfokus pada proses yang berimplikasi terhadap : High Cost, High Volume, High Risk, dan Problem Prone. B. DASAR
1. Surat Keputusan Direktur RSU. Manado Medical Center No. 003/SK/PMKP/RSU-MMC/VII/2019
tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center.
-
5
BAB II. RUANG LINGKUP
A. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) pada Trimester III di RSU. Manado Medical Center untuk mengevaluasi Program Kerja Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien, serta menyusun perbaikan program mutu RSU. Manado Medical Center dengan pendekatan Plan, Do, Chect, Act (PDCA Cycle) agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap Unit Kerja di RSU. Manado Medical Center termasuk Pimpinan, Pelaksanaan Pelayanan Langsung dan Staf Penunjang.
2. Tujuan Khusus a. Tercapainya suatu pengertian tentang upaya Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien di
RSU. Manado Medical Center. b. Mengetahui konsep dasar Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien di RSU.
Manado Medical Center c. Mengetahui cara–cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien di RSU. Manado Medical Centre d. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal keselamatan
pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. e. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di RSU. Manado Medical Center melalui indikator
mutu unit dan indikator mutu pelayanan prioritas. f. Dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu indakan atau tidak melakukan tindakan yang sebenarnya.
B. WAKTU PELAKSANAAN Laporan PMKP Trimester IV RSU. Manado Medical Center dilaksanakan untuk melakukan
evaluasi Program PMKP Bulan Oktober s/d Desember 2019.
C. SASARAN
Sasaran Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien di RSU. Manado Medical Center adalah sebagai berikut : 1. Penilaian Indikator Mutu, meliputi : 26 IAK (Indikator Area Klinis), 7 IAM (Indikator Area
Manajemen), dan 6 ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien)
INDIKATOR AREA KLINIS
No Judul Indikator PJ SISMADAK 1 Emergency Response Time (Waktu Tanggap
Pelayanan Gawat Darurat < 5 Menit) Heidy Zachawerus, S.Kep, Ns. IMUT Wajib 2
2 Penundaan Operasi Elektif Maryanti Dalita, A.Md.Kep IMUT Wajib 4 3 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Dr. Janet Walangitan IMUT Wajib 5 4 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Noviyanti Rumingan, A.Md.AK IMUT Wajib 6
5 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Dr. Indah Rohmawati IMUT Wajib 11 6 Kerusakan sampel darah Riska Noviasari, A.Md.AK IMUT Klinis 3
7 Penolakan expertise Moh. U. Kasogi, A.Md.Rad IMUT Klinis 5
-
6
8 Keterlambatan hasil foto rawat jalan Moh. U. Kasogi, A.Md.Rad IMUT Klinis 6
9 Pemeriksaan ulang radiologi Kahfi Kurnia Mokoginta, A.Md.Rad
IMUT Klinis 7
10 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Kahfi Kurnia Mokoginta, A.Md.Rad
IMUT Klinis 8
11 Kejadian Reaksi Transfusi Noviyanti Rumingan, A.Md.AK IMUT Klinis 17 12 Ketidaklengkapan informed consent Edwin Mangantara, S.Kep IMUT Klinis 18
13 Infeksi Daerah Operasi (IDO) Dr. Michele Sumampouw IMUT Klinis 20 14 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) Steva Kadamehang, S.Kep IMUT Klinis 22 15 Kejadian dekubitus selama masa perawatan Hanly R. Gighile, S.Kep, Ns. IMUT Klinis 26
16 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan Radiatul Muhammad, S.Tr.Keb IMUT Klinis 40 17 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) pada bayi baru lahir Sulistiwaty, A.Md.Keb IMUT Klinis 44
18 Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan
Yunita Lahea, A.Md.Kep IMUT Klinis 49
19 Sisa makan siang pasien non diit Gladies Motulo, S.Tr.Gz IMUT Klinis 50
20 Kesalahan diit pasien Chandra Rugian, S.Tr.Gz IMUT Klinis 51 21 Ketidaklengkapan Laporan Operasi Nova Israel, S.Kep IMUT Klinis 52 22 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Nova Israel, S.Kep IMUT Klinis 53
23 Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah Noviyanti Rumingan, A.Md.AK IMUT Klinis 62 24 Kesalahan Jenis Komponen Darah Noviyanti Rumingan, A.Md.AK IMUT Klinis 63 25 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan
Radiologi Kahfi Kurnia Mokoginta,
A.Md.Rad IMUT Klinis 72
26 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan Radiologi Kahfi Kurnia Mokoginta, A.Md.Rad
IMUT Klinis 73
27 Penomeran rekam medis ganda / dobel Edwin Mangantara, S.Kep IMUT Klinis 74 28 Kematian Pasien di IGD Maria Bahi, S.Kep, Ns. IMUT Klinis 78
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
No Judul Indikator PJ SISMADAK 1 Waktu Tunggu Rawat Jalan Susma Djabu, S.Tr.Kep IMUT Wajib 3
2 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (BPJS)
Lie C. G. Ticoalu, S.Farm, Apt IMUT Wajib 7
3 Kepuasan Pasien dan Keluarga Sumarline Tine, S.AP IMUT Wajib 12
4 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Sumarline Tine, S.AP IMUT Wajib 13 5 Keterlambatan Respon Time Genset Rio Lengkey IMUT Manajemen 4 6 Linen Hilang Bernetje Haryawan IMUT Manajemen 5
7 Keterlambatan Pelayanan Ambulans Andries Dandy Daleru IMUT Manajemen 11
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No Judul Indikator PJ SISMADAK 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Dance Salipeng, S.Kep IMUT Wajib 1
2 Kepatuhan Penerapan Komunikasi Efektif (SBAR)
Dr. Stephanie C. P. Loong IMUT Lokal 1
3 Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Gledis Maluenseng, A.Md.Farm
IMUT Klinis 28
4 Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist Maryanti Dalita, A.Md.Kep IMUT Klinis 76 5 Kepatuhan Cuci Tangan Dr. Michele Sumampouw IMUT Wajib 9
6 Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Sulasmi Ruung, A.Md.Keb IMUT Wajib 10
2. Laporan Keselamatan Pasien : Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
a. Kejadian Potensial Cedera (KPC) b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) e. Kejadian Sentinel (KS)
-
7
3. Laporan Manajemen Risiko : Risk Management a. Risk Management 2019 b. Plan Risk Management 2019
-
8
BAB III. HASIL KEGIATAN A. INDIKATOR MUTU
Penilaian Indikator Mutu, meliputi : 26 IAK (Indikator Area Klinis), 7 IAM (Indikator Area Manajemen), dan 6 ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien) 1. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
a. EMERGENCY RESPONSE TIME
EMERGENCY RESPONSE TIME IMUT WAJIB NO. 2
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 285 285 100,00
100% 2 NOVEMBER 271 271 100,00 3 DESEMBER 315 315 100,00
TOTAL 871 871 100,00
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa 100 % Pasien Gawat, Darurat, dan Gawat-Darurat mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
b. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF IMUT WAJIB NO. 4
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 1 21 4,76
≤ 5% 2 NOVEMBER 2 24 8,33 3 DESEMBER 0 25 0,00
TOTAL 3 70 4,29
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 285 271 315 871
D 285 271 315 871
0200400600800
10001200
EMERGENCY RESPONSE TIME
N
D
-
9
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa 4,29 % pasien yang dijadwalkan untuk
menjalani Operasi Elektif pada akhirnya mengalami penundaan. Hal ini sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
c. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS IMUT WAJIB NO. 5
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 1849 1849 100,00
100% 2 NOVEMBER 2148 2148 100,00 3 DESEMBER 1911 1911 100,00
TOTAL 5908 5908 100,00
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa 100 % Dokter Spesialis telah melakukan Visite sebelum jam kerja berakhir. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
d. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM IMUT WAJIB NO. 6
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 38 38 100
100% 2 NOVEMBER 41 41 100 3 DESEMBER 54 54 100
TOTAL 133 133 100
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 1 2 0 3
D 21 24 25 70
-200
20406080
100
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 1849 2148 1911 5908
D 1849 2148 1911 5908
0
2000
4000
6000
8000
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
N
D
-
10
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa 100 % Hasil Tes Kritis Laboratorium telah berhasil dilaporkan dalam kurun waktu < 30 menit. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
e. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY IMUT WAJIB NO.11
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 5 7 71,43
≥ 80% 2 NOVEMBER 4 5 80,00 3 DESEMBER 8 9 88,89
TOTAL 17 21 80,95
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa sekitar 80.95 % Kasus yang telah memiliki Clinical Pathway, memiliki penanganan yang patuh dengan Kriteria Clinical Pathway. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
f. KERUSAKAN SAMPEL DARAH
KERUSAKAN SAMPEL DARAH IMUT KLINIS NO. 3
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 1876 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 2148 0 3 DESEMBER 0 2010 0
TOTAL 0 6034 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 38 41 54 133
D 38 41 54 133
0
50
100
150
200
WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 5 4 8 17
D 7 5 9 21
05
1015202530
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
N
D
-
11
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa tidak ada sampel darah laboratorium yang mengalami lisis atau beku. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
g. PENOLAKAN EXPERTISE
PENOLAKAN EXPERTISE IMUT KLINIS NO. 5
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 25 0 3 DESEMBER 0 18 0
TOTAL 0 64 0
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa tidak ada penolakan ekspertisi oleh Dokter Spesialis Radiologi, terkait hasil pemeriksaan radiologi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
h. KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN
KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN IMUT KLINIS NO. 6
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 2 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 1 0 3 DESEMBER 0 4 0
TOTAL 0 7 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 1876 2148 2010 6034
0
2000
4000
6000
8000
KERUSAKAN SAMPEL DARAH
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 25 18 64
RESULT 0 0 0 0
020406080
PENOLAKAN EXPERTISE
N
D
RESULT
-
12
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa seluruh pemeriksaan Radiologi pasien rawat jalan menerima hasil foto radiologi berserta bacaannya kurang dari 3 jam. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
i. PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI
PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI IMUT KLINIS NO. 7
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 25 0 3 DESEMBER 0 18 0
TOTAL 0 64 0
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa tidak ada pemeriksaan Radiologi ulang yang dilakukan terkait kesalahan posisi, kesalahan teknik, ataupun karena tidak sesuai dengan permintaan DPJP. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
j. TIDAK DILAKUKANNYA ASESMEN AWAL RADIOLOGI
TIDAK DILAKUKAN ASESMEN AWAL RADIOLOGI IMUT KLINIS NO. 8
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 25 0 3 DESEMBER 0 18 0
TOTAL 0 64 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 2 1 4 7
-202468
10
KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 25 18 64
0
20
40
60
80
PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI
N
D
-
13
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa seluruh pemeriksaan Radiologi yang akan dilakukan telah diawali dengan asesmen awal radiologi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
k. KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI IMUT KLINIS NO. 17
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 JULI 0 22 0
0% 2 AGUSTUS 0 18 0 3 SEPTEMBER 0 25 0
TOTAL 0 65 0
Berdasarkan data diatas, tidak ditemukan adanya kejadian Reaksi Transfusi. Hal ini
sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
l. KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT
KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT IMUT KLINIS NO. 18
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 612 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 722 0 3 DESEMBER 0 719 0
TOTAL 0 2053 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 25 18 64
0
20
40
60
80
TIDAK DILAKUKAN ASESMEN AWAL RADIOLOGI
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 18 21 20 59
0
20
40
60
80
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
N
D
-
14
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa seluruh Tindakan Kedokteran, yang membutuhkan Informed Consent telah diisi dengan lengkap serta dipahami dan ditandatangani oleh pihak Pasien / Keluarga Pasien. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
m. INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) IMUT KLINIS NO. 20
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 24 0 3 DESEMBER 0 25 0
TOTAL 0 70 0
Berdasarkan data diatas, tidak didapatkan adanya Infeksi Daerah Operasi (IDO) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
n. INFEKSI LUKA INFUS (ILI / PLEBITIS)
INFEKSI LUKA INFUS (ILI / PLEBITIS) IMUT KLINIS NO.22
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 JULI 15 1845 0,81
≤ 20% 2 AGUSTUS 18 1687 1,07 3 SEPTEMBER 16 1825 0,88
TOTAL 49 5357 0,91
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 612 722 719 2053
0500
10001500200025003000
KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 24 25 70
020406080
100
INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
N
D
-
15
Berdasarkan data diatas, didapatkan 0.91 % kasus infeksi luka infus (ILI / Plebitis) dari seluruh jumlah hari pemasangan infus. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
o. KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN
KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN IMUT KLINIS NO. 26
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 5 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 7 0 3 DESEMBER 0 3 0
TOTAL 0 15 0
Berdasarkan data diatas, tidak didapatkan kasus kejadian dekubitus pada bagian-bagian
tubuh pasien yang terkena tekanan karena tirah baring lama. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
p. KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN
KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN IMUT KLINIS NO. 40
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 0 0
0% 2 NOVEMBER 0 0 0 3 DESEMBER 0 0 0
TOTAL 0 0 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 10 8 5 23
D 1768 1511 1875 5154
01000200030004000500060007000
INFEKSI LUKA INFUS (ILI / PLEBITIS)
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 5 7 3 15
0
5
10
15
20
KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN
N
D
-
16
Berdasarkan data diatas, tidak didapatkan kematian Ibu yang melahirkan karena
perdarahan. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
q. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) PADA BAYI BARU LAHIR
KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI IMUT KLINIS NO. 44
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 16 0,00
≤ 20% 2 NOVEMBER 1 11 9,09 3 DESEMBER 2 15 13,33
TOTAL 3 42 7,14
Berdasarkan data diatas, kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini pada bayi baru lahir yang tidak bermasalah adalah 7.14 %. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
r. KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN IMUT KLINIS NO. 49
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 JULI 0 826 0
≤ 20% 2 AGUSTUS 0 1348 0 3 SEPTEMBER 0 1268 0
TOTAL 0 3442 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 0 0 0 0
00,20,40,60,8
1
KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 1 2 3
D 16 11 15 42
-200
204060
KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI
N
D
-
17
Berdasarkan data diatas, seluruh Resume Medis Rawat Jalan yang membutuhkan Resume Medis telah diisi dengan lengkap. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
s. SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT
SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT IMUT KLINIS NO.50
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 1725 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 1621 0 3 DESEMBER 0 1832 0
TOTAL 0 5178 0
Berdasarkan data diatas, seluruh Pasien Non Diit menghabiskan makanannya > ½ porsi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
t. KESALAHAN DIIT PASIEN
KESALAHAN DIIT PASIEN IMUT KLINIS NO. 51
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 JULI 0 2099 0
≤ 20% 2 AGUSTUS 0 1984 0 3 SEPTEMBER 0 2087 0
TOTAL 0 6170 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 1211 1287 1187 3685
010002000300040005000
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 1725 1621 1832 5178
0
2000
4000
6000
8000
SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT
N
D
-
18
Berdasarkan data diatas, seluruh Diit Pasien Rawat Inap sesuai dengan order DPJP. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
u. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI
KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI IMUT KLINIS NO. 52
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 24 0 3 DESEMBER 0 25 0
TOTAL 0 70 0
Berdasarkan data diatas, seluruh Laporan Operasi telah dilengkapi sebelum Pasien dipindahkan dari Ruang Operasi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
v. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI
KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI IMUT KLINIS NO. 53
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 15 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 16 0 3 DESEMBER 0 18 0
TOTAL 0 49 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 1875 1654 1763 5292
0
2000
4000
6000
8000
KESALAHAN DIIT PASIEN
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 24 25 70
020406080
100
KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI
N
D
-
19
Berdasarkan data diatas, seluruh Laporan Anestesi telah dilengkapi sebelum Pasien dipindahkan dari Ruang Operasi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
w. KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH IMUT KLINIS NO. 62
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
0% 2 NOVEMBER 0 16 0 3 DESEMBER 0 22 0
TOTAL 0 59 0
Berdasarkan data diatas, tidak ditemukan adanya kesalahan pemeriksaan Golongan Darah.
Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
x. KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH
KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH IMUT KLINIS NO. 63
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
0% 2 NOVEMBER 0 16 0 3 DESEMBER 0 22 0
TOTAL 0 59 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 15 16 18 49
0
20
40
60
80
KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 16 22 59
0
20
40
60
80
KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
N
D
-
20
Berdasarkan data diatas, tidak ditemukan adanya kesalahan jenis komponen darah. Hal ini
sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
y. KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI
KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI IMUT KLINIS NO. 72
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 25 0 3 DESEMBER 0 18 0
TOTAL 0 64 0
Berdasarkan data diatas, seluruh Laporan Anestesi telah dilengkapi sebelum Pasien dipindahkan dari Ruang Operasi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
z. KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI
KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI IMUT KLINIS NO. 73
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 25 0 3 DESEMBER 0 18 0
TOTAL 0 64 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 16 22 59
0
20
40
60
80
KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 25 18 64
020406080
KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI
N
D
-
21
Berdasarkan data diatas, tidak ada kesalahan cetak film pemeriksaan Radiologi yang
terjadi yang mengakibatkan pencetakan kembali hasil film radiologi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
aa. PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA / DOBEL
PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA / DOBEL IMUT KLINIS NO. 74
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 752 0
≤ 20% 2 NOVEMBER 0 811 0 3 DESEMBER 0 759 0
TOTAL 0 2322 0
Berdasarkan data diatas, tidak ditemukan adanya Penomeran Rekam Medis Ganda / Dobel, baik pada yang dirawat inap, maupun rawat jalan. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.
bb. KEMATIAN PASIEN DI IGD
KEMATIAN PASIEN DI IGD IMUT KLINIS NO. 78
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 6 432 1,39
≤ 20% 2 NOVEMBER 3 351 0,85 3 DESEMBER 5 411 1,22
TOTAL 14 1194 1,17
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 25 18 64
020406080
KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 752 811 759 2322
0500
10001500200025003000
PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA / DOBEL
N
D
-
22
Berdasarkan data diatas, didapatkan 1.17 % kasus pasien yang meninggal di IGD dalam waktu ≤ 8 jam. Hal ini masih sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≤ 20 %.
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
a. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN IMUT WAJIB NO. 3
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 15785 37186 42,45
60 Menit 2 NOVEMBER 10755 30710 35,02 3 DESEMBER 16001 40115 39,89
TOTAL 42541 108011 39,39
Berdasarkan data diatas, waktu tunggu rawat jalan adalah sekitar 39,39 menit, Hal ini masih sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu < 60 menit.
b. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (BPJS)
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL IMUT WAJIB NO. 7
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 2511 2511 100
80% 2 NOVEMBER 2741 2741 100 3 DESEMBER 2941 2941 100
TOTAL 8193 8193 100
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 6 3 5 14
D 432 351 411 1194
0
500
1000
1500
KEMATIAN PASIEN DI IGD
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 15785 10755 16001 42541
D 37186 30710 40115 108011
0
50000
100000
150000
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
N
D
-
23
Berdasarkan data diatas, seluruh resep sudah patuh dengan daftar formularium nasional, Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %.
c. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA IMUT WAJIB NO. 12
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 681 721 94,45
80% 2 NOVEMBER 575 687 83,70 3 DESEMBER 678 723 93,78
TOTAL 1934 2131 90,76
Berdasarkan data diatas, Angka kepuasan pasien dan keluarga adalah 90.76 %. Hal ini sudah dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≥ 80 %.
d. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK)
KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK) IMUT WAJIB NO. 13
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 52 59 88,14
80% 2 NOVEMBER 48 51 94,12 3 DESEMBER 54 61 88,52
TOTAL 154 171 90,06
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 2511 2741 2941 8193
D 2511 2741 2941 8193
02000400060008000
1000012000
KEPATUHAN PENGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 681 575 678 1934
D 721 687 723 2131
0500
10001500200025003000
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
N
D
-
24
Berdasarkan data diatas, 90.06 % KKH, KKK, dan KKM sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai dengan kategorisasi, grading dan dampak risiko. Hal ini sudah dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≥ 80 %.
e. KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET
KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET IMUT MANAJEMEN NO. 4
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 1 2 50
≤ 20 % 2 NOVEMBER 0 2 0 3 DESEMBER 0 3 0
TOTAL 1 7 14,29
Berdasarkan data diatas, 14.29 % kejadian pemadaman diikuti oleh pergantian suplai listrik oleh genset dalam waktu > 10 detik. Hal ini sudah dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≤ 20 %.
f. LINEN HILANG
LINEN HILANG IMUT MANAJEMEN NO. 5
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 5 275 1,82
≤ 20 % 2 NOVEMBER 3 285 1,05 3 DESEMBER 2 285 0,70
TOTAL 10 285 3,51
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 52 48 54 154
D 59 51 61 171
050
100150200250
KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 1 0 0 1
D 2 2 3 7
-202468
10
KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET
N
D
-
25
Berdasarkan data diatas, terjadi kehilangan sekitar 3.51 % linen dari seluruh total linen dalam periode 3 bulan. Hal ini masih sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≤ 20 %.
g. KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS
KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS IMUT KLINIS NO. 11
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 25 0
3 Ep 2 NOVEMBER 0 21 0 3 DESEMBER 0 29 0
TOTAL 0 75 0
Berdasarkan data diatas, pelayanan ambulans yang diberikan memiliki respon time yang kurang dari 15 menit. Hal ini sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≤ 15 menit.
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
a. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN IMUT WAJIB NO. 1
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 208 216 96,30
100% 2 NOVEMBER 174 198 87,88 3 DESEMBER 194 208 93,27
TOTAL 576 622 92,60
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 5 3 2 10
D 275 285 285 285
0
100
200
300
400
LINEN HILANG
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 25 21 29 75
020406080
100
KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS
N
D
-
26
Berdasarkan data diatas, kepatuhan identifikasi pasien adalah 92.60 %, dari seluruh proses identifikasi pasien yang diobservasi. Hal ini masih belum sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %. Oleh karena itu, diperlukan sosialisasi lebih lanjut tentang Identifikasi Pasien sehingga dapat menurunkan risiko kesalahan prosedur, dan kesalahan terapi.
b. KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR) IMUT LOKAL NO. 1
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 84 88 95,45
100% 2 NOVEMBER 75 78 96,15 3 DESEMBER 85 90 94,44
TOTAL 244 256 95,31
Berdasarkan data diatas, kepatuhan penerapan komunikasi efektif adalah 95.31 %, dari
seluruh proses komunikasi efektif yang diobservasi. Hal ini masih belum sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %. Oleh karena itu, diperlukan sosialisasi lebih lanjut tentang Komunikasi Efektif sehingga dapat menurunkan risiko kesalahan prosedur, dan kesalahan terapi.
c. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIAWASI IMUT KLINIS NO. 28
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 0 100
100% 2 NOVEMBER 0 0 100 3 DESEMBER 0 0 100
TOTAL 0 0 100
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 208 174 194 576
D 216 198 208 622
0
200
400
600
800
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 84 75 85 244
D 88 78 90 256
0100200300400
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)
N
D
-
27
Berdasarkan data diatas, tidak ada laporan insiden keamanan obat. Tidak ada insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai. Hal ini sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %.
d. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
IMUT KLINIS NO.76
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 0 21 100
100% 2 NOVEMBER 0 24 100 3 DESEMBER 0 25 100
TOTAL 0 70 100
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa angka kelengkapan pengisian Surgical Safety
Checklist adalah 100 %. Hal ini sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %.
e. KEPATUHAN CUCI TANGAN
KEPATUHAN CUCI TANGAN IMUT WAJIB NO. 9
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 118 121 97,52
100% 2 NOVEMBER 108 111 97,30 3 DESEMBER 125 131 95,42
TOTAL 351 363 96,69
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 0 0 0 0
00,20,40,60,8
1
INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIAWASI
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 0 0 0 0
D 21 24 25 70
020406080
100
ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
N
D
-
28
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa angka kepatuhan cuci tangan adalah 96,69 %.
Hal ini belum sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %. Oleh karena itu, dibutuhkan sosialisasi lebih lanjut tentang kepatuhan cuci tangan.
f. UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH IMUT WAJIB NO. 10
NO. BULAN N D RESULT STANDAR
1 OKTOBER 48 52 92,31
100% 2 NOVEMBER 46 48 95,83 3 DESEMBER 57 58 98,28
TOTAL 151 158 95,57
Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa angka upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh adalah 95,57 %. Hal ini belum sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %. Oleh karena itu, dibutuhkan sosialisasi lebih lanjut tentang upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh.
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 118 108 125 351
D 121 111 131 363
0100200300400500
KEPATUHAN CUCI TANGAN
N
D
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
N 48 46 57 151
D 52 48 58 158
050
100150200
UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
N
D
-
29
B. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), meliputi :
c. Kejadian Potensial Cedera (KPC), d. Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), dan e. Kejadian Sentinel (KS)
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (IKP) OKTOBER
2019 NOVEMBER
2019 DESEMBER
2019 TOTAL
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)
0 0 0 0
KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
0 0 0 0
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
0 0 0 0
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
0 0 0 0
KEJADIAN SENTINEL (KS) 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0
C. LAPORAN MANAJEMEN RISIKO Laporan Manajemen Risiko, meliputi :
a. Risk Management
-
30
R I S K R E G I S T E R T A H U N 2 0 1 9 SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSU. MANADO MEDICAL CENTER
UNIT KATEGORI RISIKO RISIKO TERIDENTIFIKASI DAMPAK PROBABILITAS
SKOR BANDS
KET 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 R M T E
ADMINISTRASI
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 KESALAHAN ESTIMASI BIAYA 12 3 PENGENAAN TAGIHAN YANG SAMA 2X 6 4 KESALAHAN INPUT DATA TAGIHAN 6
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT NON-MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 6
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI GAWAT DARURAT
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 RISIKO PASIEN JATUH 6 3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN 2 4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 8
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 8 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 2
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 6
-
31
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI RAWAT JALAN
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 6 3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN 2 4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 4
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA 3 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 1 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 1
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 4 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 2
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 4 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 4 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI RAWAT INAP
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 8 3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN 4 4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 8 5 RESIKO PLEBITIS 6 6 RISIKO PASIEN RENCANA OPERASI TIDAK DIPUASAKAN 3 7 RISIKO INFEKSI PASCA OPERASI 3
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 4 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 6
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3
-
32
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI KAMAR BERSALIN
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 8 3 RESIKO PERDARAHAN PASCA PERSALINAN 6 4 RISIKO PASIEN SECTIO CERIA 12
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 2 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 6
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI BEDAH SENTRAL
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 6 3 RISIKO KESALAHAN DIAGNOSIS PRA OPERASI 8 4 RISIKO PERLUASAN OPERASI 6 5 RISIKO TERTINGGALNYA KAIN KASSA 4 6 RISIKO OPERASI TANPA SPESIALIS ANESTESI 6 7 RISIKO TERTINGGALNYA INSTRUMEN 4
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 2 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 3
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3
-
33
4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT 8 RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI HIGH CARE UNIT
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 8 3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN 4 4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 8 5 RESIKO PLEBITIS 6 6 RISIKO PASIEN RENCANA OPERASI TIDAK DIPUASAKAN 3 7 RISIKO INFEKSI PASCA OPERASI 3
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 4 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 6
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI LABORATORIUM
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 RISIKO PASIEN JATUH 4 3 RISIKO KETERLAMBATAN PELAPORAN HASIL KRITIS 8 4 RISIKO PENGULANGAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4 5 RISIKO KESALAHAN PENGAMBILAN SAMPEL 6 6 RISIKO KESALAHAN PENGINPUTAN HASIL 9 7 RISIKO KESALAHAN PENCAMPURAN REAGEN 6 8 RISIKO KESALAHAN JENIS DARAH TRANFUSI 12 9 RISIKO KESALAHAN GOLONGAN DARAH 12
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 6
-
34
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 2
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3 4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT 8
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 6
INSTALASI RADIOLOGI
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 RISIKO KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 9 2 RISIKO PASIEN JATUH 8 3 RISIKO PELAPORAN HASIL KRITIS 6 4 PENGULANGAN FOTO RONTGEN 6
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL 6 2 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK 4
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3 4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT 4
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI GIZI
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 RISIKO KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO KESALAHAN JENIS DIET 8 3 RISIKO KESALAHAN SEDIAAN DIET KHUSUS 6 4 RISIKO TERCEMARNYA MAKANAN 6
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 2 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 6
RISIKO TERKAIT 1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6
-
35
KARYAWAN 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3 4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT 8
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI FARMASI
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 RISIKO PASIEN JATUH 6 3 MEDICATION ERROR 6 4 RISIKO KESALAHAN PEMBACAAN RESEP 12 5 RISIKO KESALAHAN PENYERAHAN OBAT 8 6 RISIKO REAKSI ALERGI OBAT 8 7 RISIKO PERSEDIAAN OBAT YANG TIDAK LENGKAP 6 8 RISIKO KESALAHAN DOSIS OBAT 8 9 RISIKO OBAT EXPIRED 8
10 RISIKO OBAT NORUM TIDAK DISIMPAN PADA TEMPATNYA 8
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 2 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 4
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3 4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT 8
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI FORENSIK
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 RISIKO KESALAHAN PELAYANAN POST MORTEM CARE 6 3 RISIKO KESALAHAN PENGAWETAN JENAZAH 8
-
36
4 RISIKO KESALAHAN PROSEDUR PENGIRIMAN JENAZAH 6 5 RISIKO KESALAHAN PENERBITAN SURAT KEMATIAN 6
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 2 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 4
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
INSTALASI REKAM MEDIS
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI 4 3 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI 4 4 PENOMORAN REKAM MEDIS GANDA 4 5 KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT 12
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL 2 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 2 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 4
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3
RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3
-
37
b. Plan-Risk Management
P L A N R I S K R E G I S T E R T A H U N 2 0 1 9 SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO KOMITE PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN RSU. MANADO MEDICAL CENTER
UNIT KATEGORI
RISIKO RISIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RISIKO
KET
ADMINISTRASI
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 KESALAHAN ESTIMASI BIAYA
SPO BILLING SYSTEM, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PENGENAAN TAGIHAN YANG SAMA 2X
SPO BILLING SYSTEM, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 KESALAHAN INPUT DATA TAGIHAN
SPO BILLING SYSTEM, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT NON-MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT NON-MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI GAWAT DARURAT
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN
SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN, SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
SPO PEMBERIAN OBAT YANG BENAR, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
38
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI RAWAT JALAN
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN
SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN, SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
SPO PEMBERIAN OBAT YANG BENAR, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
39
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT NON-MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI RAWAT INAP
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN
SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN, SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
SPO PEMBERIAN OBAT YANG BENAR, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
5 RESIKO PLEBITIS
SPO PEMASANGAN AKSES INTRAVENA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
6 RISIKO PASIEN RENCANA OPERASI TIDAK DIPUASAKAN
SPO PERSIAPAN PRA-OPERATIF, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
7 RISIKO INFEKSI PASCA OPERASI
SPO PERAWATAN LUKA, TRAINING & SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
40
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT NON-MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI KAMAR BERSALIN
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RESIKO PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
SPO PERSALINAN PERVAGINAM, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO PASIEN SECTIO CESARIA (SC)
SPO PERSALINAN SECTIO CESAREA (SC), TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI BEDAH SENTRAL
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
41
3 RISIKO KESALAHAN DIAGNOSIS PRA OPERASI
SPO ASESMEN PRA-BEDAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO PERLUASAN OPERASI
SPO PROSEDUR BEDAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
5 RISIKO TERTINGGALNYA KAIN KASSA
SPO SURGICAL SAFETY CHECK-LIST, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
6 RISIKO OPERASI TANPA SPESIALIS ANESTESI
SPO PROSEDUR BEDAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
7 RISIKO TERTINGGALNYA INSTRUMEN
SPO SURGICAL SAFETY CHECK-LIST, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT
SPO PENGOPERASIAN ALAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI HIGH CARE UNIT
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN
SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN, SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
42
4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
SPO PEMBERIAN OBAT YANG BENAR, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
5 RESIKO PLEBITIS
SPO PEMASANGAN AKSES INTRAVENA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
6 RISIKO PASIEN RENCANA OPERASI TIDAK DIPUASAKAN
SPO PERSIAPAN PRA-OPERATIF, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
7 RISIKO INFEKSI PASCA OPERASI
SPO PERAWATAN LUKA, TRAINING & SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI LABORATORIUM
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3
RISIKO KETERLAMBATAN PELAPORAN HASIL KRITIS
SPO PELAPORAN HASIL KRITIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4
RISIKO PENGULANGAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SPO PENGAMBILAN ULANG SAMPEL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
5 RISIKO KESALAHAN PENGAMBILAN SAMPEL
SPO PENGAMBILAN SAMPEL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
6 RISIKO KESALAHAN PENGINPUTAN HASIL
SPO PENGINPUTAN HASIL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
43
7 RISIKO KESALAHAN PENCAMPURAN REAGEN
SPO PENCAMPURAN REAGEN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
8 RISIKO KESALAHAN JENIS DARAH TRANFUSI
SPO TRANSFUSI DARAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
9 RISIKO KESALAHAN GOLONGAN DARAH
SPO PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT
SPO PENGOPERASIAN ALAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI RADIOLOGI
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 RISIKO KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO PELAPORAN HASIL KRITIS
SPO PELAPORAN HASIL KRITIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 PENGULANGAN FOTO RONTGEN
SPO PENGULANGAN FOTO RONTGEN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
44
2
PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT
SPO PENGOPERASIAN ALAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI GIZI
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 RISIKO KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KESALAHAN JENIS DIET
SPO PEMESANAN DIIT, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KESALAHAN SEDIAAN DIET KHUSUS
SPO PEMESANAN DIIT KHUSUS, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO TERCEMARNYA MAKANAN
SPO PENYIAPAN MAKANAN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PELAPORAN HASIL KRITIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
45
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT
SPO PENGOPERASIAN ALAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI FARMASI
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO PASIEN JATUH
PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 MEDICATION ERROR SPO PENYERAHAN OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO KESALAHAN PEMBACAAN RESEP
SPO PENYERAHAN OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
5 RISIKO KESALAHAN PENYERAHAN OBAT
SPO PENYERAHAN OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
6 RISIKO REAKSI ALERGI OBAT
SPO MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO), TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
7 RISIKO PERSEDIAAN OBAT YANG TIDAK LENGKAP
SPO STOK OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
8 RISIKO KESALAHAN DOSIS OBAT
SPO PENYERAHAN OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
9 RISIKO OBAT EXPIRED
SPO MONITORING STOK OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
10 RISIKO OBAT NORUM TIDAK DISIMPAN PADA TEMPATNYA
SPO NORUM, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIA
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
46
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT
SPO PENGOPERASIAN ALAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI FORENSIK
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KESALAHAN PELAYANAN POST MORTEM CARE
SPO PELAYANAN POST MORTEM CARE, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KESALAHAN PENGAWETAN JENAZAH
SPO PENGAWETAN JENAZAH, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
4
RISIKO KESALAHAN PROSEDUR PENGIRIMAN JENAZAH
SPO DOKUMEN POST MORTEM, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
5 RISIKO KESALAHAN PENERBITAN SURAT KEMATIAN
SPO PENERBITAN SURAT KEMATIAN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
INSTALASI REKAM MEDIS
RISIKO TERKAIT PASIEN
1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
47
2 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI
SPO PENGISIAN LAPORAN OPERASI, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI
SPO PENGISIAN LAPORAN ANESTESI, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
4 PENOMORAN REKAM MEDIS GANDA
SPO PENOMORAN REKAM MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
5 KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT
SPO INFORMED CONSENT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN
1 INFEKSI NOSOKOMIAL
KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM
SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK
SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO TERKAIT KARYAWAN
1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KEAMANAN KERJA
SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT
1 RISIKO KEBAKARAN
TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN
PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
RISIKO LAIN-LAIN
1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI
-
48
BAB IV. KESIMPULAN
a. Pencapaian Indikator Mutu
Berdasarkan total indikator mutu yang dilakukan pengukuran pada Juli – September 2019 tidak semua mencapai target atau sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Adapun indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan peningkatan mutu adalah :
1. Penundaan Operasi Elektif 2. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 4. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Efektif (SBAR) 5. Kepatuhan Cuci Tangan 6. Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
b. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Berdasarkan hasil rapat pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien, maka dapat disimpulkan beberapa rekomendasi dan rencana tindak lanjut sebagai berikut :
NO. INDIKATOR RENCANA TINDAK LANJUT TARGET PJ
1 PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
PENATAAN KEMBALI ALUR PELAYANAN IBS
DES 2019 INSTALASI BEDAH
SENTRAL
2 KEPATUHAN THDP CLINICAL PATHWAY
DIKLAT DASAR : CLINICAL PATHWAY
SOSIALISASI PENERAPAN CLINICAL PATHWAY
INHOUSE TRAINING : CLINICAL PATHWAY
PERAN AKTIF DPJP DALAM PENERAPAN CLINICAL PATHWAY
DES 2019 KOMITE MEDIS
3 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
DIKLAT DASAR : IDENTIFIKASI PASIEN
INHOUSE TRAINING : IDENTIFIKASI PASIEN
PERAN AKTIF KA.TIM & KA.RU DALAM IDENTIFIKASI PASIEN
DES 2019 KOMITE
KEPERAWATAN
4
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)
DIKLAT DASAR : KOMUNIKASI EFEKTIF
INHOUSE TRAINING : KOMUNIKASI EFEKTIF
PERAN AKTIF KA.TIM & KA.RU DALAM PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)
DES 2019 KOMITE
KEPERAWATAN
5 KEPATUHAN CUCI TANGAN
DIKLAT DASAR : PPI - HAND HYGIENE
INHOUSE TRAINING : PPI – HAND HYGIENE
PERAN AKTIF KA.TIM & KA.RU DALAM EVALUASI KEPATUHAN CUCI TANGAN
DES 2019 KOMITE PPI
6 UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
DIKLAT DASAR : EVALUASI RISIKO JATUH
INHOUSE TRAINING : DES 2019
KOMITE KEPERAWATAN
-
49
EVALUASI RISIKO JATUH
PERAN AKTIF KA.TIM & KA.RU DALAM EVALUASI RISIKO JATUH (FALL RISK)
-
50
BAB V. PENUTUP
Demikian Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien - Triwulan IV - 2019 ini
dibuat. Semoga Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien ini dapat digunakan dalam melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan di RSU. Manado Medical Center dan dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan di RSU. Manapdo Medical Center
Manado, 6 Januari 2020
Sub Komite Mutu Komite PMKP Ketua Komite PMKP
Nesya Savitri Tabo, S.Kep, Ns. dr. Halim Ronal Ciakaren, SpPD
Mengetahui,
Direktur RSU. Manado Medical Center
dr. Vini Hema Rut Gosal