BAB ISKENARIO 3

Diare adalah buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali (Hassan, 2005).Diare masih merupakan masalah kesehatan pada anak terutama balita di negara berkembang. Diare bersama dengan pneumonia merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan kematian pada bayi dan balita. Sekitar 80% kematian karena diare terjadi pada anak dibawah 2 tahun. Di Indonesia terdapat kecenderungan yang meningkat , tahun 2003 diperkirakan 1,87 juta anak kurang dari 5 tahun meninggal karena diare. Oleh karena itu, permasalahan tentang diare ini perlu dibahas sampai tuntas. Berikut ini adalah permasalahan pada skenario 2 :Annakku berak cair dan lemasPasien laki-laki, usia 1,5 tahun dibawa ibunya ke IGD RS dengan keluhan mencret sejak kemarin kurang lebih 4 kali/hari, tinja cair kekuningan, disertai muntah (+) lebih dari 5 kali/hari sebanyak gelas aqua berisi makanan dan minuman. Pasien tampak lemas, rewel. Pemeriksaan fisik : mata cowong, air mata berkurang, mukosa mulut kering, turgor kembali lambat, nadi: 110 kali/menit, pernafasan: 36 kali/menit, suhu: 37.2C peraksila. Dokter kemudian member infuse dan memberikan pengawasan agar kondisi pasien tidak memburuk.

BAB IIPEMBAHASAN

JUMP 11. Mata cowong: Mata cowong atau mata cekung adalah keadaan mata yang masuk ke dalam, biasanya menandakan pasien mengalami dehidrasi (sedang hingga berat).2. Turgor: Elastisitas kulit. Turgor dinilai dari waktu pengembalian kulit ke bentuk semula setelah kulit ditekan.3. Mencret: Mencret atau diare merupakan peningkatan frekuensi defekasi dengan konsistensi yang lebih cair atau lunak. Dikatakan diare jika frekuensi defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam. 4. Infus: Pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh melalui jalur intravena dengan laju konstan dan dalam periode tertentu5. Muntah: Muntah atau emesis adalah proses pengeluaran isi lambung melalui mulut.

JUMP 21. Bagaimanakah hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan kasus pada skenario?2. Bagaimana hasil interpretasi hasil pemerisaan fisik dan vital sign?3. Bagaimana fisiologi defekasi dan patofisiologi terjadinya diare?4. Mengapa keluhan pasien disertai dengan muntah? Bagaimanakah mekanisme terjadinya muntah?5. Apa penyebab pasien lemas dan rewel?6. Apa saja indikasi pemberian infus? Apa saja macam cairan infus dan bagaimana cara pemberiannya?7. Apa saja jenis - jenis tinja?8. Apa saja tingkatan dehidrasi dan bagaimana tatalaksananya?9. Bagaimana tatalaksana kasus pada skenario?10. Mengapa dokter melakukan pengawasan terhadap pasien?11. Komplikasi apa yang mungkin terjadi bila pasien tidak segera diberi tatalaksana yang tepat?

JUMP 31. LO2. Interpretasi pemeriksaan fisik dan vital signHasil pemeriksaan fisik didapatkan mata cowong, air mata berkurang, mukosa mulut kering, turgor kembali lambat, nadi 110x/menit, pernafasan 36x/menit, suhu 37,2C per aksila.Denyut Nadi/minRespiratory Rate/min

Newborn (0-1 Month)100 18030 60

Infant (1-12 Month)80 15030 60

Toddler (1-3 Years Old)75 13025 35

Pre-School Age (3-6 Years Old)75 12022 32

School Age (6-12 Years Old)70 11020 30

Adolescent (13-18 Years Old)65 10516 22

Adult (18+ Years Old)50 9012 - 20

Tabel 1. Normal Pediatric Vital Sign

Berdasarkan panduan mengenai tanda vital normal pada anak yang terdapat dalam Pediatric Surge Pocket Guide (LA Department of Public Health, 2009), dapat disimpulkan bahwa denyut nadi dan laju respirasi anak berada dalam kondisi normal. Sedangkan suhu tubuh yang diukur per aksila dikatakan demam jika berada diatas 37,5C, sehingga pada suhu tubuh anak pada skenario masih berada dalam batas normal (Guyton, 2008).Mata cowong, air mata berkurang, mukosa mulut kering, dan turgor kembali lambat yang didapatkan pada pemeriksaan fisik merupakan tanda tanda terjadinya dehidrasi pada anak tersebut. Dehidrasi adalah suatu kondisi dimana keluaran cairan tubuh (output) melebihi masukan cairan ke dalam tubuh (intake) sehingga terjadi kekurangan cairan pada tubuh. Meskipun yang banyak mengalami pengeluaran adalah cairan, namun dehidrasi juga dapat disertai dengan gangguan elektrolit. Komponen tunggal terbesar dalam tubuh adalah air. Total Body Water (TBW) adalah presentase air dari berat tubuh total. TBW jumlahnya bervariasi bergantung pada jenis kelamin, umur, dan kandungan lemak dalam tubuh. Pada bayi dan anak anak, komposisi air dalam tubuhnya lebih banyak, laju metabolik lebih tinggi, perbandingan luas permukaan tubuh dibanding bera lebih besar dari pada dewasa sehingga mudah terjadi penguapan panas. Kondisi ini menyebabkan anak anak dan bayi membutuhkan air lebih banyak daripada dewasa. Pada anak anak dan bayi yang mengalami penurunan cairan secara signifikan lebih mudah mengalami dehidrasi lebih cepat dibandingkan dengan dewasa. Dehidrasi pada anak-anak dan bayi sering disebabkan karena pengeluaran cairan berlebihan yang terjadi karena diare. Dehidrasi dan gangguan elektrolit mengganggu metabolisme pada tubuh anak anak dan bayi sehingga pada anak anak dan bayi yang mengalami dehidrasi cenderung menjadi lebih rewel dan lemas. 3. Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Sementara untuk bayi dan anak-anak, diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24 jam (Juffrie, 2010). Menurut Simadibrata (2006) diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. EtiologiMenurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab: a. Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas b. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus c. Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis d. Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan motilitas, imunodefisiensi, kesulitan makan, dll. (Simadibrata, 2006).Secara umum, berikut ini beberapa penyebab diare, yaitu :a. Infeksi oleh bakteri, virus (sebagian besar diare pada bayi dan anak disebabkan oleh infeksi rotavirus) atau parasitb. Alergi terhadap makanan atau obat tertentu terutama antibiotikc. Infeksi oleh bakteri atau virus yang menyertai penyakit lain sperti : Campak, infeksi telinga, infeksi tenggorokan, malaria, dlld. Pemanis buatane. Pada bayi saat dikenalkan MP-ASI seringkali memiliki efek samping diare karena perut kaget dengan makanan dan minuman yang baru dikenal lambungnyaf. Diare juga bisa disebabkan oleh faktor kebersihan lingkungan tempat tinggal. Lingkungan yang kumuh dan kotor menjadi tempat berkembang bakteri (E.coli), virus dan parasite (jamur, cacing, protozoa), dan juga lalat yang turut berperan dalam membantu penyebaran kuman penyakit diare

Cara Penularan dan Faktor Risiko Cara penularan diare melalui cara faecal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar kuman atau kontak langsung tangan penderita atau tidak langsung melalui lalat ( melalui 5F = faeces, flies, food, fluid, finger).Faktor risiko terjadinya diare adalah: a. Faktor perilaku b. Faktor lingkungan

Faktor perilaku antara lain: Tidak memberikan Air Susu Ibu/ASI (ASI eksklusif), memberikan Makanan Pendamping/MP ASI terlalu dini akan mempercepat bayi kontak terhadap kuman Menggunakan botol susu terbukti meningkatkan risiko terkena penyakit diare karena sangat sulit untuk membersihkan botol susu Tidak menerapkan Kebiasaaan Cuci Tangan pakai sabun sebelum member ASI/makan, setelah Buang Air Besar (BAB), dan setelah membersihkan BAB anak Penyimpanan makanan yang tidak higienis Faktor lingkungan antara lain: Ketersediaan air bersih yang tidak memadai, kurangnya ketersediaan Mandi Cuci Kakus (MCK) Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk Disamping faktor risiko tersebut diatas ada beberapa faktor dari penderita yang dapat meningkatkan kecenderungan untuk diare antara lain: kurang gizi/malnutrisi terutama anak gizi buruk, penyakit imunodefisiensi/imunosupresi dan penderita campak (Kemenkes RI, 2011).

Patofisiologi Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme dibawah ini: a. Diare sekretorikDiare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum (Simadibrata, 2006). b. Diare osmotik Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (antara lain MgSO), Mg(OH) malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus misal pada defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa/galaktosa (Simadibrata, 2006). c. Malabsorpsi asam empedu dan lemakDiare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati (Simadibrata, 2006). d. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterositDiare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATPase di enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal (Simadibrata, 2006). e. Motilitas dan waktu transit usus yang abnormalDiare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus. Penyebabnya antara lain: diabetes mellitus, pasca vagotomi, hipertiroid (Simadibrata, 2006).

f. Gangguan permeabilitas ususDiare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus (Simadibrata, 2006). g. Diare inflamasiProses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik (Juffrie, 2010). h. Diare infeksi Infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif dan invasif (merusak mukosa).Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresikan oleh bakteri tersebut (Simadibrata, 2006).

Jenis diareIstilah diare dibagi menjadi berbagai macam bentuk diantaranya :a. Diare akut : kurang dari 2 minggub. Diare persisten : lebih dari 2 mingguc. Diare disentri : diare disertai darah dengan ataupun tanpa lendird. Diare kholera : diare dimana tinjanya terdapat bakteri CholeraGejala diare Buang air besar terus menerus disertai dengan rasa mulas yang berkepanjangan Tinja yang encer dengan frekuensi 4x atau lebih dalam sehari Pegal pada punggung, dan perut sering berbunyi Mengalami dehidrasi (kekurangan cairan tubuh) Diare yang disebabkan oleh virus dapat menimbulkan mual dan muntah-muntah Badan lesu atau lemah Panas Tidak nafsu makan Darah dan lendir dalam kotoran

4. Muntah merupakan suatu cara traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang, atau bahkan terlalu terangsang. Distensi atau iritasi yang berlebihan dari duodenum menyebabkan suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah.Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah terutama berasal dari faring, esofagus, lambung, dan bagian atas usus halus. Impuls saraf kemudian ditransmisikan, baik oleh serabut sraf aferen vegal maupun oleh saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di batang otak yang semuanya bersama-sama disebut pusat muntah. Dari sini, impuls impuls motorik yan menyebabkan muntah sesungguhnya ditransmisikan dari pusat muntah melalui jalur saraf kranialis, V, VII, IX, X dan XII ke raktus gastrointestinal bagian atas, melalui saraf vagus dari simpatis ke traktus yang lebih bawah, dan melalui saraf spinalis ke diafragma otot abdomen.Proses muntah dibagi menjadi 3 fase berbeda, yaitu : nausea, retching dan emesis (ekspulsif).a. Nausea, merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ dalam, labirin, atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh retching atau muntah.b. Retching, merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spasmodik dengan glotis tertutup, bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratoraks yang negatifc. Emesis, terjadi bila fase retching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma, disertai dengan penekanan mekanisme antirefluks. Pada fase ini, pilorus dan antrum berkontraksi, fundus dan esofagus relaksasi dan mulut terbuka5. LO6. Indikasi pemberian obat melalui jalur intravena antara lain: Pada seseorang dengan penyakit berat, pemberian obat melalui intravena langsung masuk ke dalam jalur peredaran darah. Misalnya pada kasus infeksi bakteri dalam peredaran darah (sepsis). Sehingga memberikan keuntungan lebih dibandingkan memberikan obat oral. Namun sering terjadi, meskipun pemberian antibiotika intravena hanya diindikasikan pada infeksi serius, rumah sakit memberikan antibiotika jenis ini tanpa melihat derajat infeksi. Antibiotika oral (dimakan biasa melalui mulut) pada kebanyakan pasien dirawat di RS dengan infeksi bakteri, sama efektifnya dengan antibiotika intravena, dan lebih menguntungkan dari segi kemudahan administrasi RS, biaya perawatan, dan lamanya perawatan. Obat tersebut memiliki bioavailabilitas oral (efektivitas dalam darah jika dimasukkan melalui mulut) yang terbatas. Atau hanya tersedia dalam sediaan intravena (sebagai obat suntik). Misalnya antibiotika golongan aminoglikosida yang susunan kimiawinya polications dan sangat polar, sehingga tidak dapat diserap melalui jalur gastrointestinal (di usus hingga sampai masuk ke dalam darah). Maka harus dimasukkan ke dalam pembuluh darah langsung. Pasien tidak dapat minum obat karena muntah, atau memang tidak dapat menelan obat (ada sumbatan di saluran cerna atas). Pada keadaan seperti ini, perlu dipertimbangkan pemberian melalui jalur lain seperti rektal (anus), sublingual (di bawah lidah), subkutan (di bawah kulit), dan intramuskular (disuntikkan di otot). Kesadaran menurun dan berisiko terjadi aspirasi (tersedakobat masuk ke pernapasan), sehingga pemberian melalui jalur lain dipertimbangkan. Kadar puncak obat dalam darah perlu segera dicapai, sehingga diberikan melalui injeksi bolus (suntikan langsung ke pembuluh balik/vena). Peningkatan cepat konsentrasi obat dalam darah tercapai. Misalnya pada orang yang mengalami hipoglikemia berat dan mengancam nyawa, pada penderita diabetes mellitus. Alasan ini juga sering digunakan untuk pemberian antibiotika melalui infus/suntikan, namun perlu diingat bahwa banyak antibiotika memiliki bioavalaibilitas oral yang baik, dan mampu mencapai kadar adekuat dalam darah untuk membunuh bakteri.Indikasi Pemasangan Infus melalui Jalur Pembuluh Darah Vena (Peripheral Venous Cannulation) Pemberian cairan intravena (intravenous fluids). Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) dalam jumlah terbatas. Pemberian kantong darah dan produk darah. Pemberian obat yang terus-menerus (kontinyu). Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat) Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.Kontraindikasi dan Peringatan pada Pemasangan Infus Melalui Jalur Pembuluh Darah Vena Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus. Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis (cuci darah). Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).Jenis Cairan Infus:a. Cairan hipotonik: osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.b. Cairan Isotonik: osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).c. Cairan hipertonik: osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya:a. Kristaloid: bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat, dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya Ringer-Laktat dan garam fisiologis.b. Koloid: ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid.

7. Jenis-jenis tinjaWarna TinjaPenyebabKemungkinan Konsumsi

HijauMakanan dapat bergerak melalui usus besar terlalu cepat, seperti karena diare. Akibatnya, empedu tidak memiliki waktu untuk merombak sepenuhnya..Sayuran berdaun hijau, pewarna makanan hijau, seperti dalam minuman campuran rasa atau es muncul, suplemen zat besi.

Putih, Warna Terang, atau PucatKurangnya empedu dalam tinja. Ini mungkin menunjukkan obstruksi saluran empedu.Obat-obat tertentu, seperti dosis besar bismuth subsalicylate (Kaopectate, Pepto-Bismol) dan obat anti-diare lainnya .

Kuning, Berminyak, Berbau busukKelebihan lemak dalam tinja, seperti karena gangguan malabsorpsi, misalnya, penyakit celiac.Kadang-kadang gluten protein, seperti dalam roti dan sereal. Tapi menemui dokter untuk evaluasi.

HitamPerdarahan di saluran pencernaan bagian atas, seperti perut .Suplemen zat besi, subsalisilat (Kaopectate, Pepto-Bismol), licorice hitam.

Merah terangPerdarahan di saluran usus yang lebih rendah, seperti usus besar atau rektum, sering dari wasirpewarna makanan, bit, cranberry, jus tomat atau sup, gelatin merah atau minuman campuran.

8. Tingkatan dehidrasiTINGKATAN DEHIDRASI

RinganSedangBerat

%Penurunan Berat Badan10

TampilanNormal/tidak sehatTidak tenang/agitasi,gelisah atau mengantukMengantuk,lemas,letargi

Mata/ubun-ubunNormalCekungSangat Cekung

Membran MukosaNormal/keringKering Sangat kering

Pengisian kapilerNormal (3 kali / hari dan terdapat tinja cair kekuningan yang seharusnya berbentuk padat pada keadaan normal. Pasien ini juga mengalami dehidrasi karena pada pemeriksaan fisik didapatkan mata cowong, air mata berkurang, mukosa mulut kering serta turgor kulit kembali lambat yang merupakan tanda-tanda dehidrasi pada tubuh.2. Prinsip penatalaksanaan pasien diare dengan dehidrasi adalah dengan beberapa tahap, yaitu :a. Rehidrasi. Usaha ini meliputi pemberian cairan minum berupa oralit untuk mencagah terjadinya dehidrasi.b. Dukungan nutrisi. Anak yang diare tetap melanjutkan makan seperti biasa, termasuk pemberian ASI atau cairan lain seperti susu, kuah sop, sari buah atau minuman lain.c. Suplementasi zinc.d. Antibiotik selektif.e. Edukasi. Usaha ini termasuk memberikan edukasi kepada ibu untuk terus memberikan cairan oralit semau anak, mengenali tanda-tanda dehidrasi dan kegawatan lain serta 5 lintas tata laksana diare.B. SaranDari diskusi tutorial yang sudah dilakukan, diharapkan mahasiswa lebih aktif dalam mengungkapkan pendapat dan curah analisis. Peran ketua diskusi sangat penting untuk memacu anggota kelompok berpendapat. Selain itu, dibutuhkan lebih lanjut pemahaman tentang seven jumps sehingga diskusi tutorial dapat berjalan lebih efektif dan terarah. Diharapkan mahasiswa mampu menggali dan membahas seluruh LO (Learning Objective) dengan mempersiapkan materi sejak awal pertemuan.26