BAB I

PENDAHULUAN

I. Skenario

Menembak Penyakit

Seorang pasien laki-laki usia 20 tahun datang ke suatu Rumah Sakit.

Keluhan utama panas tinggi sejak 5 hari yang lalu. Pada pemeriksaan ditemukan

bercak kemerahan pada kedua lengan disertai mimisan. Tetangganya ada yang

dirawat di rumah sakit dengan penyakit Demam Berdarah. Dokter akan

mendiagnosisdan melakukan terapi lebih lanjut dengan prinsip EBM.

II. Rumusan Masalah

Apakah diagnosis dan terapi yang dilakukan oleh dokter kepada pasien

penderita DB yang sesuai dengan prinsip EBM ?

BAB II

DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA

A. Seven Jumps

1. Langkah I : membaca skenario dan mengklarifikasikan istilah

a. DBD : penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue

b. Diagnosis : penentuan jenis penyakit dengan cara memeriksa

c. Mimisan : disebut juga epitaxis, kelainan pembuluh darah di

hidup

d. EBM : integrasi hasil penelitian dengan subyek pasien

e. Terapi : usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang

sakit

f. Panas tinggi : suhu tinggi melebihi suhu normal

g. Bintik kemerahan : perubahan permeabilitas pembuluh darah

2. Langkah II : merumuskan permasalahan

a. Apa saja prinsip EBM?

b. Bagaimana langkah-langkah diagnosis menurut prinsip EBM?

c. 1) Apa hubungan gejala yang pasien rasakan dengan tetangga yang

sakit DBD?

2) Apakah panas tinggi, bercak merah, mimisan mengarah ke penyakit

DBD?

d. Apakah diperlukan pemeriksaan penunjang? Apa jenisnya?

e. Apakah terapi yang digunakan untuk pasien yang sesuai dengan

prinsip EBM?

3. Langkah III : menganalisis permasalahan

a. Prinsip EBM

b. Langkah-langkah diagnosis yang sesuai EBM

c. Gejala BDB (penyakit yang diderita)

d. pemeriksaan penunjang yang sesuai EBM

e. Jenis terapi yang sesuai EBM

4. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan

pernyataan sementara mengenai permasalahan pada

langkah III

a. Prinsip EBM

1) Prinsip EBM (Evidence Based Medicine) antara lain adalah :

a) Berbasis bukti dan riset

b) Berdasarkan ketrampilan klinis

c) Berdasarkan nilai dan ekspektasi pasien

2) Langkah-langkah EBM :

a) Merumuskan pertanyaan klinis tentang pasien

b)Mencari bukti-bukti ilmiah

c) Melakukan penilaian kritis

d) Menerapkan bukti-bukti kepada pasien

e) Melakukan evaluasi kerja penerapan EBM

3) Cara merumuskan pertanyaan klinis :

a) Patients and Problems

Keluhan yang pasien dapati atau anamnesis

b) Intervention

Diagnostik, terapi, paparan, riwayat kesehatan pasien, dan

sebagainya.

c) Comparison

Membandingkan terapi dan diagnosis dengan terapi gold

standard (baku emas).

d) Clinical (Outcome)

Perbaikan klinis, mortalitas, kualitas hidup pasien.

b. Langkah-langkah diagnosis EBM

Prinsip Diagnosis EBM, yaitu anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang yang berdasarkan bukti ilmiah seperti

hasil laporan penelitian.

c. Gejala DBD

1) Suhu tubuh naik secara tiba-tiba.

2) Demam berlangsung beberapa hari dengan kurva berbentuk pelana

kuda.

3) Terjadi nyeri otot, ruam, dan leukopenia (penurunan jumlah

leukosit).

4) Terjadi perdarahan pada hari kedua.

5) Demam kurang dari 7 hari tanpa tanda lokal seperti infeksi saluran

kencing.

6) Terjadi penurunan tombosit dibawah 100.000/ml pada hari ketiga

sampai ketujuh.

7) Penurunan nilai hematokrit diatas 20%.

d. Jenis pemeriksaan

1) Uji Torniquette

2) Pemeriksaan darah tepi

3) Uji serologi

4) Pemeriksaan Lapisan Darah (tetes tebal dan tetes tepi)

5) RT-PCR

5. Langkah V : merumuskan tujuan pembelajaran (Learning Objective/LO)

Mencari bukti ilmiah tentang Diagnosis dan terapi Demam

Berdarah Dengue sesuai dengan prinsip Evidence-Based Medicine.

6. Langkah VI : mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan Learning

Objective (pembelajaran mandiri).

7. Langkah VII : melaporkan, membahas dan menata kembali informasi yang

telah didapatkan pada langkah VI

a. Diagnosis Demam Berdarah Menurut EBM

Diagnosa penyakit demam berdarah dapat dilihat berdasarkan

kriteria diagnosa klinis dan laboratoris.

1) Diagnosa klinis

a) Demam tinggi mendadak 2-7 hari kira-kira mencapai 38,5oC -

40oC dan dapat disertai menggigil. Demam dalam kasus DBD

disebut dengan demam biphasik. Demam biphasik adalah

demam tinggi secara terus menerus, tetapi di tengah-tengah

siklus demam ada penurunan dan kemudian naik lagi.

Fase-Fase yang terjadi antara lain :

i. Fase Demam

Fase awal dengan ciri-ciri suhu tubuh

tinggi(≥38.5◦C), sakit kepala, muntah-muntah, myalgia,

dan nyeri sendi, kadang-kadang dengan ruam makula

transien. Fase ini berlangsung selama 3-7 hari setelah itu

rata-rata pasien sembuh tanpa ada komplikasi.

ii. Fase Kritis

Dalam sebagian kecil pasien, biasanya pada anak-

anak dan dewasa muda, sindrom kebocoran vaskuler

sistemik menjadi jelas sekitar waktu penurunan suhu

badan sampai yg normal, dibuktikan dengan

meningkatnya hemokonsentrasi, hypoproteinemia, efusi

pleura, dan ascites.

Selama transisi dari demam ke fase kritis, antara

hari 4 dan 7 dari penyakit, sangat penting bagi dokter

untuk menyadari tanda-tanda peringatan bahwa kebocoran

vaskuler klinis signifikan dapat berkembang pada pasien.

Tanda-tanda kerusakan yang akan datang termasuk

muntah terus menerus, sakit perut semakin parah, tender

hepatomegali, tingkat hematokrit tinggi atau meningkat

yang bersamaan dengan penurunan cepat dalam jumlah

platelet, efusi serosa, perdarahan mukosa, dan kelesuan

atau kegelisahan.

iii. Fase Penyembuhan

Permeabilitas vaskuler diubah hanya sebentar,

kembali secara spontan ke tingkat normal setelah sekitar

48 sampai 72 jam, dan bersamaan dengan peningkatan

pesat dalam gejala-gejala pasien. Ruam kedua mungkin

muncul selama fase pemulihan, mulai dari ruam

makulopapular ringan sampai lesi, gatal parah

menunjukkan vaskulitis leukocytoclastic yang

menyelesaikan dengan deskuamasi selama periode 1

sampai 2 minggu. Orang dewasa mungkin mengalami

kelelahan yang mendalam selama beberapa minggu

setelah sembuh.(Tami)

b) Nyeri seluruh tubuh yang meliputi nyeri otot, nyeri sendi, nyeri

punggung dan nyeri pada bola mata yang semakin meningkat

bila digerakkan.

c) Perdarahan tidak selalu didapat secara spontan pada penderita

DBD, tetapi terkadang harus menggunakan uji tourniquet.

Bentuk-bentuk perdarahan spontan yang dapat terjadi pada

penderita DBD dapat berupa perdarahan kecil-kecil di kulit

(petechiae), perdarahan agak besar di kulit (echimosis),

perdarahan gusi, perdarahan hidung dan kadang-kadang dapat

terjadi perdarahan yang mengakibatkan kematian.

d) Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah, penurunan tekanan

nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien

tampak gelisah

2) Diagnosa laboratoris

a) Metode Isolasi Virus

Metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli,

waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu), serta biaya yang

relatif mahal

b) Kadar hemoglobin, leukosit, hemtokrit dan trombosit

c) Uji serologis

Mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi

berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai

minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi

primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada

infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.

d) Pemeriksaan radiologis

i. Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi dalam

keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat

kelainan radiologis pada perembesan plasma >20%

ii. Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama

daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radio opak

dibanding kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi

dibandingkan dengan kiri, dan efusi pleura

iii.USG : efusi pleura, kelainan dinding vesica felea dan dinding

buli-buli (Rahmi, Ema)

e) Pemeriksaan NS1

NS1 adalah antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen

nonstructural protein 1. Antigen NS1 diekspresikan di

permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. dengan metode

ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak

hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer

Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue.

Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga

dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi

(88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut,

WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai

uji dini terbaik untuk pelayanan primer (www.dexa-medica.com.

2009)

b. Terapi Demam Berdarah Menurut Prinsip EBM

1) Terapi Cairan

Berdasarkan derajat penyakit pasien, dibedakan atas :

a) DBD derajat I dan DBD derajat II tanpa peningkatan hematokrit

i. Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum banyak

yaitu 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan setiap 5 menit.

Jenis minuman yang diberikan : air putih, teh manis, sirup,

jus buah, susu atau oralit.

ii. Berikan obat antiperitik (sebaiknya diberikan parasetamol.

Tidak disarankan menggunakan aspirin) bila suhu >38,5oC

iii. Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus

menerus, sebaiknya diberikan infus NaCl 0,9% : dekstrosa

5% (dengan perbandingan 1 : 3).

iv. Periksa Ht, Hb, dan trombosit tiap 6-12 jm. Apabila telah

terjadi perbaikan klinis dan laboratoris, pasien dapat

dipulangkan. Namun, bila kadar Ht meningkat dan

trombosit cenderung menurun, maka, infus ditukar dengan

ringer laktat (RL) dan dilanjutkan dengan penatalaksanaan

DBD derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi >20%

b) DBD derajat II dengan peningkatan hematokrit >20%

i. Berikan cairan ringer laktat/NaCl 0,9% atau dekstrosa 5%

dalam RL/NaCl 0,9 % 6-7 ml/kgBB/jam. Monitor tanda vital,

kadar Ht dan trombosit tiap 6 jam

ii. Apabila selama observasi keadaan umum membaik, tekanan

darah dan nadi stabil, diuresis cukup, Ht cenderung menurun

minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut maka

tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam

observasi selanjutnya tetap stabil, dikurangi lagi menjadi 3

ml/kgBB/jam, kemudian evaluasi 12-24 jam. Bila stabil

dalam 24-48 jam, cairan dihentikan

iii.Bila keadaan klinis tidak ada perbaikan, gelisah, nafas dan

nadi cepat, diuresis kurang, dan Ht meningkat, maka naikkan

tetesan menjadi 10 ml/kgBB/jam. Bila dalam 12 jam belum

ada perbaikan klinis naikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan

evaluasi 12 jam lagi. Apabila nafas cepat, Ht naik, dan

tekanan nadi <20 mmHg maka berikan RL 20-30

ml/kgBB/jam, namun bila Ht menurun, berikan transfusi

darah segar 10 ml/kgBB/jam. Bila keadaan membaik,

kembali ke langkah nomor 2. Bila tidak, dilanjutkan ke DBD

derajat III dan derajat IV

c) DBD derajat III dan derajat IV atau kasus sindrom syok dengue

(SSD)

i. Segera infus RL, NaCl atau ringer asetat 0,5% 20 ml/kgBB

dalam waktu 30 menit dan oksigen 2 liter/menit. Untuk SSD

derajat IV berikan RL 20 ml/kgBB/jam. Observasi nadi dan

tensi tiap 15 menit. Periksa elektrolit dan gula darah juga

ii. Setelah 30 menit syok belu teratasi, lanjutkan RL

20ml/kgBB/jam dan tambah dekstran sebanyak 10-20

ml/kgBB/jam. Observasi keadaan umum dan tanda vital

setiap 15 menit dan periksa Ht, trombosit tiap 4-6 jam.

Koreksi asidosis, elektrolit dan gula darah

(www.library.upnvj.ac.id, )

Berdasarkan jenis cairan dibedakan atas :

a) Cairan oral

Pasien yang tidak memiliki komplikasi dan mampu

mentolerir cairan oral dapat tetap di rumah. Kembali ke rumah

sakit segera jika pendarahan atau peringatan tanda-tanda sugestif

kebocoran pembuluh darah berkembang. Namun, praktek kami

adalah untuk mengevaluasi pasien setiap hari di sebuah klinik

medis dengan hitung darah lengkap untuk memantau nilai

hematokrit dan trombosit.

b) Cairan Parenteral

Cairan parenteral dibagi menjadi dua :

i. Isotonik kristaloid

Cairan ini digunakan jika asupan oral tidak

memadai atau hematokrit yang meningkat pesat. Hali ini

dilakukan untuk mengembalikan volume plasma yang

sangat penting, diikuti dengan terapi cairan yang

berkelanjutan untuk mendukung sirkulasi pada tingkat yang

hanya cukup untuk mempertahankan perfusi organ penting.

ii. Isotonik Koloid

Digunakan jika pasien tidak merespon pemberian

terapi cairan isotonik kristaloid.

Untuk membatasi risiko pengembangan overload cairan,

terapi cairan parenteral harus diberikan pada batas

minimum yang diperlukan untuk menjaga stabilitas

kardiovaskular sampai permeabilitas beralih ke tingkat

normal (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110265

, 2012)

Terapi cairan dilakukan untuk resusitasi dan

rumatan. Terapi resusitasi bertujuan untuk memperbaiki

gangguan hemodinamik dan mengganti kehilangan cairan

secara akut. Sedangkan terapi rumatan bertujuan untuk

memelihara homeostasis pada pasien yang kurang asupan

cairan per oral, mencegah gangguan elektrolit dan asam

basa, membantu proses enzimatik dan sintesis protein,

mendukung terapi primer, dan memacu penyembuhan.

(http://portal.saude.gov.br/portal/saude/deciframeoudevorot

e/files/sabermais/materiais/dengue%204[1].pdf, 2008)

BAB III

KESIMPULAN

Dari skenario yang berjudul “Menembak Penyakit” dengan Learning

Objective :

Mencari bukti ilmiah tentang Diagnosis dan terapi Demam Berdarah

Dengue sesuai dengan prinsip Evidence-Based Medicine

Kami telah melakukan diskusi tutorial dan telah mencapai Learning

Objective dengan poin-poin hasil diskusi sebagai berikut :

Terapi cairan

Oral Parenteral

KoloidKristaloid

DBD

Terapi

Diagnosis

Klinis

Laboratoris

Demam tinggi

Nyeri

Perdarahan

SyokIsolasi virus

Kadar Hb, Ht, leukosit, trombosit

Uji serologis

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan NS1

BAB IV

SARAN

Setelah melakukan diskusi tutorial untuk skenario II, kami mengalami

beberapa hambatan, antara lain :

1. Tidak semua anggota kelompok berpartisipasi secara aktif

2. Mengalami kendala dalam memahami artikel/referensi berbahasa inggris

3. Kurang dapat mengatur waktu dalam diskusi tutorial

4. Perbedaan presepsi tutor pada hari pertama dan kedua.

Oleh karena itu, kami memiliki beberapa saran agar dalam diskusi tutorial

selanjutnya hambatan-hambatan di atas dapat diperbaiki, antara lain :

1. Setiap anggota sebaiknya lebih aktif menyampaikan pendapat atau

pertanyaan

2. Membiasakan mencari arti kata-kata dalam Bahasa Inggris yang belum

diketahui artinya dalam kamus

3. Membuat batas-batas waktu pada setiap tahap dalam pelaksanaan diskusi

tutorial

4. Anggota dapat beradaptasi dalam menghadapi tutor yang berbeda

DAFTAR PUSTAKA

http://journal.unair.ac.id/filerPDF/IJCPML-12-2-10.pdf, 2010

http://upikke.staff.ipb.ac.id/files/2011/06/Penyakit-Tular-Vektor-Demam

Berdarah-Dengue1.pdf , 2011

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110265

www.library.upnvj.ac.id

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110265

Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention And Control. TDR and

WHO, 2009, page 91-132

www.cebm.net, 2011

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009, Aru W. Sudoyo, dkk, Interna Publishing,

Jakarta

www.dexa-medica.com, 2009

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/deciframeoudevorote/files/sabermais/

materiais/dengue%204[1].pdf, 2008

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16366/2/ChapterII.pdf , 2010

etd.eprints.ums.ac.id/9033/2/K100060097.pdf , 2007