Skenario ~Sakit Gigi Kok Ke 1antung? Pakrahat(50 tahun)mengeluhsakitpadadadakiridansulitbernaIas.Setelahdiperiksadokter spesialispenyakitdalam,pakrahatmenderitajantungkoroner.Doktermenyarankanuntuk konsultasi dengan dokter gigi karena mencurigai adanya inIeksi odontogen. Dokter gigi melakukan pemeriksaan intra oral dan menemukan gigi 26, 34 abses kronis, gigi 45, 44 gangren pulpa, kalkulus pada semua region dengan grade 3. Dokter gigi menjelaskan bahwa inIeksi yang terjadi di rongga mulut dapat menjadi Iokal inIeksi yang akan menjalar kemana-mana karena mikroorganisme yang ada akan menyebar. Kelainan di ronggamulutdapatmenjadiIocusinIeksidanIokalinIeksiapabilatidakditanganisecara komprehensiI. Bagaimana saudara menjelaskan masalah di atas? Step 1 (Terminologi) 1. FokalinIeksi:inIeksikronisyangbersiIatlokaldisuatutempatyangdapatmemicu penyakit di tempat lain. 2. Focus inIeksi : sumber atau asal inIeksi di rongga mulut 3. InIeksiodontogen:inIeksiyangberasaldarigigiyangdisebabkanolehbakteriIlora normal mulut. Step 2 (Menentukan Masalah) 1. Apa penyebab Iokal inIeksi? 2. Apa kaitan sakit jantung yang diderita Pak Rahat dengan kelainan pada gingivanya? 3. Bagaimana mekanisme terjadinya Iokal inIeksi? 4. Selain di jantung, di organ mana saja bisa terjadi Iokal inIeksi? 5. Apa saja mikroorganisme yang berperan dalam inIeksi odontogen? 6. Apa saja penyakit di rongga mulut yang bisa menyebabkan Iokal inIeksi? 7. Bagaimana penanganan komprehensiI Iokal inIeksi? Step 3 (Menganalisa Masalah) 1. Penyebab Iokal inIeksi a. Factor agen, meliputi : Jenis bakteri dan virulensinya Dapat menyebar secara cepat dan diIusi melalui jaringan Menyebardenganmasukkepembuluhdarahdanmembentukpenyebaran sistemik dari kompleks imun, komponen dan produk bakteri. b. Factor pejamu Meliputi pertahanan tubuh terhadap penetrasi bakteri Bisa berupa jaringan periodontium, periapikal, dll. c. Oral hygiene yang buruk d. Factor lingkungan, meliputi status sosisal ekonomi 2. Kaitan penyakit jantung dengan kelainan pada rongga mulut. InIeksipadaronggamulutdisebabkanolehbakteri.Bakteridarimulutmasukke pembuluhdarahdanakanmenempelpadatimbunanlemakdipembuluharterijantungdan akan menimbulkan bekuan yang menyebabkan timbulnya penyakit jantung. 3. Mekanisme Iokal inIeksi Ada 2 cara : Kuman terbawa aliran darah atau aliran getah bening ke bagian tubuh yang lain. Toksindarikumanyangterbawaalirandarah/alirangetahbeningdariIokus inIeksi ke bagian tubuh yang lain. Penyebarannya melalui 3 jalan : Tissue/Fascial planes dan spaces KepaladanleherdiselubungiolehIascialplames(lembaran-lembaranIascia) yangnormalnyadipisahkanolehjaringanikatjarang.Spaciaspasiummerupakan areayangdibatasiolehIascia,tidakdijumpaipadaorangsehat,berpotensiterisi eksudatpurulenketikaterjadiinIeksi.Dapatmenghambatdanmelokalisir penyebaraninIeksi,namunkarenaberhubungan,inIeksidapatmeluaskespasium yang saling berhubungan. Sistem LimIatik AlatpertahananlocaldansistemikterhadapinIeksidaninvasi mikroorganisme. LimIadenitis regional merupakan tanda inIeksi ini dan telah lalu. Peredaran darah CavernosussinusthrombosisterjadiakibatperluasaninIeksiodontogenkea rahsuperiormelaluipembuluhdarah.Bakteriberjalandarimaksilakeposterior melalui plexus danv. emisari/ ke anteriormelalui v. ansularis, daninIerior/ superior v. opthamlmik ke sinus cavernosus. 4. Organ tempat terjadinya Iokal inIeksi: a. Kepala dan leher b. Matac. respiratorius d. Gastrointestinal e. Intra cranial I. Tulang dan sendi 5. Mikroorganisme yang berperan dalam inIeksi odontogen a. Bakteri aerob (75) Gram : streptococcus Gram: Iusobacterium b. Bakteri aerob 6. Penyakit di rongga mulut yang bisa menyebabkan Iokal inIeksi a. Plak b. Kalkulus c. Kerusakan pada serabut jaringan periodontium d. PulpagigiyangnekrosisakibatkariesperiodontiumFmemberijalanbagibakteri untuk masuk ke dalam jaringan periapikal e. Candidiasis I. Osteomilitis 7. Penangan komprehensiI Iokal inIeksi : a. Pembedahan drainase b. memilih antibiotic yang tepat Step 4 (Skema) lnfeksl dl rongga muluL non odonLogenlkCdonLogenlk lokal lnfeksl konLrol lnfeksl dan regulasl Mlkroorganlsme penyebab Mekanlsme Step 5 (Learning Objective) 1. MahasiswamampumemahamidanmenjelaskaninIeksiodontogenikdannon odontogenik 2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mekanisme Iokal inIeksi 3. MahasiswamampumemahamidanmenjelaskanmikroorganismepenyebabIokal inIeksi 4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan control inIeksi dan regulasi Step 7 (Sintesa dan Uji Informasi) 1. Infeksi Odontogen dan Non Odontogen A. InIeksi odontogenInIeksi odontogen adalah inIeksi yang awalnya bersumber dari kerusakan jariangan keras gigiataujaringanpenyanggagigiyangdisebabkanolehbakteriyangmerupakanIlora normalronggamulutyangberubahmenjadipatogen(Soemartono,2000).InIeksi odontogenikdapatberasaldaritigajalur,yaitu(1)jalurperiapikal,sebagaihasildari nekrosispulpadaninvasibakterikejaringanperiapikal;(2)jalurperiodontal,sebagai hasil dari inokulasi bakteri pada periodontal poket; dan (3) jalur perikoronal, yang terjadi akibatterperangkapnyamakanandibawahoperkulumtetapihaliniterjadihanyapada gigiyangtidak/belumdapattumbuhsempuna.Danyangpalingseringterjadiadalah melalui jalur periapikal (Karasutisna, 2001). InIeksiodontogendapatmenyebarsecaraperkontinuatum,hematogendanlimIogen, yangdisebabkanantaralainolehperiodontitisapikalisyangberasaldarigiginekrosis, danperiodontitismarginalis.InIeksigigidapatterjadimelaluiberbagaijalan:(1)lewat penghantaran yang patogen yang berasal dari luar mulut; (2) melalui suatu keseimbangan Ilorayang endogenus; (3)melaluimasuknyabakteri ke dalampulpa gigiyangvital dan sterilsecaranormal.InIeksiodontogenmenyebarkejaringan-jaringanlainmengikuti polapatoIisiologiyangberagamdandipengaruhiolehjumlahdanvirulensi mikroorganisme,resistensidarihostdanstrukturanatomidaridaerahyangterlibat (Soemartono, 2000; Rully et al., 2009). InIeksiodontogenikdapatberkembangmenjadispasia-spasiawajah.Penyakit odontogenik yang paling sering berlanjut menjadi inIeksi spasia wajah adalah komplikasi dari abses periapikal. Pus yang mengandung bakteri pada abses periapikal akan berusaha keluardariapeksgigi,menembustulang,danakhirnyakejaringansekitarnya,salah satunya adalah spasia wajah. Gigi mana yang terkena abses periapikal ini kemudian yang akan menentukan jenis dari spasia wajah yang terkena inIeksi. Selain mengarah ke spasia wajah, pola penyebaran inIeksi odontogen pada rahang atas juga dapat menyebar ke arah sinus maksilaris yang dapat menyebabkan sinusitis maksilaris. InIeksi odontogen: 1. Periodontitis Marginalis InIeksidimulaidarimarginalgusiumumnyaberjalankronis.InIlamasidimulaidari gingivitis marginalis O Gusi hiperemis O Edema O Mudah berdarah O Kalkulus positiI O Hilangnya puncak tulang mucolar O Terbentuknya pocket 2. Periodontal Abses Periodontitis abses ialah suatu inIlamasi yang mengandung nanah dijaringan periodontal, bias bersiIat kronis atau akut, sering kali absesmenjadi kronis dan abses kronismenjadi akut. Periodontal abses terlihat adanya pengumpulan pus sepanjang akar gigi disebabkan inIeksijaringan periodontal dan gigimasihvital,periodontal abses terjadi akibat adanya Iactor iritasi, seperti plak, kalkulus, inIaksi bakteri, inIaksi makanan atau trauma jaringan. Keadaan ini dapat menyebabkan kerusakan tulang alveolar, sehingga terjadi gigi goyang. Gejala klinis abses akut sebagai berikut : Sekelilingginggivajadimembesar,merah,edema,denganpermukaanyanglembutdan mengkilat,gigisensitivebiladiperkusi.Eksudatpurulentbiasdikeluarkandengan pembukaan pocket. EIek sistemik termasuk malaise, demam, dan pembengkakan kelenjar limph regional. Absesbisatampaksebagaipeninggianyangmelingkarpadaginggiva.Berdenyut,dan menyebabkansakityangmenyebar.Periodontalpocketseringdalamdanbiasanya berhubungan dengan absesitu. Ini dapat dicatat dengan pemeriksaan periodontal. Gejala klinis pada umumnya asymptomatic, walaupun sering mengarah ke abses akut. Jika abses telahmenyangkutkedua-duanyapadaperiodontaldanjaringansekelilingnya. Karakteristik klinis dan gejala kedua-duanya mungkin muncul secara bersamaan. 3. Perikoronitis Perikoronitismerupakanperdanganpadajaringanlunakdisekelilinggigiyangakan erupsi, paling sering terjadi padamolar 3bawah.Perikoronitismerupakan suatu kondisi yangumumterjadipadaMolarimpaksidancenderungmunculberulang,bilamolar belum erupsi sempurna. Akibatnya, dapat terjadi destruksi tulang di antara gigi molar dan geraham depannya. Faktor penyebab utama dari perikoronitis adalah karena gigi molar 3 tidakdapaterupsidenganbaikdikarenakantidakcukupruanguntukpertumbuhannya, sehingga sulit untuk erupsi dinamakan impaksi. PenderitaPerikoronitisinibiasanyamengeluhkesakitanyangkadangtidaktertahankan danseringkalimenyebabkanperasaanyangkurangnyamanpadasaatmembuka mulutnya,denganmembukamulutpasienakanmerasasemakinterasasakit.Pasien mengeluhnaIsumakannyamenjadiberkurangdikarenakanlebihterasasakitbila tersentuh oleh makanan, dan mengunyah. Rasa sakit yang idiopatik merupakan rasa sakit molaryangsedangerupsiataurasasakityangmenyebarkebagianleherdankepala. Pasien sering mengeluh sakit meski kadang secara klinis dan rongent tidak ada yang tidak normal. Kecuali adanya gigi impaksi tertanam dalam sekali. Daerah inIeksi terlihat gusi ( ginggiva)yanghiperemis,bengkak,danterlihatlebihmengkilatdaripadadaerahgusi yanglain.Kadangsudahtimbulpernanahan,disebutperikoronalabses,yangnanahnya dapat keluar dari marginal. 4. Selulitis IstilahselulitisdigunakansuatupenyebaranoedematusdariinIlamasiakutpada permukaanjaringanlunak danbersiIat diIus (Neville, 2004). Selulitis dapat terjadipada semuatempatdimanaterdapatjaringanlunakdanjaringanikatlonggar,terutamapada muka dan leher, karena biasanya pertahanan terhadap inIeksi pada daerah tersebut kurang sempurna. Selulitis mengenai jaringan subkutan bersiIat diIus, konsistensinya bias sangat lunakmaupun keras seperti papan, ukurannyabesar, spongius dan tanpa disertai adanya pus,sertadidahuluiadanyainIeksibakteri.TidakterdapatIluktuasiyangnyataseperti padaabses,walaupuninIeksimembentuksuatulokalisasicairan(Peterson,2002). PenyebaraninIeksiselulitisprogressiImengenaidaerahsekitar,biasmelewatimedian line, kadang-kadang turun mengenai leher. +Etiologi adalah bakteri Streptococcus sp. Mikroorganisme lainnya negatiI anaerob seperti Prevotella,PorphyromonadanFusobacterium(Berini,etal,1999).InIeksiodontogenik padaumumnyamerupakaninIeksicampurandariberbagaimacambakteri,baikbakteri aerobmaupunanaerobmempunyaiIungsiyangsinergis(Peterson,2002).InIeksiPrimer selulitis dapat berupa: perluasan inIeksi/abses periapikal, osteomyielitis dan perikoronitis yangdihubungkandenganerupsigigimolartigarahangbawah,ekstraksigigiyang mengalamiinIeksiperiapikal/perikoronal,penyuntikandenganmenggunakanjarumyang tidaksteril,inIeksikelenjarludah(Sialodenitis),Irakturcompoundmaksila/mandibula, laserasi mukosa lunak mulut serta inIeksi sekunder dari oral malignancy. 5. Ludwig`s Angina Ludwig`sAnginaialahkeadaandimanaadanyasepsiscellulitisdiregiosubmandibular. Kebanyakan kasus, penyakit ini disebabkan oleh inIeksi gigi molar rahang bawah hingga dasar mulut (akar gigi melekat pada otot mylohyoid) karena ekstraksi. InIeksi ini berbeda dari jenis cellulitis post-ekstraksi lainnya. Hal utama yang membedakannya adalah: O Indurasinya kuat. Adanya gangrene dengan keluarnya cairan serosanguinous yang meragukan ketika dilakukan incise dan tidak jelas apakah itu adalah pus. O Spasia yang terlibat (submandinular, submental, sublingual) terbentuk bilateral O Pasienbiasanyadalamkondisiopenmouth,dasarmulutnyaelevasidanlidahnya protusi. Kondisi ini yang menyebabkan pasien sulit bernaIas. Etiologi InIeksiinidisebabkanolehstreptokokushemolitik,walaupunbisajadi disebabkanpulaolehmiksturasiantarabakteriaerobdananaerob.Gejaladantanda klinis:sakitdanbengkakpadaleher,lehermenjadimerah,demam,salivabertambah, lidahbergerakkaku,danadaedematousdilarynx, lemah,lesu,mudahcapek,rasa dingin,bingungdanperubahanmental,dankesulitanbernapas(gejalainimenunjukkan adanyasuatukeadaandarurat)yaituobstruksijalannaIas.PasienLudwig`sanginaakan mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada anterior leher, jika dipalpasi tidak terdapat Iluktuasi. 6. Spasia Wajah Fascia adalah suatu balutanjaringan pengikat yang mengelilingi struktur (seperti pelapis padaotot),dapatmenyebabkanpeningkatanspasia(space)jaringanyangpotensialdan jalur yang menyebabkan penyebaran inIeksi. Spasiawajahadalahruanganpotensialyangdibatasi,ditutupi,ataudilapisiolehlapisan jaringanikat.Lapisan-lapisanpadaIasciamenghasilkanspasiapadawajahyang kesemuanyaterisidenganjaringanpengikatlonggarareolar.Spasiawajahadalaharea Iascia-linedyangdapatdikikisataumembengkakberisieksudatpurulent. Spasiaini tidaktampakpadaorangyangsehatnamunmenjadiberisiketikaorangsedang mengalami inIeksi. Ada yang berisi struktur neurovascular dan disebut kompartemen, dan ada pula yang berisi loose areolar connective tissue disebut cleIt. InIeksiodontogenicdapatberkembangmenjadispasia-spasiawajah.Prosespengikisan (erosi)padainIeksimenembussampaiketulangpalingtipishinggamengakibatkan inIeksi pada jaringan sekitar (jaringan yang berbatasan dengan tulang). Berkembang atau tidaknyamenjadi absesspasia wajah, tetap sajahalinidihubungkan denganmelekatnya tulangpadasumberinIeksi.KebanyakaninIeksiodontogenikmenembustulanghingga mengakibatkanabsesvestibular.Selainituterkadangdapatpulalangsungmengikis spasia wajah dan mengakibatkan inIeksi spasia wajah. Penyakit odontogenik yang paling sering berlanjut menjadi inIeksi spasia wajah adalah komplikasi dari abses periapikal. Pus yangmengandungbakteripadaabsesperiapikal akanberusahakeluardariapeksgigi, menembustulang,danakhirnyakejaringansekitarnya,salahsatunyaadalahspasia wajah.Gigimanayangterkenaabsesperiapikalinikemudianyangakanmenentukan jenis dari spasia wajahyang terkenainIeksi. Tulanghyoidmerupakan struktur anatomis yang paling penting pada leher yang dapat membatasi penyebaran inIeksi, SpasiadiklasikIikasikanmenjadispasiaprimerdanspasiasekunder.Spasiaprimer diklasiIikasikanlagimenjadi spasia primermaxilla danspasia primermandibula. Spasia primermaxilla terdapat pada canine,buccal, danruanginIratemporal. Sedangkan spasia primer mandibula terdapat pada submental, buccal, ruang submandibular dan sublingual. InIeksijugadapatterjadiditempat-tempatlainyangdisebutsebagaispasiasekunder, yaitupadaMasseteric,pterygomandibular,superIicialdandeeptemporal,lateral pharyngeal, retropharyngeal, dan prevertebral. B. InIeksi Non Odontogen 1. Osteomielitis Osteomielitis pada tulang rahang bermula dari inIeksi dari tempat lain yang masuk ke dalamtulangdanmembentukinIlamasisupuratiIpadamedullatulang,karena tekanannanah(pus)yangbesar,inIeksikemudianmeluasketulangspongiosa menuju ke daerah korteks tulang, dan akibatnya struktur tulang rahang yang harusnya kompakdanpadatjadi rapuhdanlubang-lubangsepertisaranglebahdan mengeluarkanpusataunanahyangbermuaradikulitsepertiIistel(terlihatseperti bisul),kalaudibiarkanakibatnyabisaIatal,padarahangygrapuhinibisaterjadi Iraktur patologis. Gejala awalnya seperti sakit gigi dan terjadi pembengkakan di sekitar pipi, kemudian pembengkakaninimereda, selanjutnya penyakitnyabersiIat kronismembentuk Iistel (saluran nanah yang bermuara di bawah kulit) kadang tidak menimbulkan sakit yang membuat menderita. Penyebabutamayangpalingseringdariosteomielitisadalahpenyakit-penyakit periodontal (seperti gingivitis,pyorrhea, atau periodontitis, tergantung seberapa berat penyakitnya).Bakteriyangberperanterhadapprosesterjadinyapenyakitiniyang terseringadalahStaphylococcusaureus,kumanyanglainadalahStreptococcusdan pneumococcus.Penyakitperiodontaljugadapatmenyebabkanpenyakitjantung melaluiperjalananinIeksinya.KekuranganvitaminCdanbioIlavanoiddapat menyebabkansariawanyangmerupakanawaldarisalahsatupenyakitperiodontal, dapat dicegah dengan mengkonsumsinya secara cukup. Penyebab osteomielitis yang lain adalah tertinggalnya bakteri di dalam tulang rahang setelahdilakukannyapencabutangigi.Initerjadikarenakebersihanoperasiyang burukpadadaerahgigiyangdiekstraksidantertinggalnyabakterididalamnya.Hal tersebutmenyebabkantulangrahangmembentuktulangbarudiataslubangsebagai penggantipembentukantulangbarudidalamlubang,dimanaakanmeninggalkan ruangkosongpadatulangrahang(disebutcavitas).Cavitasiniditemukanjaringan iskemik(berkurangnyavaskularisasi),nekrotik,osteomielitik,gangrendanbahkan sangattoksik.Cavitastersebutakanbertahan,memproduksitoksindan menghancurkantulangdisekitarnya,danmembuattoksintertimbundalamsistem imun.Bilasudahsampaikeadaansepertiinimakaharusditanganiolehahlibedah mulut. Penyebabumumyangketigadariosteomielitisdentaladalahgangrenradix.Setelah gigimenjadigangreneradixyangterinIeksi,akanmemerlukansuatuprosedur pengambilan,tetapiseringnyatidakkomplitdiambildantertinggaldidalamtulang rahang,selanjutnyaakanmemproduksitoksinyangmerusaktulangdisekitarnya sampai gigi dan tulang nekrotik di sekitarnya hilang. Padapembedahangigi,traumawajahyangmelibatkangigi,pemakaiankawatgigi, ataupemasanganalatlainyangberIungsisebagaijembatanyangakanmembuat tekananpadagigi(apapunyangdapatmenarikgigidarisocketnya)dapat menyebabkan bermulanya osteomielitis. Selain penyebab osteomielitis di atas, inIeksi ini juga bisa di sebabkan trauma berupa patahtulangyangterbuka,penyebarandaristomatitis,tonsillitis,inIeksisinus, IurukolosismaupuninIeksiyanghematogen(menyebarmelaluialirandarah). InIlamasiyangdisebabkanbakteripyogenikinimeliputiseluruhstrukturyang membentuktulang,mulaidarimedulla,kortexdanperiosteumdansemakinparah pada keadaan penderita dengan daya tahan tubuh rendah. 2. Aktinomikosis Etiologi:ActinomycesIsraelii,Bakteriumramping,berbentukbatang,grampositiI danaerob.Karakteristiksepertijamursederhana,missalkecenderunganmembentuk koloni dan Iilament dalam jaringan. Respon jaringan adalah 'Granulomatus, kronis, bernanah dan nekrosis. Lokasironggamulut,persistenpadaregionsubmandibular,lama-lama pembengkakanmengeras seperti papan dan kulit yangmenutupi berwarnamerah tua dan ungu. Selanjutnya terbentuk abses dan timbul draivage pada beberapa tempat. 2. Mekanisme terjadinya Fokal Infeksi Fokal inIeksi adalah suatu inIeksi lokal yang biasanya dalam jangka waktu cukup lama (kronis), dimanahanyamelibatkanbagiankecildaritubuh,yangkemudiandapatmenyebabkansuatu inIeksiataukumpulangejalaklinispadabagiantubuhyanglain.Contohnya,tetanusyang disebabkanolehsuatupelepasandarieksotoksinyangberasaldariinIeksilokal.Teoritentang IokalinIeksisangaterathubungannyadenganbagiangigi,dimanaakanmempengaruhiIungsi sistemikseseorangsepertisistemsirkulasi,skeletaldansistemsaraI.Halinidisebabkanoleh penyebaranmikroorganismeatautoksinyangdapatberasaldarigigi,akargigi,ataugusiyang terinIeksi. MenurutW.DMiller(1890),seluruhbagiandarisistemtubuhyangutamatelahmenjaditarget utamadariinIeksiyangberasaldarimulut, terutamabagianpulpadanperiodontal.Organisme yang berasal dari mulut tersebut dapat menyebar ke daerah sinus (termasuk sinus darah kranial), saraI pusat dan periIer, sistem kardiovaskuler, mediastinum, paru-paru dan mata.PenyebaraninIeksidariIokusprimerketempatlaindapatberlangsungmelaluibeberapacara, yaitu transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen), transmisi melalui aliran limIatik (limIogen), perluasaninIeksidalamjaringan,danpenyebarandaritraktusgastrointestinaldanpernapasan akibat tertelannya atau teraspirasinya materi inIektiI. 1. Transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen) Gingiva,gigi,tulangpenyangga,danstromajaringanlunakdisekitarnyamerupakanarea yangkayadengansuplaidarah.Halinimeningkatkankemungkinanmasuknyaorganisme dantoksindaridaerahyangterinIeksikedalamsirkulasidarah.Dilainpihak,inIeksidan inIlamasijugaakansemakinmeningkatkanalirandarahyangselanjutnyamenyebabkan semakin banyaknya organisme dan toksin masuk ke dalam pembuluh darah. Vena-vena yang berasaldarironggamulutdansekitarnyamengalirkepleksusvenapterigoidyang menghubungkan sinus kavernosus dengan pleksus vena Iaringeal dan vena maksilaris interna melaluivenaemisaria.Karenaperubahantekanandanedemamenyebabkanpenyempitan pembuluhvenadankarenavenapadadaerahinitidakberkatup,makaalirandarahdi dalamnyadapatberlangsungduaarah,memungkinkanpenyebaraninIeksilangsungdari IokusdidalammulutkekepalaatauIaringsebelumtubuhmampumembentukrespon perlawananterhadapinIeksitersebut.Materialseptik(inIektiI)yangmengalirmelaluivena jugularisinternaldaneksternaldankemudiankejantungdapatmembuatsedikitkerusakan. Namun,saatberadadidalamdarah,organismeyangmampubertahandapatmenyerang organ manapun yang kurang resisten akibat Iaktor-Iaktor predisposisi tertentu. 2. Transmisi melalui aliran limIatik (limIogen) Sepertihalnyasuplaidarah,gingivadanjaringanlunakpadamulutkayadenganaliran limIatik, sehingga inIeksi pada rongga mulut dapat dengan mudah menjalar ke kelenjar limIe regional.Padarahangbawah,terdapatanastomosispembuluhdarahdarikeduasisimelalui pembuluh limIe bibir. Akan tetapi anastomosis tersebut tidak ditemukan pada rahang bawah.3

Kelenjar getah bening regional yang terkena adalah sebagai berikut: Sumber infeksiKCB regional Gingiva bawahSubmaksila Jaringan subkutan bibir bawahSubmaksila, submental, servikal proIunda Jaringan submukosa bibir atas dan bawahSubmaksila Gingiva dan palatum atasServikal proIunda Pipi bagian anteriorParotis !ipi bagian posteriorSubmaksila, Iasial Banyaknya hubungan antara berbagai kelenjar getah bening memIasilitasi penyebaran inIeksi sepanjang rute ini dan inIeksi dapat mengenai kepala atau leher atau melalui duktus torasikus dan vena subklavia ke bagian tubuh lainnya. WeinmannmengatakanbahwainIlamasigingivayangmenyebarsepanjangsisikrista alveolar dan sepanjangjalur pembuluh darah kesumsum tulang. Iajugamenyatakanbahwa inIlamasijarangmengenaimembranperiodontal.Kapilerberjalanberiringandengan pembuluhlimIesehinggamemungkinkanabsorbsidanpenetrasitoksinkepembuluhlimIe dari pembuluh darah. 3. Peluasan langsung inIeksi dalam jaringanHippocratespada tahun460sebelumMasehimenyatakanbahwasupurasiyangberasaldari gigiketigalebihseringterjadidaripadagigi-gigilaindancairanyangdisekresikandari hidungdannyerijugaberkaitandenganhaltersebut,dengankatalaininIeksiantrum. Supurasiperitonsilar,Iaringeal,adenitisservikalakut,selulitis,dananginaLudwigdapat disebabkanolehpenyakitperiodontaldainIeksiprikoronalsekitarmolarketiga.Parotitis, keterlibatansinuskavernosus,noma,dangangrenjugadapatdisebabkanolehinIeksigigi. OsteitisdanosteomyelitisseringkalimerupakanperluasaninIeksidariabsesalveolardan pocketperiodontal.KeterlibatanbiIurkasioapikalpadamolarrahangbawahmelaluiinIeksi periodontalmerupakanIaktoryangpentingyangmenyebabkanosteomyelitisdanharus menjadi bahan pertimbangan ketika mengekstraksi gigi yang terinIeksi. Perluasan langsung inIeksi dapat terjadi melalui penjalaran material septik atau organisme ke dalamtulangatausepanjagbidangIasialdanjaringanpenyambungdidaerahyangpaling rentan. Tipe terakhir tersebut merupakan selulitis sejati, di mana pus terakumulasi di jaringan danmerusakjaringanikatlonggar,membentukruang(spaces),menghasilkantekanan,dan meluas terus hingga terhenti oleh barier anatomik. Ruang tersebut bukanlah ruang anatomik, tetapimerupakanruangpotensialyangnormalnyateriisolehjaringanikatlonggar.Ketika terjadiinIeksi,jaringanareolarhancur,membentukruangsejati,danmenyebabkaninIeksi berpenetrasisepanjangbidangtersebut,karenaIasiayangmeliputiruangtersebutrelatiI padat. Perluasan langsung inIeksi terjadi melalui tiga cara, yaitu: O Perluasan di dalam tulang tanpa pointing Areayangterkenaterbatashanyadidalamtulang,menyebabkanosteomyelitis.Kondisi initerjadipadarahangatasatauyanglebihseringpadarahangbawah.DIrahangatas, letakyangsalingberdekatanantarasinusmaksiladandasarhidungmenyebabkan mudahnya ketelibatan mereka dalam penyebaran inIeksi melalui tulang. O Perluasan di dalam tulang dengan pointing InimerupakantipeinIeksiyangserupadengantipediatas,tetapiperluasantidak terlokalisis melainkan melewati tulang menuju jaringan lunak dan kemudian membentuk abses.Dirahangatasprosesinimembentukabsesbukal,palatal,atauinIraorbital. Selanjutnya, abses inIraorbital dapat mengenai mata dan menyebabkan edema di mata. Di rahagbawah,pointingdariinIeksimenyebabkanabsesbukal.Apabilapointingterarah menuju lingual, dasar mulut dapat ikut terlibat atau pusa terdorong ke posterior sehingga membentuk abses retromolar atau peritonsilar. O Perluasan sepanjang bidang Iasial MenurutHJBurman,IasiamemegangperananpentingkarenaIungsinyayang membungkusberbagaiotot,kelenjar,pembuluhdarah,dansaraI,sertakarenaadanya ruang interIasial yang terisi oleh jaringan ikat longgar, sehingga inIeksi dapat menurun. Di bawah ini adalah beberapa Iasia dan area yang penting, sesuai dengan klasiIikasi dari Burman: 4 Lapisan superIisial dari Iasia servikal proIunda 4 Regio submandibula 4 Ruang (space) sublingual 4 Ruang submaksila 4 Ruang paraIaringeal Pentinguntukdiingatbahwakepala,leher,danmediastinumdihubungkanolehIasia, sehingga inIeksi dari kepala dapat menyebar hingga ke dada. InIeksi menyebar sepanjang bidangIasiakarenamerekaresistendanmeliputipusdiareaini.PadaregioinIraorbita, edemadapatsampaimendekatimata.Tipepenyebaraninipalingseringmelibatkan rahang bawah karena lokasinya yang berdekatan dengan Iasia. 4. !enyebaran ke traktus gastrointestinal dan pernapasanBakteriyangtertelandanproduk-produkseptikyangtertelandapatmenimbulkantonsilitis, Iaringitis,danberbagaikelainanpadalambung.Aspirasiprodukseptikdapatmenimbulkan laringitis,trakeitis,bronkitis,ataupneumonia.AbsorbsilimIogenikdariIokusinIeksidapat menyebabkanadenitisakutdanselulitisdenganabsesdanseptikemia.Penyebaran hematogen terbukti sering menimbulkan inIeksi lokal di tempat yang jauh. InIeksioraldapatmenimbulkansensitisasimembranmukosasaluirannapasatasdan menyebabkanberbagaigangguan,misalnyaasma.InIeksioraljugadapatmemperburuk kelainansistemikyangsudahada,misalnyatuberkulosisdandiabetesmellitus.InIeksigigi dapatterjadipadaseseorangtanpakerusakanyangjelaswalaupunpasienmemilikisistem imunyangnormal.SuatutipepneumoniadapatdisebabkanolehaspirasimaterialinIeksi, terutama pada kelainan periodontal yang lanjut. Juga telah ditunjukkan bahwa tuberkel basil dapat memasuki tubuh melalui oral, yaitu pocket periodontal dan flap gingiva yang terinIeksi yang meliputi molar ketiga. InIeksi oral, selain dapat memperburuk TB paru yang sudah ada, jugadapatmenambahsystemicload,yangmenghambatrespontubuhdalammelawaneIek kaheksiadaripenyakitTBtersebut.Mendeltelahmenunjukkanperjalanantuberkelbasilus darigigimelaluilimIe,KGBsubmaksiladanservikaltanpadidahuluiulserasiprimer. Tertelannyamaterialseptikdapatmenyebabkangangguanlambungdanusus,seperti konstipasi dan ulserasi. 3. Mikroorganisme Penyebab Fokal InIeksi Pada rongga mulut ada campuran mikroba aerob dan anaerob Umumnya : Staphylococcus yang merupakan gram negative berbentuk batang dan anaerob Gram positiI : streptococcusGram negative : NeisseriaBatang gram positiI : lactobacillus, corynebacterium Batang gram negative :hemophilus, coliIormis Juga anaerob gram positiI : peptostreptococcus, peptococcus Gram negative : veillonella Batang gram positiI : actinomyces , clostridium, leptotchia Batang gram negative : bacteriodes , Iusobacterium InIeksiodontogenikdapatdisebabkankarenatrauma,inIeksipost-operasidansekunderdari inIeksijaringanperiodontalatauperikoronal.BakteripenyebabinIeksiumumnyabersiIat endogendanbervariasiberupabakteriaerob,anaerobmaupuninIeksicampuranbakteriaerob dananaerob.DisebutkanmikrobapenyebabterseringyaituStreptococcusmutansdan Lactobacillus sp yang memiliki aktivitas produksi asam yang tinggi. DisebutkanbahwaetiologidariinIeksiodontogenikberasaldaribakterikomensalyang berproliIerasi dan menghasilkan enzim. Pada saat bayi baru dilahirkan, proses kolonisasi bakteri dimulaidandikatakanpredominanterdiriatasStreptococcussalivarius.Padasaatgigipertama tumuh,yaitupadasaatbayiberusia6bulan,komunitasbakteriberubahmenjadipredominan S.sanguisdanS.mutansdanpadasaatgigiselesaitumbuhterdapatkomunitasheterogenantara bakteriaerobikdananaerobik.Diperkirakanterdapat700spesiesbakteriyangberkolonisasidi mulut dimana 400 dari spesies tersebut dapat ditemukan pada area subgingival. InIeksiodontogenikmerupakansuatuinIeksipolimikrobialdancampuran.InIeksitersebut merupakan hasil dari perubahan bakteri, hubungan antar bakteri dengan morIotipe yang berbeda danpeningkatanjenisbakteri.Perubahanbakteriyangterjadiberupaperubahanyangpada awalnyapredominangrampositiI,IakultatiIdansakarolitikmenjadipredominangramnegatiI, anaerobik dan proteolitik. Tabel 1. Mikroorganisme penyebab inIeksi odontogenik Mikroorganisme penyebab 1umlah pasien!ersentase () Aerobik287 Anaerobik13333 Aerobik-Anaerobik24360 Sumber. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed, 1998 Tabel 2. Mikroorganisme penyebab inIeksi odontogenik Mikroorganisme penyebab!ersentase () Aerobik O occus gram(+): Streptococcus spp. Streptococcus spp.(grup D) Stafilococcus spp. Eikenella spp. O occus gram(-):eisseria spp. O atanggram(+): orynebacterium spp. O atang gram(-):aemophillus spp. O Lainnya 25 85 90 2 6 2 2 3 6 4 Anaerobik O occus gram(+): Streptococcus spp. Peptostreptococcus spp. O occus gram(-):'iellonellaspp. O atang gram(+):Eubacterium spp. Lactobacillus spp. Actinomyces spp. lostridia spp. O atang gram(-):Bacteroidesspp. 75 30 33 65 4 14 50 75 usobacterium spp. O Lainnya 25 6 Sumber. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed, 1998 4. Kontrol Infeksi dan Regulasi Prinsip penanganan inIeksi : 1. Penilaian berat ringannya inIeksi 2. Evaluasi tingkatan dari mekanis mepertahanan tubuh penderita 3. Menentukan apakah penderita perlu perawatan spesialis 4. Melakukan intervensi bedah 5. Memberikan terapi suporatiI 6. Memilih antibiotik yang sesuai 7. Evaluasi dan monitor keadaan penderita. Perawatan inIeksi odontogenik 1. Penanganan kegawatdaruratan 2. Pananganan inIeksi 3. Perawatan jaringan inIeksi 4. Perawatan gigi sumber inIeksi Penanganan inIeksi odontogen : a) Perawatan inIeksi dengan pembedahan PrinsiputamadariperawataninIeksiodontogenikadalahmelakukanpembedahan drainasedanmenghilangkanpenyebabdariinIeksi.Tujuanutamanyaadalah menghilangkanpulpanekrotikdanpoketperiodontal.Tujuankeduanyaadalah menghilangkan pus dan nekrotik debris. Ketika pasien memiliki inIeksi odontogenikyang biasanya terlihat abses vestibular yang kecil.Doktergigimemiliki3pilihandiantaranyaperawatanendodontic,ekstaksidan insisidrainase.Jikatidakdilakukanekstraksibagiantersebutharusdibukakandanpulpa harusdihilangkan,sehinggamenghilangkanpenyebabdariinIeksidanmenghasilkan drainaseyangterbatas.Jikagigitidakbiasdiselamatkan,harusdilakukanekstraksi secepatnya. b) Memilih antibiotikyang tepat Indikasipenggunaan antibiotik : Pembengkakan yang berproses cepat Pembengkakan yang meluas Pertahanan tubuh yang kuat Keterlibatan spasia wajah Pericoronitis yang parah OsteomyelitisKontraindikasi penggunaan antibiotik : Abseskronik yang terlokalisasi Abses vestibular minor Soket kering Pericoronitis ringan Faktor yang harus diperhatikan dalam pemberian antibiotik : 1. InIeksiyangdalamperkembangannyacepatsertamembentuksuatupembengkakan atau selulitis yang menyebar maka antibiotik harusditambahkan dalam perawatan 2. Terapi antibiotik dilakukan untuk mengontrol inIeksi sehingga gigi bias dicabut 3. Keadaan pertahanan tubuh pasien Pasienmudadankondisitubuhsehatdiberikanantibiotiklebihsedikit.Sedangkan pasiendenganpenurunandayatahantubuhsepertipenyakitkanker,memerlukan antibiotik yang cukup besar walaupun inIeksinya kecil. Jenis antibiotik yang dapat diberikan : 1. Penisilinyangmerupakanbakterisidalberspektrumsempit,memilikitoksisitas rendah dan harga tidak mahal 2. Clarithromycin dan clindamycin untuk yang alergi penicillin3. Cephalosporin dan ceIadroxil untuk inIeksi yang lebih luas 4. Tetrasiklin untuk inIeksi ringan 5. Metrodinazole untuk inIeksi bakteri anaerob Prinsip pengendalian inIeksi : 1. Berbuat untuk tetap sehat 4 Imunisasi untuk penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin 4 Post exposure management4 Menjaga kebersihan tangan 4 Pendidikan dan pelatihan dental healthcare personal2. Hindari kontak dengan darah dan bagian tubuh lain yang terinIeksi. 4 Penggunaanalatpelindungpribadi,sepertisarungtangan,maskerdan pelindung mata. 4 Penggunaan benda dan instrument tajamsecara aman. 3. Menjaga peralatan untuk pasien agar aman digunakan. 4 Membersihkan / mensterilkan alat yang digunakan. 4 Mengatur pembuangan peralatan sekali pakai seperti pisau. 4. Membatasi penyebaran darah dan bagian tubuh lain yang terinIeksi. 4 PengendalianinIeksidarilingkungandenganmenggunakanpenutup pelindung seperti plastik. 4 ManajemeneIektiIuntukmengatursisabenda.BendasisaterinIeksiyang tidak tajam, bendatajam, benda sisa yang berbahaya