LAPORAN TUTORIALBLOK 3.6 GANGGUAN INDRA KHUSUSMODUL VI PENYAKIT INFEKSI DAN NONINFEKSI PADA TELINGA

OLEHKELOMPOK 2 A

KETUA:Indri Elsa Putri1210311023SEKRETARIS MEJA:Elfon Lindo Pratama1210312038SEKRETARIS PAPAN:Ratih Gusma Pratiwi1210311014ANGGOTA:Fikri Fukliadli1210312109Kevin Maulanda1210311009Meivita Wulandari1210311008Muhammad Furqan1110312120Novita Elvistia1210311002Poppy Novita1210312097Tiara Rahma Zain1210313002

DOSEN TUTOR:dr. Lili Irawati, M.Biomed

Diajukan untuk Memenuhi Aktivitas Tutorial

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALAS2015

SKENARIO 6Si Turi yang Congek-an

Turi, perempuan berusia 17 tahun, datang ke dokter keluarga diantar bapaknya dengan keluhan sakit kepala hebat dan disertai pusing berputar. Dari telinga kiri Turi, keluar cairan berbau busuk terus-menerus sejak tiga bulan yang lalu. Telinga kiri Turi sudah sering keluar cairan yang hilang timbul sejak masih kelas satu SD. Satu minggu yang lalu Turi pernah mengalami kejang satu kali kurang lebih satu menit. Pendengaran telinga kiri terasa sangat berkurang sejak tiga tahun terakhir. Ayah Turi bertanya-tanya apakah anaknya menderita penyakit yang sama dengan tetangga yang juga menderita tuli hilang timbul dan pusing berputar.Dari pemeriksaan dokter didapatkan keadaan umum sakit sedang, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 39,7oC. Pada daerah belakang telinga tampak fistula retroaurikula sinistra dan nyeri ketok mastoid sinistra. Pada liang telinga kiri tampak sekret purulen berbau busuk, membran timpani perforasi marginal, ada kolesteatoma. Pada telinga kanan tidak didapatkan nyeri ketok mastoid ataupun sekret, sedangkan membran timpani utuh. Pada pemeriksaan dengan garpu tala (512 Hz), didapatkan Rinne telinga kiri negatif dan telinga kanan positif, Weber lateralisasi ke kiri, sedangkan Schwabach kiri memanjang dan kanan sama dengan pemeriksa.Dokter keluarga melakukan aural toilette, memberikan obat penghilang rasa sakit dan edukasi tentang pemeliharaan kebersihan telinga serta merencanakan untuk merujuk Turi ke rumah sakit.Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Turi dan tetangganya?

A. Terminologi1. Pusing berputar (vertigo), adalah perasaan berputar/bergerak pada diri seseorang (subjektif) atau terhadap benda-benda yang berada di sekitarnya (objektif) pada bidang apapun.2. Fistula retroaurikular sinistra, adalah saluran abnormal yang terdapat di belakang daun telinga kiri.3. Perforasi marginal, adalah robekan yang terjadi pada bagian tepi membran timpani dengan sebagian tepi robekan langsung berhubungan dengan sulkus timpanikus.4. Kolesteatoma, adalah suatu kisa epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin).5. Tes Rinne, adalah tes pendengaran dengan garpu tala untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa.6. Tes Weber, adalah tes pendengaran dengan garpu tala untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan pada telinga yang diperiksa.7. Tes Schwabach, adalah tes pendengaran dengan garpu tala untuk membandingkan hantaran telinga yang diperiksa dengan hantaran telinga pemeriksa yang memiliki pendengaran normal.8. Aural toilette, adalah tindakan membersihkan sekret dengan cuci telinga menggunakan H2O2 3%.

B. Identifikasi Masalah1. Mengapa Turi, perempuan berusia 17 tahun, mengalami sakit kepala hebat dan disertai pusing berputar?2. Mengapa telinga kiri sering keluar cairan berbau busuk terus-menerus sejak 3 bulan yang lalu? Apakah terdapat hubungannya dengan kondisi pasien saat ini?3. Mengapa telinga kiri Turi sudah sering keluar cairan yang hilang timbul sejak masih kelas 1 SD? Apakah terdapat hubungannya dengan kondisi pasien saat ini?4. Mengapa Turi mengalami kejang 1x kurang lebih satu menit 1 minggu yang lalu? Apakah terdapat hubungannya dengan kondisi pasien saat ini?5. Mengapa pendenaran telinga kiri Turi terasa sangat berkurang sejak 3 tahun terakhir? Apakah terdapat hubungannya dengan kondisi saat ini? 6. Mengapa tetangga Turi mengalami tuli yang hilang timbul disertai pusing berputar? Apakah keadaan tersebut sama dengan kondisi pasien saat ini?7. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik Turi?8. Apa kemungkinan diagnosis kerja pada Turi?9. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan kelainan yang dialami Turi?10. Apa tujuan dilakukan aural toilette, diberikan obat penghilang rasa sakit, dan edukasi?11. Bagaimana cara pemeliharaan kebersihan telinga?12. Mengapa pada pasien tidak diberikan antibiotik?13. Apa indikasi rujukan pada pasien dan ke bagian mana rujukan dilakukan?14. Apa kemungkinan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien?15. Apa tatalaksana yang dapat dilakukan di rumah sakit?16. Bagaimana prognosis pasien?17. Apa kemungkinan komplikasi pada pasien?

C. Analisis Masalah1. Mengapa Turi, perempuan berusia 17 tahun, mengalami sakit kepala hebat dan disertai pusing berputar? Sakit kepala hebat Merupakan stimulasi nosiseptor Sakit kepala hebat dapat disebabkan oleh berbagai kelainan neurologis Pusing berputar (vertigo) Dapat disebabkan oleh kelainan di sentral atau di perifer (labirin, proprioseptif, dan mata)

2. Mengapa telinga kiri sering keluar cairan berbau busuk terus-menerus sejak 3 bulan yang lalu? Apakah terdapat hubungannya dengan kondisi pasien saat ini? Keluar cairan dari telinga (otorhea) Otorhea dapat bersumber dari meatus akustikus eksterna, telinga tengah, atau mastoid, seperti infeksi, dan lain-lain Otorhea pada usia dewasa lebih sering disebabkan oleh otitis eksterna atau otitis media kronis dengan perforasi Berbau busuk Dapat disebabkan oleh otitis media karena perforasi membran timpani atau kolesteatoma Bau busuk disebabkan oleh jaringan nekrotik, bakteri, dan komponen lainnya Sejak 3 bulan yang lalu Kronis Hubungan dengan sakit kepala hebat + pusing berputar Kelainan telinga yang terjadi telah mengalami komplikasi ke SSP, seperti abses ekstradural, abses subdural, meningitis, abses otak, dan lain-lain sehingga menyebabkan nyeri kepala Kelainan telinga pasien juga mengalami komplikasi ke telinga dalam, seperti labirinitis

3. Mengapa telinga kiri Turi sudah sering keluar cairan yang hilang timbul sejak masih kelas 1 SD? Apakah terdapat hubungannya dengan kondisi pasien saat ini? Keluar cairan dari telinga (otorhea) Otorhea dapat bersumber dari meatus akustikus eksterna, telinga tengah, atau mastoid, seperti infeksi, dan lain-lain Sejak masih kelas 1 SD Otorhea pada anak-anak sering disebabkan oleh otitis media akut (OMA) dengan ruptur membran timpani atau otitis media kronis dengan perforasi membran timpani Sering hilang timbul OMA berubah menjadi OMSK dengan perforasi menetap (sifat bisa hilang timbul atau terus-menerus) Hubungan dengan sakit kepala hebat + pusing berputar + keluar cairan berbau busuk dari telinga Pasien kemungkinan mengalami OMA sejak kecil, namun berlanjut menjadi OMSK karena terapi yang tidak diberikan, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh rendah (gizi kurang), atau higiene yang buruk

4. Mengapa Turi mengalami kejang 1x kurang lebih satu menit 1 minggu yang lalu? Apakah terdapat hubungannya dengan kondisi pasien saat ini? Kejang 1x 1 menit 1 minggu yang lalu Kejang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan neurologis (kejang demam, abses otak, dan lain-lain), kelainan elektrolit, dan lain-lain Hubungan dengan sakit kepala hebat + pusing berputar + keluar cairan berbau busuk dari telinga OMSK pada pasien telah mengalami komplikasi ke SSP

5. Mengapa pendengaran telinga kiri Turi terasa sangat berkurang sejak 3 tahun terakhir? Apakah terdapat hubungannya dengan kondisi saat ini? Pendengaran sangat berkurang Penurunan pendengaran dapat terjadi akibat kelainan pada telinga (luar, tengah, dalam), obat-obatan, dan lain-lain Sejak 3 tahun terakhir Kemungkinan etiologi dari tuli mendadak atau tuli hilang timbul dapat disingkirkan Dapat disebabkan oleh otitis media kronis, kolesteatoma, neoplasma retrokoklear, dan lain-lain Hubungan dengan sakit kepala hebat + pusing berputar + keluar cairan berbau busuk OMSK dapat menyebabkan tuli, khususnya tuli konduktif karena gangguan terjadi pada telinga tengah akibat terganggunya proses penghantaran bunyi dari yang ditangkap oleh daun telinga hingga sampai ke korteks lobus temporalis otak 6. Mengapa tetangga Turi mengalami tuli yang hilang timbul disertai pusing berputar? Apakah keadaan tersebut sama dengan kondisi pasien saat ini? Tuli hilang timbul Tuli hilang timbul dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik, Menieres disease, dan lain-lain Pusing berputar (vertigo) Dapat disebabkan oleh kelainan di sentral atau di perifer (labirin, proprioseptif, dan mata) Tuli hilang timbul + pusing berputar Kemungkinan disebabkan oleh Menieres disease Serangan vertigo pertama sangat berat (disertai muntah) namun serangan selanjutnya lebih ringan Tuli bersifat fluktuasi Apakah sama dengan kondisi pasien saat ini? Beda

7. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik Turi? Keadaan umum:sakit sedang Pasien memerlukan istirahat tetapi masih dapat melakukan aktivitas pribadi Tekanan darah:110/80 mmHg (dalam batas normal) Nadi:80x/menit (dalam batas normal) Suhu:39,7oC Terjadi peningkatan suhu akibat proses inflamasi, seperti infeksi bakteri Fistula retroaurikula Merupakan kasus OMSK yang sudah lanjut Nyeri ketok mastoid Radang pada mastoid (mastoiditis) Sekret purulen berbau busuk pada liang telinga Membran timpani perforasi marginal Dapat ditemukan pada kasus OMSK awal atau lanjut OMSK tipe bahaya Kolesteatoma (+) Media baik untuk infeksi Dapat menekan dan mendesak organ di sekitarnya sehingga menimbulkan nekrosis tulang OMSK tipe bahaya Telinga kanan tidak didapatkan nyeri ketok mastoid, sekret, dan membran timpani utuh (normal) Tes Rinne + Weber + Schwabach = tuli konduktif (ada kelainan pada telinga luar atau telinga tengah)

8. Apa kemungkinan diagnosis kerja pada Turi? Suspected mastoiditis + labirinitis + abses otak ec OMSK aktif tipe maligna

9. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan kelainan yang dialami Turi? Usia:banyak ditemukan pada usia dewasa Jenis kelamin:-

10. Apa tujuan dilakukan aural toilette, diberikan obat penghilang rasa sakit, dan edukasi? Tujuan aural toilette adalah untuk membersihkan sekret pada liang telinga Tujuan pemberian analgetik adalah untuk menghilangkan keluhan nyeri yang dihasilkan oleh penyakit Tujuan edukasi adalah untuk mencegah proses infeksi pada telinga

11. Bagaimana cara pemeliharaan kebersihan telinga? Kering: lidi kapas steril Basah: semprot12. Mengapa pada pasien tidak diberikan antibiotik? Untuk pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas

13. Apa indikasi rujukan pada pasien dan ke bagian mana rujukan dilakukan? Indikasi rujukan: pemeriksaan penunjang + TL lanjutan (kompetensi IIIA) Rujuk ke bagian THT

14. Apa kemungkinan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien? Kultur dan uji sensitivitas Radiologi Audiogram Otoskop pneumatik

15. Apa tatalaksana yang dapat dilakukan di rumah sakit? Mastoidektomi dengan/tanpa timpanoplasti Antibiotik Perbaiki keadaan umum

16. Bagaimana prognosis pasien? Prognosis lebih baik jika ditatalaksana lebih awal Waktu pengobatan lama

17. Apa kemungkinan komplikasi pada pasien?Komplikasi pada otitis media supuratif kronis adalah: Komplikasi di telinga tengah (perforasi membran timpani persisten, erosi tulang pendengaran, paralisis nervus fasialis) Komplikasi di telinga dalam (fistula labirin, labirinitis supuratif, tuli sensorineural) Komplikasi ekstradural (abses ekstradural, trombosis sinus lateralis, petrositis) Komplikasi ke SSP (meningitis, abses otakm hidrosefalus otitis)

D. Tetangga TuriSumbatan tuba EustachiusSaat kelas I SDTuri, , 17 tahunSkema

EfusiDiantar bapaknya ke dokter keluarga

+ Infeksi bakteri piogenikAnamnesis

Sakit kepala hebatCairan AS busuk

Pendengaran VertigoPerforasi membran timpani

KejangSejak 3 tahun laluHidrops endolimfeAS keluar cairan terus-menerus sejak 3 bulan yg laluNanah keluar

Terapi (-)

Nyeri ketok mastoidPenyakit MeniereHilang timbul

KU sakit sedang + demamPemeriksaan telinga

OtoskopiFistula RetroASTuli sensorineuralTes garpu tala

Koleste-atomaTuli konduktif

Susp Labirinitis

Susp MastoiditisSusp Ab-ses OtakSekret purulen busuk

Perforasi MT

Infeksi ke SSP

OMSK maligna aktif dengan komplikasi

- Edukasi- Analgetik- Aural toilette

Kultur dan Uji sensitivitas, Radiologi, dllPem. PenunjangTL awal

Perbaiki keadaan umumMastoidektomi +/- TimpanoplastiAntibiotika dosis tinggi, dllTL lanjutanRujuk ke RS (THT)

PrognosisE. Tujuan Pembelajaran1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang definisi, klasifikasi, epidemiologi, etiologi, faktor risiko, patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, diagnosis (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang), diagnosis banding, tatalaksana, prognosis, komplikasi, dan rujukan penyakit infeksi pada telinga.2. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang definisi, klasifikasi, epidemiologi, etiologi, faktor risiko, patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, diagnosis (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang), diagnosis banding, tatalaksana, prognosis, komplikasi, dan rujukan penyakit noninfeksi pada telinga.

BAB IOTITIS EKSTERNA SIRKUMSKRIPTA (FURUNKULOSIS)

Otitis eksterna (OE) merupakan radang pada liang telinga yang bersifat akut maupun kronik akibat infeksi bakteri, virus, atau jamur. Otitis eksterna akut terdiri dari otitis eksterna sirkumskripta dan otitis eksterna difus. Faktor predisposisi dari otitis eksterna pada umumnya adalah perubahan pH di liang telinga (pH basa), udara yang hangat dan lembab dalam liang telinga, trauma ringan saat mengorek telinga, maserasi telinga, dan tidak adanya serumen.1

A. DefinisiOtitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi pada pilosebasea (folikel rambut) di kulit sepertiga luar liang telinga yang awalnya berupa folikulitis namun berlanjut hingga membentuk furunkel atau abses kecil.1

B. KlasifikasiBerdasarkan ICD-10, kode untuk otitis eksterna sirkumskripta adalah H60.0.2

C. EtiologiEtiologi OE sirkumskripta adalah Staphylococcus aureus dan S. albus.1,3

D. Patogenesis dan PatofisiologiOtitis eskterna sirkumskripta terbatas pada bagian kartilaginosa meatus akustikus eksternus pada telinga. Kulit di sepertiga luar liang telinga mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar serumen. Oleh karena itu, pada tempat tersebut dapat terjadi infeksi pada pilosebaseus sehingga membentuk furunkel.3Berbagai faktor predisposisi OE dapat menyebabkan edema stratum korneum dan oklusi apopilosebasea. Jika disertai dengan infeksi bakteri S. aureus dan S. albus, maka edema bertambah dan nyeri hebat. Kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar di bawahnya sehingga jika terjadi edema, edema tersebut akan menekan perikondrium dan menyebabkan nyeri hebat. Rasa nyeri tersebut tidak sesuai dengan ukuran bisul. Rasa nyeri juga dapat timbul spontan saat membuka mulut (sendi temporomandibula. Ukuran furunkel yang besar dapat menyumbat liang telinga sehingga akan menyebabkan gangguan pendengaran. Jika abses telah terbentuk dan mengalami ruptur, akan menyebabkan keluarnya cairan dari liang telinga.1

E. Manifestasi KlinisManifestasi klinis dari otitis eksterna adalah:1,31) Gejala (Symptoms)a. Nyeri telinga (otalgia) hebat dan terlokalisirb. Gangguan pendengaranc. Keluar sekret dari telinga (otorea)2) Tanda (Signs)a. Furunkel pada liang telingab. Gambar 1.1 FurunkulosisSekret pada liang telinga

F. DiagnosisPendekatan diagnosis pada pasien adalah:1,31) Anamnesisa. Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada telinga yang terlokalisir Apakah di telinga kiri atau kanan? (biasanya unilateral) Berapa lama? (akut < 3 bulan)b. Apakah ada keluhan telinga lainnya (penurunan pendengaran jika ukuran furunkel besar dan keluar sekret jika abses pecah)c. Tanyakan faktor predisposisid. Apakah ada keluhan lainnya? (biasanya tidak ada)2) Pemeriksaan Fisika. Daun telinga:nyeri tarik daun telinga, nyeri tekan tragusb. Daerah belakang telinga:normalc. Liang telinga:furunkel (nodus eritem), sekret (jika abses ruptur)d. Membran timpani:normale. Tes penala:normal atau tuli konduktif (jika ukuran furunkel besar)Pasien umumnya tidak membutuhkan pemeriksaan penunjang. Diagnosis dapat ditegakkan dari kondisi klinis.

G. TatalaksanaKompetensi dokter umum pada SKDI untuk otitis eksterna adalah 4A. Oleh karena itu, dokter umum harus mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana hingga tuntas. Tatalaksana pada pasien ini disesuaikan dengan keadaan furunkel.1,31. Sebelum fase supurasia. Terapi lokal: obat tetes telinga, salepb. Antibiotik (umumnya tidak diperlukan antibiotik sistemik) Ofloksasin Siprofloksasin Kolistin Polimiksin B Neomisin Kombinasi polimiksin B-neomisin Kloramfenikol Gentamisin Tobramisinc. Antiseptik Asam asetat 2-5% dalam alkohol Asam asetat dan borat Ichthammol Fenol Aluminium asetat Gentian violet Thymol Thimerosal Cresylate Alkohold. Obat simptomatik Analgesik (OAINS, steroid topikal)Steroid dapat mengurangi edema dan otalgia. Obat penenang2. Setelah terbentuk absesa. Dinding furunkel tebal: insisi dan drainaseb. Abses: aspirasi steril untuk mengeluarkan pusc. Salep antibiotik topikald. Antibiotik oral jika perlu

Metode tatalaksana lainnya dari sumber kuliah pakar adalah:41. Liang telinga dibersihkan dengan hati-hati dari sekret dan serumen.2. Pemasangan tampon kassa yang dioleskan krem steroid dan antibiotika ke liang telinga. Tujuannya adalah agar kulit yang terinfeksi dapat terkena dengan antibiotik dan kortikosteroid topikal. Tampon yang diberikan bisa kontak dengan lesi hingga 2 hari.3. Berikan antibiotika spektrum luas dan analgetik oral.4. Bila tidak pecah dalam 24 48 jam, maka dilakukan insisi furunkel dengan anestesi lokal.

H. KomplikasiKondisi penyakit ini dapat menyebabkan terjadinya selulitis pada telinga.

Daftar pustaka :1. Risca M, Alfian F. Otitis Eksterna. Dalam: Chris Tanto et al, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. hlm 1011-1015.2. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Geneva: WHO; 2004.3. Sosialisman, Alfian FH, Helmi. Kelainan Telinga Luar. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hlm 57-63.4. Novialdi. Kelainan Telinga Luar. Kuliah Pakar. 23 Juni 2015.

BAB IIOTITIS EKSTERNA DIFUS (SWIMMERS EAR)

A. DefinisiOtitis eksterna difus (swimmers ear) adalah infeksi pada kulit dua sepertiga dalam liang telinga yang ditandai dengan keadaan liang telinga hiperemis serta edema yang tidak berbatas tegas.1

B. KlasifikasiBerdasarkan ICD-10, kode untuk otitis eksterna sirkumskripta adalah H60.3.2

C. EpidemiologiOE difus termasuk kasus yang sangat sering ditemukan.1

D. Etiologi dan Faktor RisikoEtiologi OE difus pada umumnya adalah golongan Psudomonas. Etiologi lainnya dapat berupa Staphylococcus aureus, S. albus, Escherichia coli, Proteus mirabilis, dan sebagainya. OE difus juga dapat merupakan infeksi sekunder dari otitis media supuratif kronik (OMSK).1,3Faktor predisposisi dari OE difus adalah sering berenang, iklim hangat dan lembab, liang telinga sempit dengan rambut lebat, eksostosis dalam liang telinga, benda asing dalam liang telinga, trauma liang telinga, hilangnya serumen, sumbatan serumen, pemakaian alat bantu dengar (ABD) atau sumbat telinga, diabetes melitus, imunokompromais, kondisi kulit (dermatitis seboroik, psoriasis), dan keringat berlebihan.1

E. Patogenesis dan PatofisiologiBerbagai faktor predisposisi dapat menyebabkan gatal pada liang telinga. Akibat garukan dengan jari, kapas, dan lainnya dapat menyebabkan maserasi kulit dan trauma lokal sehingga hilangnya lapisan lipid untuk proteksi liang telinga serta bakteri mudah masuk.1

F. Manifestasi KlinisFaseGejalaTanda

PrainflamasiGatal dan telinga penuhEdema liang telinga

Inflamasi Akut Ringan

Sedang

BeratRasa gatal meningkatOtalgia meningkatRasa gatal derajat sedangOtalgia derajat sedangOtorea

Otalgia berat terutama saat manipulasi tragus atau mengunyahEdema ringanEritema ringanEdema dan debrisKulit liang telinga teriritasidan menebalLiang telinga menyempitSekret eksudatif dan >>Obstruksi total liang telinga (peningkatan hyperemia, edema, dan otorea purulen)Infeksi meluas ke jaringan ikat longgar dan KGB di sekitar liang telinga

Tabel 2.1 Manifestasi Klinis Otitis Eksterna Difus1G. DiagnosisPendekatan diagnosis pada pasien adalah:1,31. Anamnesisa. Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada telinga Apakah di telinga kiri atau kanan? Berapa lama? (akut < 3 bulan)b. Apakah ada keluhan telinga lainnya (gatal di liang telinga, telinga terasa penuh, keluarnya sekret telinga yang berbau, atau gangguan pendengaran)c. Tanyakan faktor predisposisid. Apakah ada keluhan lainnya? (biasanya tidak ada)2) Pemeriksaan Fisika. Daun telinga:nyeri tarik daun telinga, nyeri tekan tragusb. Daerah belakang telinga:normalc. Liang telinga:sempit, eritema, edema, sekret berbau (tidak mengan-dung musin)d. Membran timpani:normale. Tes penala:normal atau tuli konduktif f. Gambar 2.1 OE DifusPembesaran KGB regional (periaurikuler dan servikal anterior) yang disertai nyeri tekan Pasien umumnya tidak membutuhkan pemeriksaan penunjang. Diagnosis dapat ditegakkan dari kondisi klinis.

H. TatalaksanaKompetensi dokter umum pada SKDI untuk otitis eksterna adalah 4A. Oleh karena itu, dokter umum harus mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana hingga tuntas. Tatalaksana pada penyakit ini tergantung pada stadium penyakit.1,31. Prainflamasi Inspeksi rutin disertai pembersihan dan debridement liang telinga (dapat memakai suction) Antiseptik (gentian violet) Obat tetes telinga (hidrokortison antibiotik) Edukasi (kontrol faktor predisposisi, hindari pajanan air, manipulasi liang telinga memakai kapas atau jari tangan)2. Inflamasi akut ringan Pembersihan dan debridement liang telinga 3. Inflamasi akut sedang Pembersihan dan debridement liang telinga Antiseptik Obat tetes telinga:Antibiotik (neomisin sulfat, kolistin sulfat, ofloksasin, siprofloksasin)Kombinasi antibiotik steroid Edema berat liang telinga diberi tampon (kapas atau Pope wick) yang diolesi sediaan antibiotika topikal Analgesik4. Inflamasi akut berat Tampon yang diolesi sediaan antibiotik topikal selama 2-3 hari dilanjutkan pembersihan liang telinga dan obat tetes telinga Jika infeksi meluas, diberi antibiotik kuinolon (siprofloksasin, levofloksasin) per oral untuk dewasa dan seftazidim untuk anak-anak

I. KomplikasiKondisi penyakit ini dapat berlanjut menjadi kronis, yaitu otitis eksterna kronis.3

Daftar pustaka :1. Risca M, Alfian F. Otitis Eksterna. Dalam: Chris Tanto et al, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. hlm 1011-1015.2. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Geneva: WHO; 2004.3. Sosialisman, Alfian FH, Helmi. Kelainan Telinga Luar. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hlm 57-63.

BAB IIIOTOMIKOSIS (OTITIS EKSTERNA FUNGAL)

A. DefinisiOtomikosis adalah infeksi pada liang telinga yang disebabkan oleh jamur.1

B. KlasifikasiBerdasarkan ICD-10, kode untuk otomikosis adalah H62.2.2

C. EpidemiologiOtitis eksterna fungal ditemukan pada 9% keseluruhan kasus otitis eksterna.1,3,4

D. Etiologi dan Faktor RisikoEtiologi otomikosis adalah Aspergillus (80%), Candida albicans, Pityrosporum (menimbulkan sisik seperti ketombe dan mempermudah terjadinya OE bakterial), Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, dan Penicillium. Faktor predisposisi otomikosis adalah pasien dengan diabetes melitus tipe 2 atau imunokompromais.1,3,4

E. Manifestasi KlinisManifestasi klinis pada otomikosis adalah:1,3,41. Gejala Gatal pada liang telinga Rasa penuh pada liang telinga Rasa tidak nyaman pada telinga Otalgia Otorea Penurunan pendengaran akibat akumulasi debris jamur Dapat pula asimtomatik2. Tanda Gambar 3.1 OtomikosisMiselia (elemen jamur) Edema dan eritema pada telinga Debris putih, kelabu, atau kehitaman

F. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan sediaan KOH dan kultur jamur.1

G. DiagnosisPendekatan diagnosis otomikosis adalah:1,31. Anamnesisa. Pasien datang dengan keluhan utama gatal pada liang telingab. Apakah ada keluhan telinga lainnya (rasa penuh pada liang telinga, rasa tidak nyaman pada telinga, otalgia, otorea, atau penurunan pendengaran)c. Tanyakan faktor predisposisid. Apakah ada keluhan lainnya? (biasanya tidak ada)2. Pemeriksaan fisika. Daun telinga:normalb. Daerah belakang telinga:normalc. Liang telinga:elemen jamur (miselia), eritema, edema, debris putih, kelabu, atau kehitamand. Membran timpani:normale. Tes penala:normal atau tuli konduktif 3. Pemeriksaan penunjanga. Sediaan KOH (+)b. Kultur jamur

H. TatalaksanaTatalaksana pada otomikosis adalah:1,31. Pembersihan dan debridement liang telinga2. Obat tetes telinga: Asam asetat 2% dalam alkohol Larutan povidon iodine 5% Kombinasi antibiotik dan steroid3. Antifungal nonspesifik: timerosal dan gentian ungu4. Antifungal spesifik: nistatin, klotrimazol, ketokonazol5. Antifungal oral (jika tidak dapat ditangani dengan terapi topikal). Itrakonazol diberikan untuk infeksi Aspergillus

I. KomplikasiKomplikasi dari otomikosis adalah perforasi membran timpani.4

Daftar pustaka :1. Risca M, Alfian F. Otitis Eksterna. Dalam: Chris Tanto et al, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. hlm 1011-1015.2. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Geneva: WHO; 2004.3. Sosialisman, Alfian FH, Helmi. Kelainan Telinga Luar. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hlm 57-63.4. Lalwani AK. Current Diagnosis and Treatment: Otolaryngology, Head, and Neck Surgery. Edisi ke-2. New York: McGraw-Hill; 2007.

BAB IVOTITIS MEDIA AKUT

Otitis media adalah radang pada sebagian/seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Otitis media dapat dibagi menjadi otitis media supuratif dan otitis media nonsupuratif. Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut), otitis media supuratif kronis, otitis media serosa akut, dan otitis media serosa kronis.1

A. DefinisiOtitis media akut (OMA) adalah radang telinga tengah akut dengan tanda dan gejala lokal maupun sistemik yang disebabkan oleh gangguan pertahanan tubuh pada silia mukosa tuba Eustachius (masalah utama), enzim, dan antibodi.2

B. KlasifikasiBerdasarkan ICD-10, kode untuk otitis media akut adalah H66.0.3

C. EpidemiologiSekitar 70% anak di bawah 3 tahun mengalami minimal satu kali episode otitis media (OM). Kasus otitis media lebih banyak ditemukan pada neonates hingga anak usia 7 tahun dengan puncak insidensi pada usia 2 tahun.2

D. EtiologiEtiologi otitis media akut adalah:21. Bakteri Streptococcus pneumonia (hingga 40%) Haemophilus influenza (25-30%), terutama pada anak di bawah 5 tahun Streptococcus haemolyticus Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis (10-20%) Escherichia coli Proteus vulgaris Pseudomonas aeruginosa2. Virus Respiratory syncytial virus (RSV) Mononucleosis Campak3. Lainnya Chlamydia Mycoplasma

E. Patogenesis dan PatofisiologiBanyak hal yang dapat menyebabkan otitis media akut. Pada bayi dan anak kecil, gangguan fungsional dari tuba, yaitu tidak efektifnya mekanisme bukaan tuba serta penurunan kekakuan kartilago tuba menyebabkan terjadinya gangguan tuba. Faktor intrinsik seperti inflamasi membran mukosa tuba dan faktor ekstrinsik seperti massa, tampon, hipertrofi adenoid, dan perubahan tekanan udara mendadak juga menyebabkan terjadinya gangguan tuba. Akibatnya, tekanan telinga tengah menjadi negatif dan disertai dengan efusi. Tekanan menjadi negatif akibat absorpsi udara. Jika diikuti dengan infeksi, maka kondisi tersebut berlanjut menjadi otitis media akut.2 Pada anak-anak, infeksi saluran napas atas dapat menjadi pemicu OMA.1,2

F. Manifestasi KlinisStadiumGejalaTanda

Oklusi TubaTelinga terasa penuhOtalgiaPenurunan pendengaranRetraksi membran timpaniMembran timpani normal atau keruh pucat

Hiperemis (Presupuratif)Telinga terasa penuhOtalgiaPenurunan pendengaranMembran timpani edema dan hiperemis

SupuratifOtalgia beratDemamMuntahGelisahDiareEdema hebat mukosa telinga tengahSekret eksudat purulen di kavum timpaniMembran timpani bulgingMobilitas menurun

PerforasiOtorea akibat ruptur membran timpaniDemam turunKeadaan umum tenangSekret eksudat purulen di meatus akustikus eksternaMembran timpani perforasi

ResolusiOtorea berkurang(MT utuh) MT normal(MT perforasi) sekret berkurang dan kering

Tabel 4.1 Manifestasi Otitis Media Akut1,2

G. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kondisi OMA adalah lab darah lengkap dan kultur.1,2

H. DiagnosisPendekatan diagnosis otitis media akut adalah:1,21. Anamnesisa. Pasien datang dengan keluhan utama keluar sekret dari liang telinga Keluar dari satu telinga atau dua telinga? Disertai rasa nyeri atau tidak? (biasanya ada) Sudah berapa lama? (kurang dari 2 atau 3 bulan) Sedikit atau banyak? Mukoid? (biasanya banyak dan mukoid) Apakah berbau? (biasanya tidak) Apakah bercampur darah? (tidak kecuali infeksi berat) Apakah jernih? (tidak)b. Apakah ada keluhan telinga lainnya (rasa penuh pada liang telinga, penurunan pendengaran)c. Tanyakan faktor predisposisid. Apakah ada keluhan lainnya? (demam, muntah, dan gelisah pada fase supurasi)2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik disesuaikan dengan stadium penyakit.3. Gambar 4.1 Otitis Media AkutPemeriksaan penunjang Darah lengkap: leukositosis Kultur darah: bakteremia pada saat demam tinggi Kultur sekret: mengetahui etiologi

I. TatalaksanaKompetensi dokter umum pada SKDI untuk otitis media akut adalah 4A. Oleh karena itu, dokter umum harus mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana hingga tuntas. Tatalaksana pada penyakit ini tergantung pada stadium penyakit.1,31. Stadium oklusi tuba Dekongestan oral/topikalUsia < 12 tahun: tetes hidung HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologikUsia > 12 tahun: tetes hidung HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologik Mukolitik (mengurangi sekret sehingga oklusi berkurang) Antibiotik jika etiologi bakteri2. Stadium hiperemis (presupuratif) Dekongestan Antibiotik empirik selama 7 hari Penisilin intramuskular Ampisilin 50 100 mg/kgBB per hari terbagi 4 dosis Amoksisilin 40 mg/kgBB per hari terbagi 3 dosis Kombinasi eritromisin 40 mg/kgBB per hari dan sulfisoksazol 120 mg/kg per hari terbagi 4 dosis Amoksisilin klavulanat 40 mg/kgBB per hari terbagi 3 dosis Kombinasi trimetoprim 8 mg/kgBB dan sulfametoksazol 40 mg/kgBB per hari terbagi 2 dosis Sefiksim 8 mg/kgBB dosis tunggal Sefprozil 15 mg/kgBB per hari terbagi 2 dosis Seftriakson 50-100 mg/kgBB + lidokain 1% im Analgetik3. Stadium supuratif Antibiotik empirik Antipiretik Analgesik Dekongestan Miringotomi tidak dilakukan jika antibiotik sudah adekuat4. Stadium perforasi Obat cuci telinga: H2O2 3% selama 3-5 hari Antibiotik5. Stadium resolusi Jika masih otorea akibat edema mukosa telinga tengah, dapat diberikan antibiotik selama 3 minggu Simptomatis

J. KomplikasiKomplikasi pada otitis media akut adalah abses subperiosteal, otak, atau meningitis.1,2

Daftar pustaka :1. Zainul AD, Helmi, Ratna DR. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hlm 64-77.2. Risca M, Alfian F. Otitis Media Akut. Dalam: Chris Tanto et al, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. hlm 1015-1021.3. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Geneva: WHO; 2004.

BAB VOTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

A. DefinisiOtitis media supuratif kronis (OMSK/otitis media perforata/OMP) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul.1

B. KlasifikasiKlasifikasi otitis media supuratif kronis adalah:1,21. Berdasarkan aktivitas sekreta. OMSK aktif, yaitu OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktifb. OMSK tenang, yaitu OMSK dengan keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering2. Berdasarkan tipe bahayaa. OMSK tipe aman (benigna/mukosa), yaitu OMSK yang terbatas pada mukosa saja, biasanya tidak mengenai tulang, perforasi terletak di sentral, dan tidak terdapat kolesteatomab. OMSK tipe bahaya (maligna/tulang), yaitu OMSK yang disertai dengan kolesteatoma, perforasi terletak di marginal atau di atik.

C. EpidemiologiOMSK dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa.3

D. Etiologi dan Faktor RisikoEtiologi OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,dan Proteus sp. Faktor risiko OMSK adalah terapi OMA yang terlambat, terapi OMA yang tidak adekuat, virulensi kuman OMA yang tinggi, imunokompromais, higiene yang buruk, malnutrisi, perforasi membran timpani berukuran luas akibat trauma, serta otitis media efusi yang kronis.1,2

E. Patogenesis dan PatofisiologiOtitis media ditambah dengan perforasi kronis menyebabkan iritasi dan inflamasi berkelanjutan pada mukosa telinga tengah. Mukosa mengalami edema yang lama-kelamaan berkembang menjadi ulkus dan merusak epitel. Sistem imun tubuh berusaha menangani infeksi dan inflamasi dengan membentuk jaringan granulasi. Apabila semua proses tersebut tidak ditatalaksana dengan baik, jaringan tulang sekitar dapat mengalami kerusakan lalu timbul komplikasi OMSK.2

F. Manifestasi KlinisManifestasi klinis OMSK adalah:1) Gejala Keluar cairan dari liang telinga (otorea) Penurunan pendengaran2) Tanda Otorea, sekret mukoid, intermiten (OMSK tipe mukosa) Otorea, sekret purulen, persisten, berbau khas, terkadang berbercak darah (OMSK tipe tulang) Tuli konduktif atau campuran tergantung ukuran dan lokasi perforasi membran timpani serta keadaan telinga tengah

G. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kondisi OMSK adalah kultur dan uji sensitivitas, tes fistula, pemeriksaan audiologi, foto polos mastoid, atau CT-Scan.1,2

H. DiagnosisPendekatan diagnosis OMSK adalah:1,2Pendekatan diagnosis otitis media akut adalah:1,21. Anamnesisa. Pasien datang dengan keluhan utama keluar sekret dari liang telinga Keluar dari satu telinga atau dua telinga? Disertai rasa nyeri atau tidak? (biasanya tidak ada) Sudah berapa lama? (lebih dari 2 atau 3 bulan) Sedikit atau banyak? Mukoid? (biasanya banyak dan mukoid) Apakah berbau? (berbau jika ada kolesteatoma) Apakah bercampur darah? (tidak kecuali infeksi berat) Apakah jernih? (tidak)b. Apakah ada keluhan telinga lainnya (penurunan pendengaran)c. Tanyakan faktor predisposisid. Apakah ada keluhan lainnya? (demam, vertigo, dan nyeri jika terdapat komplikasi intratemporal atau intrakranial)2. Pemeriksaan fisika. Daun telinga:normalb. Daerah belakang telinga:abses retroaurikular atau fistula retroaurikular, nyeri ketok mastoid (mastoiditis)c. Liang telinga:sekret purulen berbau, kolesteatomad. Membran timpani:perforasi marginal/atik/sentrale. Tes penala:tuli konduktif atau campuran3. Pemeriksaan penunjang Apusan sekret dari telinga tengah untuk biakan mikrobiologi aerob dan anerob serta uji sensitivitas Tes fistula dilakukan jika ada gejala vestibular dengan inspeksi nasofaring termasuk orifisium tuba Pemeriksaan audiologi: audiometri, diskriminasi wicara Foto polos mastoid untuk mengetahui adanya kolesteatoma CT-Scan jika dicurigai menginvasi ke intrakranial

I. TatalaksanaTatalaksana pada OMSK dapat dilakukan berulang-ulang dalam jangka panjang karena perforasi membran timpani permanen, adanya sumber infeksi pada faring, nasofaring, nasal, dan sinus paranasal, terbentuknya jaringan patologis dalam rongga mastoid yang ireversibel, serta kurangnya gizi dan hygiene.1,2Tatalaksana pada OMSK tipe aman:1,21. Aural toilet: membersihkan sekret dengan cuci telinga menggunakan H2O2 3% selama 3-5 hari2. Apabila sekret berkurang, berikan obat tetes telinga kombinasi antibiotik dan steroid selama < 1-2 minggu dan tidak terus-menerus karena efek ototoksik. Antibiotik yang dipilih biasanya aminoglikosida, hati-hati dengan ototoksisitasnya. Antibiotik yang diberi biasanya dalam bentuk topikal.3. Antibiotik oral:ampisilin, eritromisin, ampisilin asam klavulanat, sefalosporin4. Tangani sumber infeksi (adenoidektomi, tonsilektomi)5. Jika setelah observasi 2 bulan, masih ada perforasi meskipun sekret hilang:a. Mastoidektomi sederhanaIndikasi: OMSK tipe aman + tidak membaik dengan terapi konservatifCara:membersihkan jaringan patologik pada ruang mastoidTujuan:infeksi tenang dan sekret tidak keluar lagiKeterangan:fungsi pendengaran tidak diperbaikib. Miringoplasti (timpanoplasti tipe I)Indikasi:OMSK tipe aman yang tenang + tuli ringan akibat perforasi MTCara:rekonstruksi membran timpani tanpa memperbaiki rongga telinga tengahTujuan :mencegah rekurensi infeksi telinga tengahc. Timpanoplasti (tipe II, III, IV, V)Indikasi:OMSK tipe aman dengan kerusakan lebih beratOMSK tipe aman yang gagal dengan medikamentosaCara:operasi tahap 1 (eksplorasi kavum timpani dengan/tanpa mastoidektomi) kemudian operasi 2 tahap (rekonstruksi membran timpani dan rekonstruksi tulang pendengaran)Tujuan:menghentikan proses infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani, dan memperbaiki tulang-tulang pendengaranTatalaksana pada OMSK tipe bahaya:1,21. Terapi konservatif diberikan sementara sebelum pembedahan2. Apabila ditemukan abses retroaurikuler, segera insisi sebelum dilakukan pembedahan3. Pembedahan:a. Teknik mastoidektomi dinding runtuh (canal wall down) Mastoidektomi radikalIndikasi:OMSK bahaya dengan infeksi/kolesteatoma luasCara:membersihkan jaringan patologis pada rongga mastoid dan kavum timpanimeruntuhkan dinding batas liang telinga luar telinga tengah rongga mastoid sehingga menjadi satu ruanganmembuang sisa membran timpani, maleus, dan inkus sehingga hanya bagian tertentu dari stapes yang tertinggaltuba Eustachius dibiarkan terbuka atau disumbat dengan graftTujuan:membuang jaringan patologis dan mencegah komplikasi intrakranialKeterangan:fungsi pendengaran tidak diperbaikiKerugian:pasien dilarang berenang seumur hidup, harus kontrol teratur untuk mencegah infeksi kembali, dan pendengaran sangat menurun sehingga mengganggu pendidikan/pekerjaan Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy)Indikasi:OMSK dengan kolesteatoma daerah atik namun belum merusak seluruh kavum timpaniCara:membersihkan seluruh rongga mastoidmerendahkan dinding posterior telingaTujuan:membuang jaringan patologismempertahankan pendengaran Pendekatan ganda timpanoplasti (combine approach tympanoplasty)Indikasi:OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi luasOMSK tipe bahayaCara:membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani lewat 2 jalan yaitu liang telinga dan rongga mastoidTujuan:menyembuhkan penyakitmemperbaiki pendengaran tanpa mastoidektomi radikal AtikotomiCara:membuang tulang dinding liang telingamemaparkan atik yang terkena AtikoantrostomiCara:memasuki atik lewat liang telingaMembuang tulang dinding liang telinga posteriorMemperbaiki aditus dan antrum MeatoplastiCara:melebarkan liang telinga luar bagian tulang dan kartilagob. Teknik mastoidektomi dinding utuh (intact canal wall) Mastoidektomi radikalCara:membuang jaringan patologis yang ada pada antrum dan sel pneumatikTujuan:memperbaiki dinding tulang liang telinga luar bagian posterior Timpanoplasti dengan mastoidektomi dinding liang utuhCara:membuang jaringan patologis dari mastoid dan telinga tengahtimpanotomi posterior untuk memaparkan mesotimpanikumrekonstruksi telinga tengah Teknik obliterasiCara:membuat flap otot/muskuloperiosteal untuk membuat obliterasi pada bagian dinding liang telinga setelah mastoidektomiTujuan:mengurangi perawatan liang telinga jangka panjang Teknik rekonstruksi liang telingaCara:mengubah lubang terbuka menjadi tertutup untuk rekonstruksi dinding liang telinga posterior

J. KomplikasiKomplikasi dari OMSK adalah:11. Komplikasi di telinga tengaha. Perforasi membran timpani persistenb. Erosi tulang pendengaranc. Paralisis nervus fasialis2. Komplikasi di telinga dalama. Fistula labirinb. Labirinitisc. Tuli saraf (sensorineural)3. Komplikasi ekstradurala. Abses ekstraduralb. Trombosis sinus lateralisc. Petrositis4. Komplikasi ke susunan saraf pusata. Meningitisb. Abses otakc. Hidrosefalus otitis

Daftar pustaka :1. Zainul AD, Helmi, Ratna DR. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hlm 64-77.2. Risca M, Alfian F. Otitis Media Supuratif Kronis. Dalam: Chris Tanto et al, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. hlm 1021-1024.3. Charles WC, Paul WF, Lee AH, Bruce HH, Mark AR, Thomas R, et al. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia: Elsevier; 2005.

BAB VIOTITIS MEDIA EFUSI (SEROSA)

A. DefinisiOtitis media efusi adalah sebuah keadaan akumulasi sekret nonpurulen dalam telinga tengah dengan membran timpani yang utuh, tanpa gejala dan tanda radang maupun infeksi.1,2

B. KlasifikasiBerdasarkan onset, otitis media efusi dibagi menjadi:1,21. Otitis media serosa akut, adalah akumulasi sekret pada telinga tengah yang timbul mendadak akibat gangguan fungsi tuba2. Otitis media serosa kronik (mukoid), adalah akumulasi sekret pada telinga tengah yang timbul bertahap dengan gejala yang berlangsung kronik dan tanpa nyeri

C. EpidemiologiOtitis media serosa akut lebih sering pada usia dewasa sedangkan otitis media serosa kronik lebih sering pada usia anak-anak.

D. EtiologiEtiologi otitis media serosa akut adalah sumbatan tuba, infeksi virus pada saluran napas atas, alergi, dan idiopatik sedangkan pada otitis media serosa kronis (mukoid), etiologinya adalah OMA yang tidak sembuh sempurna, gangguan tuba, infeksi virus, dan alergi.1,2

E. Patogenesis dan PatofisiologiOtitis media serosa (jika sekret encer) terjadi apabila terdapat perbedaan tekanan hidrostatik sehingga plasma mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah. Pada otitis media mukoid, cairan yang ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat di dalam mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, dan rongga mastoid.1,2

F. Manifestasi KlinisManifestasi klinis dari otitis media serosa akut adalah:1,21. Gejala Penurunan pendengaran (menonjol) Rasa tersumbat/penuh pada telinga Diplacusis binauralis (suara sendiri terdengar berbeda/lebih nyaring pada telinga yang sakit) Sensasi cairan bergerak dalam telinga saat perubahan posisi kepala Otalgia minimal saat awal penyakit namun kemudian berangsur menghilang Tinitus ringan Vertigo Pusing Gangguan keseimbangan2. Tanda Membran timpani menebal dan retraksi dengan pemendekan gagang maleus Penurunan mobilitas membran timpani Sekret keunguan hingga biru (kasus berat) yang menandakan adanya perdarahan dalam kavum timpani Gambaran air fluid level dan bubble dalam kavum timpaniManifestasi klinis dari otitis media mukoid adalah:1,21. Gejala Penurunan pendengaran lebih berat2. Tanda Membran timpani utuh, retraksi, suram, kuning kemerahan/kelabu Sekret telinga kental seperti lem (glue ear)

G. Pemeriksaan PenunjangPada pemeriksaan timpanometri, didapatkan kedua jenis otitis media efusi merupakan tipe B (datar).1,2

H. DiagnosisPendekatan diagnosis pada otitis media efusi:1. Anamnesisa. Pasien datang dengan keluhan utama penurunan pendengaran Satu telinga atau dua telinga? Bertambah berat tiba-tiba atau bertahap? Riwayat trauma, infeksi, dan obat-obatan? Apakah diderita sejak bayi? (biasanya tidak) Apakah dirasakan di tempat tenang atau bising?b. Apakah ada keluhan telinga lainnya (rasa penuh pada liang telinga, penurunan pendengaran)c. Tanyakan faktor predisposisid. Apakah ada keluhan lainnya? (demam, muntah, dan gelisah pada fase supurasi)2. Pemeriksaan fisika. Daun telinga:normalb. Gambar 6.1 Otitis media efusiDaerah belakang telinga:normalc. Liang telinga:normald. Membran timpani:utuh, menebal, retraksi, air fluid level, bubble (serosa)utuh, retraksi, suram, kuning kemerahan/kelabu (mukoid)e. Tes penala:tuli konduktif3. Pemeriksaan penunjang Timpanometri:tipe B (datar)

I. TatalaksanaTatalaksana pada:1,21. Otitis media serosa akut Dekongestan oral (obat tetes hidung) Antihistamin Perasat Valsava jika tidak ada infeksi saluran napas atas Jika tidak ada perbaikan dalam 1-2 minggu, dilakukan miringotomi dan bila masih belum sembuh, maka dilakukan miringotomi serta pemasangan pipa ventilasi.2. Otitis media serosa kronis (mukoid) Tangani penyebab dasar Pada tahap awal, diberikan dekongestan tetes hidung serta kombinasi antihistamin-dekongestan per oral selama 3 bulan Jika pengobatan tahap awal gagal, maka dilakukan miringotomi dan memasang pipa ventilasi.

Daftar pustaka :1. Zainul AD, Helmi, Ratna DR. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hlm 64-77.2. Risca M, Alfian F. Otitis Media Supuratif Kronis. Dalam: Chris Tanto et al, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. hlm 1021-1024.

BAB VIIVERTIGO POSISI PAROKSISMAL JINAK

Vertigo (pusing, pusing tujuh keliling, oyong) merupakan sebuah perasaan berputar akibat gangguan simetri tonik pada masukan nukleus vestibuler. Vertigo terdiri dari vertigo spontan (timbul tanpa stimulasi dari luar), vertigo posisi (timbul karena perubahan posisi kepala), dan vertigo kalori (timbul saat pemeriksaan kalori).1

A. DefinisiVertigo posisi paroksismal jinak (benign paroxysmal positional vertigo/BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer berupa vertigo yang muncul mendadal setelah perubahan posisi kepala.1

B. EpidemiologiBPPV merupakan penyakit degeneratif yang lebih banyak ditemukan pada usia dewasa muda dan usia lanjut.2 Insiden BPPV berkisar antara 10-100 kasus per 100.000 jiwa per tahun dengan 20% kasus memiliki riwayat trauma kepala dan 10-15% riwayat neuronitis vestibuler. BPPV yang ditemukan banyak terjadi pada kanalis posterior (64%) dan kanalis anterior (12%).1

C. EtiologiEtiologi dari BPPV adalah idiopatik, trauma kepala, labirinitis virus, neuritis vestibuler, pasca stapedektomi, fistula perilimfe, dan penyakit meniere.2

D. Patogenesis dan PatofisiologiOtolit (debris) yang menempel pada kupula atau melayang bebas dalam endolimfe kanalis semisirkularis memberikan stimuasi pada krista di duktus semisirkularis. Kupulolitiasis adalah deposit basofilik yang menempel pada kupula sedangkan kanalolitiasis adalah otolit yang melayang bebas pada endolimfe.3

E. Manifestasi KlinisManifestasi klinis dari BPPV adalah1. Gejala Vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala dan hanya beberapa detik saja Mual hingga muntah Tanpa gangguan pendengaran2. Tanda Keadaan neurologis normal Tidak ditemukan nistagmus spontan

F. DiagnosisPendekatan diagnosis pada pasien BPPV adalah:1,2,31. Anamnesisa. Pasien datang dengan keluhan utama pusing berputar Apakah timbul pada posisi kepala tertentu? (ya) Apakah disertai kelainan neurologis lain? (biasanya tidak ada)b. Apakah ada keluhan telinga lainnya (tidak ada penurunan pendengaran)c. Tanyakan faktor predisposisid. Apakah ada keluhan lainnya? (mual dan muntah)2. Vestibular nistagmus3. Perasat Dix-Hallpike dan Sidelying maneuver untuk KSS posterior dan anteriora. Dix-HallpikePerasat ini paling sering digunakan karena posisinya tepat untuk segera dilanjutkan dengan canalith repositioning treatment (CRT). Pemeriksaan ini terdiri dari: Perasat Dix-Hallpike kananIndikasinya adalah untuk mengetahui BPPV pada kanalis anterior kiri dan kanalis posterior kanan. Cara pemeriksaannya adalah: Gambar 7.1 Perasat Dix-Hallpike3Pasien duduk tegak di atas meja pemeriksaan dengan kepala menghadap 45o ke kanan Pemeriksa kemudian membaringkan pasien ke sisi kanan dengan cepat dalam keadaan kepala pasien tetap menoleh 45o hingga kepala pasienmenggantung 20-30o pada ujung meja pemeriksaan Tunggu selama 40 detik hingga respon abnormal muncul Perhatikan respon selama sekitar 1 menit atau hingga respon menghilang Dapat dilanjutkan dengan CRT atau jika tidak, bantu pasien untuk duduk kembali dengan perlahan Perasat Dix-Hallpike kiriIndikasinya adalah untuk mengetahui BPPV pada kanalis posterior kiri. Perasat ini biasanya dilakukan setelah perasat Dix-Hallpike kanan. Cara pemeriksaannya adalah: Kepala pasien dihadapkan 45o ke sisi kiri Tunggu selama 40 detik hingga respon abnormal hilang Dapat dilanjutkan dengan CRT atau tidakb. Sidelying maneuverIndikasi pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui BPPV pada kanalis anterior dan posterior. Pemeriksaan ini terdiri dari: Perasat side lying kananCara pemeriksaannya adalah: Pasien duduk di atas meja pemeriksaan dengan kaki menggantung di tepi meja Arahkan kepala pasien dalam posisi tegak ke sisi kiri Gambar 7.2 Perasat SidelyingJatuhkan pasien secara cepat ke sisi kanan Tunggu selama 40 detik hingga timbul respon abnormal Perasat side lying kiriCara pemeriksaannya adalah: Setelah dilakukan pemeriksaan side lying kanan, kembalikan pasien ke posisi duduk Jatuhkan pasien secara cepat ke sisi kiri dengan kepala menoleh 45o ke sisi kanan untuk meletakkan kepala pada posisi kanalis anterior kanan atau kiri Tunggu selama 40 detik hingga timbul respon abnormal4. Roll maneuver untuk KSS lateral

Gambar 7.3 Roll maneuver3Indikasi pemeriksaan ini adalah untuk menentukan BPPV pada kanalis horizontal. Perasat ini dilakukan apabila perasat Dix-Hallpike atau sidelying menimbulkan nistagmus horizontal yang dapat disebabkan oleh nistagmus spontan, nistagmus posisi, atau BPPV pada kanalis horizontalSelama semua perasat tersebut dikerjakan, pasien dipakaikan kacamata Frenzel dalam ruangan gelap atau direkam dengan video inframerah. Tujuannya ialah membantu melihat adanya respon nistagmus yang timbul akibat perasat. Nistagmus yang normal timbul saat dilakukan gerakan provokasi dan hilang setelah gerakan selesai. Nistagmus pada BPPV timbul lambat setelah gerakan provokasi berlangsung sekitar 40 detik dan menghilang 1 menit pada kupulolitiasis. Letak kelainan dapat diketahui dari arah fase cepat nistagmus pada mata pasien yang menatap lurus ke depan.1,2,3 Kanalis anterior kanan: fase cepat ke bawah berputar ke kanan Kanalis anterior kiri: fase cepat ke bawah berputar ke kiri Kanalis posterior kanan: fase cepat ke atas berputar ke kanan Kanalis posterior kiri: fase cepat ke atas berputar ke kiri

F. Diagnosis BandingDiferensial diagnosis untuk vertigo:3WaktuTidak Ada Penurunan PendengaranTerdapat Penurunan Pendengaran

DetikBPPVFistula perilimfatik, kolesteatoma

MenitVertebral basilar insufficiency, migren

JamVestibulopatiMeniere disease

HariNeuronitis vestibularLabirinitis

MingguGangguan SSP, Lyme disease, Multipel sklerosisNeuroma akustik, proses autoimun, Psikogenik

G. TatalaksanaTatalaksana pada pasien BPPV adalah:1,21. Terapi nonmedikamentosaa. Canalith Repositioning Treatment (CRT) CRT kananIndikasi perasat ini adalah BPPV pada kanalis posterior kanan dan kanalitiasis pada kanalis anterior kanan. Caranya adalah: Setelah dilakukan perasat Dix-Hallpike, pertahankan kepala pasien yang masih dalam keadaan terbaring menempel ke meja pemeriksaan dan menimbulkan respon abnormal selama 1-2 menit hingga hilang Rendahkan kepala dan putar perlahan ke kiri sehingga telinga yang sakit berada di atas, sedangkan telinga yang sehat di bawah, lalu pertahankan Miringkan badan pasien dengan kepala dipertahankan menghadap 45o ke kiri sehingga pasien berada dalam posisi lateral dekubitus dan kepala menghadap ke bawah melihat ke lantai Kembalikan pasien ke posisi duduk dengan kepala menghadap ke depan CRT kiriIndikasi perasat ini adalah kanalitiasis anterior kiri atau kanalis posterior. Caranya adalah: Setelah dilakukan perasat Dix-Hallpike, pertahankan kepala pasien yang masih dalam keadaan terbaring menempel ke meja pemeriksaan dan menimbulkan respon abnormal selama 1-2 menit Gambar 7.4 CRTRendahkan kepala pasien, biarkan kepala menggantung ke kiri Balikkan tubuh pasien ke kanan sebelum duduk kembaliEdukasi pasien perlu dilakukan, yaitu menahan leher, tidak menunduk/ berbaring/membungkukkan badan selama 1 hari. Selama 5 hari, pasien harus tidur pada posisi duduk. Pasien dianjurkan melepas penopang leher serta melakukan gerakan horizontal kepala pada waktu tertentu.b. Perasat LiberatoryPerasat ini bertujuan untuk memindahkan otolit (debris) dari kanalis semisirkularis. Indikasi perasat ini adalah kupulolitiasis, BPPV pada kanalis anterior dan posterior. Perasat ini terdiri dari: Perasat Liberatory kananIndikasi perasat ini adalah untuk BPPV kanalis posterior kanan. Caranya: Pasien duduk di atas meja pemeriksaan dengan kepala menghadap 45o kea rah kiri Gambar 7.5 Perasat LiberatoryBaringkan cepat pasien ke sisi kanan dengan kepala menggantung ke bahu kanan Tunggu 1 menit kemudian gerakkan pasien kembali duduk ke posisi awal dengan cepat Arahkan kepala pasien menghadap 45o ke arah kiri lalu baringkan ke sisi kiri Tunggu selama 1 menit lalu perlahan kembalikan pasien ke posisi duduk awal Berikan penopang leherCara perasat ini untuk BPPV kanalis anterior kanan serupa dengan yang di atas, namun kepala diarahkan untuk menghadap ke sisi kanan. Perasat Liberatory kiriIndikasi perasat ini adalah BPPV pada kanalis posterior kiri. Caranya: Arahkan pasien untuk berada pada posisi perasat side lying kiri Kemudian ubah ke posisi perasat side lying kanan dengan kepala menghadap ke kananCara perasat ini untuk BPPV kanalis anterior kiri, namun kepala diarahkan menghadap ke sisi kiri.c. Latihan Brandt-DaroffLatihan ini dapat dilakukan oleh pasien maupun terapi dengan frekuensi 3x/hari masing-masing 10-20 kali hingga vertigo hilang (minimal 2 hari). Indikasinya adalah jika masih ada gejala sisa yang ringan. Caranya adalah: Gambar 7.6 Latihan Brandt-DaroffDuduk ke samping (ke arah yang dapat mencetuskan vertigo) dengan kepala menghadap ke arah yang berlawanan Tunggu selama 30 detik lalu berbaring dengan cepat ke sisi yang berlawanan sambil kepala menoleh ke arah berlawanan Tunggu selama 30 detik lalu duduk kembali dengan cepat2. PembedahanPembedahan diindikasikan pada kasus BPPV yang gagal ditangani dengan perasat dan tidak memiliki kelainan intrakranial. Pembedahan bertujuan untuk menciptakan oklusi kanalis posterior. Caranya dengan mastoidektomi dan membuat fenestrasi pada kanalis posterior yang dilanjutkan dengan penutupan duktus membranosa memakai otot, fasia, atau tulang. Dengan begitu, debris dan endolimfe akan sulit bergerak mendefleksi kupula.

H. KomplikasiKomplikasi yang dapat ditemukan pada BPPV adalah otolit dapat berpindah ke kanalis lain, kaku leher, dan spasme otot setelah dilakukan tatalaksana.1

I. PrognosisPerjalanan penyakit BPPV terdiri dari onset yang akut dan remisi setelah beberapa bulan. Namun, lebih dari 30% pasien memiliki gejala yang menetap lebih dari 1 tahun. Pada umumnya, kondisi pasien akan membaik dengan manuver reposisi. Rekurensi dan remisi masih bisa terjadi 10-15% dalam 1 tahun.3

Daftar pustaka :1. Risca M, Brastho B. Vertigo. Dalam: Chris Tanto et al, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. hlm 1038-1043.2. Jenny B. Vertigo Paroksismal Jinak. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hlm 104-110.3. Lalwani AK. Current Diagnosis and Treatment: Otolaryngology, Head, and Neck Surgery. Edisi ke-2. New York: McGraw-Hill; 2007.

BAB VIIIPENYAKIT MENIERE

A. DefinisiPenyakit Meniere adalah kelainan telinga dalam berupa hidrops endolimfe idiopatik yang ditandai dengan trias vertigo, tinitus, dan tuli sensorineural.1

B. EpidemiologiSetiap tahunnya ditemukan 10-150 kasus dari 100.000 jiwa tanpa memandang jenis kelamin. Biasanya penyakit Meniere dialami usia 50 tahun ke atas.1

C. EtiologiPenyebab pasti penyakit Meniere belum diketahui.2 Beberapa etiologi yang diduga menimbulkan penyakit Meniere:1 Gangguan biokimia (metabolisme glikoprotein) cairan endolimfe Gangguan hormonal Trauma pada membran labirin Infeksi (otosifilis, sindrom Cogan) Penyakit autoimun Alergi

D. Patogenesis dan PatofisiologiPenyakit Meniere disebabkan oleh hidrops endolimfe pada koklea dan vestibulum yang bersifat persisten/intermiten, yang diperkirakan akibat meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri, berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler, meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler, atau tersumbatnya jalan keluar sakus endolimfatikus sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfe.2

E. Manifestasi KlinisManifestasi klinis penyakit Meniere:1,21. Gejala Vertigo Tinitus Tuli Mual Muntah Rasa penuh dalam telinga2. Tanda Tidak ada kelainan neurologis Tuli sensorineural

F. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan audiologi, pemeriksaan laboratorium, elektrokokleografi, elektronistagmografi, uji VEMP, dan radiologi.2

G. DiagnosisPendekatan diagnosis penyakit Meniere:1. Anamnesisa. Pasien datang dengan keluhan utama pusing berputar dan tuli yang hilang timbul Berapa lama durasi pusing berputar yang dialami? (20 menit-24 jam) Apakah pusing berputar disertai mual dan muntah? (biasanya berat pada serangan pertama) Apakah ada riwayat pusing berputar sebelumnya? (biasanya ada jika bukan serangan pertama) Tuli satu telinga atau dua telinga? (unilateral) Riwayat trauma, infeksi, dan obat-obatan? Apakah diderita sejak bayi? (tidak)b. Apakah ada keluhan telinga lainnya (rasa penuh dalam telinga)c. Tanyakan faktor predisposisid. Apakah ada keluhan lainnya? (mual dan muntah)2. Pemeriksaan fisika. Daun telinga:normalb. Daerah belakang telinga:normalc. Liang telinga:normald. Membran timpani:normale. Tes penala:tuli sensorineural3. Pemeriksaan penunjanga. AudiologiTes penala:tuli sensorineuralAudiometri:tuli sensorineural frekuensi rendah/rendah dan tinggi(gambaran V terbalik) yang akan mendatar seiringperjalanan penyakitTes dehidrasi gliserol:membuktikan hidrops endolimfeb. LaboratoriumFTA-ABS:eksklusi sifilis (gambaran penyakit mirip)Tes serologi autoimunc. Elektrokokleografi (ECOG) untuk mengukur potensial listrik yang dibangkitkan suara dari telinga tengahd. Elektronistagmografi (ENG) dengan tes kalori untuk mengetahui ada tidaknya disfungsi vestibuler perifer e. Uji vestibular-evoked myogenic potential (VEMP) untuk mengukur refleks vestibulokolik yang dapat berkurang atau hilang pada pasien penyakit Menieref. Radiologi, seperti MRI dengan kontras gadolinium untuk eksklusi kelainan retrokoklear

H. Diagnosis BandingDiagnosis banding adalah gangguan saraf VIII dan efek samping obat ototoksik.1

I. TatalaksanaTatalaksana yang dapat diberikan pada pasien dengan penyakit Meniere adalah:1,21. Nonfarmakologi Diet rendah natrium ( 1500 mg/hari) Diet rendah kafein, nikotin, alkohol, dan makanan mengandung teofilin (coklat) Rehabilitasi vestibuler2. Farmakologia. Simtomatik Supresan vestibulerDimenhidrinat 50-100 mg PO/IV/IM setiap 4-6 jam, (maksimal 400 mg/hari)Difenhidramin 25-50 mg PO setiap 4-6 jam per hari (maksimal 300 mg/hari)Meklizin 2x12,5 mg hingga 3x50 mg per hariPrometazin 25 mg PO atau 12,5-25 mg IV/IM setiap 4-6 jam BenzodiazepinLorazepam 2x0,5 mgKlonazepam 2x0,5 mgDiazepam 2x2 mg PO AntiemetikGranisetron 2x1 mg PO atau 10g/kg IVMeklizin 1,25-25 mg PO setiap 4-6 jamMetoklopramid 3x10 mg PO atau 10 mg IMb. Diuretik untuk megurangi gejala vestibuler Hidroklorotiazid 12,5 50 mg PO per hari Traimteren 100 300 mg PO per hari atau dibagi jadi 2x seharic. Steroid Untuk serangan akut, diberikan metilprednisolon IM/IV dilanjutkan prednison 1 mg/kg PO per hari selama 10-14 hari lalu diturunkan bertahap Deksametason 4 mg PO selama 4 hari3. PembedahanPembedahan dilakukan jika terapi farmakologi selama 3-6 bulan gagal. Operasi sakus endolimfatikus, mencakup mastoidektomi dan dekompresi/ pembuatan pirau pada sakus endolimfatikus yang menghubungkan ruang subarachnoid atau rongga mastoid Operasi pemotongan saraf vestibularis Operasi pembuatan pirau untuk menurunkan tekanan hidrops endolimfe tanpa tindakan destruktif Labirinektomi

Daftar pustaka :1. Risca M, Brastho B. Penyakit Meniere. Dalam: Chris Tanto et al, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. hlm 1031-1033.2. Entjep H. Penyakit Meniere. Dalam: Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hlm 102-103.