LAPORAN TUTORIALSKENARIO A BLOK 23

Disusun Oleh: KELOMPOK 61. Wahyudo Imami041214010162. Siti Rahma Annisa Kinanti041214010313. Al-amirah Zainab041214010354. Ramitha Yulisman041214010365. Fachra Afifa041214010416. Novalia Arisandy041214010427. Octavia Ukhti Prakarsi041214010528. Lisa Rahmi Kasih041214010599. Ihsan Rasyid Yuldi0412140107410. Galih Nughraha 0412140107811. R Satria Surya Candra0412140108412. Inthan Atika0412140108513. Ivan Alexander Liando04121401088

Tutor: dr. Ariesti Karmila, Sp.A, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYATAHUN AJARAN 2014/2015

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR3

KEGIATAN TUTORIAL 4

SKENARIO...5

KLARIFIKASI ISTILAH.5

IDENTIFIKASI MASALAH..6

ANALISIS MASALAH.6

HIPOTESiS ................................................................................................19

RESTRUKTURISASI / KERANGKA KONSEP24

SINTESIS..25

KESIMPULAN75

DAFTAR PUSTAKA76

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Skenario A Blok 23 sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,1. dr. Ariesti Karmila,Sp.A, M.Kes selaku tutor kelompok 6,1. teman-teman sejawat FK Unsri,1. semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 21 Januari 2015

Kelompok 6

KEGIATAN TUTORIAL

Tutor: dr. Ariesti Karmila,Sp.A, M.KesModerator: Ivan Alexander LiandoSekretaris Meja 1: Novalia ArisandySekretaris Meja 2: Octavia Ukhti Prakarsi

Pelaksanaan: 19 Januari 2015 dan 21 Januari 2015 10.00-12.00 WIB

Peraturan selama tutorial:1. Sebelum nyampaikan pendapat harus mengacungkan tangan1. Alat komunikasi dan gadget hanya boleh digunakan untuk keperluan diskusi, namun dalam mode silent dan tidak mengganggu berlangsungnya diskusi1. Minum diperbolehkan, namun tidak untuk makan1. Bila ingin izin keluar, diharapkan melalui moderator

1. SKENARIOA woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

In the examination findings:Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92 x/m; RR = 22 x/m.Palpebral conjunctival looked paleOuter examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.Haemoglobin 7.8 g/dL Mean cell volume 68 fL Mean corpuscular hemoglobin concentration28 g/dL Serum iron level32 g/dLTotal iron binding capacity510 mg/dLWhite cell count 11.200/L Platelets 237.000/L Urinalysis: negativeBlood group: A negativeNo atypical antibodies detected.You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

2. KLARIFIKASI ISTILAHNo.IstilahKlarifikasi

1.GestasiKeadaan mengandung embrio atau fetus yang tumbuh di dalam tubuh setelah penyatuan sel telur dengan spermatozoa

2.Spontaneous vaginal deliveryKelahiran pervaginam tanpa ada bantuan alat.

3.PPHPendarahan per vagina 500 ml atau lebih sesudah anak lahir

4.Breech presentationPosisi dimana bayi keluar dari pelvis dengan bokong atau kaki lebih dahulu, bukan kepala seperti posisi normalnya.

5.MalaisePerasaan tidak nyaman atau samar-samar

6.DizzySensasi terombang-ambing dan persaan ada pergerakan di dalam kepala.

7.MCVVolume rata-rata eritroit (normal : 82-92 fL)

8.MCHCPerhitungan rata-rata konsentrasi hemoglobin di dalam eritrosit (Normal : 27-31 pg)

9.TIBCKapasitas total ferritin mengikat besi

10.HematokritPersentase eritrosit dalam volume tertentu darah.

3. IDENTIFIKASI MASALAH1. A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation with possibility of breech presentation2. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy G5P4A0. Her fourth child is 18 months old and3. The delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion.4. The mother complains of malaise and dizzy5. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy.6. Examination finding.

4. ANALISIS MASALAHa. A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation with possibility of breech presentation1. Apa saja pemeriksaan antenatal pada minggu 31?Pemeriksaan antenatal dilakukan minimal 4 kali selama kehamilan. Satu kali pada trimester I, 1 kali pada trimester II, dan pada Trimester III, ibu hamil memeriksakan kehamilannya minimal 2 kali pada umur kehamilan 79 bulan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat badan, mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi TT, dan pemberian tablet zat besi), disebut juga K3/K4 (kunjungan ibu hamil ke tiga/ keempat).Pemeriksaan antenatal meliputi anamnese, pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan, pemeriksaan psikologis, pemeriksaan laboratorium bila ada indikasi/diperlukan, diagnosis akhir (kehamilan normal, terdapat penyakit, terjadi komplikasi, atau tergolong kehamilan risiko tinggi), sikap dan rencana tindakan (persiapan persalinan dan rujukan).

2. Bagaimana perkembangan janin usia 31 minggu?Pada usia 31 minggu, bila bayi dilahirkan, sudah ada kemungkinan untuk hidup (50%-70%). Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan nafas telah regular, suhu relatif stabil, PPB 28-30 CM, berat janin 1400-2100 gram, permukaan kulit berkerut-kerut dan berwarna merah, sudah ada endapan lemak di bawah kulit (verniks kaseosa) yang terbentuk dari produk sekresi kelenjar sebum, jika lahir dengan perwatan yang baik biasanya bertahan hidup.

3. Tindakan apa yang dilakukan pada keadaan breech presentation usia 31 minggu? Dilakukan diagnosis terlebih dahulu. Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver leopold perlu dilakukan pada setiap kunjugan perawatan antenatal bila umur kehamilannya diatas 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi , dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina atau pemeriksaan USG.Penanganan presentasi bokong pada masa kehamilan, tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada 3 cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi, akupuntur, dan posisi dada lutut pada ibu. Perubahan spontan menjadi presetasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala.Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilannya. Pada umumnya versi luar dilakukan pada umur kehamilann 34-36 minggu untuk mencegah kembali posisi bayi menjadi posisi presentasi bokong. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang kembali bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman pada pasien dapat dikurangi dengan pemberian tokolitik (terbutalin 0,125 0,250 mg subkutan)Untuk melakukan versi luar, mula mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarhakan lateral sedikitnya sebesar 90 derajat. Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90 derjat ke arah yang berlawanan dengan bokong. Setelah itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala kea rah kaudal dan bokong kea rah kranial. Apabila digunakan tokolitik (pastikan tidak ada kontra penggunaannya), pemberiannya antara 5 10 menit sebelum prosedur dilakukan. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, terhantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu.

4. Apa saja faktor resiko dari breech presentation?Beberapa faktor risiko pada presentasi bokong (sungsang) yaitu prematuritas, abnormalitas struktur uterus, polihidroamnion, plesenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin ( anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.

5. Bagaimana hubungan kehamilan dengan anemia?Ibu hamil cenderung menderita ADB karena pada masa tersebut janin menimbun cadangan besi untuk dirinya dalam rangka persediaan segera setelah lahir (Sin sin, 2008). Pada ibu hamil dengan anemia terjadi gangguan penyaluran oksigen dan zat makanan dari ibu ke plasenta dan janin, yang mempengaruhi fungsi plasenta. Fungsi plasenta yang menurun dapat mengakibatkan gangguan tumbuh kembang janin. Anemia pada ibu hamil dapat mengakibatkan gangguan tumbuh kembang janin, abortus, partus lama, sepsis puerperalis, kematian ibu dan janin (Cunningham et al., 2005; Wiknjosastro, 2005), meningkatkan risiko berat badan lahir rendah (Karasahin et al, 2006; Simanjuntak, 2008), asfiksia neonatorum (Budwiningtjastuti dkk., 2005), prematuritas (Karasahin et al., 2006).Penyebab anemia umunya adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan penyakit penyakit kronik (Mochtar, 2004). Dalam kehamilan penurunan kadar hemoglobin yang dijumpai selama kehamilan disebabkan oleh karena dalam kehamilan keperluan zat makanan bertambah dan terjadinya perubahan-perubahan dalam darah : penambahan volume plasma yang relatif lebih besar daripada penambahan massa hemoglobin dan volume sel darah merah. Darah bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Namun bertambahnya sel-sel darah adalah kurang jika dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Di mana pertambahan tersebut adalah sebagai berikut : plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%. Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita hamil tersebut. Pengenceran ini meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat hipervolemia tersebut, keluaran jantung (cardiac output) juga meningkat. Kerja jantung ini lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang pula, sehingga tekanan darah tidak naik (Wiknjosastro, 2005).

b. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy G5P4A0. Her fourth child is 18 months old1. Berapa jarak normal antar persalinan?Jarak kehamilan yang ideal adalah antara 2-5 tahun.Perhitungan pertama adalah dari segi medis. Waktu (minimal) dua tahun memungkinkan si ibu untuk melakukan persiapan kehamilan setelah pemulihan persalinan sebelumnya secara lebih baik.Ibu perlu mendapatkan kembali kesehatannya yang mungkin sempat menurun ketika hamil dan melahirkan serta merawat bayi yang baru dilahirkan. Melahirkan dalam jangka waktu dekat akan mempengaruhi kesehatan ibu secara negatif. Selain itu, waktu dua tahun merupakan waktu ideal bagi seorang bayi untuk mendapatkan air susu ibu atau ASI yang bermanfaat bagi ibu dan bayi. ASI dua tahun akan memberikan dampak positif bagi kecerdasan dan kesehatan sang anak. Jika ibu ternyata hamil kembali saat masih menyusui, kemungkinan yang sering terjadi adalah kurangnya perhatian terhadap anak (pertama) dan berkurangnya nutrisi dari ASI yang diberikan padanya; karena fokus juga harus diberikan kepada bayi dalam kandungan. Dengan demikian, si anak pertama tidak akan mendapatkan jumlah ideal perhatian dan ASI dari ibunya, yang mungkin mempengaruhi pertumbuhannya.Perhitungan kedua dilihat dari segi psikologis anak. Umumnya, secara teori, anak bisa mulai mengerti atau bisa menerima adanya adik ketika sudah berusia di atas dua tahun. Oleh karena itu, jika ibu mereka hamil dan melahirkan lagi sebelum mereka mencapai usia itu, kemungkinan akan sulit bagi mereka untuk menerima keberadaan orang baru di tengah keluarganya.

2. Apa komplikasi dari garde multigravida dengan jarak persalinan dekat?Di usia nya yang ke 26 tahun sedangkan ia telah memiliki riwayat kehamilan sebanyak 4 kali menandakan bahwa terlalu pendeknya jarak kelahiran tiap-tiap anak. Hal ini dapat menjadi faktor resiko untuk mengalami perdarahan post partum seperti halnya yang ia alami ketika ia melahirkan anaknya yang keempat. Sedangkan riwayat kehamilan grande multipara juga dapat menjadi faktor penyebab terjadinya perdarahan post partum walaupun bukan sebagai faktor resiko independen. Selain itu, perdarahan post partum bisa juga disebabkan oleh hal-hal lain seperti atonia uteri. Atonia uteri adalah uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). Atonia uteri bisa disebabkan karena umur ibu yang terlalu muda atau terlalu tua, multipara dengan jarak kelahiran pendek, malnutrisi, dan lain-lain. Perdarahan post-partum yang ibu ini alami bisa menyebabkan terjadinya anemia. Apalagi dengan adanya kehamilan berulang dengan interval yang pendek bisa menyebabkan anemia, terutama anemia defisiensi besi yang berat. Karena kebutuhan besi pada ibu hamil akan meningkat, sedangkan asupan makanan tidak mencukupi maka dapat memperberat timbulnya anemia pada ibu ini dan bermanifestasi timbulnya gejala seperti lemah, lesu dan pusing. Grande multipara juga menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya presentasi sungsang pada bayi yang akan dilahirkan.Wanita yang melahirkan dengan jarak yang sangat berdekatan (< 2 tahun) akan mengalami resiko antara lain (Yolan, 2007) : Resiko perdarahan trimester III Plasenta previa Anemia Ketuban pecah dini Endometriosis masa nifas Kematian saat melahirkan Kehamilan dengan jarak yang terlalu jauh juga dapat menimbulkan resiko tinggi antara lain persalinan lama.Dengan adanya resiko dalam menentukan jarak kehamilan maka diperlukan penelitian tentang hubungan umur, pendidikan maupun ekonomi terhadap penentuan jarak kehamilan.c. The delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion.1. Apa etiologi dari PPH?Kausanya dibedakan atas : Perdarahan dari tempat implantasi plasentaToneHipotoni sampai atonia uteri (50-60%) Akibat anestesi Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus/partus terlalu cepat Multiparitas Korioamnionitis Pernah atonia sebelumnyaTissueSisa plasenta (23-24%) Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Retensio plasenta (Plasenta akreta, inkreta, perkreta) (16-17%)Trauma Perdarahan karena robekan (4-5%) Episiotomy yang melebar Robekan pada perineum, vagina, dan serviks Rupture uteriTrombin Gangguan koagulasi (0,5-0,8%)Jarang terjadi. Tetapi bisa memperburuk keadaan diatas. Misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan dan emboli air ketuban.

Faktor lain:Grande multiparaJarak terlalu dekatTanpa ahliAnastesi terlalu banyak

2. Apa dampak PPH pada anak ke 4 terhadap anak ke 5?1. Anemia2. PPH pada anak kelima3. Malposisi dan malpresentasi

d. The mother complains of malaise and dizzy1. Bagaimana etiologi dan patofisiologi dari malaise?Lemas disini disebabkan oleh anemia. Pada kehamilan terjadi proses anemia fisiologis, terjadi karena adanya peningkatan proses eritopoietin, sehingga terjadi penambahan volume plasma dan eritrosit meningkat. Namun peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar dibandingkan peningkatan eritrositsehingga terjadi penurunan konsentrasi Hb, akibat hemodilusi. Volume plasma yang terekspansi menurunkan Ht, Hb, eritrosit. Riwayat grande multipara >> jaringan kolagen pada uterus / sikatrik (pada persalinan sebelumnya terdapat luka di dinding uterus ) penurunan kontraksi uteri ( atonia uteri) perdarahan post partumDitambah dengan riwayat makan makanan seadanya bisa terjadi defisiensi nutrien tertentu termasuk zat besi dan folat.

2. Bagaimana etiologi dan patofisiologi dari dizzy?Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis, perdarahan post partum, dan laktasi yang jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mgatau setara dengan 2 liter darah. oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. Selain itu, pasien juga tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi selama kehamilan sehingga mendukung terjadinya anemia. Anemia defisseinsi besi ini akan bermanifestasi sebagai pusing karena menurunnya oksigenasi ke otak.

3. Bagaimana tatalaksana dari malaise dan dizzy?Untuk mengurangi malaise dan dizzy,yang kita lakukan adalah tatalaksana penyebabnya,yaitu anemia dengan cara : Pemberian Ferrous sulfat 60mg/hr3X1 tablet selama 9 minggu sampai hb naik menjadi 11 gr/dl dan siap untuk persalinan normal Diberikan juga vitamin C untuk meningkatkan absorbs Fe sebanyak 3 X 100 mg/ hari

e. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy.1. Apa saja nutrisi yang diperlukan pada ibu hamil? Protein, Lemak, dan KarbohidratIbu hamil memerlukan 2.500 kalori setiap hari. Dalam keadaan normal, perempuan dewasa hanya butuh 2.200 kalori. Pasokan kalori yang utama didapatkan dari lemak, yang juga digunakan untuk pertumbuhan plasenta. Sumber lemak yang utama adalah daging, susu, telur, mentega, dan minyak nabati.Protein : Jumlah protein yang dibutuhkan setiap hari adalah 85 g. sumber protein dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Defisiensi protein dapat menyebabkan premature, anemia, dan edema KalsiumKebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gr perhari. Kalsium dibutuhkan untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka. Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu. Zat besiMetabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui hemoglobin di dalam sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi Hb yang normal, diperlukan asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari, terutama setelah trimester kedua. Bila tidak ditemukan anemia pemberian besi per minggu cukup adekuat. Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrous gluconate, ferrous fumarate, atau ferrous sulfat. Kekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menyebabkan ADB. VitaminKebutuhan tambahan akan vitamin umumnya sudah terpenuhi apabila konsumsi kalori dan protein sudah adekuat. Yang menjadi pengecualian adalah asam folat, yang mana seringkali dibutuhkan suplementasi tersendiri terutama pada wanita hamil dengan muntah-muntah berkepanjangan, anemia hemolisis, atau janin lebih dari satu. Namun, jika ada keraguan akan intake nutrisi ibu hamil, terutama pada lingkungan yang kurang sejahtera, dapat dilakukan pemberian multivitamin yang mana dapat mengurangi kejadian bayi berat lahir rendah dan pertumbuhan janin yang terganggu. Asam folatSelain zat besi, sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan ibu hamil adalah 400 mikogram perhari. Bahan makanan yang kaya akan asam folat adalah sereal, roti gandum, sayuran hijau, toge, dan kacang-kacangan.Kekurangan asam folat dapat menyebbkan anemia megaloblastik pada ibu hamil. Vitamin AIntake tambahan akan vitamin A tidak direkomendasikan karena biasanya sudah tercukupi pada konsumsi keseharian. Ditambah lagi, jika konsumsi vitamin A berlebih, justru dikhawatirkan terjadi beberapa defek pada kelahiran. Konsumsi yang dianggap berlebih adalah sekitar 10.000-50.000 IU perhari. Namun, jika sampai terjadi defisiensi vitamin A, dapat terjadi kondisi seperti ibu hamil dengan rabun senja sedangkan pada janin dapat terjadi peningkata resiko anemia dan kelahiran prematur spontan. Vitamin B12Kadar vitamin B12 pada wanita hamil berkurang karena terjadi penurunan protein pembawa dalam plasma yaitu transkobalamin. Vitamin B12 bisa didapatkan dari makanan hewani. Kadar vitamin B12 juga dapat berkurang pada mereka yang mengkonsumsi vitamin C berlebihan. Meskipun masih diperdebatkan, vitamin B12 juga dapat mencegah terjadinya defek tabung saraf sebagaimana asam folat. Vitamin B6Suplementasi vitamin B6 umumnya tidak terlalu diperlukan pada wanita hamil kecuali mereka yang beresiko mengalami defisiensi seperti pada pelaku penyalahgunaan obat, remaja dan janin lebih dari satu. Suplementasi yang dapat diberikan adalah sebesar 2 mg perhari. Vitamin CRekomendasi konsumsi vitamin C perhari adalah sebesar 80-85 mg/hari. Angka tersebut lebih tinggi 20% daripada wanita tidak hamil. YodiumYodium penting bagi perkembangan otak dan sistem saraf lainnya dari janin. Kebutuhan Yodium meningkat sekitar 47% saat hamil dan 80% selama menyusui. Makanan sehari-hari, seperti seafood dan daging dapat menjadi sumber yang cukup untuk yodium. Akan tetapi suplementasi yodium dapat diberikan untuk memastikan kebutuhannya untuk pertumbuhan janin tetap tercukupi.Pada janin, kekurangan akan yodium dapat berdampak pada kondisi seperti kretinisme, yang ditandai dengan berbagai defek neurologis berat. PotassiumKadar potassium pada wanita hamil berkurang sekitar 0,5 mEq/L pada pertengahan kehamilan. Dampak kekurangan potassium pada wanita hamil kurang lebih sama seperti wanita tidak hamil.

2. Apa dampak makan makanan seadaanya terhadap kehamilan?Dampak asupan makanan yang kurang selama kehamilan akan berpengaruh terhadap ibu dan bayi yang dikadungnya. Status gizi ibu hamil sangat mempengaruhi pertumbuhan janin yang sedang dikandung. Bila status gizi ibu normal pada masa kehamilan maka kemungkinan besar akan melahirkan bayi yang sehat, cukup bulan dengan berat badan normal. Dengan kata lain kualitas bayi yang dilahirkan sangat tergantung pada keadaan gizi ibu selama hamil(Lubis, 2003).Gizi ibu yang kurang atau buruk pada waktu konsepsi atau sedang hamil muda dapat menyebabkan kematian atau cacat janin. Diferensiasi terjadi pada trimester pertama hidupnya janin, hingga kekurangan zat tertentu yang sangat dibutuhkan dalam proses diferensiasi dapat menyebabkan tidak terbentuknya suatu organ dengan sempurna, atau tidak dapat berlangsungnya kehidupan janin tersebut. Pertumbuhan cepat terjadi terutama pada trimester terakhir kehamilan ibu. Maka kekurangan makanan dalam periode tersebut dapat menghambat pertumbuhannya, hingga bayi dilahirkan dengan berat dan panjang yang kurang daripada seharusnya. Malnutrisi juga dapat menyebabkan anemia defisiensi besi yang berdampak pada ibu dan janin.

f. In the examination findings:1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik dan penunjang? Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92 x/m; RR = 22 x/m.Height: 150cmWeight: 45 kgIMT = 20Normalnya = 18 25Normal (untuk yang tidak hamil)Pada kehamilan, BB ideal sebelum hamil + (usia kehamilan 0,35)BB ideal sebelum hamil = TB-105

Blood Pressure: 126/73 mmHg120/80 mmHgNormal

Pulse: 92x/menit60-100x/menitNormal

RR: 22x/menit18-24x/menitNormal

Normalnya, berat badan akan bertambah sebanyak 12-15 kg selama kehamilan. Pada trimester ke-2 janin akan tumbuh hingga 10 gram per hari. Pada minggu ke 16 bayi akan tumbuh sekitar 90 gram, minggu ke-20 sebanyak 256 gram, minggu ke 24 sekitar 690 gram, dan minggu ke 27 sebanyak 900 gram.Beberapa sumber menggolongkan kenaikan berat badan normal saat hamil berdasarkan indeks masa tubuh Anda sebelum masa kehamilan, seperti berikut ini:KriteriaKenaikan Berat Normal Badan Pada Ibu Hamil:1. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badanunderweightdengan indeks massa tubuh (BMI) kuang dari 18,5 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila bobotnya bertambah 13 sampai 18 kg.2. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan normal dengan indeks massa tubuh (BMI) antara 18,5 dan 24,9 maka peningkatan berat badan dikatakan normal jika bertambah 11 hingga 16 kg.3. Pada ibuoverweightdengan indeks massa tubuh (BMI) antara 25 dan 29,9 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila ibu hamil bobotnya bertambah 7 sampai 11 kg.4. Ibu yang mengalami obesitas sebelum hamil dengan indeks massa tubuh (BMI) lebih dari 30 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila pada saat hamil bobotnya bertambah 5 sampai 9 kg.Idealnya, berat badan calon ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 sampai 65 kg. Calon ibu yang memiliki berat badan yang kurang (underweight) atau berlebih (overweight) dapat menimbulkan risiko pada ibu maupun janin dalam kandungan. Berat badan yang berlebih (overweight) bisa menimbulkan berbagai dampak negatif terhadap ibu dan janin baik selama hamil, persalinan, maupun setelah proses persalinan.

Palpebral conjunctival looked pale?Interpretasi : Anemia.Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis, kehilanga darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah. oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan tambhan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. Anemia def. Besi ini akan bermanifestasi sebagai konjungtiva pucat yang diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke jaringan perifer karena tubuh akan mengutamakan perfusi ke organ-organ internal.

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.Interpretasi : menunjukkan posisi kepala janin terletak dibagian atas rahim.

Haemoglobin 7.8 g/dL Mean cell volume 68 fL Mean corpuscular hemoglobin concentration28 g/dL Serum iron level32 g/dLTotal iron binding capacity510 mg/dLWhite cell count 11.200/L Platelets 237.000/L PemeriksaanHasilNormalInterpretasi

Hb7,8 g/dl11-14 g/dlAnemia berat

MCV68 fL82-92Mikrositer anemia defisiensi besi

MCHC28 g/dl32-36Hipokrom anemia defisiensi besi

Serum iron level32 g/dl50-150Rendah karena anemia defisiensi Fe

TIBC510 mg/dl250-400Meningkat karena anemia def. Fe

White cell count11.200/L5000-15000/LNormal

Platelet237.000/L150.000-450.000Normal

Urinalysis: negativeBlood group: A negativeNo atypical antibodies detected.Interpretasi : NormalTemplatea. How to DiagnosePresentasi bokong dapat didiagnosis melalui:Pemeriksaan luar (abdomen)1. Inspeksi: Abdomen tampak membesar pada kedua sisi2. Palpasi : Leopold I : Daerah fundus uteri teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakan kepala. Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain. Leopold III: Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul. Bokong dapat digerakkan diatas pintu atas oanggul jika belum masuk panggul (engage) Leopold IV: Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul. Setelah janin masuk panggul (engagement), bokong terfiksasi di dalam simfisis.3. Auskultasi: Denyut jantung fetus biasanya terdengar keras pada punggung fetus setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.Pemeriksaan dalam :Dilakukan setelah kala I. Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.Pemeriksaan penunjang :USG dan radiografi. Pemeriksaan ini hanya dilakukan jika interpretasi pemeriksaan dalam tidak jelas.

Diagnosis Anemia Defisiensi BesiUntuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahap diagnosis ADB.Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau hematokrit. Titik pemilah anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi, sedangkan tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.Feritin serum merupakan indikator yang terbaik untuk menilai interfensi besi dan deplesi besi. WHO merekomendasikan konsentrasi konsentrasi feritin < 12 ug/l mengindikasikan deplesi cadangan besi pada anak-anak < 5 tahun, dan nilai < 15 ug/l mengindikasikan deplesi cadangan besi pada umur > 5 tahun. Tetapi feritin merupakan protein fase akut sehingga nilainya meningkat pada keadaan inflamasi. Pengukuran protein fase akut yang berbeda dapat membantu menginterpretasi nilai serum feritin, jika konsentrasi protein fase akut ini meningkat menandakan dijumpai inflamasi. Anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan/atau massa hemoglobin yang beredar di sirkulasi tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh.

b. DDDifferential diagnosis presentasi bokong adalah:a. Apabila yang diduga adalah presentasi bokong tipe Frank, bila dalam palpasi teraba anus, maka kemungkinan ada dilatasi servikal kecil pada pemeriksaan dalam.b. Presentasi bokong dan presentasi wajah bisa membingungkanc. Anomali fetus bisa mempersulit penentuan: Presentasi bokong dengan teratoma, sakrikoksigeal, AnensefaliDD Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan :a. Anemia fisiologis kehamilanb. Anemia Megaloblastic (Defisiensi asam folat, defisiensi vit B 12)c. Anemia Penyakit kronis (Chronic renal disuse (defisiensi EPO),Pyelonefritis)d. Hemoglobinopathi Penyakit sel sabit Talasemiae. Anemia hemolitik Didapat (autoimun, dipicu obat-obatan, paroksismal nokturnal hemoglobinuria) Genetik (sperositosis herediter, defek enzim sel darah merah)

c. WD Kehamilan dengan anemia defisiensi besi akibat grande mulltipara, defisiensi nutrisi dan riwayat PPH

d. EtiologiAnemia :Kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu. (Mochtar, 2004).Breech presentation : Semua faktor yang menghambat penurunan kepala ke panggul , yaitu panggul kecil , plasenta previa , previa tumor , myom rahim , dan anomali janin. Semua faktor yang mempengaruhi gerakan janin, yaitu dinding perut yang lemah (multiparitas , pendulans perut ) , hydramnion dan prematuritas. Kondisi uterus cavum menyebabkan sumbu vertikal kurang lebih sama dengan sumbu horizontal , yaitu bicornu rahim , rahim subseptus dan posisi fundus plasenta . Bentuk rahim merupakan penentu lebih mungkin dari presentasi janin akhir sebagai rahim anomali bentuk yang prediktor kuat sungsang dan malpresentations lainnyaPada kasus ini breech presentation dikarenakan grande multipara yang menyebabkan kondisi uterus cavum lemah dan longgar sehingga janin lebih mudah bergerak.

e. EpidemiologiEpidemiologi breech presentationDengan insidens 3-4 % dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (>37 minggu presentasi bokong merupakan mal presentasi yang paling sering dijumpai. Letak sungsang terjadi dalam 3-4 % dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25 % dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi 7 % pada persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3 % persalinan yang terjadi pada kehamilan atermEpidemiologi anemia defisiensi besi pada ibu hamilDi Indonesia prevalensi anemia pada kehamilan masih tinggi yaitu sekitar 63,5 %. Lautan J dkk (2001) melaporkan dari 31 orang wanita hamil pada trimester II didapati 23 ( 74%) menderita anemia, dan 13 (42%) menderita kekurangan besi.

f. PatofisioogiPada ibu multipara dapat terjadi gangguan pada lapisan oblique miometrium. Yang mungkin dapat mempengaruhi bentuk uterus karena tonus dan kontraksi yang melemah. Bentuk dan tonus uterus yang terganggu dapat mempengaruhi posisi janin intrauterin karena pada kondisi uterus yang normal, posisi janin akan mengikuti bentuk uterus dimana bagian fundus yang lebih luas akan ditempati oleh bagian janin yang lebih luas yaitu bokong dan kaki sedangkan kepala akan berada di bagian bawah uterus. Letak Janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.Selain itu, multiparitas dapat menjadi penyebab terjadinya perdarahan postpartum. Pada multiparitas, uterus yang lemah akibat banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan. Perdarahan post partum secara fisiologis diatur oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Akan tetapi, akibat multiparitas yang menyebabkan lemah nya uterus dan bisa mengakibatkan terjadinya atonia uteri dimana serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi. Akibatnya terjadilah perdarahan post partum.

g. Faktor ResikoAnemia1. Umur yang sehat dan aman adalah umur 20 35 tahun. 2. Status gizi buruk3. kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe 4. Pemeriksaan Antenatal minimal 4 kali pemeriksaan selama kehamilan, 1 kali pada trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester III. 5. Multipara 6. Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang dikandung ( Wiknjosastro, 2005; Mochtar, 2004). Pada kasus ini yang menjadi faktor resiko terjadinya anemia adalah status gizi yang buruk, grande multipara,dan jarak kelahiran yang terlalu dekat.

Presentasi bokongBeberapa faktor risiko pada presentasi bokong (sungsang) yaitu prematuritas, abnormalitas struktur uterus, polihidroamnion, plesenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin ( anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.

h. TatalaksanaTatalaksana ADB0. Diberikan Ferrous sulfat tablet 300 mg yang mengandung 60mg Fe 3X1 tablet selama 9 minggu sampai hb naik menjadi 11 gr/dl dan siap untuk persalinan normal.Prinsip pemberian terapi zat besi oral, Tidak boleh dihentikan setelah hemoglobin mencapai nilai normal, tetapi harus dilanjutkan selama 2-3 bulan lagi untuk memperbaiki cadangan besi.Respon : hasil yang dicapai adalah Hb meningkat 0,3-1 gr per-minggu, Biasanya dalam 4-6 minggu perawatan hematokrit meningkat sampai nilai yang diharapkan, peningkatan biasanya dimulai pada minggu ke 2. Peningkatan retikulosit 5-10 hari setelah pemberian terapi besi bisa memberikan bukti awal untuk peningkatan produksi sel darah merah0. Diberikan juga vitamin C untuk meningkatkan absorbs Fe sebanyak 3 X 100 mg/ hariTatalaksana Breech Presentation 1. Lakukan pemeriksaan dan pemantauan sampai janin usia 34 minggu dan nilai , bila tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginal ( seperti hiperekstensi kepala janin, presentasi bokong dan kaki, persetujuan pasien, berat badan bayi > 3.600 gram) apabila memenuhi persyaratan dirujuk untuk dilakukan versi luar.

i. KomplikasiKomplikasi presentasi bokong :a. Komplikasi pada ibu : Perdarahan, robekan jalan lahir, infeksi.b. Komplikasi pada bayi Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh : Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir) Perdarahan atau edema jaringan otak Kerusakan medula oblongata Kerusakan persendian tulang leher kematian bayi karena asfiksia berat. Trauma persalinan Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar kepala ; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau telinga ; kerusakan pada jaringan otak. Infeksi, dapat terjadi karena : Persalinan berlangsung lama Ketuban pecah pada pembukaan kecil Manipulasi dengan pemeriksaan dalamKomplikasi Anemia pada kehamilan :a. Bayi berat lahir rendahb. Hipoksia janinc. Gangguan pertumbuhan janin intrauterined. Berbagai kesulitan dalam persalinan

j. PrognosisBonam jika ditatalaksana dengan baik.

k. Pencegahan dan edukasiPencegahan ADBEmpat pendekatan dasar pencegahan anemia defisiensi zat besi yaitu:1. Pemberian tablet atau suntikan zat besi2. Pendidikan dan upaya yang ada kaitannya dengan peningkatan asupan zat besi melalui makanan3. Pengawasan penyakit infeksi4. Fortifikasi makanan pokok dengan zat besiPencegahan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan antara lain dengan cara: meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan, mengkonsumsi pangan hewani dalam jumlah cukup. Untuk itu diperlukan alternatif yang lain untuk mencegah anemia gizi besi, memakan beraneka ragam makanan yang memiliki zat gizi saling melengkapi termasuk vitamin yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi, seperti vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100 dan 250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali. Buah-buahan segar dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan rusak. Mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat penyerapan zat besi seperti : fitat, fosfat, tannin ( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007). Kebijakan nasional yang diterapkan di seluruh Pusat Kesehatan Masyarakat adalah pemberian satu tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang pada awal kehamilan. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 g, minimal masing-masing 90 tablet Tablet besi sebaiknya tidak diminum bersama teh atau kopi, karena akan mengganggu penyarapannya ( Depkes RI, 2009). Menurut Shafa (2010) kebutuhan Fe selama ibu hamil dapat diperhitungkan untuk peningkatan jumlah darah ibu 500 mgr, pembentukan plasenta 300 mgr, pertumbuhan darah janin 100 mgr. Sloan et al. ( 1992) ; cook & Redy ( 1996), dan Yp ( 1996) dalam Galegos (2000) membuktikan bahwa suplemen zat besi dapat meningkatkan kadar hemoglobin selama kehamilan. Sedangkan Brien et al. ( 1999) menyatakan dengan suplemen Fe dibuktikan serum feritin lebih meningkat secara signifikan disamping itu serum besi lebih tinggi ditemukan pada kelompok pemberian Fe dibandingkan kelompok control.

Pencegahan Breech PresentationKonseling Alat kontrasepsi dan membatasi jumlah kelahiran1. Kontrasepsi hormonalKontrasepsi hormonal adalah pilihan KB yang paling banya dipakai oleh akseptor yang terbagi dalam 3 cara KB yaitu suntik 28%, pil 13% dan implant 4% atau jika ditotal sekitar 15,2 juta perempuan usia reproduktif menggunakan kontrasepsi hormonal.1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)AKDR atau yang lebih dikenal dengan IUD atau spiral yajuga banyak digemari. Beberapa alasannya adalah penggunaannya yang jangka panjang, tidak mengganggu produksi ASI serta tidak memerlukan upaya tertentu untuk mempertahankan AKDR ini bertahan di dalam rahim.0. Kontrasepsi mantap wanita (tubektomi)Kontrasepsi mantap adalah pilihan untuk mengakhiri kehamilan, biasanya dianjurkan untuk ibu yang sudah memiliki cukup anak dan usia di atas 35 tahun dan harus dipilih dengan sukarela oleh akseptor. Pada tubektomi, dilakukan pemotongan tuba atau saluran yang berfungsi sebagai jalan lewat sel telur dari ovarium ke dalam rahim.0. Kontrasepsi mantap pria (vasektomi)Vasektomi sebagai cara mantap kontrasepsi pria yang sangat efektif melindungi istri dari kehamilan dengan tingkat kegagalan 0.1 per 100 perempuan dalam tahun pertama. Vasektomi berarti pemotongan vas deferens (saluran tempat keluarnya sperma dari testis).

l. KDUPresentasi sungsang : KDU 2Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter ( misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray ). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya. Anemia : 4APPH : 3B

5. HIPOTESISSeorang wanita (26 th) dengan usia kehamilan 31 minggu dan kemungkinan breech presentation, diduga mengalami anemia akibat PPH, grande multigravida, dan defisiensi nutrisi.

6. KERANGKA KONSEP7. SINTESIS8. KESIMPULANWanita 26 tahun dengan kehamilan breech presentation disertai anemia akibat PPH, grande multigravida, dan defisiensi nutrisi.

9. DAFTAR PUSTAKA1. Buku Panduan SKDI 20122. Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC.3. Saifuddin, Abdul Bari, et al. 2010. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo4. F. Gary Cunningham, et al. Williams Obstetric 23rd ed. 2013. Jakarta: EGC5. Sadler, T.W. 2006.Embriologi Kedokteran Langman Edisi 7. Jakarta : EGC6. Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC7. Guyton,Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC8. Neal, Michael J ; 2006 ; At a Glance Farmakologi Medis; Jakarta : Erlangga9. Price, Sylvia Anderson dan Lorraine McCarty Wilson. 2005. Patofisologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.10. Sherwood, Lauralee.2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC11. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.12. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC.13. http://www.pps.unud.ac.id/thesis/pdf_thesis/unud-391-62850896-tesis.pdf [diakses tanggal 20 Januari 2015]22