Skenario C Blok 19 tahun 2013

Tn. A, 47 tahun, datang berobat ke klinik Neurologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang

yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari lalu. Nyeri mula-mula terjadi

setelah menurunkan koper dari kabin pesawat. Nyeri pinggang ini sering dialami tapi bersifat

hilang timbul. Nyeri terasa ketika bersin, atau batuk. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun

lalu. Tn. A bekerja sebagai karyawan bank swasta.

Pemeriksaan Fisik:

Vital sign: TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/mnt, pernapasan = 24 x/mnt, suhu = 37o C, VAS

= 7

Pemeriksaan Neurologi:

Laseq dan Kernig sign (+) pada kaki kiri.

Refleks fisiologis KPR & APR menurun pada kaki kiri.

Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.

Pemeriksaan Penunjang:

Hasil laboratorium rutin: dalam batas normal

Foto vertebra: kesan lordosis melurus, penyempitan diskus L4-L5, L5-S1 suspek HNP

MRI: Protrusio diskus L4-L5, L5-S1

Elektromiografi: kesan kompresi radiks L4-L5, L5-S1

I. Klarifikasi Istilah

1. Nyeri = Suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensial untuk

menimbulkan kerusakan jaringan.

2. VAS = Visual Analog Scale; Suatu cara untuk menilai intensitas nyeri.

3. Laseq sign = Pada skiatika, timbul nyeri pada fleksi pinggul ketika lutut dalam

keadaan ekstensi tetapi tidak nyeri ketika lutut fleksi.

4. Kernig sign = Pada meningitis, ketidakmampuan mengekstensikan kaki secara

lengkap pada posisi duduk atau berbaring dengan paha difleksikan ke arah abdomen.

5. KPR = Knee Pess Refleks, yaitu refleks tendon patella.

6. APR = Achilles Pess Reflex; Pemeriksaan yang bertujuan untuk menilai derajat

refleks pergelangan kaki (Achilles).

7. Hipestesi = kepekaan yang menurun abnormal terutama terhadap sentuhan.

8. Sensibilitas = kemampuan untuk meraba atau merasakan.

II. Identifikasi Masalah

1. Tn. A, 47 tahun, karyawan bank swasta datang berobat ke klinik Neurologi RSMH

dengan keuhan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2

hari lalu. Nyeri mula-mula terjadi setelah menurunkan koper dari kabin pesawat.

2. Nyeri pinggang ini sering dialami tapi bersifat hilang timbul. Nyeri terasa ketika

bersin, atau batuk.

3. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu.

4. Pemeriksaan Fisik

5. Pemeriksaan Neurologi

6. Pemeriksaan Penunjang

III. Analisis masalah

1. A. Bagaimana hubungan riwayat nyeri 2 hari yang lalu setelah menurunkan koper

dengan nyeri pinggang sekarang?

Ketika menurunkan koper dengan posisi yang salah dapat mengakibatkan

trauma fisik terhadap susunan tulang belakang yang dapat mengakibatkan

menonjolnnya bahkan keluarnya nucleus pulposus dari discus intervertebralis ke

annulus fibrosus yang dapat menyebabkan penekanan syaraf baik spinal, maupun

saraf tepi dengan pencetus berupa mengambil koper sebagai penambah beban dan

menekan nucleus pulposus yang selanjutnya akan menekan syaraf spinal maupun

saraf tepi yang menimbulkan rasa nyeri.

B. Anatomi dari susunan saraf tulang belakang?

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel

yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

- Cervicales (7)

- Thorachales (12)

- Lumbales (5)

- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan

tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang

dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus

invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum

longitudinalis posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-

S1.

2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi

L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah

herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Gambar Hernia Nucleus Pulposus.

Gambar normal anatomi

Gambar Herniated disc.

C. Bagaimana hubungan umur dan pekerjaan dengan keluhan nyeri pinggang?

Umur: Semakin bertambah umur resiko semakin tinggi terutama usia 30-50

tahun.

Jenis kelamin: Laki-laki lebih beresiko daripada perempuan.

Pekerjaan dan aktivitas: Pekerjaan yang membutuhkan duduk yang lama,

pekerjaan yang menuntut untuk mengangkat barang, dan lain-lain. Biasanya

pekerjaan seperti mengangkat barang dalam posisi membungkuk dimana

pinggang banyak diberi beban dapat menyebabkan terjadinya trauma pada

lumbal disc. Sedangkan pada pekerjaan yang dilakukan dalam posisi duduk dan

berada didepan computer dalam jangka lama akan memberikan pembebanan

pada cervical sehingga dapat menimbulkan terjadinya gangguan diskus pada

cervical.

D. Apa etiologi dari nyeri pinggang?

1. Sakit pinggang akibat sikap yang salah. Posisi tubuh yang tidak tepat pada saat

bekerja karena kursi yang digunakan tidak ergonomis. (Nadesul, 2002).

2. Sakit pinggang pada kelainan tulang belakang. Dapat disebabkan antara lain:

cidera, infeksi, tumor, dan osteoporosis.

3. Sakit pinggang pada penyakit organ dalam tubuh yang sering dijumpai adalah

sakit pinggang akibat penyakit prostate, batu ginjal, penyakit lambung,

kandungan. Sakit pinggang pada penyakit rematik antara lain: Osteoaritis,

rematoid dan arthritis.

4. Karena Penyakit Reumatik.

5. Karena Ketegangan Otot (Psikis). Keadaan seperti ini disebut dengan nyeri

pinggang psikogenetik. Seperti tekanan mental ataupun pikiran yang berlebihan

dapat menyebabkan tulang belakang mengencang dan kaku serta nyeri.

E. Bagaimana mekanisme nyeri pinggang?

Tubuh dilengkapi berbagai macam mekanisme. Pengawasan, kompensasi dan

perlindungan untuk mengantisipasi perubahan-peruahan lingkungan baik diluar

maupun didalam tubuh. Mekanisme tersebut ada yang didasari dan tidak didasari

nyeri salah satu mekanisme perlindungan tubuh yang penting. Rangsangan nyeri

dapat membangkitkan dua reaksi yaitu reaksi yang secara sadar mengalami rasa nyeri

dan reaksi yang tidak disadari berupa reflek-reflek yang menyertai nyeri seperti

menghindari sendi yang mengalami kerusakan dan ketegangan otot. Untuk

menghantarkan nyeri dalam tubuh terdapat ujung saraf aferen sebagai reseptor nyeri

yang mengubah Rangsangan fisik kimia dan biologi dan menjadi 3 jenis reseptor rasa

mekanisme reseptor berbagai rasa tidak enak proses perubahan ini disebut transduksi.

Ketiga reseptor tersebut tersambung dengan syaraf aferen yang terdiri dari saraf A

alfa, A delta, dan saraf C.

Saraf A alfa adalah syaraf bermielin yang menghambat nyeri. Saraf A delta

adalah saraf bermielin yang menghantarkan rasa, suhu dan nyeri yang bersifat cepat

dan tajam. Sedangkan saraf C adalah saraf yang menghantarkan rasa nyeri lambat

yang kronik (Guyton.AC, 1999). Saraf A delta dan serat C meneruskan implus nyeri

menuju kolumna dorsalis medula spinalis, saraf eferen A delta masuk kesel saraf di

lamina I dan bagaian luar lamina untuk menyebrang kontra lateral yaitu ke anterior

medulla spinalis fener berjalan keatas menuju ke batang otak dan felamus melalui 2

jalur. Jalur lengkung yang melalui spiro atau kalamilus ke korfelus somatosensoris

sehingga nyeri mulai bisa dirasakan. Sedangkan jalur tidak langsung melalui formasio

sefikularis ke korteks selebri dan korteks asosiasi sehingga dapat dirasakan intensitas,

Lokasi dan Lamanya nyeri. Proses perjalanan nyeri dinamakan Transmisi (Guyton,

1999).

F. Bagaimana mekanisme nyeri menjalar ke kaki kiri?

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari

bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Dikarenakan mengikuti

jalannya n. ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang. Saraf ini adalah

saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang mempersarafi kulit regio cruralis dan

pedis serta otot-otot di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis,

serta seluruh persendian pada extremitas inferior. Berasal dari medulla spinalis L 4 –

S 3, berjalan melalui foramen infra piriformis, berada di sebelah lateral n.cutaneus

femoris posterior, berjalan descendens di sebelah dorsal m.rotator triceps, di sebelah

dorsal m.quadratus femoris, di sebelah ventral caput longum m.biceps femoris,

selanjutnya berada di antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke

dalam fossa poplitea. Lalu saraf ini bercabang dua menjadi N.TIBIALIS dan

N.PERONAEUS COMMUNIS.

Disc space L3-4 L4-5 L5-S1

Root affected L4 L5 S1

Muscles affected Quadriceps Peroneals, anterior

tibial, extensor

hallucis longus

Gluteus maximus,

gastrocnemius,

plantar flexor of toes

Area of pain and

sensory loss

Anterior thigh,

medial shin

Great toe, dorsum of

foot

Lateral foot, small

toe

Reflex affected Knee jerk Posterior tibial Ankle jerk

Straight leg raising Many not increase

pain

Aggravates root pain Aggravates root pain

2. A. Mengapa nyeri bersifat hilang timbul?

Karena batuk dan mengangkat sesuatu dapat meningkatkan beban tekanan

pada tulang belakang, jarak intervertebrae memendek, ruang intervertebrae mengecil,

nucleus pulposus semakin tertekan, tekanan terhadap nervus craniales di vertebrae

tersebut meningkat sehingga nyeri yang dirasakan meningkat. Sehingga ketika tidak

batuk dan mengangkat beban berat, beban tekanan lebih minimal untuk menopang

tubuh sehingga rasa nyeri lebih ringan bahkan tidak timbul oleh karena itu pasien

mengeluh nyerinya bersifat hilang timbul.

B. Mengapa nyeri terasa ketika bersin atau batuk?

Pada nyeri radikuler atau pada kasus adalah iskialgia diskogenik yaitu nyeri

radikuler yang dirasakan sepanjang tungkai yang mengenai nervus ischiadicus yang

disertai dengan parestesia/hipestesia, terdapat tanda khas yaitu gejala ini muncul

setelah ada faktor pemicu seperti batuk, bersin, atau mengejan. Ini dikarenakan ketika

batuk, bersin, atau mengejan terjadi peninggian tekanan didalam ruang araknoidal.

Munculnya nyeri yang dipresipitasi oleh bersin, batuk, mengangkat beban,

disebabkan oleh peningkatan tekanan cairan intraspinal.

Bersin atau batuk di sini merupakan faktor presipitasi yang menyebabkan

stres minor pada diskus intervertebralis yang memicu munculnya nyeri.

3. A. Apa dampak jatuh terduduk dengan nyeri yang dialami Tn. A?

Jatuh terduduk cukup keras dan langsung dapat menyebabkan pecahnya

Nucleus Pulposus (gel pada disc/bantalan ruas tulang belakang) akibat tekanan

berat/shock di sepanjang tulang belakang. Pada anak muda yang mengalami jatuh

seperti ini, biasanya mereka tidak akan merasakan sakit pada saat itu juga, malah

cenderung mereka bisa langsung berdiri dan melakukan aktivitas seperti biasa. Namun

kebanyakan kasus yang terjadi, mereka akan merasakan gejala sakit pinggang

bertahun-tahun kemudian. Berbeda halnya bila cedera ini terjadi pada orang yang

sudah berumur. Mereka akan merasakan nyeri pada pinggangnya secara langsung.

Hal ini dikarenakan karena perbedaan elastisitas dari Nucleus Pulposus (gel

pada disc/ bantalan ruas tulang belakang) itu sendiri. Nucleus Pulposus terdiri dari air

dan kolagen yang mempunyai kekuatan dan elastisitas untuk menahan beban dalam

ruas tulang belakang, pada saat kita berdiri dan duduk. Pada anak muda, kandungan

air dalam Nucleus Pulposus masih tinggi, sehingga dapat menahan shock/tekanan

yang lebih tinggi, ketimbang pada orang tua, yang Nucleus Pulposusnya telah

mengalami degenerasi/penurunan karena kandungan air telah menurun (aging

process).

4. A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

TD = 120/80 mmHg = normal

Nadi = 80x/mnt = normal (60-100x/menit)

Pernafasan = 24x/mnt = normal (16-24x/mnt)

Suhu = 37oC = normal

VAS 7 = nyeri berat

0-3 = nyeri ringan

4-6= nyeri sedang

7-10 = nyeri berat

5. A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan neurologi?

Pemeriksaan Neurologi Hasil Normal Interpretasi

Laseq sign +

(sakit/tahanan timbul pada

sudut <70° (dewasa) dan

<60° (lansia)

- Abnormal

Kernig sign +

(terdapat tahanan dan rasa

nyeri sebelum mencapai

sudut 135°)

- Abnormal

Refleks fisiologis KPR Menurun Abnormal

Refleks fisiologis APR Menurun Abnormal

Hipestesi dari ibu jari ke

lutut

Gangguan sensibilitas Abnormal

Tanda laseq (+) dijumpai pada meningitis, iskalgia, iritasi pleksus lumbosakral (ex.

HNP)

Tanda kernig (+) dijumpai pada penyakit-penyakit seperti yang terdapat pada laseq

(+)

Refleks fisiologis KPR kompresi saraf L5 menyebabkan penurunan sensoris pada

bagian lateral tungkai bawah sampai ke jari medial (ibu jari) serta mengakibatkan

turunnya refleks patella (KPR)

Reflex fisiologis APR menurun menunjukkan bahwa terdapat gangguan pada lower

motor neuron (LMN). Reflex Achilles menurun karena otot-otot yang membentuk

tendo Achilles yakni m.triceps surae (m.gastrocnemius caput mediale,

m.gastrocnemius caput laterale, m.soleus, dan m.plantaris) mengalami gangguan

akibat terjepitnya n.ischiadicus yang merupakan nervus yang mempersarafi otot

tersebut.

Gangguan sensibilitas terjadi karena ada kompresi HNP sesuai dengan radiks yang

terkena.

B. Bagaimana cara pemeriksaan, tujuan, dan interpretasi Laseq dan Kernig sign?

Laseq sign

Laseq sign merupakan indikator untuk mendiagnosis adanya iritasi radiks lumbar

atau nervus sciatica. Laseque sign juga menunjukkan adanya ketegangan pada

saraf spinal khususnya L5 atau S1. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang

dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks

sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral.

Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu kedua tungkai

diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokan

(difleksikan) persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada

dalam keadaan ekstensi. Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70 derajat

sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan

sebelum mencapai 70 derajat maka disebut tanda laseq positif. Namun pada pasien

yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60 derajat.

Kernig sign

Kernig sign adalah indikator untuk mendiagnosa iritasi meningeal. Tanda kernig

yang positif mengindikasikan adanya meningitis atau subarachnoid hemorrhage.

Kernig sign juga dapat mengindikasikan adanya herniated disk atau spinal tumor.

Pada pemeriksaan kernig sign, pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya

pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai

bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari

135 derajat terhadap paha. Bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau

kurang dari sudut 135 derajat, maka dikatakan kernig sign positif.

C. Bagaimana cara pemeriksaan, tujuan, dan interpretasi refleks fisiologis KPR dan

APR?

Tujuan pemeriksaan: untuk mengetahui bagaimana refleks fisiologis dan

melihat ada tidaknya gangguan konduksi impuls pada nervus ischiadicus.

KPR

Cara Pemeriksaan: Pasien duduk pada tempat yang agak tinggi sehingga kedua

tungkai akan tergantung bebas atau orang coba berbaring terlentang dengan fleksi

tungkai pada sendi lutut. Ketuklah tendo patella dengan Hammer.

Respons: ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m. quadriceps emoris.

Efferent: n. femoralis (L 2-3-4)

Afferent: idem

APR

Cara Pemeriksaan: Tungkai difleksikan pada sendi lutut dan kaki didorsofleksikan.

Ketuklah pada tendo Achilles.

Respons: plantar fleksi kaki karena kontraksi m. gastrocnemius

Efferent: n. tibialis ( L. 5 - S 1-2 )

Afferent: idem

Prosedur respons refleks sering dikelaskan dengan nilai 0 sampai 4+.

a) 4+ : hiperaktif dengan klonus terus menerus

b) 3+ : hiperaktif

c) 2+ : normal

d) 1+ : hipoaktif

e) 0 : tidak ada refleks

D. Bagaimana cara pemeriksaan, tujuan, dan interpretasi sensibilitas?

Sensasi (sensibilitas) dapat dibagi menjadi 4 jenis , yaitu :

1. Superfisial / eksteroseptif / protektif

Meliputi : rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu

A. Pemeriksaan Rasa Raba

Stimulus : gumpalan kapas, kertas atau kain yang ujungnya diusahakan

sekecil mungkin.

Teknik : Menyentuh pasien dengan alat stimulus pada tubuh pasien dan

bandingkan bagian-bagian yang simetris.

Instruksi kepada pasien : “beritahukan kepada saya setiap saat anda

merasakannya  dan dimana anda merasakannya. Kami akan mengujinya

dengan mata anda dalam keadaan tertutup”

Hasil : Jika sensasi abnormal, lakukan pemeriksan di bagian proksimal

sampai batas ketinggian gangguan sensorik ditentukan.. Kelainan korteks

sensori akan mengganggu kemampuan untuk melokalisasikan daerah yang

disentuh.

B. Pemeriksaan Rasa Nyeri

Stimulus : ujung yang tajam dari ujung swab stick yang patah , jarum atau

peniti, ujung tumpul menggunakan ujung swab stick yang tidak patah

Teknik : rasa nyeri dibangkitkan dengan menusuk  dengan jarum atau

dengan menggunakan benda tumpul pada tubuh pasien dan bandingkan

bagian-bagian yang simetris, jika bagian simetris dibandingkan, tusukan

harus sama kuat.

Instruksi kepada pasien “pejamkan mata anda, beritahukan saya setiap kali

saya menyentuh anda, apakah anda merasakan tajam atau tumpul dan

dimana anda merasakannya “

C. Pemeriksaan Rasa Suhu

Stimulus : tabung reaksi yang diisi dengan air es (10-200 celcius) untuk

rasa dingin dan untuk rasa panas dengan air panas (40-500 celcius). Suhu

yang kurang dari 50C dan lebih dari 500C akan menimbulkan rasa nyeri.

Teknik : Diperiksa di seluruh tubuh dan dibandingkan bagian-bagian yang

simetris. Bagian proksimal ekstremitas biasanya kurang peka terhadap

rasa dingin, bila dibandingkan dengan bagian distal ekstremitas. Bagian

yang simetris harus diusahakan agar berada dalam kondisi yang sama,

dibuka pakaiannya secara bersamaan,

Instruksi kepada pasien : “pejamkan mata anda, beritahukan saya setiap

kali saya menyentuh bagian tubuh anda, apakah anda merasakan rasa

dingin atau panas dan dimana anda merasakannya”

Hasil : perubahan rasa suhu dinyatakan dengan kata anesthesia suhu.

Therm – anesthesia dingin / panas : tidak merasa panas / dingin

Therm-hypesthesia dingin / panas : kurang merasa panas / dingin

Therm-hyperesthesia dingin / panas : lebih merasa panas / dingin.

Hypesthesia suhu terhadap rasa dingin sering dijumpai pada lesi talamik.

Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun

seringkali gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik. Hal

ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu

sama lain. Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang

tinggi.

2. Dalam / propioseptif

Meliputi : rasa gerak / kinetic, rasa sikap / statognesia dari otot dan persendian,

rasa getar / pallesthesia, rasa tekan-dalam, rasa nyeri-dalam otot.

A. Rasa gerak: pegang ujung jari jempol kaki pasien dengan jari telunjuk dan

jempol jari tangan pemeriksa dan gerakkan keatas kebawah maupun

kesamping kanan dan kiri, kemudian pasien diminta untuk menjawab

posisi ibu jari jempol nya berada diatas atau dibawah atau disamping

kanan/kiri.

B. Rasa sikap : Tempatkan salah satu lengan/tungkai pasien pada suatu posisi

tertentu, kemudian suruh pasien untuk menghalangi pada lengan dan

tungkai. Perintahkan untuk menyentuh dengan ujung ujung telunjuk

kanan, ujung jari kelingking kiri dsb.

C. Rasa getar : Garpu tala digetarkan dulu/diketuk pada meja atau benda

keras lalu letakkan diatas ujung ibu jari kaki pasien dan mintalah pasien

menjawab untuk merasakan ada getaran atau tidak dari garpu tala tersebut.

3. Viseral (interoseptif)

Meliputi : rasa lapar, enek dan rasa nyeri pada visera

4. Khusus

Meliputi : kemampuan menghidu, melihat, mendengar, mengecap dan

keseimbangan. 

Pada pasien ini terjadi hilangnya kepekaaan terhadap rangsangan dimulai dari

ibu jari kaki sampai ke lutut biasanya ini dalam bentuk rabaan atau sentuhan. Jika

radiks yang terkena penonjolan diskus adalah L5-S1, maka ujung nyeri iskhialgik

adalah hipestesia atau parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju

ke jari kaki ke-4 dan ke-5.

6. A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan penunjang?

Laboratorium

Darah

Tidak spesifik

Urine

Tidak spesifik

Liquor Serebrospinalis

Biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein

ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

Gambaran Radiologik

Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral,

spur formation dan perkapuran di dalam diskus.

Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan pungsi lumbal

yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tetapi masih di bawah 10

mg%.

Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau

memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata

dan pembentukan osteofit.

 

MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau

kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal

mengevaluasi gangguan radiks saraf.

 

EMG: Untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer.

7. A. Cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

Anamnesis

a) Letak atau lokasi nyeri

b) Penyebaran nyeri

c) Sifat nyeri

d) Pengaruh aktivitas terhadap nyeri

e) Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh

f) Trauma

g) Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya

h) Obat-obat analgetika yang pernah diminum

i) Kemungkinan adanya proses keganasan

j) Kondisi mental/emosional

Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi : cara berjalan, cara duduk, cara berdiri

b) Palpasi : untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya kelainan tulang

belakang, dan deformitas yang lain

Pemeriksaan Neurologik

a) Pemeriksaan sensorik : mencari ada / tidaknya gangguan sensorik

b) Pemeriksaan motorik : mencari ada / tidaknya tanda kelemahan otot (paresis),

atrofi, dan fasikulasi otot

c) Pemeriksaan reflex : tes lasaque, tes bragard, tes sicard, tes naffziger, tes valsava

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu:

a) MRI : dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta

herniasi.

b) RO spinal : memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang untuk

melokalisassi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal

lumbal

c) Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang

terkena

d) Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keping sendi

e) CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak protrusi diskus

f) Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaskan pemeriksaan fisik

sebelum pembedahan.

g) Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

h) Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan

serebrospinal.

B. DD & WD?

DD:

a) Sindroma Stenosis Spinalis

Merupakan Ischialgia kedua sisi yang diakibatkan oleh penyempitan

kanalis, sebab tulang lamina dan periostenum menebal dan mengeras, ini

akibat lanjutan dari spondilosis, rasa tidak nyaman pada kedua tungkai yang

menjalar sepanjang bagian tulang belakang paha dan berkelanjutan ke

bagian samping luar bawah, kalau berjalan dalam waktu yang lama.

b) Sindroma Neuritis Obturatorius

Merupakan nyeri yang terasa berpangkal pada daerah medial inguinal dan

menjalar sepanjang medioventral dari paha. Jika hernia yang menjadi

penyebabnya, maka rasa nyeri itu dapat diprovokasi oleh bersin atau batuk.

c) Klaudikasio Intermitten

Merupakan nyeri yang menjalar pada tungkai satu sisi. Bila dipakai untuk

berjalan rasa sakit/nyeri itu timbul dan rasa itu hilang sewaktu dipakai

untuk istirahat, hal ini dsebabkan gangguan peredaran darah pada tungkai

d) Radikulopati akibat hernia nukleus pulposus

WD: Radikulopati akibat hernia nukleus pulposus

C. Etiologi?

a. Proses kompresif

Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan

radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi

diskus, tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan

spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis

dan spondilitis tuberkulosa, cervical spondilosis

b. Proses inflamatori

Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah

seperti : Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster.

c. Proses degeneratif

Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan

radikulopati adalah seperti Diabetes Mellitus.

D. Epidemiologi?

Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi

pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5.

Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak

membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada

usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih

sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun

dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.

Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi

pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari

insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5.

Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal

namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus

T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah

lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke

arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.

E. Faktor resiko?

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah:

- Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

- Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

- Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah:

- Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,

latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

- Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

- Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus

untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

- Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

- Batuk lama dan berulang

F. Manifestasi klinis?

Manifestasi klinis dari radikulopati yang disebabkan oleh herniasi diskus

intervertebralis lumbalis antara lain:

1. Acute low back pain

2. Nyeri dipresipitasi oleh pergerakan tubuh mengangkat beban sehingga

memberatkan tulang belakang.

3. Biasanya setelah beberapa jam atau hari akan terjadi radiasi nyeri ke area kutaneus

(dermatom) radiks spinal yang rusak.

4. Adanya nyeri ekstensi di ekstremitas bawah yang ditunjukkan melalui Laseque

sign yang positif.

5. Eksaserbasi nyeri melalui batuk, abdominal pressing (valsalva manuver), dan

bersin.

6. Terdapat defisit neurologis yang terdiri dari hiporefleksia atau arefleksia, parese,

defisit sensori, atrofi pada stadium akhir, yang tergantung pada keparahan lesi

radiks tersebut.

G. Patofisiologi?

Pada umumnya HNP terjadi karena adanya proses degeneratif. Kehilangan

protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.

Penurunan kadar air nukleus pulposus akan mengurangi fungsi nukleus pulposus

sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan (seperti mengangkat beban berat,

terjatuh, terpeleset, kecelakaan, dll) maka akan disalurkan ke annulus secara

asimetris, akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus. Kemudian,

nukleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik annulus fibrosus yang

robek, dan menyebabkan cincin lain di bagian luar yang masih intak menonjol

setempat (fokal). Keadaan ini disebut protrusio diskus, yaitu keluarnya sebagian

nukleus pulposus melalui celah annulus fibrosis. Bila proses terus berlanjut, maka

akan terjadi ekstrusi yaitu keluarnya seluruh nukleus pulposus sehingga terletak di

ruang epidural sebagai fragmen bebas.

Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral karena nukleus pulposus

cenderung terletak lebih posterior. Protrusio atau ekstrusi diskus posterolateral akan

menekan akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf (contohnya: herniasi

diskus L4-L5 kiri akan menekan/menjepit akar saraf L5 kiri). Jepitan saraf ini akan

menampilkan gejala dan tanda radikuler sesuai dengan distribusi persarafannya.

Sedangkan nyeri lebih terasa saat bersin atau batuk adalah akibat peninggian

tekanan dalam ruang arachnoidal dan peningkatan tekanan cairan intraspinal.

H. Tatalaksana?

1. Informasi dan edukasi

2. Farmakoterapi

a. Akut: asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat),

injeksi epidural.

b. Kronik: antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat

diperlukan).

3. Terapi nonfarmakologik

Terapi nonfarmakologik berupa istirahat dan fisioterapi. Pasien harus tidur di

atas kasur yang keras, berlapis papan di bawahnya supaya kasur tidak

melengkung selama beberapa minggu sampai 3 bulan.

Untuk HNP lumbalis dapat dilakukan traksi dengan beban mulai dari 6 kg,

kemudian berangsur-angsur dinaikkan sampai 10 kg.

Untuk HNP servikalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung Glisson,

berat beban mulai dari 2 kg berangsur-angsur dinaikkan sampai 5 kg. tempat

tidur di bagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif karena

tertahan oleh badan.

Bila nyeri dan keluhan subyektif menghilang, maka mobilisasi dapat dilakukan

lambat laun untuk kemudian dbantu dengan ‘braces’, ‘corset’ atau ‘belt’.

4. Invasif nonbedah

a. Blok saraf dengan anestetik lokal.

b. Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural untuk mengurangi

pembengkakan edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.

5. Bedah

Indikasi operasi pada HNP :

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat /

intractable / menetap / progresif.

Defisit neurologik memburuk.

Sindroma kauda.

Stenosis kanal: setelah terapi konservatif tidak berhasil.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik

dan radiologik.

Paresis otot tungkai bawah.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk

mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai

dekompresi.

I. Pencegahan?

Latihan Punggung Setiap Hari

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan

gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada

kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.

Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah

beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai.

Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu

setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

3. Peganglah benda dekat perut dan dada

4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut

sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika

memang diperlukan.

3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan

kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.

4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.

5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk

dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu

berhak rendah

2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur

dan buah untuk mencegah konstipasi.

3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

J. Komplikasi?

1) Kelemahan dan atropi otot

2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3) Kehilangan kontrol otot sphinter

4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5) Perdarahan

6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

7) Radiklitis (iritasi akar saraf)

8) Cedera medulla spinalis

9) Kelumpuhan pada tungkai bawah

10)Sindrom kauda ekuina.

K. Prognosis?

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan

yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat

menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi

rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang

memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi

aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan

tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda

maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang

belakang.

L. KDU?

3A. Bukan gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan

dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

IV. HIPOTESIS

Tn. A, 47 tahun, diduga menderita radikulopati lumbosakral yang ditandai dengan nyeri

pinggang.

V. KERANGKA KONSEP

VI. LEARNING ISSUE

a. Anatomi lumbar (lower back)

1 Elemen-Elemen Tulang

1.1 Vertebrae Lumbal

Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga L5 seiring dengan

adanya peningkatan beban yang harus disokong. Pada bagian depan dan sampingnya,

terdapat sejumlah foramina kecil untuk suplai arteri dan drainase vena. Pada bagian

Faktor resiko: usia

Pekerjaan

Peningkatan tekanan di lumbal

Degenerasi diskus invertebralis

Annulus fibrosus robek

Menurunkan koper dari kabin pesawat

Riwayat jatuh terduduk

Cedera diskus invertebralis

Nukleus pulposus keluar dari diskus

KPR & APR ↓Laseq & Kernig sign (+)

Kompresi radiks saraf spinal

Nyeri Hipestesi

VAS = 7

dorsal tampak sejumlah foramina yang lebih besar dan satu atau lebih orificium yang

besar untuk vena basivertebral. Corpus vertebrae berbentuk seperti ginjal dan

berukuran besar, terdiri dari tulang korteks yang padat mengelilingi tulang medular

yang berlubang-lubang (honeycomb-like). Permukaan bagian atas dan bawahnya

disebut dengan endplate. End plates menebal di bagian tengah dan dilapisi oleh

lempeng tulang kartilago. Bagian tepi end plate juga menebal untuk membentuk batas

tegas, berasal dari epiphyseal plate yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15

tahun.

Lengkung vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal kuda,

terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh tonjolan processus,

sepasang prosesus superior dan inferior, prosesus spinosus dan sepasang prosesus

tranversus. Pedikel berukuran pendek dan melekat pada setengah bagian atas tulang

vertebrae lumbal. Lamina adalah struktur datar yang lebar, terletak di bagian medial

processus spinosus. Processus spinosus sendiri merupakan suatu struktur datar, lebar,

dan menonjol ke arah belakang lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dan

sedikit ke arah posterior dari hubungan lamina dan pedikel dan bersama dengan

processus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk otot-otot dan ligamen-ligamen yang

menempel kepadanya. Processus articular tampak menonjol dari lamina. Permukaan

processus articular superior berbentuk konkaf dan menghadap kearah medial dan

sedikit posterior. Processus articular inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit

anterior dan permukaannya berbentuk konveks.

Sendi facet disebut juga sendi zygapophyseal. merupakan sendi yang khas. Terbentuk

dari processus articular dari vertebrae yang berdekatan untuk memberikan sifat

mobilitas dan fleksibilitas. Sendi ini merupakan true synovial joints dengan cairan

sinovial (satu processus superior dari bawah dengan satu processus inferior dari atas).

Manfaat sendi ini adalah untuk memberikan stabilisasi pergerakan antara dua

vertebrae dengan adanya translasi dan torsi saat melakukan fleksi dan ekstensi karena

bidang geraknya yang sagital. Sendi ini membatasi pergerakan fleksi lateral dan

rotasi. Permukaan sendi facet terdiri dari kartilago hialin. Pada tulang belakang

lumbal, kapsul sendinya tebal dan fibrosa, meliputi bagian dorsal sendi. Kapsul sendi

bagian ventral terdiri dari lanjutan ligamentum flavum. Ruang deltoid pada sendi facet

adalah ruang yang dibatasi oleh kapsul sendi atau ligamentum flavum pada satu sisi

dan pertemuan dari tepi bulat permukaan kartilago sendi artikuler superior dan

inferior pada sisi lainnya, ruang ini diisi oleh meniscus atau jaringan fibro adipose

yang berupa invaginasi rudimenter kapsul sendi yang menonjol ke dalam ruang sendi.

Fungsi meniskus ini adalah untuk mengisi kekosongan sehingga dapat terjadi

stabilitas dan distribusi beban yang merata.

Sendi antara vertebrae dibentuk oleh elemen-elemen yang berbeda. Sebuah diskus

memisahkan corpus setiap vertebrae dan bekerja seperti sebuah bola penyangga agar

vertebrae dapat menekuk dan berputar serta berfungsi sebagai penyerap tekanan.

Sendi facet dari processus articularis membentuk fulcrum, menyebabkan dapat

terjadinya pergerakan menjepit oleh sendi spinalis ketika tulang belakang menekuk ke

depan atau ke belakang.

1.2 Sacrum

Merupakan tulang besar berbentuk segitiga terdiri dari lima vertebrae yang berfusi.

Berartikulasi pada bagian proksimal dengan lima tulang lumbal, bagian lateral dengan

ilium, dan bagian distal dengan coccyx. Di tengah permukaan cembung bagian dorsal

terdapat kurang lebih empat processus spinosus yang bersatu membentuk medial

sacral crest. Di samping sacral crest ini, dan sedikit di medial foramina sacralis

posterior, terdapat satu seri sendi zygapophyseal yang membentuk intermediate crest.

Permukaan endopelvis berbentuk konkaf, pada permukaannya terdapat empat pasang

foramina sacral pelvis yang berlawanan dengan foramina sacral dorsalis. Ujung

runcing sacrum dibentuk oleh vertebra sacrum ke lima yang berartikulasi dengan

coccyx. Vertebra ke lima ini membentuk suatu hiatus disebut dengan cornu sacralis.

Bagian sisi sakral dan iliaka dari sendi amphiarthrodial sacroiliaka dilapisi oleh

lapisan tebal kartilago hialin (1-3 mm) dan fibrokartilago yang lebih tipis (1mm).

Bagian ventral atau anterior sendi sacroiliaca dilapisi dengan membran sinovial, yang

akan menghasilkan sejumlah kecil cairan sinovial. Bagian dorsal, posterior sendi tidak

mengandung jaringan sinovial dan dihubungkan dengan perlekatan fibrosa.

Segmen paling sering berartikulasi dengan ilium adalah S1, S2 dan S3. Pada saat

tertentu, L5 dapat menjadi segmen artikulasi sementara S4 dan L4 jarang sekali.

Biasanya lebih sedikit segmen sakral yang terlibat pada pelvis wanita daripada pelvis

pria. Terdapat diskus intervertebral yang berbentuk baji pada dasar sakrum dan

vertebrae lumbal yang terakhir (diskus lumbosakral). Canalis spinalis akan berlanjut

kedalam sacrum dan syaraf sacral akan keluar melalui foramina tulang yang terletak

pada bagian anterior dan posterior.

1.3 Coccyx

Coccygeus yang disebut juga dengan tulang ekor, terdiri dari tiga hingga lima

vertebra yang berfusi secara bervariasi. Segmen pertama dan terbesar berartikulasi

melalui discus rudimenter dengan permukaan bagian bawah vertebra sacral ke lima

dan berbentuk padat. Di bagian posterior, terbentuk coccygeal cornua. Tulang

coccygeus tidak mengandung canalis spinalis.

1.4 Arsitektur Bagian Dalam Vertebra

Susunan trabekular spongiosa vertebrae ditentukan oleh tekanan yang memaparnya.

Terdapat tiga buah sistem trabekular pada vertebra, satu vertikal dan dua buah

oblique. Sistem trabekular vertikal berjalan menghubungkan permukaan superior dan

inferior. Sistem oblique superior berjalan dari tepi superior ke processus spinosus dan

processus artikular superior melewati pedikel. Sistem oblique inferior menyebar dari

ujung inferior melewati pedikel. Saling bersilangnya sistem ini membentuk struktur

trabekula yang sangat tipis tetapi sangat kuat, tetapi membentuk bagian anterior

corpus vertebrae menjadi area yang lemah sehingga sering mengalami fraktur dengan

hanya pemberian energi sebesar 75% energi yang dapat menyebabkan fraktur pada

bagian posterior.

1.5 Canalis Spinalis

Konfigurasi canalis spinalis pada potongan melintang terutama terbentuk oleh bagian

posterior lengkung syaraf dan permukaan posterior corpus vertebrae di bagian

anteriornya. Bentuk canalis adalah oval pada vertebrae L1 dan berbentuk segitiga

pada vertebrae L5. Karena saraf lumbalis yang paling besar terdapat pada L5,

sedangkan di daerah tersebut terjadi penyempitan, maka terdapat kemungkinan

adanya penjepitan syaraf oleh struktur-struktur pembentuk foramen. Corda spinalis

akan berakhir dengan conus medullaris setinggi batas inferior vertebra L1. Area

lumbosakral dari canalis spinalis mengandung cauda equina.

Dari L1 hingga S1 canalis spinalis akan berubah dari bentuk oval menjadi segi tiga

seiring dengan perubahan dari dinding posterior vertebra yang berubah dari concaf ke

konveks, dan pedikel yang tumbuh menjadi lebih pendek, lebar, bergeser lebih ke

lateral dan menonjol lebih ke posterolateral.

1.6 Diskus Intervertebralis dan Endplates

Diskus intervertebralis merupakan struktur hidrodinamik elastik, penghubung utama

antara dua vertebrae yang berurutan. Membentuk sepertiga bagian (33%) dari seluruh

panjang vertebrae lumbal (20% pada vertebrae thoraks dan cervical) dan terbentuk

dari tiga komponen. Berfungsi sebagai sendi universal, sehingga dapat menyebabkan

pergerakan yang lebih besar antara corpus vertebrae daripada jika tulang vertebrae

dihubungkan langsung satu dengan yang lainnya.

Komponen pertama, nukleus pulposus, merupakan suatu substansi proteoglikan yang

mengandung jaringan fibril kolagen tipe II yang tersusun acak, berbentuk seperti gel

yang dipadatkan dalam suatu bentuk mukoprotein terbuat dari air dan sejumlah

mukopolisakarida (88% air pada bayi baru lahir dan 70% pada orang tua berumur

kurang lebih 70 tahun), sehingga dapat menyerap cukup banyak tekanan. Matriks ini

bersifat hidrofilik, mendapatkan air melalui mekanisme imbibisi dan osmosis.

Menurunnya kandungan air sejalan dengan pertambahan usia disebabkan oleh karena

berkurangnya kandungan proteoglikan secara absolut dan terjadinya perubahan rasio

proteoglikan. Proses hilangnya kandungan air ini akan menyebabkan berkurangnya

kemampuan nukleus pulposus untuk berfungsi seperti gel dan menahan tekanan.

Nukleus pulposus mencakup 40% total area potong lintang diskus. Terletak di

posterosentral dan dipisahkan dari tepi perifernya oleh lamellae konsentrik

fibrocartilagenous dan protein fibrous dari annulus fibrosus yang membentuk

komponen kedua diskus intervertebralis dan tepi luar diskus.

Annulus fibrosus terdiri dari 10 hingga 20 lamela konsentrik yang memisahkan

vertebral endplate dengan nucleus pulposus dan menyebabkan pergerakan terbatas

antar vertebra yang berdekatan. Dari permukaan nucleo-annular ke arah luar,

ketebalan lamella bertambah secara bertahap. Di setiap lamella, serabut kolagen

berjalan oblique dan helicoidal membentuk orientasi sebesar 300 terhadap bidang

sendi. Serabut dari lamellae yang berikutnya mempunyai susunan yang serupa, tetapi

berjalan dengan arah yang berlawanan sehingga membentuk sudut 1200 satu dengan

yang lainnya. Orientasi tersebut berfungsi penting ketika serabut merespon gaya yang

dipaparkan pada diskus. Kombinasi gaya yang dipaparkan pada diskus akan

menyebabkan timbulnya kemungkinan rusaknya serabut annulus.

Serabut lamellae terluar melekat pada corpus vertebra dengan cara bercampur dengan

serabut fibril periosteal. Dua pertiga dari bagian luar annulus fibrosus melekat kuat

pada tubuh vertebral diatas dan dibawahnya dengan adanya penetrasi dari serabut

Sharpey’s, sementara sepertiga bagian lagi melekat longgar ke permukaan

cartilagenous, yang merupakan komponen ketiga dari diskus. Dengan bertambahnya

usia, serabut annulus fibrosus akan berdeteriorisasi dan kehilangan kapasitasnya untuk

menahan nucleus pulposus. Jika terdapat stress internal yang cukup besar maka

nucleus pulposus akan berpenetrasi melalui annulus dan timbullah keadaan yang

dikenal dengan herniasi diskus.

Komponen ketiga diskus adalah kartilago hialin yang terletak di permukaan tulang

subchondral yang mendatar disangga oleh bagian spongiosa corpus vertebra. Pada

permukaan tulang subchondral ini terdapat sejumlah perforasi kecil yang

menyebabkan adanya kontak langsung (tidak berpenetrasi) antara pembuluh darah

pada sumsum tulang belakang dan permukaan kartilago. Jalur inilah yang merupakan

jalur nutrisi yang utama untuk diskus. Nutrisi untuk diskus dilakukan dengan cara

imbibisi yang terjadi karena adanya kompresi dan relaksasi intermiten.

1.7 Ligamen-ligamen Tulang Belakang

Ligamen Longitudinal Anterior

Ligamen longitudinal anterior merupakan struktur fibrosa yang bermula dari bagian

anterior basal tulang occipital dan berakhir di bagian anterior atas sacrum. Serabutnya

berjalan dengan arah longitudinal dan melekat pada permukaan anterior seluruh

corpus vertebrae. Ligamen ini lebar dan kuat. Serabut terdalamnya bercampur dengan

diskus intervertebralis dan berikatan kuat pada setiap corpus vertebrae. Ligamen ini

akan bertambah ketebalannya untuk mengisi bentuk konkaf sesuai dengan konfigurasi

corpus vertebrae.

Ligamen Longitudinal Posterior

Terletak pada permukaan posterior corpus vertebrae dan merupakan kelanjutan dari

membran tektorial, yang berjalan dari bagian basal tulang occipital, pada foramen

magnum. Ligamen ini membentuk batas anterior canalis spinalis. Pada canalis lumbal,

ligamen ini mulai menyempit saat melalui corpus pada vertebrae L1 dan menjadi

setengah lebar asalnya pada ruang antara L5 dan S1, meluas ke arah lateral saat

melewati diskus. Konfigurasi seperti ini akan menyebabkan bagian lateral menjadi

bagian yang paling lemah dan paling mudah untuk terjadinya herniasi diskus.

Ligamentum Kapsular

Ligamentum kapsular melekat pada tepi processus artikular yang berdekatan.

Berkembang baik di tulang lumbal, serabutnya tebal dan berhubungan erat, berjalan

tegak lurus terhadap aksis sendi.

Ligamentum Flavum

Dikatakan flavum oleh karena warna kuning yang disebabkan oleh karena kandungan

elastin didalamnya sebesar 80%. Bagian atas melekat pada permukaan anterior lamina

di atasnya, dan bagian bawah melekat pada tepi posterior atas lamina dibawahnya.

Pada setiap level vertebrae, perluasan ke arah lateralnya akan membentuk kapsul

anterior sendi zygapophyseal dan melekat ke arah proksimal dan distal tepi inferior

pedikel diatasnya dan tepi superior pedikel dibawahnya membentuk bagian atap

foramenal. Susunan khas ini dikombinasikan dengan adanya kemiringan ke arah

anterior dari lamina dan kandungan elastik ligamen yang menahan penekukan,

sehingga akan menyebabkan dinding posteroinferior tetap halus dan melindungi

elemen syaraf dalam semua posisi pergerakan yang menyebabkan tulang belakang

melekuk atau terputar.

Ligamentum Interspinosus

Ligamentum interspinosus merupakan sebuah gabungan serabutserabut yang berjalan

dari dasar processus spinosus yang satu ke ujung processus spinosus selanjutnya.

Bersifat rudimenter pada tulang belakang cervical, dimana pada tempat tersebut

ligamen interspinosus akan bergabung dengan ligamentum nuchae. Ligamen ini

bersifat membranous di bagian thoraks dan berukuran lebar serta tebal di bagian

lumbal.

Ligamentum Supraspinosus

Ligamentum supraspinosus merupakan struktur yang berkembang baik, dari ujung

vertebrae C7 hingga crista sacralis median, melekat ke setiap processus spinosus.

Pada vertebrae lumbal, ligamentum ini berukuran tebal dan lebar, tetapi lebih tipis

pada bagian thoraks. Berfungsi membantu mengurangi gaya putaran ke anterior yang

dipaparkan pada vertebrae lumbal oleh karena adanya kurva lordotik dan sudut

lumbosakral.

Ligamentum Intertransversal

Ligamentum ini berjalan dari processus transversus ke processus transversus yang

lainnya. Pada bagian cervical tidak begitu jelas, pada bagian thoraks berbentuk bundar

dan tebal sementara pada bagian lumbal lebih tipis. Ligamen ini secara erat

berhubungan dengan otot-otot punggung bagian dalam.

Ligamentum Iliolumbar

Ligamentum iliolumbar yang melekat pada processus transversus, menghubungkan

dua vertebrae lumbal bawah dengan krista iliaca, sehingga akan membatasi

pergerakan sendi sakroiliaca. Selama fleksi lateral, ligamen iliolumbal kontralateral

akan menjadi tegang sehingga hanya akan memberikan pergerakan L4 rata-rata

sebesar 80 terhadap sacrum. Fleksi dan ekstensi vertebrae lumbal juga dibatasi tetapi

dalam derajat yang lebih kecil daripada fleksi lateral. Ligamen ini merupakan

stabilizer utama L5 pada sacrum.

Ligamentum Sacroiliaca

Ligamentum sacroiliaca terdiri dari ligamen sacroiliaca posterior yang panjang dan

pendek serta ligamentum sacroiliaca anterior. Ligamen sacroiliaca yang pendek

(ligamen interosseous) merupakan stabilizer sendi yang utama. Ligamen ini tebal dan

berbentuk padat mengisi rongga dibelakang dan diatas sendi. Terdiri dari lapisan

dalam dan superfisial, yang kemudian akan bersatu dan membentuk lapisan fibrosa

yang melingkupi seluruh bagian posterior sendi. Dilapisi oleh ligamentum sacroiliaca

dorsal atau panjang, yang terdiri dari sejumlah fasikel serabut yang berjalan dengan

arah vertikal dan oblique dari crita sacralis intermediate dan lateral ke spina iliaca

posterior dan ilium yang berdekatan. Kekuatan ligamen ini berbeda untuk jenis

kelamin. Pada wanita setelah pubertas, berlawanan dengan meningkatnya kekuatan

ligamen-ligamen lain, kekuatan ligamen ini akan mengalami penurunan untuk

meningkatkan mobilitas, terutama selama kehamilan dan persalinan.

Ligamentum Vertebropelvic

Ligamentum ini menstabilisasi sacrum pada pelvis. Ligamentum sacrotuberous

berjalan dari tuberkel transversal ke empat dan ke lima dan tepi lateral sacrum yang

berdekatan dengan arah ke bawah dan lateral tepi dalam tuberositas ischial.

Ligamentum sacrospinous berjalan dari batas lateral sacrum dan coccygeus ke spina

ischiadica. Ligamen-ligamen ini dalam perjalanannya akan membatasi foramen

sciatica major pada bagian atas dan foramen sciatica minor dibawahnya.

2 Otot Tulang Belakang Lumbosacral

Lapisan paling superfisial di bawah jaringan sub kutan mengandung fascia

lumbodorsal. Di bagian medial, fascia ini melekat pada bagian dorsal procesus

spinosus, bagian inferior dengan crista iliaca dan crista lateral sacrum, bagian lateral

berfungsi sebagai origo otot latissimus dorsi dan transversus abdominis, serta bagian

superior melekat pada sudut tulang iga di regio thoraks. Fascia ini juga dikelilingi

oleh otot-otot sacrospinalis. Dibawah fascia terletak otot-otot multisegmental

superficial, yang secara kolektif disebut dengan nama otot erector spinae. Origo fascia

ini adalah sebuah tendon tebal yang melekat pada bagian posterior dari sacrum, crista

iliaca, processus spinosus dan ligamen supraspinosus.

2.1 Ekstensor

Otot-otot ekstensor tersusun dalam tiga lapisan otot. Lapisan paling luar terdiri dari

otot besar sacrospinalis (erector spinae). Pada bagian dalam sacrospinalis terdapat

lapisan intermediate yang terbentuk dari otot multifidus.

Otot – otot ekstensor, deksripsi dan kerjanya

1. Semi spinalis

(thoracic) Otot ini berjalan diagonal ke atas tulang belakang. Origonya pada

processus transversus vertebrae thoraks ke enam hingga ke sepuluh. Insersinya pada

processus spinosus vertebrae thoraks atas dan cervical bawah. Ketika dua otot

bekerja bersama, maka otot ini akan membantu ekstensi batang tubuh. Bila terpisah,

otot ini akan membantu fleksi lateral batang tubuh dan merotasikannya ke sisi yang

berlawanan.

2. Erector spinae

(sacrospinalis) Otot ini berjalan naik dari perlekatannya di bagian dorsal crista

iliaca, crista sacralis median dan lateral, serta vertebrae lumbal dan thoraks. Terbagi

menjadi tiga bagian ketika mencapai bagian atas vertebrae lumbal, yang berjalan dari

lateral ke medial, yaitu iliocostalis (insersi : sudut tulang iga), longissimus (insersi :

processus transversus lumbal dan vertebrae thoraks) dan spinalis (insersi : bagian

posterior vertebrae). Otot ini berinsersi di bagian belakang iga di beberapa tempat

menuju vertebrae thoraks dan cervical serta ke dasar tengkorak. Otot ini akan

mengekstensikan, rotasi dan fleksi lateral batang tubuh dan leher di sisi sesuai

lokasinya.

3. Multifidus

Otot ini (atau kelompok otot) berjalan kebawah dari sisi tulang belakang. Origonya

pada bagian posterior sacrum, bagian atas iliaca dan processus transversus vertebrae

thoraks dan lumbal. Otot akan berjalan secara diagonal ke atas dan melekat pada

processus spinosus tulang belakang. Bekerja bersama, maka otot ini akan

menyebabkan ekstensi batang tubuh dan leher; bila bekerja tunggal, akan sebabkan

batang tubuh dan leher berotasi ke sisi yang berlawanan dan fleksi lateral.

Lapisan dalam ekstensor terdiri dari sejumlah otot-otot kecil yang tersusun dari satu

level ke level lainnya. Interspinalis terdiri dari fasciculi pendek yang menghubungkan

pasangan-pasangan processus spinosus yang berurutan dari vertebrae yang berurutan.

Intertransversarius (kelompok medial, dorsal lateral, dan ventral lateral), yang

menghubungkan pasangan dari processus tranversus yang berurutan, terdiri dari dua

atau tiga buah otot. Bagian ventrolateral menghubungkan processus transversus yang

berdekatan, bagian dorsolateral menghubungkan antar processus accesorius dari satu

vertebra ke processus transversus yang lain, dan bagian medial yang menghubungkan

processus accesorius dari satu vertebra dengan processus mamilaris yang lain. Otot-

otot ini akan mengekstensikan dan menekuk kolumna vertebralis ke sisi yang sama.

2.2 Fleksor Anterior

Fleksor vertebrae lumbal dapat dibagi menjadi kelompok iliothoracic (ekstrinsik)

terdiri dari otot dinding perut, rectus abdominus, oblique eksternus, obliquus internus,

intertransversarius serta kelompok femorospinalis (intrinsik) yang terdiri otot

iliopsoas yang merupakan otot dengan dua buah kepala otot, psoas major dan iliacus.

1. Rectus abdominis

Dua otot rectus abdominis berjalan vertikal ke atas didepan abdomen. Perlekatan

proksimal setiap ototnya adalah diatas tulang pubis dan ligamen-ligamen yang

melapisinya di depan pubis. Perlekatan distalnya adalah pada kartilago iga ke lima,

enam dan tujuh. Otot ini akan menekan abdomen dan memfleksikan batang tubuh.

Ketika hanya satu otot yang berkontraksi, maka otot tersebut akan membantu fleksi

lateral

2. Obliquus abdominis eksternus

Otot ini berjalan diagnoal melintasi bagian depan dan sisi abdomen. Perlekatan

proksimalnya pada delapan iga terbawah. Berjalan secara diagonal ke bawah dan

melekat pada crista ilium bagian atas, pubis, dan linea alba. Otot ini akan menekan

abdomen dan menyebabkan batang tubuh fleksi, lateral fleksi ke arah yang sama dan

rotasi ke sisi yang berbeda.

3. Obliquus abdominis internus

Otot ini berjalan dibawah otot obliquus abdominis eksternus dan serabut-serabut dari

dua otot berjalan pada sudut tegak lurus satu dengan yang lainnya. Perlekatan

proksimalnya pada crista iliaca. Berjalan longitudinal ke atas dan ke depan, melekat

pada enam iga terendah dan linea alba. Otot ini akan menekan abdomen, sebabkan

fleksi batang tubuh, fleksi lateral, dan rotasi ke sisi yang sama.

4. Psoas major

Otot kuat ini berjalan secara vertikal melalui bagian dalam regio pelvis. Perlekatan

bagian proksimalnya pada corpus dan processus transversus vertebrae thoraks yang

terakhir dan seluruh vertebra lumbal. Diantara serabut-serabut otot ini berlalu arteri

dan vena lumbal serta rami communicantes simpatetik. Otot ini akan berjalan ke

bawah dan melekat di bagian dalam kepala femur. Otot ini memfleksikan dan

merotasikan paha ke lateral dan membantu fleksi batang tubuh. Memegang peranan

penting dalam mempertahankan postur berdiri dan duduk.

5. Iliacus

Otot ini berjalan dari fossa iliaca dan bersatu dengan psoas dibawah ligamentum

inguinal, menyilang kapsul sendi pinggul dan berinsersi ke dalam trochanter minor

femur. Otot-otot ini akan memfleksikan lumbal ke sisi yang sama.

6.Quadratus lumborum

Otot ini berjalan ke atas di bagian lateral columna vertebralis antara ilium dan bagian

bawah iga. Origonya adalah pada bagian posterior crista iliaca dan ligamen

iliolumbar dan berinsersi ke dalam iga dua belas dan ujung atas processus transversus

vertebra lumbal ke empat. Otot ini memfiksasi iga dua belas ke bawah melawan

traksi yang dihasilkan oleh diaphragma selama inspirasi. Menyebabkan fleksi batang

tubuh ke lateral dan ekstensi.

2.3 Fleksor Lateral

Batang tubuh dapat difleksikan ke sisi kanan atau kiri secara simultan dengan

mengkontraksikan otot fleksor dan ekstensor batang tubuh pada sisi dimana

diinginkan terjadi fleksi lateral. Fleksi lateral yang murni, walaupun mungkin, tidak

murni berasal dari vertebrae lumbal. Secara normal, hal tersebut merupakan

kombinasi dari fleksi lateral ke satu sisi dan rotasi. Fleksi lateral secara teoritis dapat

dilakukan jika komponen rotasi dinetralisis oleh kelompok otot antagonis. Secara

normal aksi seperti ini dilakukan oleh kontraksi ipsilateral dari kedua otot obliquus

abdominis, intertransversarius dan quadratus lumborum. Dari semuanya ini hanya

kontraksi unilateral quadratus lumborum yang dapat membawa gerakan fleksi lateral

murni. Kontraksi simultan dari quadratus lumborum akan menghasilkan beberapa

gerakan ekstensi dari vertebrae lumbal. Secara praktis seluruh otot fleksor dan

ekstensor mengambil bagian dalam gerakan fleksi lateral.

2.2.4 Rotator

Rotasi vertebrae lumbal dilakukan oleh kontraksi unilateral otot yang mengikuti arah

oblique tarikan; semakin oblique arahnya maka efek rotasinya semakin menonjol.

Sebagian besar dari ekstensor dan lateral fleksor berjalan dalam arah oblique dan

menghasilkan rotasi ketika komponen utamanya dinetralisisr oleh kelompok otot

antagonis.

Batang tubuh sebetulnya dapat melakukan gerakan sirkumduksi, tetapi tidak sering

dipergunakan dalam pergerakan. Sirkumduksi batang tubuh merupakan hasil dari

kombinasi berurutan dari fleksi, fleksi lateral, hiperekstensi, dan fleksi lateral ke sisi

lain.

Walaupun bukan bagian anatomis dari punggung bawah, tetapi otot-otot anterior

abdominal, seperti rectus abdominis, external abdominal oblique, internal abdominal

oblique, transversalis (fleksor pinggul dan batang tubuh), hamstrings (fleksor lutut),

quadriceps (ekstensor lutut), gastrocnemius dan soleus (plantar fleksor kaki),

merupakan struktur penyangga yang penting dari vertebrae lumbosacral. Kelainan

dari otot-otot ini (pemendekan, peningkatan tonus otot) akan menyebabkan kinetik

yang abnormal dari vertebrae lumbosacral dan nyeri pinggang.

3 Vaskularisasi

3.1 Pembuluh Darah Arteri

Vertebra lumbal mendapatkan suplai darah langsung dari aorta. Empat buah

verterbra lumbal pertama suplai darah arterinya berasal dari empat pasang arteri

lumbal yang berasal langsung dari bagian posterior aorta didepan corpus ke empat

vertebrae tersebut. Setiap arteri segmental atau lumbal bercabang dua sebelum

memasuki foramina sacralis. Pertama, cabang yang pendek berpenetrasi langsung ke

pinggang corpus vertebrae. Kedua, cabang yang panjang yang membentuk suatu

jaringan padat di bagian belakang dan tepi corpus vertebrae. Beberapa cabang-cabang

ini akan berpenetrasi di dekat endplate, dan cabang lainnya membentuk jaringan halus

diatas ligamen longitudinal dan annulus. Arteri lumbal pada daerah sedikit proksimal

dari foramen terbagi menjadi tiga cabang terminal (anterior, posterior dan spinal).

Cabang anterior memberikan suplai kepada syaraf yang keluar dari foramen dan otot-

otot batang tubuh. Cabang spinal memasuki foramen dan akan terbagi menjadi cabang

anterior, posterior dan radicular. Cabang posterior akan berjalan ke belakang,

melewati pars interarticularis untuk berakhir di dalam otot-otot spinal, tetapi

sebelumnya memberikan dulu percabangan pada sendi apophyseal dan berhubungan

dengan bagian posterior lamina. Di dalam canalis spinalis, cabang posterior spinal

membentuk jaringan halus pada permukaan anterior lamina dan ligamentum flavum

sementara cabang anterior spinal terbagi menjadi cabang naik dan menurun, yang

akan beranastomosis dengan pembuluh yang ada diatas dan dibawahnya membentuk

sistem arkuata reguler. Sistem kiri dan kanan dihubungkan pada setiap tingkatan

dengan anastomosis transversal yang berjalan dibawah ligamentum longitudinal

posterior. Dari anastomosis transversal, sistem arcuata dan pembuluh darah external

berjalan di bagian depan vertebra, arteriarteri berpenetrasi ke dalam corpus dan

bergabung ke dalam saluran arterial di sentral. Dari saluran ini, cabang-cabang akan

naik dan turun menuju akhiran permukaan tulang belakang dalam bentuk jaringan

yang halus dari pembuluh darah yang berjalan vertikal ke dalam tepi vertebral

membentuk capillary bed.

Lumbal lima, sacrum dan coccygeus diperdarahi oleh cabang medial arteri superior

gluteal atau hipogastrik. Arteri ini akan mengikuti kontur sacrum dan memberikan

percabangannya kepada setiap foramen sacralis anterior. Arteri ini akan memberikan

suplai pembuluh darah untuk canalis sacralis dan keluar dari foramina sacralis

posterior untuk memberikan percabangannya ke otot punggung bawah.

3.2 Vena

Pola pembuluh darah untuk drainase vena berjalan dengan jalur yang sama dengan

suplai arteri. Sistem vena mengalirkan darah dari sistem vena inernal dan eksternal ke

dalam vena cava inferior. Sistem vena disusun dalam bentuk konfigurasi seperti

tangga anterior dan posterior dengan sejumlah hubungan yang bersilangan. Hasil

fungsional dari anastomosis luas sistem vena ini adalah adanya pergerakan konstan

darah dari pembuluh darah besar ke pembuluh darah kecil dan sebaliknya, tergantung

derajat tekanan intra abdominal. Batson memaparkan adanya aliran vena retrograd

dari pelvis bawah ke dalam vertebrae lumbosacral yang mendasari metastase

neoplasma pelvis (prostat) ke tulang belakang.

Pada endpalte, drainage venous berasal dari jaringan vena postcapillary yang

mengosongkan isinya kedalam sistem subarticular horizontal collecting melalui

vertical channels yang menembus endplates. Dari sistem ini, venules akan berjalan ke

saluran vena besar di pusat yang kemudian akan mencabangkan satu atau dua vena

basivertebral yang besar. Darah selanjutnya akan dialirkan kedalam plexus vena

vertebral internal. Plexus ini terletak didalam canalis spinalis antara duramater dan

vertebra. Dasar plexus ini terbentuk dari dua pasang saluran vena yang berjalan

longitudinal, satu di anterior saccus dural dan satu pada bagian posterior, yang

beranastomose satu dengan yang lainnya serta dengan plexus vena eksternal.

Plexus anterior eksternal berjalan di depan tubuh vertebra, diskus dan ligamen

longitudinal anterior dan berhubungan dengan vena segmental, left ascending lumbar

vein, dan bila ada, right ascending lumbar vein. Bagian posterior pleksus vena

eksternal terdapat pada bagian permukaan posterior lamina dan sekitar spinosus,

articular, dan processus transversus, beranastomose dengan pleksus internal, dan

berakhir di vena segmental atau lumbal.

Pada tingkat sakral, vena epidural dihubungkan dengan dua vena lateral sacral yang

utama dari plexus eksternal.

Pada usia dewasa, tidak ada suplai darah aktif untuk diskus intervertebralis. Walaupun

begitu, hingga usia 8 tahun, terdapat sedikit pembuluh darah yang memperdarahi

diskus, yang akan secara bertahap mengalami obliterasi selama tiga dekade pertama

kehidupan. Seiring dengan berhentinya pertumbuhan, maka nucleus pulposus dan

anulus fibrosus tidak lagi mempunyai suplai darah aktif dan menerima suplai darah

hanya dalam bentuk transfer cairan jaringan yang melewati permukaan kartilago.

4. Persyarafan Lumbosacral

Syaraf sinuvertebral dianggap merupakan struktur utama syaraf sensoris yang

mempersyarafi struktur tulang belakang lumbal. Berasal dari syaraf spinal yang

terbagi menjadi divisi utama posterior dan anterior. Syaraf ini akan bergabung dengan

cabang simpatetis ramus communicans dan memasuki canalis spinalis melalui

foramen intervertebral, yang melekuk ke atas di sekitar dasar pedikel menuju garis

tengah pada ligamen longitudinal posterior.

Syaraf sinuvertebral mempersyarafi ligamen longitudinal posterior, lapisan superfisial

annulus fibrosus, pembuluh darah rongga epidural, duramater bagian anterior, tetapi

tidak pada duramater bagian posterior (duramater posterior tidak mengandung akhiran

syaraf), selubung dural yang melingkupi akar syaraf spinal dan periosteum vertebral

bagian posterior.

4.1 Syaraf Vertebra Eksternal

Periosteum dan tulang vertebrae disuplai oleh sejumlah cabang-cabang kecil syaraf

berasal dari sistem syaraf otonom, pleksus paravertebral dan otot-otot yang

melapisinya. Dapat juga ditemukan akhiran syaraf bebas yang menghantarkan rasa

nyeri dan propiosepsi.

Ligamen longitudinal anterior banyak dipersyarafi oleh sistem syaraf simpatis.

Ligamen longitudinal posterior merupakan struktur yang paling banyak dipersyarafi

sedangkan ligamentum anterior, sakroiliaka dan interspinosus menerima sedikit

akhiran syaraf nociceptive (nyeri).

Bagian posterior vertebrae disuplai oleh cabang medial ramus utama posterior. Secara

anatomis rami anterior dan posterior berasal dari percabangan syaraf spinal saat

keluar dari foramen, dan memberikan sedikit percabangannya pula pada sendi facet.

Rami anterior utama akan berperan dalam pembentukan pleksus lumbal dan sacral

serta memberikan beberapa cabang syaraf ke serabut annular yang berdekatan .

Rami posterior utama terbagi menjadi cabang medial dan lateral setelah memberikan

cabang menaik ke bagian posterior sendi facet.

Cabang medial berjalan di medial dan saat keluar melalui ligamen transversus, akan

menyilang permukaan superior dari processus transversus di tepi paling medialnya,

berakhir di otot dalam tulang belakang. Mempersyarafi bagian caudal sendi diatasnya

dan bagian depan dari vertebra di bawahnya. Jadi setiap cabang medial dari rami

posterior berpartisipasi dalam mempersyarafi tiga sendi.

Cabang lateral (anterior) dari rami utama posterior memberi cabang-cabang kecil

menuju otot sacrospinalis dan selanjutnya mempersyarafi struktur cutaneous di area

lumbal. Di vertebrae lumbal, hanya rami posterior utama dari tiga vertebrae lumbal

teratas yang memberikan persyarafan sensoris cutaneous ke area lumbal. Persyarafan

cutaneous dapat mempersyarafi kulit hingga ke trochanter major.

Nucleus pulposus tidak mengandung persyarafan. Bagian posterior annulus fibrosus

akan berbagi akhiran bebas serabut syaraf (serabut syaraf propiosepsi dan serabut

nociseptor) dengan jaringan fibrosa yang mengikatnya pada ligamentum longitudinal

posterior. Oleh karena itu lesi pada nucleus pulposus akan dapat menyebabkan nyeri

dan bila serabut syaraf dekat annulus distimulasi, maka impuls nociceptive akan

ditransmisikan ke medulla spinalis untuk sensasi posisi dan lokalisasi nyeri.

4.2 Sendi Sacroiliaca

Sendi sacroiliaca mendapatkan persyarafannya dari cabang yang berasal dari ramus

utama posterior L4, ramus utama posterior L5, dan ramus utama posterior S1. Juga

beberapa cabang halus dari S2 dan terkadang S3.

4.3 Syaraf Vertebra Internal

Struktur didalam canalis spinalis dipersyarafi oleh syaraf meningeal rekuren

(sinuverterbralis). Jarang merupakan syaraf tunggal, biasanya terdiri dari dua atau

empat filamen syaraf yang berasal dari ramus utama anterior yang terletak di bagian

distal dari divisinya. Sebagian besar terbagi menjadi bagian ascenden, descenden dan

transversal yang beranastomosis secara bebas dari satu sisi ke sisi yang lain dari satu

level ke level yang lain. Beberapa cabang mempersyarafi periosteum vertebrae dan

berpenetrasi kedalam corpus bersama-sama dengan pembuluh darah. Cabang lain

mempersyarafi dura bagian anterior dan selubung akar syaraf, ligamen longitudinal

posterior, serabut annulus fibrosus paling luar dan jaringan lunak yang

melingkupinya.

5. Kandungan Canalis Spinal Lumbal

Canalis spinalis lumbal mengandung, menyokong dan melindungi bagian distal

pembesaran corda spinalis bagian lumbal (conus medullaris) di bagian proksimal serta

cauda equina dan syaraf spinal di bagian distal. Bagian dari conus medullaris, yang

berada dalam daerah vertebrae lumbal, akan berjalan turun keluar dari vertebra L1

bawah dan vertebrae L2 atas menjadi jaringan ikat yang halus, filum terminale, yang

akan berjalan menurun dan melekat pada segmen coccygeal pertama. Bagian paling

bawah sistem syaraf pusat ini diliputi oleh tiga meninges. Pia mater erat membungkus

conus medullaris dan akar syaraf. Dura mater dan pia arachoid dipisahkan dari pia

mater oleh ruang subarachnoid yang diisi oleh cairan cerebrospinalis. Pia arachnoid

dan dura mater dipisahkah oleh ruang potensial yang disebut dengan ruang subdural.

Dari bagian proksimal vertebrae lumbal, dura mater dan pia arachnoid berjalan terus

ke bawah dan bersatu dengan filum terminale pada tepi distal vertebrae S1 atau

bagian proksimal S2. Duramater dan pia arachnoid juga melingkupi syaraf spinal pada

titik keluarnya.

Saccus dural, kandungan di dalamnya dan syaraf spinal bersifat immobile. Saccus

dural dalam canalis spinalis dan akar syaraf dalam spinal dan foramenal canal

distabilisasi oleh sejumlah ligamen

b. Low back pain

Hampir semua orang akan mengalami nyeri punggung bawah pada beberapa titik

dalam hidup mereka. Nyeri ini dapat bervariasi dari ringan sampai parah. Hal ini dapat

berumur pendek atau jangka panjang. Penyakit ini  dapat membuat banyak kegiatan sehari-

hari sulit untuk dilakukan.

Anatomi

Memahami tulang belakang Anda dan bagaimana cara kerjanya dapat membantu Anda

memahami mengapa Anda memiliki sakit pinggang.

Tulang belakang Anda terdiri dari tulang-tulang kecil, yang disebut vertebra, yang ditumpuk

di atas satu sama lain. Otot, ligamen, saraf, dan diskus intervertebralis adalah bagian

tambahan tulang belakang Anda.

Tulang belakang

Bagian dari tulang belakang lumbar.

Tulang-tulang ini terhubung untuk menciptakan sebuah kanal  yang melindungi sumsum

tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari tiga bagian yang menciptakan tiga kurva alami

di punggung Anda: kurva daerah leher (cervical), daerah dada (toraks), dan punggung bawah

(lumbar). Bagian punggung bawah (sakrum dan tulang ekor) terdiri dari vertebra yang

digabungkan menjadi satu.

Lima vertebra lumbalis menghubungkan tulang belakang bagian atas ke panggul.

Spinal Cord dan Saraf

Bagian Tulang Belakang

" kabel listrik " ini berjalan melalui kanal tulang belakang yang membawa pesan antara otak

dan otot. Saraf cabang keluar dari sumsum tulang belakang melalui lubang di tulang

belakang.

Otot dan Ligamen

Ini memberikan dukungan dan stabilitas untuk tulang belakang Anda dan tubuh bagian atas.

Ligamen yang kuat menghubungkan vertebra Anda dan membantu menjaga tulang belakang

dalam posisi tegak.

Facet Joint

Antara dua vertebra terdapat sendi kecil yang membantu memindahkan tulang belakang

Anda.

Diskus Intervertebralis

Diskus Intervertebralis  berada di antara ruas-ruas tulang belakang.Ketika Anda berjalan atau

berlari, diskus  bertindak sebagai peredam kejut dan mencegah tulang belakang dari benturan

terhadap satu sama lain. Mereka bekerja dengan sendi facet Anda untuk membantu Anda

memindahkan tulang belakang, memutar, dan menikung. Diskus  intervertebralis berbentuk 

datar dan bulat, dan tebal sekitar setengah inci. Mereka terdiri dari dua komponen.

Anulus fibrosus.

Ini adalah bagian yang keras, lingkaran bagian luar yang fleksibel. Ini membantu

menghubungkan tulang belakang.

Nucleus pulposus.

Ini adalah bagian yang  lembut, berbentuk seperti jelly berada di pusat anulus fibrosus. Ini

berfungsi  menyerap goncangan.

Deskripsi

Nyeri punggung ini berbeda dari satu orang ke orang lain. Rasa sakit dapat datang secara

lambat atau datang tiba-tiba. Rasa sakit bersifat  intermiten atau konstan. Dalam kebanyakan

kasus, nyeri punggung sembuh dengan sendirinya dalam beberapa minggu.

Penyebab:

Lumbar ligamen sobek.

Ada banyak penyebab nyeri pinggang. Kadang-kadang terjadi setelah gerakan tertentu seperti

mengangkat atau menekuk. Faktor usia juga mempermudah terjadinya nyeri punggung.

Cidera Ligamen

Seperti usia kita, tulang belakang kita juga tumbuh. Penuaan menyebabkan perubahan

degeneratif pada tulang belakang. Perubahan ini dapat dimulai pada usia 30-an atau bahkan

lebih muda - dan bisa membuat kita rentan terhadap sakit punggung, terutama jika kita

melakukan kegiatan berlebihan.

Perubahan usia, bagaimanapun, tidak membuat kebanyakan orang produktifitas, dan

kebanyakan, mereka bebas  rasa sakit. Kita semua telah melihat pelari maraton 70-tahun

yang, tanpa diragukan lagi, memiliki perubahan degeneratif pada tulang punggung!

Kegiatan berlebihan

Salah satu penyebab yang lebih umum dari nyeri punggung bawah adalah nyeri otot yang

ditimbulkan dari kegiatan yang berlebihan. Otot dan serat ligamen dapat kewalahan atau

terluka.

Hal ini sering disebabkan oleh terlalu banyak pekerjaan menyapu halaman atau duduk terlalu

lama. Kita semua akrab dengan "kekakuan" dan nyeri di punggung bawah - dan area lain dari

tubuh - yang biasanya hilang dalam beberapa hari.

Cedera Diskus

Beberapa orang mengalami  nyeri pinggang  yang tidak hilang dalam beberapa hari. Ini

mungkin berarti ada cedera pada daerah diskus.

Disk tear. nyeri kecil di bagian luar dari diskus (anulus) kadang-kadang terjadi karena 

penuaan. Ada Beberapa orang dengan Disk tear yang tidak memiliki rasa sakit sama sekali.

Orang lain dapat memiliki rasa sakit yang berlangsung selama berminggu-minggu, berbulan-

bulan, atau bahkan lebih lama. Sejumlah kecil orang dapat mengalami  nyeri konstan yang

berlangsung selama bertahun-tahun dan bisa sampai  melumpuhkan. Mengapa beberapa

orang memiliki rasa sakit dan yang lain tidak belum diketahui secara pasti.

Herniasi diskus.

Jenis lain yang umum dari cedera diskus adalah "tergelincir" atau herniated disc.

Herniasi Diskus

Sebuah diskus mengalami  hernia ketika nucleus pulposus yang seperti jelly (inti) mendorong

kearah cincin luarnya (anulus). Jika diskus dalam kondisi tidak sehat  atau terluka, nucleus

dapat menerobos keluar inti. Ketika terjadi hernia, muncul tonjolan yang  keluar menuju

kanal tulang belakang, menimbulkan tekanan pada saraf tulang belakang yang sangat sensitif,

menyebabkan rasa sakit.

Karena hernia sering terjadi di tulang belakang bagian bawah, maka sering mengakibatkan tekanan

pada akar saraf yang mengarah ke kaki, nyeri sering terjadi pada pantat dan menjalar ke kaki. Ini

adalah ischialgia.

Disk Degerasi

Hernia pada diskus  sering terjadi karena sering mengangkat, menarik, membungkuk, atau

gerakan berputar.

Disk Degenerasi

Seiring bertambahnya usia, diskus  intevertebral mulai menyusut dan hilang. Dalam beberapa

kasus, diskus mungkin hilang sepenuhnya dan menyebabkan sendi facet di tulang belakang

bergesekan satu sama lain. Akibatnya menyebabkan Nyeri dan kekakuan sendi.

"keausan" pada sendi facet Ini disebut sebagai osteoarthritis. Hal ini dapat menyebabkan

masalah punggung lebih lanjut, termasuk spinal stenosis.

Spondylolisthesis.

Spondylolisthesis Degeneratif

Spondylolistesis

Perubahan dari penuaan dan keausan umum dan Disk tear membuat sulit bagi sendi dan

ligamen untuk menjaga tulang belakang Anda dalam posisi yang tepat. Tulang belakang

bergerak lebih dari yang seharusnya, dan satu vertebra dapat meluncur ke depan di atas yang

lain. Jika terlalu banyak terjadi slip, tulang mungkin mulai menekan pada saraf tulang

belakang.

Stenosis Spinal

Spinal stenosis terjadi ketika ruang di sekitar sumsum tulang belakang menyempit dan

menempatkan tekanan pada saraf -saraf tulang belakang.

Spinal stenosis.

Spinal Stenosis

Ketika intervertebralis disk hancur  dan osteoarthritis muncul, tubuh Anda mungkin

menanggapi dengan tumbuh tulang baru pada sendi facet Anda untuk membantu mendukung

tulang belakang. Seiring waktu, tulang berlebih ini - yang disebut taji - dapat menyebabkan

penyempitan kanal tulang belakang. Osteoarthritis juga dapat menyebabkan ligamen yang

menghubungkan vertebra menebal, yang dapat mempersempit kanal tulang belakang.

Scoliosis

Ini merupakan kurva abnormal dari tulang belakang yang dapat berkembang pada anak-anak,

paling sering pada umur belasan tahun. Hal ini juga bisa terjadi pada pasien yang lebih tua

yang telah mengalami arthritis. Deformitas tulang belakang ini dapat menyebabkan nyeri

punggung dan mungkin menimbulkan gejala sampai kaki, jika terjadi tekanan pada saraf

yang terlibat.

Penyebab Tambahan

Ada penyebab lain dari sakit punggung, beberapa di antaranya bisa serius. Jika Anda

memiliki penyakit pembuluh darah atau arteri, riwayat kanker, atau sakit yang selalu ada

meskipun tingkat aktivitas Anda rendah, Anda harus berkonsultasi dengan dokter.

Gejala

Nyeri punggung bervariasi. Rasanya mungkin tajam atau menusuk. Rasa nyeri ini dapat

membosankan, pegal, atau merasa seperti  kram. Jenis rasa sakit yang Anda miliki akan

bergantung pada penyebab sakit pada tulang belakang Anda.

Kebanyakan orang mengalami kondisi  saat  berbaring akan meningkatkan nyeri punggung

bawah, tidak peduli penyebab yang mendasari.

Orang dengan nyeri punggung bawah dapat mengalami beberapa hal sebagai berikut:

    Nyeri punggung yang  lebih buruk pada saat membungkuk dan mengangkat.

    Duduk mungkin meningkatkan rasa sakit.

    Berdiri dan berjalan justru meningkatkan nyeri

    Nyeri punggung datang dan pergi, dan sering mengikuti siklus hilang dan timbul .   

    Nyeri dapat menjalar dari pinggang  ke pantat atau daerah pinggul luar, tapi tidak

turun kaki.

    Nyeri sciatic  adalah yang paling umum dengan hernia diskus. Ini meliputi pantat

sampai ke  kaki, dan bahkan mati rasa, kesemutan atau kelemahan yang turun ke

kaki. Hal ini kadang menyebabkan linu pinggul  tanpa sakit punggung.

Terlepas dari usia Anda atau gejalanya, jika sakit punggung Anda tidak membaik  dalam

beberapa minggu, atau diikuti dengan demam, menggigil, atau penurunan berat badan yang

tak terduga, Anda harus menghubungi dokter Anda.

Tes dan Diagnosis

Sejarah Medis dan Pemeriksaan Fisik

Setelah membahas gejala dan riwayat medis, dokter akan memeriksa Anda kembali.

Pemeriksaan ini meliputi  melihat punggung dan mendorong pada daerah yang

berbeda untuk melihat apakah itu menyakitkan. Dokter Anda mungkin menyuruh 

Anda membungkuk ke depan, ke belakang, dan sisi ke sisi untuk mencari keterbatasan

gerak  atau sakit.

Dokter Anda mungkin mengukur fungsi saraf di kaki Anda. Ini termasuk memeriksa

refleks Anda di lutut dan pergelangan kaki, serta pengujian kekuatan sensasi rasa. Hal

Ini memberitahu dokter Anda bagian bagian  saraf yang terkena dampak serius.

Tes Foto

Tes lain yang dapat membantu dokter menegakkan diagnosis Anda meliputi:

Sinar-X (rontgen). Meskipun mereka hanya memvisualisasikan tulang, sinar-X

sederhana dapat membantu menentukan apakah Anda memiliki penyebab yang paling

jelas  terhadap sakit punggung anda. Ini akan menunjukkan apakah terjadi patah

tulang, perubahan penuaan, kurva, atau deformitas. X-ray tidak menunjukkan diskus,

otot, atau saraf.

Magnetic resonance imaging (MRI). Penelitian ini dapat membuat gambar yang lebih

baik dari jaringan lunak, seperti otot, saraf, dan diskus tulang belakang. Kondisi

seperti hernia diskus atau infeksi lebih terlihat di MRI scan.

Komputerisasi tomografi aksial (CAT) scan.

Jika dokter Anda mencurigai masalah tulang, ia mungkin menyarankan CAT scan.

Penelitian ini adalah seperti sinar-X tiga dimensi dan berfokus pada tulang.

Scan tulang. Scan tulang mungkin disarankan jika dokter Anda membutuhkan

informasi lebih lanjut untuk mengevaluasi rasa sakit dan memastikan bahwa rasa sakit

tidak dari masalah langka seperti kanker atau infeksi.

Tes kepadatan tulang. Jika dikhawatirkan osteoporosis, dokter Anda mungkin

memesan tes kepadatan tulang. Osteoporosis dengan sendirinya seharusnya tidak

menyebabkan nyeri punggung, tapi patah tulang belakang akibat osteoporosis bisa

menyebabkan nyeri punggung.

Pengobatan

Secara umum, pengobatan untuk nyeri pinggang jatuh ke salah satu dari tiga kategori:

obat, fisioterapi, dan pembedahan.

Perawatan Nonsurgical (non pembedahan)

Obat-obatan. Beberapa obat dapat digunakan untuk membantu meringankan rasa sakit

Anda.

Aspirin atau asetaminofen dapat meredakan rasa sakit dengan sedikit efek samping.

Obat anti-inflamasi Non-steroid seperti ibuprofen dan naproxen dapat mengurangi

rasa sakit dan pembengkakan.

Obat nyeri narkotik, seperti kodein atau morfin, dapat membantu.

Steroid, digunakan baik secara oral atau disuntikkan ke tulang belakang Anda, dosis

yang tinggi bisa menjadi obat anti-inflamasi.

Fisioterapi.

Nyeri punggung bawah dapat menyebabkan kelumpuhan. Pengobatan dan perawatan

terapi gabungan sering meredakan nyeri.   Anda dapat kembali melakukan aktifitas

normal. Fisoterapi  bisa berupa modalitas pasif seperti panas, es, pijat, ultrasound, dan

stimulasi listrik. Terapi aktif terdiri dari peregangan, angkat berat, dan latihan

kardiovaskular. Berolahraga untuk mengembalikan gerak dan kekuatan untuk tulang

belakang  dapat sangat membantu dalam menghilangkan rasa sakit.

Brace (korset) bisa menjadi pilihan.  Korset yang paling umum adalah tipe korset

ortopaedi yang bisa memfiksasi  punggung dan perut.  beberapa orang dilaporkan

merasa lebih nyaman dan stabil saat memakainya.

Chiropractic atau terapi manipulasi diberikan dalam berbagai bentuk. Beberapa pasien

mengalami perbaikan  akibat nyeri punggung bawah dengan perawatan ini.

Traksi sering digunakan, tetapi belum ada bukti ilmiah tentang evektifitasnya.

Program latihan berbasis lainnya, seperti pilates atau yoga sangat membantu untuk

beberapa pasien.

Pengobatan Bedah

Bedah untuk nyeri punggung bawah hanya harus dipertimbangkan ketika pilihan

pengobatan non operasi telah dicoba dan gagal. Cara terbaik adalah untuk mencoba

pilihan pembedahan selama 6 bulan sampai satu tahun sebelum mempertimbangkan

operasi.

Selain itu, operasi hanya harus dipertimbangkan jika dokter Anda dapat menentukan

sumber rasa sakit Anda. Pembedahan bukanlah pilihan pengobatan terakhir "ketika

semuanya gagal." Beberapa pasien tidak memilih untuk operasi, meskipun mereka

memiliki rasa sakit yang signifikan dan pengobatan lain tidak bekerja. Beberapa jenis

nyeri pinggang  kronis tidak hanya dapat diobati dengan operasi.

Spinal Fusion. Ini pada dasarnya adalah sebuah proses "pengelasan". Ide dasarnya

adalah untuk menyambung  bersama beberapa tulang vertebra yang mengalami sakit 

sehingga mereka sembuh dengan menjadi satu, tulang padat.

Fusi tulang belakang menghilangkan gerakan antara segmen vertebra. Ini adalah

pilihan ketika gerakan adalah sumber rasa sakit. Sebagai contoh, dokter anda dapat

merekomendasikan fusi tulang belakang jika Anda memiliki ketidakstabilan tulang

belakang, kelengkungan buruk (scoliosis), atau degenerasi parah satu atau lebih pada

diskus Anda. Teorinya adalah jika segmen tulang belakang yang  “sakit”  tidak

bergerak, mereka tidak akan timbul rasa sakit.

Fusion dari vertebra di tulang belakang telah dilakukan selama beberapa dekade.

Berbagai teknik bedah telah berevolusi. Dalam kebanyakan kasus, cangkok tulang

digunakan untuk menyambung tulang belakang. Sekrup, pipa, atau "jeruji" yang

digunakan untuk menjaga tulang belakang Anda tetap stabil dengan tujuan

penyembuhan.

Operasi dapat dilakukan melalui perut Anda, sisi samping  Anda, punggung, atau

kombinasi dari semuanya. Bahkan ada prosedur yang dilakukan melalui lubang kecil

di samping tulang ekor Anda. Tidak ada satu prosedur telah terbukti lebih baik

daripada yang lain.

Hasil fusi tulang belakang untuk nyeri punggung bawah bervariasi. Hal ini dapat

sangat efektif dalam menghilangkan rasa sakit, tidak berefek  sama sekali, dan segala

sesuatu di antaranya. Kendali pemulihan bisa memakan waktu lebih dari satu tahun.

Penggantian diskus. Prosedur ini melibatkan menghapus diskus dan menggantinya

dengan komponen buatan, mirip dengan penggantian tulang pinggul atau lutut.

Tujuan penggantian diskus adalah untuk mengembalikan dari segmen tulang belakang

dan untuk fleksibilitas dan mempertahankan gerak lebih normal.

Operasi ini dilakukan melalui perut Anda, biasanya pada dua disk bawah tulang

belakang.

Pencegahan

Tidak mungkin untuk mencegah nyeri punggung bawah. Kita tidak bisa menghindari

proses degenerasi normal dan keausan pada tulang punggung kita yang sejalan dengan

penuaan. Tapi ada hal yang dapat kita lakukan untuk mengurangi dampak dari

masalah pinggang. Memiliki gaya hidup sehat adalah awal yang baik.

Latihan

Kombinasikan latihan aerobik, seperti berjalan atau berenang, dengan latihan khusus

untuk menjaga otot-otot di punggung dan perut yang kuat dan fleksibel.

Lifting Tepat

Pastikan untuk mengangkat barang-barang berat dengan kaki Anda, bukan punggung.

Jangan membungkuk untuk mengambil sesuatu. Jaga punggung lurus dan menekuk

lutut Anda.

Berat badan

Menjaga berat badan yang sehat. Kelebihan berat badan memberi tekanan tambahan

pada tulang belakang.

Hindari Merokok

Asap dan nikotin menyebabkan tulang belakang Anda mengalami degenerasi dengan

cepat.

Postur yang tepat

Postur yang baik sangat penting untuk menghindari masalah di masa depan. Seorang

terapis dapat mengajarkan cara aman untuk berdiri, duduk, dan mengangkat.

c. Neuropati

Neuropati adalah gangguan saraf yang menimbulkan rasa nyeri, mati rasa, kesemutan,

penyusutan, dan melemahnya otot pada bagian tubuh. Gejala awal neuropati biasanya dimulai

dari organ tangan dan kaki yang secara perlahan-lahan kondisinya memburuk.

Nyeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain

(IASP),adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat

kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk

kerusakantersebut. Dari definisi tersebut, nyeri terdiri atas dua komponen utama, yaitu

komponensensorik (fisik) dan emosional (psikogenik). Nyeri bisa bervariasi berdasarkan:

waktu danlamaya berlangsung (transien, intermiten, atau persisten), intensitas (ringan, sedang

dan berat), kualitas (tajam, tumpul, dan terbakar), penjalarannya (superfisial, dalam, lokal

ataudifus). Di samping itu nyeri pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional

yangdigambarkan sebagai penderitaan. Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks

motorik menghindar dan gangguan otonom yang oleh Woolf (2004) disebut sebagai

pengalaman nyeri.

Susunan saraf, baik di pusat atau tulang belakang dapat terjangkiti nyeri yang datang

dan pergi. Nyeri diinformasikan oleh perujungan saraf yang disebut nosiseptor yang

memindairangsangan gangguan pada tubuh. Dalam tubuh kita sendiri terdapat banyak

perujungan saraf tersebut, dan kesemua nosiseptor memiliki tugas yang berbeda. Misalnya,

merespon rasaterbakar, panas, teriris, infeksi, perubahan struktur kimia, tekanan, dan sensasi

lainnya. Nosiseptor menyampaikan pesan ke serabut saraf kemudian meneruskan pesan pada

saraf tulang belakang dan otak pada hitungan kecepatan cahaya.

Pesan nyeri yang diterima oleh otak dipilah menjadi dua jenis, pertama nyeri akut

yangumumnya disebabkan oleh trauma atau perlukaan yang disebabkan gangguan

fisik.Sementara nyeri kronis dapat disebabkan oleh gangguan dalam sistem persarafan itu

sendiri.Sehingga meski pesan telah diteruskan ke otak, namun penyebab gangguan pada

persarafantak mudah untuk diketahui sebagai sumber nyeri. Nyeri kronis ini dapat pula

berasal sebagaitambahan nyeri yang dipicu oleh keberadaaan penyakit utama seperti pada

diabetes.

Saat ini nyeri tidak lagi dianggap sebagai suatu gejala tetapi merupakan suatu

penyakitatau sebagai suatu proses yang sedang merusak sehingga dibutuhkan suatu

penanganan dinidan agresif. Proses nyeri merupakan suatu proses fisiologik yang bersifat

protektif untuk menyelamatkan diri menghadapi stimulus noksious.

Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif, atau

nyeriakut dan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut sebagai nyeri neuropatik

sertanyeri psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut atau nosiseptif yang diakibatkan

olehkerusakan jaringan, merupakan salah satu sinyal untuk mempercepat perbaikan dari

jaringanyang rusak. Sedangkan nyeri neuropatik disebut sebagai nyeri fungsional merupakan

prosessensorik abnormal yang disebut juga sebagai gangguan sistem alarm. Nyeri idiopatik

yangtidak berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan

memunculkangejala gangguan psikologik memenuhi somatoform seperti stres, depresi,

ansietas dansebagainya.

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik

perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis

(akibatkhemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster

padaneuralgia pasca herpes dan lain-lain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan

(tanpastimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.

Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut

ataunosiseptif dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut adalah

nyeriyang sifatnya self-limiting dan dianggap sebagai proteksi biologik melalui signal nyeri

pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan simptom akibat

kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan jaringan dan mempunyai

efek  psikologis sangat minimal dibanding dengan nyeri kronik. Nyeri ini dipicu oleh

keberadaanneurotransmiter sebagai reaksi stimulasi terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C

polimodalyang berlokasi di kulit, tulang, jaringan ikat otot dan organ visera. Stimulus ini bisa

berupamekhanik, kimia dan termis, demikian juga infeksi dan tumor. Reaksi stimulus ini

berakibat pada sekresi neurotransmiter seperti prostaglandin, histamin, serotonin, substansi P,

jugasomatostatin (SS), cholecystokinin (CCK), vasoactive intestinal peptide

(VIP),calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya. Nyeri neuropatik adalah

non-self-limiting dan nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai protektif biologis namun

adalahnyeri yang berlangsung dalam proses patologi penyakit itu sendiri. Nyeri bisa

bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera sembuh sehingga juga

berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan psikologik.

II.EPIDEMIOLOGI

Menurut Bennet (1978) dan Tollison (1998), di Amerika Serikat terdapat kira-kira 75-8 juta

penderita nyeri kronik, dengan 25 juta diantaranya penderita artrirtis. Diperkirakan

ada600.000 penderita artritis baru setiap tahunnya. Jumlah penderita nyeri neuropatik

lebihkurang 1% dari total penduduk di luar nyeri punggung bawah. Untuk nyeri punggung

bawahsendiri diperkirakan 15% dari jumlah penduduk (Fordyce, 1995). Insidensi

maupunprevalensi nyeri akut belum diketahui, tetapi diperkirakan operasi dan trauma

penyebabutama nyeri akut (Loeser and Melzack, 1999; McQuay and Moore, 1999).

III.ETIOLOGI

Nyeri neuropatik dapat timbul dari kondisi yang mempengaruhi sistem saraf tepi atau pusat.

Gangguan pada otak dan korda spinalis, seperti multiple sclerosis, stroke, danspondilitis atau

mielopati post traumatik, dapat menyebabkan nyeri neuropatik. Gangguansistem saraf tepi

yang terlibat dalam proses nyeri neuropatik termasuk penyakit pada saraf spinalis, ganglia

dorsalis, dan saraf tepi. Kerusakan pada pada saraf tepi yang dihubungkandengan amputasi,

radikulopati, carpal tunnel syndrome, dan sindrom neuropati jebakanlainnya, dapat

menimbulkan nyeri neuropatik. Aktivasi nervus simpatetik yang abnormal, pelepasan

katekolamin, dan aktivasi free nerve endings atau neuroma dapat menimbulkan

sympathetically mediated pain. Nyeri neuropatik juga dapat dihubungkan dengan

penyakitinfeksius, yang paling sering adalah HIV. Cytomegalovirus, yang sering ada pada

penderita HIV, juga dapat menyebabkan low back pain, radicular pain, dan mielopati. Nyeri

neuropatiadalah hal yang paling sering dan penting dalam morbiditas pasien kanker. Nyeri

pada pasien kanker dapat timbul dari kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan

sistem saraf karena radiasi atau kemoterapi.

Penyebab nyeri neuropatik yang paling sering :

o Nyeri neuropatik perifer

o Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronik 

o Polineuropati alkoholik

o Polineuropati oleh karena kemoterapi

o Sindrom nyeri regional kompleks (complex regional pain syndrome)

o Neuropati jebakan (misalnya, carpal tunnel syndrome)

o Neuropati sensoris oleh karena HIV

o Neuralgia iatrogenik (misalnya, nyeri post mastektomi atau nyeri post thorakotomi)

o Neuropati sensoris idiopatik 

o Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor 

o Neuropati oleh karena defisiensi nutrisional

o Neuropati diabetic

o Phnatom limb pain

o Neuralgia post herpetic

o Pleksopati post radiasi

o Radikulopati (servikal, thorakal, atau lumbosakral)

o Neuropati oleh karena paparan toksik 

o Neuralgia trigeminus (Tic Doulorex)

o Neuralgia post traumatic 

Nyeri neuropatik sentral

o Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis

o Mielopati HIV

o Multiple sclerosis

o Penyakit Parkinson

o Mielopati post iskemik 

o Mielopati post radiasi

o  Nyeri post stroke

o  Nyeri post trauma korda spinalis

o Siringomielia

IV.KLASIFIKASI

Klasifikasi nyeri neuropati terbagi menjadi 2, yakni berdasarkan penyakit yangmendahului

dan letak anatomisnya, dan berdasarkan gejala. Berdasarkan penyakit yangmendahului dan

letak anatomisnya, nyeri neuropati terbagi menjadi :(6,8)

•Perifer, dapat diakibatkan oleh neuropati, nueralgia pasca herpes zoster, traumasusunan saraf

pusat, radikulopati, neoplasma, dan lain-lain

•Medula spinalis, dapat diakibatkan oleh multiple sclerosis, trauma medula

spinalis,neoplasma, arakhnoiditis, dan lain-lain

•Otak, dapat diakibatkan oleh stroke, siringomielia, neoplasma, dan lain-lain.Berdasarkan

gejala, nyeri neuropati terbagi menjadi :

•Nyeri spontan (independent pain)

•Nyeri oleh karena stimulus (evoked pain)

•Gabungan antara keduanya

V. PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mendasari munculnya nyeri neuropati adalah: sensitisasi perifer,

ectopicdischarge, sprouting, sensitisasi sentral, dan disinhibisi. Perubahan ekspresi dan

distribusisaluran ion natrium dan kalium terjadi setelah cedera saraf, dan meningkatkan

eksitabilitasmembran, sehingga muncul aktivitas ektopik yang bertanggung jawab terhadap

munculnyanyeri neuropatik spontan (Woolf, 2004).

Kerusakan jaringan dapat berupa rangkaian peristiwa yang terjadi di nosiseptor

disebutnyeri inflamasi akut atau nyeri nosiseptif, atau terjadi di jaringan saraf, baik serabut

saraf  pusat maupun perifer disebut nyeri neuropatik. Trauma atau lesi di jaringan akan

diresponoleh nosiseptor dengan mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, seperti

bradikinin, prostaglandin, histamin, dan sebagainya. Mediator inflamasi dapat mengaktivasi

nosiseptor yang menyebabkan munculnya nyeri spontan, atau membuat nosiseptor lebih

sensitif (sensitasi) secara langsung maupun tidak langsung. Sensitasi nosiseptor

menyebabkanmunculnya hiperalgesia. Trauma atau lesi serabut saraf di perifer atau sentral

dapat memacuterjadinya remodelling atau hipereksibilitas membran sel. Di bagian proksimal

lesi yangmasih berhubungan dengan badan sel dalam beberapa jam atau hari, tumbuh tunas-

tunas baru(sprouting). Tunas-tunas baru ini, ada yang tumbuh dan mencapai organ target,

sedangkansebagian lainnya tidak mencapai organ target dan membentuk semacam pentolan

yangdisebut neuroma. Pada neuroma terjadi akumulasi berbagai ion-channel, terutama

Na+channel. Akumulasi Na+ channel menyebabkan munculnya ectopic pacemaker. Di

sampingion channel juga terlihat adanya molekul-molekul transducer dan reseptor baru

yangsemuanya dapat menyebabkan terjadinya ectopic discharge, abnormal

mechanosensitivity, thermosensitivity, dan chemosensitivity (Devor and Seltzer, 1990).

Ectopic discharge dansensitisasi dari berbagai reseptor (mechanical, termal, chemical) dapat

menyebabkantimbulnya nyeri spontan dan evoked pain.

Lesi jaringan mungkin berlangsung singkat, dan bila lesi sembuh nyeri akan hilang.

Akantetapi, lesi yang berlanjut menyebabkan neuron-neuron di kornu dorsalis dibanjiri

potensialaksi yang mungkin mengakibatkan terjadinya sensisitasi neuron-neuron tersebut.

Sensitisasineuron di kornu dorsalis menjadi penyebab timbulnya alodinia dan hiperalgesia

sekunder.Dari keterangan di atas, secara sederhana dapat disimpulkan bahwa nyeri timbul

karenaaktivasi dan sensitisasi sistem nosiseptif baik perifer maupun sentral.

Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron

sebagaistimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. Bagian dari jaras ini dimulai

darikornu dorsalis, traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum dorsalis (untuk

viseral),sampai talamus sensomotorik, limbik, korteks prefrontal dan korteks insula.

Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada: meningkatnya aktivitas neuron; rendahnya

ambang batasstimulus terhadap aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang

nonnoksious,dan luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan

peningkatanletupan-letupan dari berbagai neuron. Sensitisasi ini pada umumnya berasosiasi

denganterjadinya denervasi jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan stimulasi yang terus

menerusdan inpuls aferen baik yang berasal dari perifer maupun sentral dan juga bergantung

padaaktivasi kanal ion di akson yang berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan

NMDA.Sejalan dengan berkembangnya penelitian secara molekuler maka ditemukan

beberapakebersamaan antara nyeri neuropatik dengan epilepsi dalam hal patologinya

tentangketerlibatan reseptor misalnya NMDA dan AMPA dan plastisitas disinapsis,

immediate earlygene changes. Yang berbeda hanyalah dalam hal burst discharge secara

paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang terjadi adalah ectopic discharge.

Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi yang berlangsung berupa perubahan

sensitisasi baik perifer maupun sentral yang berdampak pada fungsi sistem inhibitorik serta

gangguan interaksiantara somatik dan simpatetik. Keadaan ini memberikan gambaran umum

berupa alodiniadan hiperalgesia. Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah menyangkut

terapi yang berkaitan dengan kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. Pada umumnya hal

ini terjadiakibat proses apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik kalsium di

neuron sendirimaupun akibat proses inflamasi sebagai faktor ekstrinsik. Kejadian inilah yang

mendasarikonsep nyeri kronik yang ireversibel pada sistem saraf. Atas dasar ini jugalah maka

nyerineuropatik harus secepat mungkin di terapi untuk menghindari proses mengarah ke

plastisitassebagai nyeri kronik. Neuron sensorik nosiseptif berakhir pada bagian lamina

palingsuperfisial dari medula spinalis. Sebaliknya, serabut sensorik dengan ambang rendah

(raba,tekanan, vibrasi, dan gerakan sendi) berakhir pada lapisan yang dalam.

Penelitianeksperimental pada tikus menunjukkan adanya perubahan fisik sirkuit ini setelah

cedera padasaraf. Pada beberapa minggu setelah cedera, terjadi pertumbuhan baru atau

sprouting affreendengan non noksious ke daerah-daerah akhiran nosiseptor. Sampai saat ini

belum diketahui benar apakah hal yang serupa juga terjadi pada pasien dengan nyeri

neuropati. Hal inimenjelaskan mengapa banyak kasus nyeri intraktabel terhadap terapi. Rasa

nyeri akibatsentuhan ringan pada pasien nyeri neuropati disebabkan oleh karena respon

sentral abnormal serabut sensorik non noksious. Reaksi sentral yang abnormal ini dapat

disebabkan oleh faktor sensitisasi sentral, reorganisasi struktural, dan hilangnya inhibisi

(Woolf, 2004).

Nyeri neuropati merupakan nyeri yang dikarenakan adanya lesi pada sistem saraf

perifer maupun pusat. Nyeri ini bersifat kronik dan mengakibatkan penurunan kualitas

hidup penderita. Nyeri neuropati melibatkan gangguan neuronal fungsional dimana saraf

perifer atau sentral terlibat dan menimbulkan nyeri khas bersifat epikritik (tajam dan

menyetrum) ygditimbulkan oleh serabut Aδ yg rusak, atau protopatik seperti disestesia, rasa

terbakar, parestesia dengan lokalisasi tak jelas yang disebabkan oleh serabut C yang

abnormal. Gejala-gejala ini biasa disertai dengan defisit neurologik atau gangguan fungsi

lokal.

Umumnya, lesi saraf tepi maupun sentral berakibat hilangnya fungsi seluruh

atausebagian sistim saraf tersebut, ini sering disebut sebagai gejala negatif. Akan tetapi,

pada bagian kecil penderita dengan lesi saraf tepi, seperti pada penderita stroke,

akanmenunjukkan gejala positif yang berupa disestesia, parestesia atau nyeri. Nyeri yang

terjadiakibat lesi sistem saraf ini dinamakan nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik adalah nyeri

yangdidahuluhi atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf.

Iskemia, keracunan zat tonik, infeksi dan gangguan metabolik dapat menyebabkan

lesiserabut saraf aferen. Lesi tersebut dapat mengubah fungsi neuron sensorik yang

dalamkeadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron

denganlingkungannya. Gangguan yang terjadi dapat berupa gangguan keseimbangan

neuronsensorik, melalui perubahan molekular, sehingga aktivitas serabut saraf aferen

menjadiabnormal (mekanisme perifer) yang selanjutnya menyebabkan gangguan nosiseptik

sentral.

Pada nyeri inflamasi maupun nyeri neuropatik sudah jelas keterlibatan reseptor

NMDAdalam proses sensitisasi sentral yang menimbulkan gejala hiperalgesia terutama

sekunder danalodinia. Akan tetapi di klinik ada perbedaaan dalam terapi untuk kedua jenis

nyeri inflamasisedangkan untuk nyeri neuropatik obat tersebut kurang efektif. Banyak teori

telahdikembangkan untuk menerangkan perbedaan tersebut.

Prinsip terjadinya nyeri adalah gangguan keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi

akibatkerusakan jaringan (inflamasi) atau sistem saraf (neuropatik). Eksitasi meningkat pada

kedua jenis nyeri tersebut pada neyeri neuropatik dari beberapa keterangan sebelumnya

telahdiketahui bahwa inhibisi menurun yang sering disebut dengan istilah disinhibisi.

Disinhibisidapat disebabkan oleh penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis

terutama di presinap serabut C.

VII. PENATALAKSANAAN

Obat-obatan yang banyak digunakan sebagai terapi nyeri neuropati adalah anti

depresantrisiklik dan anti konvulsan karbamasepin.

Anti depresan

Dari berbagai jenis anti depresan, yang paling sering digunakan untuk terapi nyeri

neuropati adalah golongan trisiklik, seperti amitriptilin, imipramin, maprotilin, desipramin.

Mekanismekerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi transmisi dari

serotonin dannorepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali

serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan

trisiklik jugamenurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan

mampumeningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin

jugameningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan

konsentrasinorepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin

beta yangakan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Penurunan aktivitas adenilsiklasi ini

akanmengurangi siklik adenosum monofosfat dan mengurangi pembukaan Si-Na. Penurunan

Si- Na yang membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang.

Anti konvulsan

Anti konvulsan merupakan gabungan berbagai macam obat yang dimasukkan

kedalam satugolongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari

neuron-neuron di sistem saraf sentral. Seperti diketahui nyeri neuropati timbul karena

adanyaaktifitas abnormal dari sistem saraf. Nyeri neuropati dipicu oleh hipereksitabilitas

sistemsaraf sentral yang dapat menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. Reseptor

NMDAdalam influks Ca2+ sangat berperan dalam proses kejadian wind-up pada nyeri

neuropati.Prinsip pengobatan nyeri neuropati adalah penghentian proses hiperaktivitas

terutama dengan blok Si-Na atau pencegahan sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi.

Karbamasepin dan Okskarbasepin

Mekanisme kerja utama adalah memblok voltage-sensitive sodium channels (VSSC).

Efek ini mampu mengurangi cetusan dengan frekuensi tinggi dari neuron. Okskarbasepin

merupakan anti konvulsan yang struktur kimianya mirip karbamasepin maupun amitriptilin.

Dari berbagai uji coba klinik, pengobatan dengan okskarbasepin pada berbagai jenis

nyerineuropati menunjukkan hasil yang memuaskan, sama, atau sedikit diatas karbamazepin,

hanya saja okskarbasepin mempunyai efek samping yang minimal.

Lamotrigin

Merupakan anti konvulsan baru untuk stabilisasi membran melalui VSCC, merubah

ataumengurangi pelepasan glutamat maupun aspartat dari neuron presinaptik,

meningkatkankonsentrasi GABA di otak. Khusus untuk nyeri neuropati penderita HIV,

digunakanlamotrigin sampai dosis 300 mg perhari. Hasilnya, efektivitas lamotrigin lebih baik

dari  plasebo, tetapi 11 dari 20 penderita dilakukan penghentian obat karena efek samping.

Efek samping utama lamotrigin adalah skin rash, terutama bila dosis ditingkatkan dengan

cepat.

Gabapentin

Akhir-akhir ini, penggunaan gabapentin untuk nyeri neuropati cukup populer

mengingat efek yang cukup baik dengan efek samping minimal. Khusus mengenai

gabapentin, telah banyak  publikasi mengenai obat ini diantaranya untuk nyeri neuropati

diabetika, nyeri pasca herpes,nyeri neuropati sehubungan dengan infeksi HIV, nyeri

neuropati sehubungan dengan kanker dan nyeri neuropati deafferentasi. Gabapentin cukup

efektif dalam mengurangi intensitasnyeri pada nyeri neuropati yang disebabkan oleh

neuropati diabetik, neuralgia pasca herpes,sklerosis multipel dan lainnya. Dalochio,

Nicholson mengatakan bahwa gabapentin dapatdigunakan sebagai terapi berbagai jenis

neuropati sesuai denngan kemampuan gabapentinyang dapat masuk kedalam sel untuk

berinteraksi dengan reseptor α2β yang merupakansubunit dari Ca2+-channel.

d. Radikulopati

Definisi:

Radikulopati merupakan keadaan terjadinya gangguan pada radiks/serabut saraf, yang

sesuai dengan distribusi serabut sarafnya dan menyebabkan nyeri radikuler, dapat disertai

dengan paresthesia dan rasa raba yang berkurang, gangguan motorik (cram, atropi twiching

dan refleks fisiologi yang menurun) serta nyeri pada vertebra. ( Japardi, 2002).

Etiologi:

Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya radikulopati terutama pada

segmen/radiks thorakalis, antara lain Tumor medula spinalis, ruptur/herniasi diskus

thorakalis, Arakhnoiditis, trauma, spondilitis, radiokulopati diabetika thorakis, herpes zoster.

Patofisiologi

Kontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang

dapat melindungi sumsumtulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang

akan mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh

membangu menstabilkan tulang belakang. Otot- otot abdominal dan toraks sangan

pentingpada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan

struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung

tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada

orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lanjut usia

akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Defenerasi diskus merupakan

penyebab nyeri punggung yang biasa.penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat

mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang

mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf.

Pemeriksaan fisik

·        Observasi

Perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat penyakit. Bagaimana posisi kepala

dan leher selama wawancara. Biasanya pasien menekukkan kepala menjauhi sisi yang cedera

dan leher terlihat kaku. Gerak leher ke segala arah menjadi terbatas, baik yang mendekati

maupun menjauhi sisi cedera.

·        Palpasi

Pada palpasi didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otot maupun radiks saraf yang terkena,

dapat pula disertai hipertonus maupun spasme pada sisi otot yang nyeri.

·        Motorik

 Pemeriksaan motorik sangatlah penting untuk menentukan tingkat radiks servikal yang

terkena sesuai dengan distribusi myotomal. Sebagai contoh : Kelemahan pada abduksi

pundak menunjukkan radikulopati C 5. Kelemahan pada fleksi siku dan ekstensi pergelangan

tangan menunjukkan radikulopati C 6. Kelemahan pada ekstensi siku dan fleksi pergelangan

tangan menunjukkan radikulopati C 7 dan kelemahan pada ekstensi ibu jari dan deviasi ulnar

dari pergelangan tangan menunjukkan radikulopati C 8. Pemeriksaan refleks tendon sangat

membantu menentukan tingkat radiks yang terkena. Seperti : Refleks biseps mewakili tingkat

radiks C5-6, Refleks triseps mewakili tingkat radiks C7-8.

·        Sensorik

Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun seringkali gangguan

sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik.

Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama lain .

Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi.

·        Test Provokasi 

Tes Spurling atau tes kompresi foraminal : dilakukan dengan cara posisi leher ekstensi dan

rotasi kepala ke salah satu sisi kemudian berikan tekanan ke bawah pada puncak kepala. Tes

dikatakan positif bila terdapat nyeri radikuler ke arah ekstresimitas ipsilateral sesuai arah

rotasi kepala. Pemeriksaan ini sangat spesifik namun tidak sensitif dalam mendeteksi adanya

radikulopati servikal. Pada pasien yang datang masih dalam keadaan nyeri, dapat dilakukan

distraksi servikal secara manual : pasien dalam posisi supinasi, kemudian dilakukan distraksi

leher secara perlahan. Tes dikatakan positif bila nyeri servikal berkurang.

Pemeriksaan penunjang

• CT SCAN : Pemeriksaan ini dapat memberikan visualisasi yang baik komponen tulang

servikal dan sangat membantu bila ada fraktur akut.

• MRI : Pemeriksaan ini sudah menjadi metode pilihan untuk daerah servikal . MRI dapat

mendeteksi kelainan ligamen maupun diskus. Seluruh daerah medula spinalis , radiks

saraf dan tulang vertebra dapat divisualisasikan.

• Elektromiografi ( EMG) : Pemeriksaan EMG membantu mengetahui apakah suatu

gangguan bersifat neurogenik atau tidak, karena pasien dengan spasme otot, artritis

juga mempunyai gejala yang sama. Selain itu juga untuk menentukan level dari

iritasi/kompresi radiks , membedakan lesi radiks dan lesi saraf perifer, membedakan

adanya iritasi atau kompresi.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. 2002. Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentasian perawatan pasien. (Edisi 3). Jakarta: EGC.

Iskandar. 2002. Retikulopati thorakalis. Diperoleh tanggal 15 oktober 2008 dari

http://www.perdossi.or.id/show_file.html?id=149.

Mansjoer, A. 2000. Kapita selekta kedokteran. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C.,& Bare, B. G. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah brunner & suddarth. (Vol.

2). Jakarta: EGC.

Sunardi. 2008. Retikulopati. Diperoleh tanggal 15 Oktober 2008 dari

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi43.pdf.