BAB I LAPORAN KASUS

I.1. IDENTITAS PASIENNama : An. NKUmur : 2 tahun 5 bulanJenis kelamin : PerempuanAlamat : Kalisari 3/1 Plumutan Bancak Kab. SemarangAgama: IslamTanggal masuk : 04 Februari 2015No.CM: 073857-2015DPJP: dr. Tundjungsari Ratna Utami, M.Sc, Sp.APasien Kelas I Umum

I.2. DATA DASAR1.2.1. Anamnesis Alloanamnesis dan autoanamnesis dilakukan pada tanggal 04 Februari 2015. Keluhan Utama : Buang air besar (BAB) cair.Keluhan Tambahan: Muntah, demamRiwayat Perjalan Penyakit:Pasien datang dengan keluhan buang air besar (BAB) cair sejak HMRS yaitu tepatnya pada saat pagi hari. BAB cair timbul dengan tiba-tiba dan sudah berlangsung 5x saat itu. Tinja berbentuk cair, jumlah tinja setiap kali BAB tidak begitu banyak dengan ampas sedikit, berwarna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah, berbau amis, tidak seperti minyak, dan tidak seperti air cucian beras. Selain itu, juga disertai muntah sejak 1 hari SMRS yaitu pada selasa malam, sebanyak 4 kali sehari, muntah berisi makanan yang dimakan dan tidak ada darah. Selama BAB cair dan muntah ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemas dan lebih rewel dari biasanya, namun masih mau minum serta terlihat lebih haus dari biasanya. Selain buang air besar cair dan muntah, pasien juga mengalami demam sejak HMRS yaitu pada pagi hari timbul bersamaan dengan munculnya buang air besar cair. Demam tidak begitu tinggi, timbul secara perlahan. Demam tidak disertai dengan menggigil. Pada rabu pagi, pasien sempat dibawa ke bidan dan diberikan obat untuk buang air besar (BAB) cair, muntah dan demamnya namun keluhan tidak membaik sehingga orang tua pasien langsung membawa pasien pada siangnya ke RSUD Ambarawa. Riwayat mencret apabila memakan makanan tertentu atau minum susu disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat yang serupa dengan pasien disangkal

Riwayat Kehamilan dan PersalinanIbu dengan P1A0 ANC : Ibu pasien rutin memeriksa kehamilan di bidan, kaki bengkak (-), muntah-muntah berlebihan (-), trauma (-), anemia (-), perdarahan (-) Riwayat kelahiran : Pasien anak pertama, lahir lebih bulan 40 minggu lebih 1 minggu, BBL 2600 gram, lahir langsung menangis dengan Ibu KPD. Riwayat kuning dan sesak setelah lahir (-).

Riwayat NutrisiPasien diberi ASI hanya sampai usia 1 minggu setelah itu dilanjutkan dengan susu formula. Pada usia 6 bulan baru diberikan MPASI.

Riwayat Imunisasi

UsiaVaksin

0Hb 1

1BCG, Polio 1

2DPT/Hb Kombo 1, Polio 2

3DPT/Hb Kombo 2, Polio 3

4DPT/Hb Kombo 3, Polio 4

9Campak

Riwayat Tumbuh Kembang 5 bulan pasien bisa tengkurap 6 bulan duduk 12 bulan mulai bisa berjalan sedikit 13 bulan sudah bisa berjalan Kesan perkembangan (motorik kasar) pasien normalUntuk perkembangan motorik halus pada usia 2 tahun 5 bulan ini, pasien sudah menggambar garis di kertas, menggambar lingkaran, menunjuk mata dan hidung, belajar makan sendiri.Untuk perkembangan bahasa, di usia saat ini pasien sudah mampu menyusun kalimat lengkap, menggunakan kata-kata bertanya, memahami kata-kata yang ditujukan kepadanyaUntuk perkembangan sosial, pasien sudah mampu main bersama dengan teman sebayanya.

I.3. PEMERIKSAAN (Obyektif)Tanggal 04 Februari 2015 PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedang, lemas, rewelKesadaran: Compos MentisVital Sign: Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi: 104 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup RR: 36 x/menit, reguler Suhu: 37,3o C, axillar

Status Gizi : BB : 13 Kg TB : 78 cm Status gizi : BB/U: 0 < SD < 2 TB/U: -3 < SD BB/TB: 2 < SD 3

Status Generalis Kulit: pucat (-), sianosis (-) Kepala: ubun-ubun cekung (-) Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-) Hidung : sekret (-), darah/epistaksis (-) Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-), bibir dan lidah terlihat agak kering Leher : pembesaran limfonodi (-) Cor Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra kuat angkat (-) Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, suara tambahan (-), bising (-)

Pulmo Inspeksi: gerak simetris (statis dan dinamis) Palpasi: fokal fremitus dextra=sinistra Perkusi: sonor seluruh lapang paru Auskultasi: suara dasar vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen Inspeksi: pembesaran (-) Auskultasi: bising usus (+) Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba. nyeri tekan (-) Perkusi: timpani (+) Turgor pada kulit di abdomen sedikit menurun

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), capillary refill 10x/hariLembek+-Merah-hijau+Kejang+SedikitSeringLembekKadangBusukKehijauan+Sepsis +BanyakSeringCair--Tak berwarna-MeteorismusSedikitSeringLembek+-Merah-hijau-Infeksi sistemik+

BanyakTerus menerusCair-Amis khasSeperti air cucuian beras--

Diagnosis 1. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media,. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi oralit, membawa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.1,

2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah. 1Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak, ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO atau maurice king. 1PenilaianABC

Lihat:Keadaan umumMataAir mataMulut dan lidahRasa hausBaik,sadarNormalAdaBasahMinum biasa,tidak haus*Gelisah,rewelCekungTidak adaKering*haus ingin minum banyak*lesu,lunglai/tidak sadarSangat cekungKeringSangat kering*malas minum atau tidak bias minum

Periksa: turgor kulitKembali cepat*kembali lambat*kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaanTanpa dehidrasiDehidrasi ringan/sedangBila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lainDehidrasi beratBila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain

TerapiRencana terapi ARencana terapi BRencana terapi C

Tabel 4. Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 199513. Pemeriksaan laboratriumPemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut 1 darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika urin: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika tinja:a. Pemeriksaan makroskopik Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E. hystolitica, B.coli , T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides. 1, Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adanya warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja akibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon, khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangat berbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon. Pemeriksaan pH tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila pH tinja