Laporan KasusPembimbing: dr. Alif Mardijana, Sp.KJ dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJOleh: Ika Niswatul Chamidah102011101086

SMF ILMU KESEHATAN JIWARSD DR. SOEBANDI JEMBER2015

I. Identitas PasienNama: Ny. SUsia: 54 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SDAlamat: Jalan Teuku Umur gang Pasir Mas no 9 Tegal Besar JemberAgama: IslamStatus: MenikahTanggal Pemeriksaan: 27 Maret 2015 (poli) dan 30 Maret 2015 (Rumah)

ANAMNESISKeluhan Utama : nyeri di perutRiwayat Penyakit Sekarang:AUTOANAMNESISSenin, 27 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.SoebandiSaat datang pasien menggunakan baju rapi dan sesuai usia. Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian ulu hati sejak lama namun memberat 2 tahun yang lalu. Nyeri ulu hati dirasakan tidak tentu. Pasien merasa ulu hati terasa perih. Pasien juga sering mual dan perut terasa kembung. Pasien juga mengaku susah tidur, tidur sering tidak nyenyak. Pasien juga mengatakan nafsu makan berkurang. Kadang sehari hanya makan 1 kali dengan porsi yang sedikit. 5 bulan yang lalu pasien ada riwayat operasi usus buntu. Pasien mengatakan nyeri di perut bawah sebelah kanan sejak operasi. setelah operasi kadang perut masih nyeri. Pasien sudah pernah kontrol ke poli bedah RSD dr. Soebandi dan dinyatakan tidak ada penyakit/kelainan.

Selain mengeluh nyeri perut, susah tidur dan nafsu makan berkurang, pasien juga mengeluh sering lemas. Pasien merasa badan lemas dan tidak bertenaga. Keluhan ini dirasakan sudah lama kira-kira 2 tahun yang lalu. Pasien sering memeriksakan keluhan-keluhannya ini ke dokter umum, dokter spesialis dan diberikan obat untuk lambung. Setelah diberi obat pasien mengaku sembuh tapi nanti kambuh lagi.Pasien mengatakan bahwa mungkin keluhan ini disebabkan karena stres yang dirasakannya. Pasien mengaku memiliki masalah keluarga yaitu dengan suaminya. Pasien mengaku tidak bisa bercerita dengan leluasa karena ada suaminya.

AUTOANAMNESIS (30 Maret 2015 di rumah pasien)Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien didampingi oleh anak pasien yang pertama. Pasien mengaku suaminya belum pulang dari bekerja. Pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa bercerita dengan leluasa di depan suaminya saat di poli jiwa karena suaminya yang pemarah dan suaminya tidak suka pasien membicarakan masalah rumah tangga nya dengan orang lain.Pasien mengaku telah diselingkuhi suaminya sejak 20 tahun yang lalu. Suaminya suka main dan gonta-ganti perempuan. Sejak 10 tahun yang lalu suami pasien memiliki istri simpanan. Pasien mengaku semua tetangga-tetangganya sudah tahu jika suaminya suka main perempuan. Suami pasien adalah seseorang yang keras, pemarah dan ringan tangan. Pasien sering bertengkar dengan suaminya. Dulu ketika bertengkar dengan suaminya, anak2 pasien terutama yang kedua selalu membela pasien. Suami pasien dulu juga suka memukul pasien, dan suka membanting-banting barang2 di rumah. Pasien mengaku sering curhat kepada adik dan kakak perempuannya tentang permasalahan di rumah tangganya (pasien adalah anak ke2 dari 3 bersaudara).

Pasien mengaku sedih, kecewa dan sakit hati dengan suaminya karena perlakuannya. Tapi pasien tidak mau meminta cerai. Pasien juga takut kepada suaminya karena sifat suaminya itu. Pasien memiliki 3 anak yang telah berkeluarga. Namun anak pasien yang pertama telah bercerai sehingga pasien di rumah tinggal bersama suami dan anak pertama. Anak pertama pasien adalah laki-laki dan telah bercerai sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku sedih melihat anak pertamanya bercerai. Pasien juga sering merasa rindu dengan cucu pertamanya, namun sekarang tidak pernah bertemu karena cucunya dibawa oleh mantan menantunya di Surabaya.

Sehari-hari pasien tidak bekerja, hanya bersih-bersih rumah. Pagi setelah bersih2 rumah biasanya pasien pergi ke rumah anaknya kedua yang tidak jauh dari rumahnya untuk menjaga cucunya. Pasien mengeluh cucunya yang masih bayi ini sangat rewel, dan tidur pun harus digendong. Pasien mengaku hubungan dengan anak-anak dan menantunya cukup baik. Dulu pasien sempat mempunyai usaha toko kelontong tapi sekarang sudah tutup. Hubungan dengan tetangga juga cukup baik, pasien dulu sering mengikuti acara/kegiatan di masyarakat namun sekarang sudah jarang karena pasien merasa mudah lelah saat mengikuti acara-acara tersebut.

HETEROANAMNESIS (ANAK PERTAMA PASIEN)Menurut anak pasien, ibunya memang sudah lama memiliki sakit lambung kira-kira sejak dia remaja (kurang lebih 10 tahun yang lalu). Gejala ini dulu sudah sering diperiksakan ke dokter baik dokter umum/spesialis penyakit dalam. Diobati sembuh lalu kambuh kembali. 2 tahun ini pasien melihat ibunya makin sering susah tidur. Selain itu nafsu makan sangat berkurang. Menurut anak pertama pasien, gejala ini makin memberat saat dia bercerai dengan istrinya 2 tahun yang lalu. Ibunya sering mengatakan rindu dengan cucunya yang pertama. Ibunya memang sayang sekali dengan cucunya tersebut. Namun sejak dirinya bercerai, ibunya hanya pernah bertemu cucunya 1x karena anaknya dibawa oleh mantan istrinya di Surabaya.Anak pasien juga mengatakan bahwa hubungan ibunya dengan ayahnya tidak baik sejak dulu. ibunya sering bertengkar dengan ayahnya. Ayahnya adalah orang yang pemarah dan suka memukul ibunya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUApendisitis tahun 2014

RIWAYAT PENGOBATANOperasi apendisitis tahun 2014Dokter umum (klinik, Puskesmas)Spesialis penyakit dalam (RS. Soebandi, RS Bina Sehat)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini

RIWAYAT SOSIALPendidikan: SDStatus: Menikah Faktor premorbid: terbuka, mudah bergaulFaktor pencetus: masalah keluargaFaktor organik: - Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan suaminya kurang baik, hubungan dengan anak-anak cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA

Keadaan umum: cukupKesadaran: compos mentisTensi: 120/80 mmHgNadi: 84x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu: 36,5 o C

Pemeriksaan FisikKepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/-Thorax:Cor: S1S2 tunggal, e/g/m=-/-/-Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen: flat, bising usus normal, timpani, soepelEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

STATUS PSIKIATRIKesan Umum: Pasien berpakaian rapi sesuai usia dan hygiene cukupKontak: mata (+), Verbal (+), lancar, relevan Kesadaran: Kualitatif: normal Kuantitatif: GCS 456 Afek/Emosi: DepresiProses/Berpikir: Bentuk: Realistik Arus: Koheren Isi: preokupasi somatik nyeri perutPersepsi: halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)Intelegensia: dalam batas normal Kemauan: menurun Psikomotor: menurunTilikan : 3 (sadar akan penyakitnya tetapi menyalahkan orang lain, faktor luar, atau faktor organik)

Diagnosis MultiaxialAksis I:F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala SomatikAksis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: Tidak adaAksis IV: Masalah primary support (keluarga)Aksis V: GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

Diagnosis BandingF45.0 gangguan somatisasi

FARMAKOTERAPI

Sandepril 50 mg 0-0-1

PSIKOTERAPI SUPORTIFMenjelaskan kepada pasien bahwa keluhan nyeri prut merupakan akibat dari isi pikiran pasien dan tidak nyata. Motivasi pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari setelah gejala membaik.Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien. Meminta keluarga pasien supaya lebih memperhatikan pasien dan memberikan dukungan moral kepada pasien.Memotivasi pasien untuk berpikiran positif dan bekerja seperti sedia kala

Prognosis Dubia ad malam, karena:Premorbid: memiliki kepribadian terbuka baikPerjalanan penyakit: kronik burukUmur permulaan sakit: usia muda burukRiwayat pengobatan: belum mendapat pengobatan burukFaktor keturunan: tidak ada baikFaktor pencetus: diketahui baikPerhatian keluarga: tidak baik burukEkonomi: menengah baikJenis kelamin : perempuan buruk

*