lapsus intubasi sulit

8/18/2019 Lapsus Intubasi Sulit

1/49

LAPORAN KASUS

MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA PASIEN

STRUMA UNINODOSA BILATERAL, DEVIASI

TRAKEA KE KANAN, KEMUNGKINAN SULIT

INTUBASI

Disusun Oleh:

Karina Surial R!"# $%&%'%$%$$$$%$$

Pe()i()in*:Dr+ r+ A+ An-. As(!r!, S/+An

LABORATORIUM 0 SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRA1IJA2A

RUMA3 SAKIT UMUM DR+ SAIFUL AN1AR

MALANG

4%$5


2/49

BAB I

PENDAHULUAN

Management jalan napas adalah tugas terpenting dari anestesiologi

maupun dokter umum yang bekerja di IGD. Meskipun banyak disiplin

kedokteran yang menangani masalah jalan napas berdasarkan masalah

kegawatdaruratan, namun hanya beberapa yang bertanggung jawab atas

rutinitas, pertimbangan, pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol

pernapasan. Data morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan

menunjukkan di mana kesulitan dalam menangani jalan napas dan kesalahan

dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil akhir yang buruk bagi

pasien tersebut. (5)

Seara epidemiologi dari !5" intubasi sulit dihasilkan dari data yang

dikumpulkan seara retrospekti# dari $,%$& atatan kasus anestesi pasien

dewasa (&.!"& laki'laki, &.!5 perempuan) yang menjalani anestesi umum

untuk operasi rutin. enilaian preoperati# napas setiap pasien dilakukan dengan

menggunakan pedoman standar. anjang mandibula, berat badan dan

mobilitas rahang, kepala dan leher die*aluasi dengan pengukuran sederhana.

+ehadiran menonjol rahang atau gigi atas, tumor atau kista lidah, mulut panjang

dan sempit, otot leher pendek dan penyimpangan laring atau trakea didasarkan

pada pemeriksaan klinis dan atau radiologis.(-)

Insiden intubasi sulit di GD tidak dapat diekstrapolasi dari literatur

anestesiologi. /ampaknya masuk akal untuk mengharapkan bahwa sulit saluran

udara akan lebih sering di GD daripada di ruang operasi, mengingatkebutuhan mendesak untuk prosedur dan kurangnya persiapan pasien. +etika

menilai seorang pasien membutuhkan dukungan saluran napas, dokter

spesialis emergensi pertama'tama harus berusaha untuk mengidenti#ikasi

petunjuk klinis yang menunjukkan adanya kesulitan jalan na#as. (5)

0aktor risiko yang telah berkorelasi dengan ukuran relati# lidah ternyata

memiliki probabilitas rendah dan tingkat kesulitan intubasi. 0aktor risiko yang

paling penting adalah gerakan rahang. Gondok endemik 1esar dan thalassemia


3/49

merupakan 20S berkontribusi sesekali untuk jalan na#as sulit dengan 3ilai

predikti# positi# adalah masing'masing -4,5 dan $,". +ombinasi #aktor

risiko memiliki dampak kumulati# berkontribusi terhadap tingkat kesulitan yang

tinggi.(-)


4/49

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Seara makro anatomi, sistem respirasi dapat dibedakan menjadi & (dua)

bagian yaitu6 pars konduktoria (saluran respirasi) dan pars respiratorius

(al*eolus). ars konduktoria tersusun atas6 hidung 7 rongga hidung 7

pharyn8 7 laryn8 7trahea 7 bronhus 7 bronhiolus. ars konduktoria

ber#ungsi sebagai saluran udara respirasi dari atmos#er ke dalam al*eoli. 9pitel

respirasi tersusun atas epitel kolumner (toraks) bertingkat bersilia, dan

diantaranya banyak terdapat sel goblet. (4)

2.1.1 Hidung

2ongga hidung atau ka*um nasi berbentuk terowongan dari depan ke

belakang dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya sehingga menjadi

ka*um nasi kanan dan kiri. /iap ka*um nasi mempunyai $ buah dinding yaitu

dinding medial, lateral, in#erior dan superior.

1agian dari ka*um nasi yang letaknya sesuai ala nasi, tepat dibelakang

nares anterior, disebut sebagai *estibulum. Dinding medial rongga hidung

adalah septum nasi. Dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus

#rontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior dan konka media yang

merupakan bagian dari os etmoid, konka in#erior, lamina perpendikularius os

palatum, dan lamina pterigoides medial. ada dinding lateral terdapat empat

buah konka. :ang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka in#erior,

kemudian yang lebih keil adalah konka media, yang lebih keil lagi konka

superior, sedangkan yang terkeil ialah konka suprema dan konka supremabiasanya rudimenter.

Dinding superior atau atap hidung terdiri dari kartilago lateralis superior

dan in#erior, os nasal, prosesus #rontalis os maksila, korpus os etmoid dan

korpus os s#enoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa

yang dilalui #ilamen ' #ilamen n.ol#aktorius yang berasal dari permukaan bawah

bulbus ol#aktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan permukaan

kranial konka superior.


5/49

2.1.2 Faring

0aring adalah suatu kantong #ibromuskuler yang bentuknya seperti

orong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah serta terletak

pada bagian anterior kolum *ertebra (;rjun S


6/49

#aring yang terpanjang. Dinding #aring dibentuk oleh (dari dalam keluar)

selaput lendir, #asia #aringobasiler, pembungkus otot dan sebagian #asia

buko#aringeal 0aring terbagi atas naso#aring, oro#aring dan laringo#aring

(hipo#aring) (;rjun S


7/49

tersedasi dan teranestesi ataupun pada pasien sewaktu tidur. enyumbatan

terjadi akibat penurunan tonus otot dan penurunan #ungsi lumen #aring. ada

pasien yang berna#as spontan, penurunan #ungsi lumen jalan na#as dapat

berhubungan dengan meningkatnya #rekuensi respirasi dan menghasilkan

jumlah tekanan negati# yang besar dibawah tingkat obstruksi. +eadaan ini dapat

menjadi lebih buruk dengan penyumbatan yang timbul akibat adanya tekanan

negati# yang menekan jaringan lunak ke daerah yang kolaps. ermasalahan

seperti ini terdapat pada pasien dengan obstukti*e sleep apnea.

2.1.3. Laring

+artilago laring terbagi atas & (dua) kelompok, yaitu 6

a. +elompok kartilago mayor, terdiri dari 6

• +artilago /iroidea, 4 buah

• +artilago +rikoidea, 4 buah

• +artilago ;ritenoidea, & buah

b. +artilago minor, terdiri dari 6

• +artilago +ornikulata Santorini, & buah

• +artilago +unei#orme risberg, & buah

• +artilago 9piglotis, 4 buah (1allenger, 4""!) (&)

2.1.4. Tra!a

/rakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh inin kartilago.

/rakea berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk inin stempel dan meluas

ke anterior pada eso#agus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah

menjadi dua bronkus utama pada karina. embuluh darah besar pada leher


8/49

berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam

selubung karotis. +elenjar tiroid terletak di atas trakea di sebelah depan dan

lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi inin

trakea kedua hingga kelima. Sara# laringeus rekuren terletak pada sulkus

trakeoeso#agus. Di bawah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian

depan adalah otot'otot supra sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan

hyoi.($)

2.1." Bronu#

1ronkus merupakan struktur dalam mediastinum, yang merupakan

perabangan dari trakea. 1ronkus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat

dengan trakea. Setiap bronkus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat

dengan trakea. Setiap bronkus primer berabang membentuk bronkus

sekunder dan tersier dengan diameter yang semakin mengeil dan menyempit,

batang atau lempeng kartilago menggannti inin kartilago. 1ronkus kanan

kemudian menadi lobus superior, lobus medius dan in#erior ($)

2.2Intu$a#i

Intubasi trakea adalah tindakan memasukan pipa trakea ke dalam trakeamelalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira'kira dipertengahan

trakea.(")

2.2.1 india#i intu$a#i tra!a

a) menjaga potensi jalan napas oleh sebab apapun misalnya kelainan

anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan seret jalan

napas dan lain'lainnya,


9/49

b) mempermudah *entilasi positi# dan oksigenasi misalnya saat resusitasi,

memungkinkan penggunaan relaksan dengan e#isien, *entilasi jangka

panjang.

) penegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.

2.2.2 Prin#i% Intu$a#i

a.


10/49

&am$ar 1 Pro'!#i Sa(uran Na%a#"

1eberapa hal utama untuk mempersiapkan tindakan untuk membantu

intubasi pada pasien dengan anatomi jalan na#as normal adalah #leksi dari

leher, er*ial bawah dan ekstensi dari kepala pada sendi ;tlantooipital.

osisi ini sering disebut sebagai ESni##ing ositionF dan ini adalah ara yang

terbaik untuk mengerti mengenai tiga bagian sudut utama pada jalan na#as.

ada jalan na#as orang dewasa, Sudut panjang dari mulut terletak horiontal,

pararel dengan lantai pada keadaan berdiri. Sudut panjang dari #aring terletak

hampir *ertial. Sedangkan sudut panjang laring terletak *ertial dari arah

posterior ke anterior. enjajaran dari ketiga sudut ini menyebabkan pita suara

dapat terlihat dari mulut. asien dengan keterbatasan pergerakan er*ial


11/49

akan menyebabkan intubasi sulit karena adanya keterbatasan posisi anterior

dari laring.(%)

Difucult airway terdiri dari dificut ventilasi dan difficult intubasi dimana

Di##iult Bentilation adalah +etidakmampuan menjaga S?& H" saat *entilasi

dengan menggunakan masker wajah, dan ?& inspirasi 4, dengan

ketentuan bahwa tingkat saturasi oksigen *entilasi pra masih dalam batas

normal. Sedangkan Difficult Intubation adalah suatu keadaan intubasi yang

Dibutuhkannya H ! kali usaha intubasi atau usaha intubasi yang terakhir H 4

menit.

2.3 P!nata(a#anaan Intu$a#i Ja(an Na%a# Su(it )*+

ersiapan yang adekuat untuk menangani pasien dengan jalan na#as

yang sulit membutuhkan pengetahuan dan juga perlengkapan yang tepat.

engetahuan yang dibutuhkan untuk penanganan pasien ini adalah

pengetahuan lanjutan yang sama untuk penatalaksanaan semua pasien,

keuali adanya beberapa tambahan tertentu. ;S; sudah menetukan beberapa

tambahan seara algoritma untuk penatalaksanaan jalan na#as sulit. ;lgoritma

tersebut adalah6

2.3.1 A(goritma ASA

4. Menentukan gejala dan mani#estasi klinik dari penatalaksanaan masalah

dasarnya 6a. +esulitan dengan kerjasama dan persetujuan pasienb. Bentilasi masker sulit. +esulitan menempatkan SG;d. Aaringoskopi sulite. ;kses jalan na#as pembedahan sulit

&. Seara akti# menari kesempatan untuk menangani kasus'kasuspenatalaksanaan jalan na#as sulit.

!. Mempertimbangkan kegunaan dan hal'hal dasar yang mungkin dilakukan

sebagai pilihan penatalaksanaan 6

;. Intubasi sadar *ersus intubasi setelah induksi pada G;.

1. endekatan tehnik intubasi non in*asi# *ersus pendekatan tehnik intubasi

in*asi#.

C. Aaringoskopi yang dibantu *ideo sebagai pendekatan awal intubasi

C. emeliharaan *entilasi spontan *ersus ablasi *entilasi spontan.


12/49

$. Membuat strategi utama dan alternati#nya.

;lgoritme ;S; bertindak sebagai model pendekatan terhadap kesulitan

jalan na#as bagi perawat anestesi, dokter gawat darurat dan tenaga diluar

rumah sakit, juga ahli anestesi. alaupu algoritme banyak menjelaskan tentang

algoritme. +esulitan jalan na#as mewakili interaksi yang kompleks antara #ator

pasien, keadaan klinis dan ketrampilan personel.

al ini menyoroti penamaan yang salah tidak hanya

untuk kesulitan jalan na#as, tapi rele*an terhadap seluruh keadaan dimana jalan

na#as ditangani. +otak 1 menggambarkan pendekatan yang diambil pada

kebanyakan intubasi trakea ( dan dapat diterapkan untuk masker wajah'dan

SG;'pasien).


13/49

+eputusan untuk memasuki algoritme *ia kotak ; atau 1 merupakan

suatu premanajemen. +otak ; dipilih bila kesulitan jalan na#as diantisipasi,

sedangkan kotak 1 untuk situasi dimana kesulitan jalan na#as tidak


14/49

diantisipasi. +eputusan ini dapat disaring pada penekanan perkembangan

SG;. /akenaka, mempertanyakan kebutuhan untuk memasuki kotak ;S;

D;; saat SG; dipertimbangkan berguna walaupun kesulitan jalan na#as pada

intubasi laringoskopi trakea sudah diantisipasi. Ini sudah lebih jauh

digambarkan ke dalam jalur keputusan reoperati# oleh 2osenblatt. ilihan

yang ditekankan dari panduan praktis ;S;, sangat tergantung pada

ketrampilan dan pengalaman klinisi. 2inian ;S; dapat disimpulkan di sini6

4. ;pakah dibutuhkan pengendalian jalan na#as /idak masalah seberapa

rutin sedasi atau anestesi umum mempunyai potensi mengakibatkan

pasien apnu, sebaiknya selalu dipertimbangkan seara serius dan

alternati#nya harus dipertimbangkan.&. ;kankah laringoskopi langsung akan sulit


15/49

usia. asien ini mungkin masih memasuki kotak ;, tetapi intubasi EawakeF

mungkin membutuhkan modi#ikasi teknik yang mempertahankan *entilasi

spontan (th, induksi inhalasi)

ada kebanyakan keadaan, intubasi EawakeF berhasil jika pendekatan

dengan perhatian dan kesabaran.


16/49

trakea dapat digunakan, jika dibutuhkan (mis, mungkin *entilasi AM; adekuat

untuk situasi klinis).

1ila *entilasi AM; gagal mempertahankan pasien, jalur emergensi

dimasuki. ;S;'D;; menyarankan penggunaan 9sophageal'/raheal

Combitube, rigid bronkoskopi, oksigenasi transtrakeal, atau jalan na#as bedah.

ada suatu waktu, keputusan untuk membangunkan pasien sebaiknya

dipertimbangkan berdasarkan adekuasi *entilasi, resiko aspirasi, dan resiko

memelakukan perobaan intubasi atau prosedur pembedahan.

emposisian AM; kedalam algoritme (pada publikasi ulang tahun &!)

berdasar pada lebih dari 4& tahun penggunaan klinis di ;merika (dan lebih dari

& tahun pengalaman di seluruh dunia). 2elati# sedikit kasus kegagalan AM;

dalam menghadapi situasiEC3IC3BF telah dilaporkan. /iga kategori berperan

pada kegagalan ini6 sudut oral'#aring akut, sumbatan pada le*el hipo#aring,

sumbatan di bawah liptan #okal. Sebaliknya banyak kasus penyelamatan

dengan AM; pada jala na#as gagal telah dilaporkan. alau studi ontrol jarang,

armer menatat bahwa seluruh kasus C3IC3B (dengan pengeualian

sumbatan subglotis iatrogeni) terjadi pada periode & tahun pada satu rumah

sakit diselamatkan dengan AM;.

2.3.2. 3 ,P- Pr!di#i Pr!%ara#i. Dan Pra/ti/!.

Seara sederhana, penatalaksanaan pasien dengan kesulitan jalan na#as

dapat diatasi dengan tiga EF yaitu 6

• rediksi.

• reparasi.

• ratie.

2.3.2.1 Pr!di#i

Mengetahui kondisi pasien dengan resiko anatomi jalan na#as sulit akan

membuat dokter dapat mempertimbangkan berbagai pilihan ara

penatalaksanaan jalan na#as beserta dengan persiapan'persiapannya. >al ini

penting karena pada beberapa tehnik yang dilakukan akan sulit dilakukan jika

terjadi perdarahan pada jalan na#as, dan beberapa pasien bahkan menjadi

apneu yang kemudian berpotensi menjadi hipoksia saat dilakukan induksi

anestesi. 1eberapa ara umum yang dapat dipakai untuk memprediksi adanya


17/49

intubasi sulit atau tidak yaitu dengan pemeriksaan #isik. :ang utama adalah

menge*aluasi tes prediksi karena dibutuhkan beberapa klari#ikasi.

Cara pemeriksaan prediksi yang pertama adalah tes malampati. /es ini

menge*aluasi apa yang terlihat pada saat pasien membuka mulut dilihat

apakah u*ula dan #aring posterior tampak. ;da beberapa ara dalam

melaksanakan tes malampati yaitu dengan duduk atau terlentang dan dengan

atau tanpa #onasi. ada jurnal'jurnal akhir'akhir ini tes malampati akan lebih

sensiti# jika dilakukan tanpa #onasi baik terlentang atau duduk. Semakin tinggi

hasil tes malampati maka semakin sulit dilakukan intubasi.

&am$ar 2 Diagram T!# 0a(am%ati

+esulitan intubasi dikatakan dapat terjadi bila seorang dokter anestesi

tidak dapat memasukan endotraheal tube pada waktu dan ara yang tepat.

Dapat dikatakan bahwa dibutuhkan lebih dari satu kali perobaan untuk

melakukan intubasi. 1agaimanapun juga sulit intubasi dapat dihubungkan

dengan derajat terlihat atau tidaknya penglihatan dari laringoskop.

&am$ar 3 Diagram Lar'ngo#o%

Dikatakan sulit intubasi apabila pada penglihatan terlihat derajat III atau IB.

Derajat I 6 ita suara terlihat.

Derajat II 6 >anya sebagian pita suara terlihat.

Derajat III 6 >anya epiglottis yang terlihat.

Derajat IB 6 9piglottis tidak terlihat samasekali.


18/49

ada penelitian sebelumnya sudah ada perbandingan maam'maam tes

untuk memprediksi ara'ara terbaik untuk menetukan intubasi sulit. ;da

berbagai #aktor yang harus die*aluasi dalam memeriksa pasien untuk

dilakukannya intubasi endotraheal.

2iwayat asien6 +ebanyakan pasien tidak mengetahui riwayat intubasi

sebelumnya jika pada pasien tersebut saat dilakukan intubasi sebelumnya

tidak memiliki kesulitan intubasi. /etapi bagaimanapun juga pasien yang

memiliki riwayat intubasi yang sulit yang sudah diketahui oleh pasien tersebut

kemungkinan besar akan mengalami intubasi sulit terus.

Kondi#iondi#i 'ang da%at m!nim$u(an intu$a#i #u(it ada(a6

• Sindrome ongenital, termasuk Sindrom Down, Goldenhar, /reaher

Collins, ierre 2obin dan Muopolysaharidoses, dll.

• enyakit /ulang, termasuk 2heumatoid ;rthritis, ;nkylosing Spondylitis,

0iksasi atau 0raktur Mandibula, ;nkylosis sendi /emporomandibular.

• +elainan emangioma,

;bses, In#eksi


19/49

•


20/49

&am$ar 4 S%!/ia(i!d For/!% untu Intu$a#i

Merupakan #orep yang khusus digunakan untuk membantu pemasangan

retrograde intubation. 1isa juga dipakai untuk meretraksi lidah pada saat

pemasangan intubasi #iberopti.

$. Air5a' E6/ang! 7at!t!r

&am$ar " Air5a' E6/ang! 7at!t!r

+ateter ini membantu proses oksigenasi dan membantu memantau jumlah

karbon dioksida selama pemasangan endotraheal tube. Dapat digunakan

bersama dengan E


21/49

berbagai maam ukuran, ntuk kepentingan terapi seperti penempatan

bronhial blokers dan double lumen endotraheal tube, Selain itu dapat

digunakan juga untuk mengangkat sekret dari bronkus.

&am$ar 8 Fi$!ro%ti Lar'ngo#/o%! d!ngan 0a/into# B(ad! dan

Fi$!ro%ti untu $ron/o#o%i

d. Lar'ng!a( 0a# Air5a'

&am$ar 9 Bagian$agian L0A

AM; dapat membantu mengubah kondisi pasien yang tidak bisa

di*entilasi menjadi bisa di*entilasi. AM; menjadi salah satu ara intubasi

aman pada jalan na#as alternati# pasien sadar atau juga dengan trakeostomi.

1agaimanapun juga bila *entilasi sudah dapat diyakinkan maka tehnik jalan

na#as yang lain dapat dilakukan dengan aman. /he Intubating Aaryngeal Mask

;irway (IAM;) adalah salah satu perlengkapan untuk penatalaksanaan pasien

dengan anatomi jalan na#as sulit. enempatan endotraheal tube dapat


22/49

dilakukan dengan baik pada hampir semua pasien dengan alat ini, bahkan

pada perobaan intubasi pertama. enggunaan IAM; harus dipertimbangkan

pada penanganan awal pasien dengan anatomi jalan na#as sulit yang tidak

diduga karena dapat membantu mengendalikan jalan na#as pasien.


23/49

sope ke #aring diusahakan agar posisinya tetap di garis tengah. Struktur pada

jalan na#as atas harus dikenali= maju K'4 m. ujung sope digerakan ke

atasanterior kemudian di#le8ikan untuk melihat laring, kemudian sope diputar

ke distal dan diposisikan di tengah didepan pita suara. ntuk melewati pita

suara ujung dari sope dikembalikan ke posisi semula agar dapat masuk ke

trakea. +emudian posisikan sope diatas karina tanpa menyentuhnya karena

dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk. Masukan endotraheal tube ke

dalam trakea dengan tampilan gambar di sope tetap pada karina. al ini untuk

menjaga agar ujung ka# tidak menekuk pada saat kontak dengan palatum.

emberian jeli pada sisi depan akan dapat mengakibatkan sumbatan atau

aspirasi, karena itu tidak dianjurkan.!. Sebelum pemasangan, posisi pasien dalam keadaan Eair sni##ingF dengan

ara menekan kepala dari belakang dengan menggunakan tangan yang

tidak dominan. 1uka mulut dengan ara menekan mandibula kebawah

atau dengan jari ketiga tangan yang dominan.$. AM; dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk pada perbatasan antara

pipa dan ka#.


24/49

5. jung AM; dimasukkan pada sisi dalam gigi atas, menyusur palatum dan

dengan bantuan jari telunjuk AM; dimasukkan lebih dalam dengan

menyusuri palatum.

-. AM; dimasukkan sedalam'dalamnya sampai rongga hipo#aring. /ahanan

akan terasa bila sudah sampai hipo#aring.%. ipa AM; dipegang dengan tangan yang tidak dominan untuk

mempertahankan posisi, dan jari telunjuk kita keluarkan dari mulut

penderita. 1ila sudah berpengalaman, hanya dengan jari telunjuk, AM;

dapat langsung menempati posisinya.K. +a# dikembangkan sesuai posisinya.". AM; dihubungkan dengan alat perna#asan dan dilakukan perna#asan

bantu. 1ila *entilasi tidak adekuat, AM; dilepas dan dilakukanpemasangan kembali.

4.asang bite L blok untuk melindungi pipa AM; dari gigitan, setelah itu

lakukan #iksasi/. Intu$a#i :!trograd!

Gambar 44 Skema /ata Cara 2etrograde Intubation


25/49

Dengan latihan, tehnik ini dapat dilakukan dengan jangka waktu yang tidak

lama.

Intubasi +awat 2etrograde (2etrograde ire Intubation 2I) meliputi

penarikan antegrade atau membimbing 9// kedalam trahea menggunakan

kawat atau kateter yang sudah dimasukkan ke trahea melewati lubang keil

perkutan melalui membran riothyroid atau membran riotraheal dan

seara buta dimasukkan retrograde ke dalam Aaryn8, hypopharyn8, pharyn8

dan keluar dari mulut atau hidung. Intubasi retrograde pertama kali

dilakukan pada 4"- oleh 1utler dan Cirillo, dengan penempatan kateter

uretra berwarna merah melalui trakeostomi sebelumnya, naik melalui laring

dan keluar melalui mulut.

Intubasi retrograde dari jalan na#as dilakukan pada pasien pada posisi

duduk dengan penempatan perkutan dari kateter no.4K melalu

riothyroid menggunakan larutan saline dengan 4 ml syringe untuk

mendeteksi udara yang berhubungan dengan jalan masuk traheal.

(setelah anestesi lokal inisial in#iltrasi pada kulit diatas membrane).


26/49

dinding. /ranstrheal


27/49

&am$ar 13 S!ma Tra/!o#tomi

ada beberapa pasien trakeostomi harus dilakukan sebagai jalan na#as

alternati#, kadang juga dilakukan pada pasien yang sadar. endekatan

pembedahan ini merupakan salah satu ara agar pasien dapat di*entilasi.

2. Struma

1 D!ini#i

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan

pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan

glandula tiroid dapat berupa gangguan #ungsi atau perubahan

susunan kelenjar dan mor#ologinya. Setelah bertahun'tahun,

sebagian #olikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan

kelenjar tersebut menjadi noduler. Struma nodosanon toksik adalah

pembesaran kelenjar tiroid yang seara klinik teraba nodul satu atau

lebih tanpa disertai tanda'tanda hipertiroidisme.

2 Anatomi

+elenjar tiroid merupakan salah satu bagian dari sistem

endokrin. +elenjar tiroid terletak di leher depan, terdiri atas dua

lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi inin rakea &

dan !. +apsul #ibrosa menggantungkan kelenjar ini pada #asia

pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti

dengan gerakan terangkatnya kelenjar tiroid ke arah kranial, yang

merupakan iri khas kelenjar tiroid.


28/49

Setiap lobus tiroid berukuran panjang &,5'$ m, lebar 4,5'&

m dan tebal 4'4,5 m. 1erat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat

badan dan masukan iodium. ada orang dewasa beratnya berkisar

antara 4'& gram.

Gambar 4. +elenjar tiroid

+elenjar tiroid merupakan organ yang kaya akan *askularisasi, berasal

dari a. /iroidea superior kanan dan kiri merupakan abang dari a. Carotis

eksterna, dan a. /iroidea in#erior kanan dan kiri dari a. Subkla*ia, dan a.

/iroidea ima yang berasal dari a. 1rakiose#alik salah satu abang dari arkus

aorta. Sistem *ena berasal dari pleksus peri#olikular yang menyatu

dipermukaan membentuk *ena tiroidea superior, lateral dan in#erior. ;liran

darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5mlgram. embuluh getah bening kelenjar

tiroid berhubungan seara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari

pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada diatas ismus menuju ke

kelenjar getah bening brakiose#alik dan sebagian ada yang langsung ke duktus

torasikus. ersara#an kelenjar tiroid berasal dari ganglion er*i*alis superior,

media dan in#erior. Sara#'sara# ini menapai glandula tiroid melalui n.

Cardiaus, n. Aaryngeus superior dan n. Aaryngeus in#erior. /erdapat dua sara#


29/49

yang mempersara#i laring dengan pita suara yaitu n. 2ekurens dan abang dari

n. Aaryngeus superior.

Gambar &. ;natomi kelenjar tiroid tampak depan dan potongan melintang

2.2 K(a#iia#i

Seara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi

sebagai berikut 6

1 Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma di##usa toksik dan

struma nodusa toksik. Istilah di##usa dan nodusa lebih mengarah kepada

perubahan bentuk anatomi dimana struma di##usa toksik akan menyebar luas

ke jaringan lain.


30/49

Struma di##usa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme

karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam

darah. enyebab tersering adalah penyakit Gra*e (gondok

ekso#talmike8ophtalmi goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak

ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

erjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah

diiidap selama berbulan'bulan. ;ntibodi yang berbentuk reseptor /S> beredar

dalam sirkulasi darah, mengakti#kan reseptor tersebut dan menyebabkan

kelenjar tiroid hiperakti#.

Meningkatnya kadar hormon tiroid enderung menyebabkan

peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon

tersebut sebagai hasil pengobatan penyakit ini enderung untuk menurunkan

antibodi tetapi bukan menegah pembentuknya. ;pabila gejala'gejala

hipertiroidisme bertambah berat dan menganam jiwa penderita maka akan

terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual,

muntah, kulit dingin, puat, sulit berbiara dan menelan, koma dan dapat

meninggal.

2 Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi

menjadi struma di##usa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non

toksik disebabkan oleh kekurangan iodium yang kronik. Struma ini disebut

sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering

ditemukan di daerah yang air minumnya kurang sekali mengandung iodium dan

goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh at kimia.

;pabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, makapembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda'

tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik.

1iasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang

menjadi multinodular pada saat dewasa. +ebanyakan penderita tidak

mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme,

penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan

keganasan. 3amun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu


31/49

penekanan pada eso#agus (dis#agia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak

disertai rasa nyeri keuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat

ringannya endemisitas dinilai dari pre*alensi dan ekskresi iodium urin. Dalam

keadaan seimbang maka iodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama

dengan yang diekskresi lewat urin. +riteria daerah endemis gondok yang

dipakai Depkes 2I adalah endemis ringan pre*alensi gondok di atas 4 ' &

, endemik sedang & ' &" dan endemik berat di atas ! .

1urrow menggolongkan struma nontoksik sebagai berikut6

4 3onto8i di##use goiter

& 9ndemi! Iodine de#iieny$ Iodine e8ess5 Dietary goitrogeni- Sporadi% Congenital de#et in thyroid hormone biosynthesisK Chemial agents, e.g lithium, thioyanate, p'aminosaliyli aid" Compensatory #ollowing thyroidetomy4 3onto8i nodular goiter due to auses listed abo*e44 ninodular or multinodular 4& 0untional, non#untional, or both

ada struma endemik, ere membagi klasi#ikasi menjadi6

4 Derajat 6 tidak teraba pada pemeriksaan& Derajat I 6 teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala

ditegakkan! Derajat II 6 mudah terlihat pada posisi kepala normal$ Derajat III 6 terlihat pada jarak jauh

ada keadaan tertentu derajat dibagi menjadi6

a Derajat a 6 tidak terlihat atau teraba, tidak lebih besar dari ukuran

normalb Derajat b 6 jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat

bila kepala ditegakkan3 &am$aran K(ini#

ada penyakit struma nodosa nontoksik tiroid membesar dengan

lambat. ;walnya kelenjar ini membesar seara di#us dan permukaan liin.


32/49

atau hipertiroidisme. 1enjolan di leher, peningkatan metabolisme, peningkatan

simpatis seperti6 palpitasi, gelisah, berkeringat, tidak tahan uaa dingin, diare,

tremor dan kelelahan.

ada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal6

4 al ini

disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan

pemeriksaan kadar /$ sehingga dapat diketahui keadaan #ungsi tiroid.

embedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid,

sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan

dirawat sekitar ! hari. +emudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid

yang tersisa mungkin tidak ukup memproduksi hormon dalam jumlah yang

adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan !'$

minggu setelah tindakan pembedahan.

Indikasi operasi pada struma adalah6

a Struma di#us toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa


33/49

b Struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan Struma dengan gangguan tekanand +osmetik

+ontraindikasi operasi pada struma6

a Struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnyab Struma dengan dekompresi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang

belum terkontrol Struma besar yang melekat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan

yang biasanya karena karsinoma. +arsinoma yang demikian biasanya

sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosisnya. erlekatan pada trakea

maupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi,tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan

eksisi yang baik.d Struma yang disertai dengan sindrom *ena ka*a superior. 1iasanya karena

metastase yang luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah

dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas

yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.


34/49

Gambar .


35/49

5 +arsinoma anaplastika 1ila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total

b 1ila tidak memungkinkan, ukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi

1ila nodul tiroid seara klinis suspek benigna dilakukan tindakan 03;1.

;da & kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu6

4 >asil 03;1 suspek maligna, #olliulare pattern dan >urthle ell

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti di atas.

& >asil 03;1 benigna

Dilakukan terapi supresi /S> dengan tablet /hyra8 selama - bulan kemudian

die*aluasi. 1ila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar

sebai

knya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti di

atas.

Iodium Radioaktif

Iodium radioakti# memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada

kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. asien yang tidak mau

dioperasi maka pemberian iodium radioakti# dapat mengurangi gondok sekitar

5. Iodium radioakti# tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga

memperkeil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. /erapi ini tidak

meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan geneti. Iodium radioakti#

diberikan dalam bentuk kapsul atau airan yang harus diminum di rumah sakit,

obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum

pemberian obat tiroksin.

Pemberian Tiroksin dan obat AntiTiroid

/iroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini

diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon /S>. ?leh

karena itu untuk menekan /S> serendah mungkin diberikan hormon tiroksin

(/$) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah

operasi pengangkatan kelenjar tiroid. ?bat anti'tiroid (tionamid) yang digunakan

saat ini adalah propiltiourasil (/) dan metimasolkarbimasol


36/49


37/49

BAB III

LAP;:AN KASUS

3.1 Id!ntita# Pa#i!n

3ama 6 /n /

sia 6 $% tahun

/ (')

L ? - jam sebelum operasi

E ? asien mengeluh benjolan di leher kanan dan kiri sejak $ tahun

sebelum masuk rumah sakit. 1enjolan ikut bergerak saat menelan.

Sesak ('). 1erdebar'debar ('). erubahan suara ('). Aebih mudah

berkeringat berlebihan (N). 11 menurun tanpa sebab yg jelas (N).


38/49

3.3.2 P!m!ri#aan Fi#i Pr! ;%!ra#i (< 0ar!t 2=18+

B1 ? ;irway paten, na#as spontan, regular, simetris, 22 4K8mnt,

saturasi oksigen "K tanpa bantuan oksigen, struma (N), Sti##ness

('), perna#asan uping hidung ('), snoring ('), stidor ('), gargling ('),

gigi palsu ('), buka mulut ! jari, Mallampati Sore Class II, gerak

leher #le8iekstensi, nyeri telan ('), Massa padat di oli sinistra

ukuran & 8 45 m dan olli de8tra !8$ m, berbatas tegas dan ikut

bergerak saat menelan , trakea terdorong ke kanan

;uskultasi 6 suara na#as *esikuler, rhonki ('), wheeing (')

B2 ? ;kral hangat kering merah, 3adi radialis reguler kuat angkat KK'"&

8m, C2/ &OO , /D6 4!K Cor itus palpable at MCA S ICS 5, S4'

S& tunggal murmur L Gallop '

B3 ? Compos mentis, GCS $5-, 1I !mm!mm, re#lek ahaya NN

B4 ? 1;+ (N) spontan

B" ? 0lat, su#el, 1(N)3, meteorismus

B8 ? nyeri ('), krepitasi ('), mobilitas (N), anemis (N)= ekstremitas lain

de#ormitas ('), krepitasi ('), anemis ('), yanosis ('), ikterik (')

3.4 P!m!ri#aan P!nun@ang

3.4.1 P!m!ri#aan La$

Darah Aengkap ( 4 Maret &4-)

>b 6 4!,K grdl (3 6 44,$ ' 45,%)

9ritrosit 6 $,5 4-Pl (3 6 $, L 5,)

Aeukosit 6 44.$K 4!Pl (3 6 $,% L 44,!)

/rombosit 6 &--.Pl (3 6 4$&. ' $&$.)

>ematokrit 6 $&,- (3 6 !K, ' $&,)

0aal >emostasis ( 44 0ebruari &4- jam &&.$- )

• / 6 ",4 detik (+ontrol 6 4,5 detik)

• ;// 6 &&,% detik (+ontrol 6 &5,- detik)

0aal /iroid

• /! 6 4,-

• /$ 6 4,!&

• /S> 6 ,K


39/49

Serum 9lektrolit ( 4 Maret &4-)

• 3atrium 6 4!$ mmolA (3 6 4!- L 4$5)

• +alium 6 $,$- mmolA (3 6 !,5 L 5,)

• Chlorida 6 4- mmolA (3 6 "K L 4-)

3.4.2 US& A$dom!n

3." La%oran An!#t!#i Pr!;%!rati

;ssessment6 ;S; &, Strume 9uthyroid, de*iasi trakea ke kanan,

kemungkinan sulit intubasi

Diagnosa prabedah 6 Struma Multi 3odusa 3on /o8i De8tra Sinistrasusp Ganas /!3M

+eadaan prabedah6

o 116 % kg, /16 4-5 m

o 36 K"8menit, 226 4K 8m, /D6 4&% mm>g, /a86 !-,% oC

o >b6 4!,K gdl, leukosit6 &,!$ 4!Pl

o /erakhir makan nasi dan minum tanggal " Maret &45

o IB line 6 4 (tangan kanan kristaloid)

o


40/49

3.8 P!r#ia%an Pr! ;%!rati

3.8.1 Di :uangan

+I9 (N), Surat persetujuan operasi (N), surat persetujuan tindakan

anestesi (N), site mark (N) uasa6 (N) - jam preop

ersiapan 2C & labu (diambil jika perlu)

IB0D 3aCA ," & tpm selama puasa

ersiapan propanolol dan / ke ?+

1ak up traheostomy

1ak up IC

remedikasi (4& Maret &4- diberikan 4,5 jam preoperati#) 6

4. ;ntibiotik pro#ilaksis Ce#aolin & gram IB&. Inj. 2anitidin &845 mg IB

!. Metolopramid 4 mg

3.8.2 Di Kamar ;%!ra#i

ersiapan dasar Intubasi Sulit

' Aaringoskop berbagai ukuran' 9// berbagai ukuran

' Introduer (stylet, elasti bougie)' ?ral dan nasal airway berbagai ukuran' Set krikotiroidetomi' Sution' ;ssistant yang terlatih' AM; berbagai ukuran' Glide sope' Aaringoskop M Coy

Sope 7 stetoskop, laringoskop

/ubes 7 9// (u##ed) 3on +ing sie %

;irway 7 orotraheal airway /ape 7 plester untuk #iksasi

Introduer 7 untuk memandu agar pipa 9// mudah dimasukkan

Connetor 7 penyambung antara pipa dan *entilator

Sution 7 memastikan tidak ada kerusakan pada alat sution

- eralatan monitor 6 tekanan darah, nadi, oksimetri berdenyut, dan

9+G.- eralatan resusitasi dan obat'obatan emergensi 6 sul#as atropin,

lidokain, adrenalin, e#edrin.


41/49

3.9 Durant! ;%!rati

3.9.1 La%oran An!#t!#i Durant! ;%!rati


42/49

3.* Po#t ;%!rati

3.*.1 La%oran An!#t!#i Po#t ;%!rati di :uang Pu(i Sadar

asien masuk 22 jam 4%.

Melakukan lik test (e8tubasi) oedem laring

na#as spontan dl ketika masih dan pengehekan ner*us Aaryngeus

reurent /otal 6 edera ner*us, paratiroid,

hematom daerah op daerah operasi pada

engehekan +alsium -'K jam

+eluhan pasien 6 mual ('), muntah ('), pusing (N)

emeriksaan #isik 6

B1 6 aten, benda asing negati#, suara tambahan negati#, 1M H !


43/49

Cek DA post operasi

;CC pindah ruangan jika ;ldrete sore K T tidak ada nilai


44/49

BAB I>

PE0BAHASAN

ada kasus, didapatkan pasien mengeluh benjolan di leher kanan dan kiri sejak

$ tahun sebelum masuk rumah sakit. 1enjolan ikut bergerak saat menelan. Sesak (').

1erdebar'debar ('). erubahan suara ('). 11 menurun tanpa sebab yg jelas (N),

+eringat berlebihan (N). Sedangkan pada pemeriksaan ; di daapatkan struma

de8tra uriga keganasan.

ada teori, indikasi melakukan operasi antara lain Struma di#us toksik yang

gagal dengan terapi medikamentosa, Struma uni atau multinodosa dengankemungkinan keganasan, Struma dengan gangguan tekanan dan kosmetik.


45/49

hasil tes malampati maka semakin sulit dilakukan intubasi. Sedangkan pada

pasien didapatkan malampati sore adalah !.

&am$ar 14 Diagram T!# 0a(am%ati

+esulitan intubasi dikatakan dapat terjadi bila seorang dokter anestesi

tidak dapat memasukan endotraheal tube pada waktu dan ara yang tepat.

Dapat dikatakan bahwa dibutuhkan lebih dari satu kali perobaan untuk

melakukan intubasi. 1agaimanapun juga sulit intubasi dapat dihubungkan

dengan derajat terlihat atau tidaknya penglihatan dari laringoskop.

&am$ar 1" Diagram Lar'ngo#o%

Dikatakan sulit intubasi apabila pada penglihatan terlihat derajat III atau IB.

Sedangkan pada kasus didapatkan laryngoskop grade III.

Derajat I 6 ita suara terlihat.

Derajat II 6 >anya sebagian pita suara terlihat.

Derajat III 6 >anya epiglottis yang terlihat.

Derajat IB 6 9piglottis tidak terlihat sam asekali.

ada penelitian sebelumnya sudah ada perbandingan maam'maam tes

untuk memprediksi ara'ara terbaik untuk menetukan intubasi sulit. ;da

berbagai #aktor yang harus die*aluasi dalam memeriksa pasien untuk

dilakukannya intubasi endotraheal.

2iwayat asien6 +ebanyakan pasien tidak mengetahui riwayat intubasi

sebelumnya jika pada pasien tersebut saat dilakukan intubasi sebelumnya


46/49

tidak memiliki kesulitan intubasi. /etapi bagaimanapun juga pasien yang

memiliki riwayat intubasi yang sulit yang sudah diketahui oleh pasien tersebut

kemungkinan besar akan mengalami intubasi sulit terus.

Sedangkan, pada kasus pemeriksaan radiologi #oto polos er*ial ;lateral

didapatkan struma klasi#ikasi dengan de*iasi trahea ke kanan dan anterior,

dan pada skala A9M?3 didapatkan sebagai berikut 6


47/49

Sehingga berdasarkan skala Aemon pasien memenuhi kriteria

kemungkinan sulit intubasi.

Difficult airway dide#inisikan sebagai situasi dimana anaestesiologis terlatih

kon*ensional mengalami kesulitan saat melakukan intubasi, melakukan

*entilasi masker atau keduanya. Difficult airway merupakan interaksi yang

kompleks antara #aktor pasien, kondisi klinis, dan kemampuan dari dokter.

;nalisa pada interaksi ini membutuhkan pengumpulan dan pengambilan

kesimpulan data yang tepat.

Insiden intubasi sulit di GD tidak dapat diekstrapolasi dari literatur

anestesiologi. /ampaknya masuk akal untuk mengharapkan bahwa sulit

saluran udara akan lebih sering di GD daripada di ruang operasi, mengingat

kebutuhan mendesak untuk prosedur dan kurangnya persiapan pasien. +etika

menilai seorang pasien membutuhkan dukungan saluran napas, dokter

spesialis emergensi pertama'tama harus berusaha untuk mengidenti#ikasi

petunjuk klinis yang menunjukkan adanya kesulitan jalan na#as dan, bila perlu,

pilih perangkat alternati#. ini

Strategi dapat menegah kerusakan pasien atau kematian yang

disebabkan oleh beberapa menoba menggunakan metode standar.

erangkat alternati# dan teknik termasuk yang laring mask airway, perangkat

dual'lumen, introduers trakea, intubasi transiluminasi, lingkup serat optik

#leksibel, dan gaya semi'rigit.

In#ormasi penting dapat dikumpulkan oleh penilaian pra'operasi hati'hati

melalui sejarah, #isik

emeriksaan 0isik dan penyelidikan. Sebuah pertanyaan penting untuk

bertanya pada diri sendiri adalah apakah *entilasi oleh #aemask mungkinakan sulit.

Difucult airway terdiri dari & kesulitan yakni difficult intubation dan difficult

ventilasi sehingga ;S; mengeluarkan alogaritma yang sudah ditampilkan

pada bab teori yang dapat menjadi panduan praktis apabila terjadi kesulitan

intubasi yang terjadi meski masih ada beberapa pertentangan.


48/49

Dibutuhkan prediksi yang tepat, preparasi atau persiapan yang baik dalam

hal alat , teknik dan pengetahuan agar dapat menangani kesulitan intubasi

yang mungkin terjadi.


49/49

DAFTA: PUSTAKA

4. http6sta##.uny.a.idsitesde#ault#iles1b&'2espirasi.pd# diakses pada tanggal

maret &4-

2! So#yan 0erryan, "mbriolo#i$ anatomi dan %isiolo#i larin#

http6repository.usu.a.idbitstream4&!$5-%K"&KK"$4embriologi&dan

&anatomi&laring.pd# diakses pada tanggal 4 maret &4-

!. repository.usu.a.idbitstream4&!$5-%K"$4&K$Chapter&II.pd#

diakses pada tanggal 4 maret &4-

$. www.library.upn*j.a.id%d 50+S4+9D?+/92;3...bab&II.%d dia#!#

%ada tangga( 1= mar!t 2=18

5. 1uttler +> et al. &!. &ana#ement of the difficult airway' alternative airway

techni(ues and ad)uncts. 9mergeny Mediine Clini o# 3orth ;meria &4

(&!) &5" L&K"

-. :oyagi GS et al. 4""5. "valuatin# the difficult airway! An e*idemiolo#ical

study! ubMed De=-4(4&)6$K!'"

%. Dobson M.1 . 4""$. Penuntun Praktis Anastesi .

lapsus intubasi sulit

Documents