lapsus jiwa astri ggn somatisasi
DESCRIPTION
isipTRANSCRIPT
No. ID dan Nama Peserta : dr. Astrinita Lestari Suyata
No. ID dan Nama Wahana: UGD RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto
Topik: Gangguan Somatisasi
Tanggal (kasus) : 1 Desember 2014
Nama Pasien : Tn.A No. RM : 165543
Tanggal presentasi : 10 Desember 2014 Pendamping: dr. Sri Mulya
Tempat presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto
Obyek presentasi : Anggota Komite Medik & Dokter Internship RSUD Lanto Dg Pasewang
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 bulan terakhir,
tidak mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu yang lalu, sakit kepala, tidak
batuk, tidak sesak, berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit tidur.
Tujuan: Mengenal Gejala Gangguan Somatisasi dan penatalaksanaannya
Bahan
bahasan:
Tinjauan
pustaka
Riset Kasus Audit
Cara
membahas:
Diskusi Presentasi dan
diskusi
E-mail Pos
Data Pasien: Nama: Tn.A No.Registrasi: 165543
Nama klinik RSUD Lanto Dg Pasewang
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan
sejak 3 bulan terakhir, tidak mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu
yang lalu, sakit kepala, batuk, tidak sesak, rasa berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit
tidur. Pasien sudah pernah berobat di dokter spesialis penyakit dalam tapi pasien merasa
tidak ada perbaikan. Pasien sulit bekerja akibat keluhan yang dirasakan. Pasien
mengatakan bahwa dirinya sakit keras akibat kebiasaannya merokok.
2. Riwayat pengobatan: berobat di klinik dokter spesialis penyakit dalam 1 bulan yang
lalu.
3. Riwayat kesehatan/penyakit: -
4. Riwayat keluarga: Riwayat penyakit turunan dalam keluarga (-)
5. Riwayat pekerjaan: wiraswasta
6. Lain-lain: Kondisi lingkungan sosial dan fisik: pasien tinggal bersama orang tuanya
(bapak)
Daftar Pustaka:
a) Maslim, dr. Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta-
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma jaya.
b) Maslim, dr. Rusdi. 2003. F 45.0 Gangguan Somatoform dalam buku PPDGJ-III. Jakarta-
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma jaya.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis, Klassifikasi dan Penatalaksanaan Gangguan Somatisasi
2. Edukasi untuk pencegahan gangguan somatisasi
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif:
Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 bulan terakhir, tidak mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu yang lalu, sakit kepala, tidak batuk, tidak sesak, rasa berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit tidur.
Riwayat premorbid (RPM) Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong dokter Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien aktif dalam kehidupan sosial sejak kecil Pasien tamat perguruan tinggi
Riwayat keluarga (RK) Anak tunggal Pasien belum menikah Pasien tinggal dengan orang tuanya (bapak) Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.
Riwayat penyakit sebelumnya (RPS) Trauma (-)
Infeksi (-) Kejang (-) Rokok (+) Alkohol (-) Napza (-)
2. Obyektif:
a) Deskripsi umum
Kesan Umum : tampak laki-laki sesuai umur, penampilan bersih dan rapi,
perawatan diri cukup, wajah tampak menahan rasa sakit
Kesadaran : composmentis
Perilaku : cukup tenang
Pembicaraan : lancar, berlebihan, menjawab spontan dan volume suara sedang.
Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif
b) Keadaan afektif
Mood : disforia
Afek : luas
c) Fungsi kognitif
- Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Tingkat kecerdasan sesuai dengan pendidikan dan intelegensia, mampu berhitung
dan menjawab pertanyaan-pertanyaan umum.
- Daya konsentrasi : cukup
- Orientasi
Orang : cukup
Waktu : cukup
Tempat : cukup
Situasi : cukup
- Daya ingat
Jangka pendek : cukup
Jangka menengah : cukup
Jangka panjang : cukup
- Pikiran abstrak : cukup
- Kemampuan menolong diri sendiri : cukup
d) Gangguan persepsi
- Halusinasi dan ilusi
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi taktil : merasa asap rokok merayap di bawah kulitnya dan
menuju ke dada
Ilusi : tidak ada
- Depersonalisasi dan derealisasi
Depesonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
e) Proses pikir
- Arus Pikir
Kuantitatif : Normal
Kualitatif : Normal
- Isi pikir
Preokupasi : tidak ada
Obsesi : tidak dapat dinilai
Gangguan pikiran
o Waham bizzare
Siar pikir : (-)
Sisip pikir : (-)
Kendali pikir : (-)
Sedot pikir : (-)
o Waham magic mistic : (-)
o Waham curiga : (-)
o Waham kebesaran : (-)
o Waham kejar : (-)
o Waham cemburu : (-)
o Waham bersalah : (-)
o Waham tak berguna : (-)
o Waham somatik : (-)
o Waham nihilistik : (-)
- Bentuk pikir : realistik
f) Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan diri saat pemeriksaan
g) Daya nilai
Penilaian realitas : derealistik (-), depersonalisasi (-)
h) Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa sulit bekerja
i) Tilikan (insight)
Derajat tiga : Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.
j) Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
k) Pemeriksaan Diagnostik lebih lanjut
A) Pemeriksaan fisis: Keadaan umum : Baik Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/i Pernafasan : 20 x/i Suhu : 36,8 ᵒC Sistim kardiovaskuler : kesan normal Sistim respirasi : kesan normal Sistim muskuloskeletal: kesan normal Sistim gastrointestinal : kesan normal Sistim neurologik : kesan normal Sistim urogenital : tidak diperiksa
B) Pemeriksaan lain Laboratorium : tidak diperiksa EEG : tidak diperiksa CT-scan kepala : tidak diperiksa
3. Assesment:
Seseorang dikatakan mengalami gangguan somatisasi bila terdapat ciri utama berupa
keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan
pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga sudah
dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar
keluhannya.
Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan
penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah
pihak.
Diagnosis pasti gangguan somatisasi memerlukan semua hal berikut :
- Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat
dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2
tahun.
- Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak
ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.
- Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan
dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.
Evaluasi Multiaksial
A) Aksis IBerdasarkan anamnesis, didapatkan pasien datang dengan keluhan utama nyeri
ulu hati. Pasien menjadi berdebar dan sulit tidur sehingga menimbulkan distress dan disability dalam kehidupan sehingga dikatakan sebagai gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, maka pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa non psikotik. Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologik tidak didapatkan adanya disfungsi otak maka digolongkan sebagai gangguan jiwa non organik.
Dari anamnesis didapatkan gejala keluhan –keluhan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, serta ketidakpuasan pasien terhadap terapi yang telah diberikan maka berdasarkan PPDGJ-III dapat digolongkan sebagai gangguan somatisasi (F 45.0)
B) Aksis II Tidak ditemukan data yang cukup untuk menentukan kepribadian yang khas,
maka aksis II ditegakkan sebagai ciri kepribadian tidak khas.
C) Aksis IIIDispepsia
D) Aksis IVFaktor stressor pada pasien adalah faktor penyakitnya
E) Aksis VGAF Scale 70-61(gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi , secara umum masih baik )
4. Plan:
Diagnosis:
Dari kriteria di atas dan keluhan-keluhan yang ditemukan pada pasien maka dapat
dikategorikan dalam Gangguan somatisasi (F 45.0)
Pengobatan:
- Antasida sirup 3x1
- Amitriptilin tab 75mg 3X1/2 tab
Pendidikan:
Berpikiran positif terhadap masalah yang dihadapi, minum obat dan kontrol secara
teratur
Konsultasi:
Dijelaskan adanya konsultasi dengan spesialis jiwa untuk penanganan lebih lanjut.
Rujukan:
Pada kasus ini, rujukan tidak perlu dilakukan karena kasus ini masih dapat ditangani di
rumah sakit setempat dan pasien masih tampak tenang dan koperatif sehingga tidak
diperlukan tindakan rawat inap
Jeneponto, 10 Desember 2014
Peserta Pendamping
dr. Astrinita Lestari Suyata dr. Sri Mulya