LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn FUsia

: 18 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Basri RT 03/01 Kel. Bakat Kec. Barabai Pendidikan: SMAAgama

: Islam

Suku

: Melayu/Indonesia

Status

: Belum Menikah MRS

: 30 April 2014Alloanamnesa hari Rabu tanggal 30 April 2014 jam 11.30 WITA dengan Tn.Y (orang tua laki-laki) dan autoanamnesa dengan pasien hari minggu tanggal 30 April 2014 jam 11.45 WITA. A. KELUHAN UTAMA

Mengamuk

KELUHAN TAMBAHAN

Pasien juga bisa bicara sendiri, tertawa sendiri dan berjalan keluar rumah, dan timbul keinginan untuk mencelakai diri sendiri.B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesa dengan ayah pasien:

Os datang bersama keluarga dengan keluhan mengamuk sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Bila mengamuk pasien bisa membanting barang di sekitar bahkan terakhir pasien membanting gitar yang ada didekatnya dan merusak perabotan rumah tangga. Selain itu pasien juga tampak sering berbicara sendiri, pasien banyak membicarakan tentang Aditya Rahmi (adik kelasnya) di SMA yang disukainya sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu, tetapi cintanya tidak terbalaskan. Adik kelasnya ini merupakan cinta pertamanya sehingga os merasa tergila-gila dengan wanita tersebut. Sekitar 6 bulan yang lalu os mulai menyukai adik kelasnya, tetapi adik kelasnya tidak menanggapi hal itu. Semua hal yang dilakukan sang adik kelasnya tersebut, dicatat dalam sebuah buku. diari. Selain itu os juga menyimpan semua SMS dari adik kelasnya tersebut. Os sangat tergila-gila pada adik kelasnya tersebut. Pada suatu hari os kehilangan handphone yang dimilikinya, saat itu os sangat marah karena semua SMS yang tersimpan di dalam handphone tersebut juga ikut hilang.

Selama 1 minggu belakangan os berbicara kacau dan kebanyakan yang dibicarakan tentang sang wanita. Os juga menganggap bahwa dirinya adalah anak guru bahit dan os sedang dalam proses menjadi seorang habib. 1 minggu belakangan os tidak pernah lagi sholat, susah tidur dan nafsu makan menurun.

Os sudah menunjukkan masalah kejiwaan sejak 3 bulan yang lalu dengan gejala bicara kacau. Suka melamun dan menyayi sendiri. Os juga suka memakai gamis karena merasa memiliki hubungan dengan guru Bahit. Selain itu pasien juga suka membaca buku tentang agama dan mempraktekkan isi buku tersebut.

Sebelumnya os sempat dirawat 2 minggu di RSJ sambang lihum dengan keluhan serupa, dan di jemput oleh keluarga karena mau mengikuti nasional. Selama dirumah pasien tidak ada meminum obat yang diberikan saat pulang.

Autoanamnesa dengan Pasien:

Pasien mengaku mendengar bisikan dari khadijah. Pasien sudah suka dengan khadijah sejak masih kecil. Menurut pasien khadijah sudah meninggal dan jiwanya masuk ke dalam Aditya Rahmi, sehingga pasien jatuh cinta dengan Aditya Rahmi. Menurut pasien, Khadijah membisiki pasien untuk kembali lagi ke sambang lihum , dan dalam bisikan tersebut juga dikatakan bahwa pasien akan di sambang lihum selamanya. Pasien selalu menuruti apa yang dibisiki oleh bisikan tersebut. Selain itu pasien juga merasa harus menjemput Khadijah di landasan ulin. Terkadang pasien terlihat berdiam sejenak lalu seperti memberikan syarat yang merupakan bisikan dari Khadijah.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang lain. Tidak ada riwayat trauma, dan tidak ada riwayat kejang. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Antenatal dan Prenatal

Os lahir dengan normal di rumah dibantu bidan, sehat, normal dan cukup bulan dengan BB kurang lebih 3 Kg.2. Infancy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust vs. Mistrust

Os tumbuh kembang dan bersesuai dengan usianya.

3. Early Childhood (1,5 3 tahun) Autonomy vs. Shame & Doubt

Os tumbuh kembang dan bersesuai dengan usianya.

4. Preschool Age (3 6 tahun) Inisiative vs. Guilt

Pada usia ini anak sering dan senang membantu pekerjaan ibu atau ayahnya. Dan pada usia ini pasien pernah mengalami sakit tipes dan demam namun tidak kejang

5. School Age (6 12 tahun) Industry vs. Inferiority

Pasien mulai bersekolah pada usia 6 tahun (tahun 1988), dan pasien tidak pernah tinggal kelas pada saat SD dan pasien sering mendapatkan nilai baik dalam mata pelajaran matematika. Pada usia ini pasien senang bermain masak-masakan dengan teman-temannya. 6. Adolescence (12 20 tahun) Identity vs. Role Diffusion

Pasien melanjutkan pendidikan ke tingkat SLTP pada tahun 2001 dan menyelesaikan tingkat pendidikan ini selama 3 tahun. Saat ini pasien baru selesai melaksanakan Ujian Nasional tingkat SMA. Selama bersekolah os terkenal cukup pintar dan sering mendapatkan juara kelas.. Os tidak mempunyai masalah dengan temannya pada saat sekolah tingkat SMA. Os di rumah diperlakukan yang sama seperti adiknya yang tidak pernah dikekang dan dimanja oleh kedua orangtuanya. Menurut ayah kandung os dalam kesehariannya tidak pernah berpacaran sebelumnya dan baru saja os mulai menyukai lawan jenis.

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :

= Penderita

= Laki-laki

= Perempuan

/= meninggal dunia

Pasien merupakan anak pertama dari 2 orang bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa dalam keluarga pasien.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal bersama kedua orangtua kandungnya serta saudara laki-laki kandungnya.G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Os tidak menganggap dirinya sakit. Os sering mengganti namanya sendiri dan nama-nama orang disekitarnya. Os menganggap dirinya calon habib dan anak dari guru Bahit untuk menjadi habib. Menurut os, saat ini os sedang dalam perjalanan untuk menjemput habibahnya yang berada di landasan ulin.III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Os datang bersama kedua orangtuanya serta adik laki-lakinya dengan menggunakan baju kaos berwarna hitam dan celana jeans, kulit sawo matang, dan nampak rambut cepak.

2. Kesadaran

Berkabut, kompos mentis

3. Perilaku dan aktivitas motorik Hiperaktif , gelisah4. Pembicaraan

Inkoheren 5. Sikap terhadap pemeriksa

KooperatifB.KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, KESERASIAN DAN EMPATI

I. Keadaan Afektif

Afek (mood)

: Hyperthym Ekspresi afektif: Labil Keserasian

: Inappropriate

Empati

: tidak dapat diraba rasakan

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)1. Taraf pendidikan, pengetahuan, umum dan kecerdasan

Os bersekolah hingga tingkat SMA, pengetahuan dan kecerdasan os sesuai dengan taraf pendidikan dan usia.

2. Orientasi: Waktu: Baik

Tempat: Baik

Orang: Baik

Situasi: Baik

3. Daya Konsentrasi: Baik

4. Daya ingat : Jangka panjang: Baik

Jangka pendek: Baik

Segera

: Baik5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif: baik7. Kemampuan menolong diri sendiri: BaikD. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi :

- Auditorik: Ada- Visual: Tidak ada- Ilusi: Tidak ada

- Gustatorik: Tidak ada

- Taktil: Tidak ada

- Olfaktorik: Tidak ada

2. Depersonalisasi/ Derealisasi : Tidak ada E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir : a. Produktivitas : Cepat menjawab

b. Kontinuitas

: Jawaban sesuai pertanyaan

c. Hendaya berbahasa : Baik 2. Isi Pikir : a. Preocupasi : (-)

b. Waham : (+) waham kebesaranF. PENGENDALIAN IMPULS

Terganggu, terkadang os tidak dapat mengendalikan emosi.G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial: Baikb. Uji daya nilai: Baikc. Penilaian realita: Baik

H. TILIKAN

T2: Agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga menyangkal hal itu.I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Kurang dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Tanda vital :TD : 100/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,3 C

Bentuk badan: Proporsional

Kulit

: Sawo matang

Kepala Rambut hitam, cepak, alopesia (-)

Bentuk normal

Wajah simetris

Mata: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+

Telinga: sekret -/- Hidung: sekret -/- epistaksis (-)

Mulut: mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor

Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks I : bentuk simetris

P : fremitus raba simetris

P : Pulmo : sonor

Cor

: batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/-

Cor : S1S2 tunggal

Abdomen I : simetris

P : hepar/lien/massa tidak teraba

P : timpani

A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : edema -/- parese +/- tremor -/-

Fraktur 1/ 3 proximal os humerus dextra

Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS

N 1-XII: normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala TIK meningkat: tidak ada

Refleks patologis: tidak ada

Refleks fisiologis: normalV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa

Pasien sudah 5 kali keluar masuk rumah sakit jiwa sejak tahun 1997 dan 2011. Pada akhir tahun 1997 masuk rumah sakit karena pasien berendam diri di bak, susah tidur dan terdapat halusinasi auditorik pada pasien.

Setiap keluar rumah sakit pasien sudah tidak lagi suka berendam di bak dan tidak ada lagi mendengar bisikan. Namun pasien masih belum bisa melaksanakan pekerjaan.

Pada awal 2005 pasien masuk RSJ di tamban 6 bulan karena pasien sering berendam di obsesi mandi dan keluyuran dan logoria sampai ke banjarmassin jalan kaki dari landasan ulin dan memberikan barang-barang seperti perhiasan yang dikenakannya kepada orang di jalan. Setelah perawatan 6 bulan pasien dinyatakan membaik dan diperbolehkan pulang. Pasien sudah bisa berkomunikasi dengan keluarga dan tetangga.

November 2009 suami pasien ingin bercerai, sehingga pasien mulai agresif, insomnia dan logoria.

akhir 2009- 2011 pasien sudah 3 kali masuk RSJ Sambang Lihum.

pasien termasuk orang yang pendiam sejak kecil dan hanya memiliki beberapa teman dekat.

Autoanamnesa

Kontak (+) wajar(