LAPORAN KASUS

IDENTNITAS PASIEN

Nama : Tn.A

Umur : 39 tahun

Tempat / Tanggal lahir : Makassar / 9 September 1974

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Bugis

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mt. Hanggono, Bone.

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama : Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan Gejala :

Dialami sejak ± 3 bulan yang lalu, namun memberat 1 minggu terakhir ini, pasien

sering marah – marah dan melempar barang jika keinginannya tidak dituruti. Pasien

juga sering berbicara sendiri. Pasien sering mengatakan bahwa dirinya adalah seorang

anggota DPR dan dosen di UNHAS. Jika malam pasien susah tidur, pasien sering

membangunkan keluarganya di malam hari dan memberi mereka minum air. Pasien

tidak mau makan. Pasien hanya mau minum air kelapa, karena menurut pasien dengan

minum air kelapa pasien dapat hidup selama 333 tahun. Dan jika keinginannya ini

dilarang, pasien akan marah – marah. Pasien sudah meyakini hal ini sejak tahun 1994.

Pada tahun 1994, pasien pernah dirawat di RSK Dadi dengan keluhan sering jalan –

jalan keluar rumah sendiri tanpa memberitahukan keluarganya, dan tidak pulang 1- 2

hari. Diberikan pengobatan CPZ, haloperidol, dan THP. Pasien dirawat selama kurang

lebih 1 minggu, kemudian pulang atas permintaan keluarga pasien, karena menurut

keluarga pasien telah membaik. Satu tahun yang lalu, pasien dirawat selama ± 5 bulan

lalu pulang atas permintaan keluarga. Namun ± 1 bulan terakhir ini, pasien tidak mau

minum obat lagi.

Pasien juga pernah mengatakan bahwa ia melihat anak – anak didekatnya, padahal

sebenarnya tidak ada. Tahun 1994, anak pertama pasien meninggal dunia karena sakit.

Sejak saat itu pasien sering kepikiran dan mulai berjalan – jalan sendiri keluar rumah.

1

Sejak saat itu juga, pasien sudah tidak bisa lagi bekerja optimal (biasanya pasien hanya

pergi ke kantor tapi pasien tidak bekerja apa – apa disana).

Hendaya / disfungsi :

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial :

Tahun 1994, anak I pasien meninggal dunia karena sakit. Sejak saat itu pasien

mulai kepikiran dan sering berjalan – jalan sendiri keluar rumah.

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :

Riwayat trauma ( - )

Riwayat Infeksi ( - )

Riwayat Kejang ( - )

Riwayat Merokok ( - )

Riwayat minum alkohol ( - )

Riwayat NAPZA ( - )

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Pasien pernah dirawat di RSK Dadi tahun 1994 selama 1 minggu dan tahun 2011

selama ± 5 bulan.

Riwayat obat yang dikonsumsi : Haloperidol, CPZ, THP ,dosis tidak diketahui oleh

keluarga, dan minum obat tidak teratur. Satu bulan terakhir ini pasien tidak mau

minum obat sama sekali.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun)

Pasien lahir di Makassar, tanggal 9 September 1974, lahir normal, cukup bulan

dan persalinan ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan ibu pasien dalam

keadaan sehat. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik.

Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 0 – 3 tahun )

Pasien memperoleh ASI hingga berumur 6 bulan. Pertumbuhan dan perkembangan

pasien sama dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak sebayanya

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 – 11 tahun )

Pasien bersekolah di salah satu sekolah dasar di Bone, semasa sekolah pasien

dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki kepribadian yang ramah

dan disenangi dan memiliki banyak teman.

Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 – 18 tahun )

Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA dikampungnya. Pasien dapat

bersosialisasi dengan teman-temannya.

2

Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun )

o Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir SMA

o Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja disebuah kantor departemen

kesehatan

o Riwayat pernikahan : Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak.

Namun anak I pasien telah meinggal. Saat ini pasien tinggal bersama istri dan

anak keduanya.

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara (♂,♂,♂,♀,)

Hubungan pasien dengan kedua orang tua dan saudara kandungnya baik

Hubungan dengan tetangga baik.

Riwayat keluarga dengan gangguan yang sama -

F. Situasi sekarang :

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa dirinya tidak sakit (derajat 1).

AUTOANAMNESA

DM: Assalamualaikum pak, perkenalkan saya Wija, dokter muda yang bertugas disini.

P : Waalaikumsalam, dok.

DM : boleh saya tau siapa nama bapak?

P : A dok.

DM : pak A, Umur berapa sekarang?

P : 39 tahun dok.

DM : pak A, tinggal dimana?

P : di bone dok.

DM : oh, Pak A tadi datang kesini, di antar sama siapa pak?

P : istri saya dok.

DM: Pak A tau kenapa sampai di bawah kesini?

P : saya juga tidak tau dok, saya bukan orang penyakitan.

DM: memangnya bapak tau, bapak sekarang ada dimana?

P : di Rumah Sakit Dadi dok.

DM : menurut istri bapak, katanya bapak sering marah-marah dan mengamuk dirumah?

Benar begitu pak?

P : tidak benar itu dok, saya itu cuma mendidik dan membangun mereka.

DM : oh begitu, katanya kalau dirumah bapak sering bicara sendiri? Katanya bapak itu

anggota DPR?

P : oh, iya saya anggota DPR ini.

DM : loh, kenapa anggota DPR ada disini? Bukannya ada dijakarta lagi rapat?

3

P : saya masih calon dok. Menuju kesitu toh dok.

DM : oh jadi masih belum jadi anggota DPR. Katanya bapak dosen juga di UNHAS?

P : ia dok, tapi belum resmi

DM : memangnya kita pernah mengajar mahasiswa di UNHAS?

P : kalau di UNHAS belum, di bone saya mengajar.

DM : mengajar siapa?

P : teman-temanku.

DM : oh, kalau begitu bukan dosen UNHAS.

P : iya bukan berarti ya.

DM : pak, kalau malam tidurnya bagaimana? Bagus atau susah?

P : bagus dok.

DM : katanya kalau malam bapak sering membangunkan keluarganya bapak?

P : iya dok.

DM : buat apa?

P : saya kasih minum mereka dok.

DM : memangnya ada yang bilang mereka sedang haus?

P : tidakji dok, tapi pasti itu mereka haus, karena orang itu tidak cukup kalau Cuma

minum air 1 gelas 1 hari. Iya kan dok.

DM : oh iya pak. Kata istri bapak, dirumah bapak malas makan katanya ?

P : tidak dok, saya makan, tapi makanan saya itu kelapa muda. Minum saya juga air

kelapa muda. Kalau selain itu saya tidak suka.

DM : kenapa cuman mau makan kelapa muda dan minum air kelapa muda saja?

P : karena kelapa muda itu bisa bikin saya hidup lama dok, bisa sampai 333 tahun saya

hidup.

DM : memangnya bapak tau dari mana?

P : saya tahu sendiri dok. Rahasia ini dok nah.

DM : memangnya ada buktinya? Adakah penelitian begitu pak?

P : pokoknya ini air kelapa bisa buat saya hidup 333 tahun dok.

DM : oh ya pak, bapak sering lihat anak-anak di sekitar bapak?

P : iya dok, tapi istri saya itu dok, tidak pernah dia percaya saya, mungkin karena dia juga

stress pikir anakku yang sudah meninggal dulu dok di’?

DM : Oh kapan anak bapak meninggal?

P : lama mi dok, tahun 1994 kayaknya.

DM : bapak pekerjaannya apa?

P : saya kerja di rumah sakit dok.

DM : jadi apa di rumah sakit?

P : memasak dok.

DM : oh, bapak suka memasak yah?

P : iya dok, saya masak buat orang-orang makan.

4

DM : oo, ya pak, bapak katanya tidak mau minum obat, kenapa begitu?

P : bosan dok, lama sekali mi saya minum obat. Bosan saya.

DM : kan minum obat biar sehat to pak. O, ya pak, sekarang siang atau malam?

P : siang lah dok.

DM : bapak sudah berapa lama disini?

P : baru dok, baru tadi malam saya datang.

DM : bapak dulu menikah tahun berapa?

P : tahun 1992 dok.

DM : pak ini kan ada jendela, kursi dan tiang. Bapak coba sebut ulang.

P : jendela, kursi, tiang.

DM : bapak tau artinya panjang tangan

P : pencuri toh dok.

DM : pak kita main hitung-hitungan yah. Kalau 100-7 berapa?

P : 93

DM : 93-7 lagi.

P : 86, sudah mi dok. Saya malas bermain lagi.

DM : bapak masih ingat nama saya?

P : dokter Wija,dok

DM : bapak kalau dapat dompet dijalan mau diapakan.

P : cari orang yang punya toh dok, baru dikasi kembali, sudahmi dok nah, malas ka.

DM : oh, iya pak. Bapak istirahat yah. Makasih pak

P : iya dok.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum:

1. Penampilan: Tampak seorang lak-laki, wajah sesuai umur, perawakan sedang,

warna kulit kuning langsat, rambut gondrong, memakai kemeja yang terlihat kotor

berwarna merah, celana biru, dan topi kuning. Kesan kurang rapi dan kurang

terawat.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup Tenang

4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian :

1. Mood : sulit dinilai

2. Afek : inapropriate

3. Empati : tidak dapat dirabarasakan.

5

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf

pendidikan.

2. Daya konsentrasi : Cukup

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Baik

4. Daya ingat :

a. Jangka panjang : Baik

b. Jangka pendek : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : -

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Visual, pasien melihat anak – anak disekitarnya

2. Ilusi : Tidak ditemukan

3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan

4. Derealisasi : Tidak ditemukan

E. Proses Berpikir :

1. Arus Pikiran:

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontinuitas : Relevan, koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan

2. Isi Pikiran :

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : Waham Mustahil ( + ), pasien merasa yakin bahwa

ia dapat hidup 333 tahun dengan minum air kelapa.

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai:

1. Norma sosial : terganggu

2. Uji Daya Nilai : terganggu

3. Penilaian Realitas : terganggu

H. Tilikan (insight) : Derajat 1 (Pasien sadar penuh bahwa dirinya tidak sakit)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:

o Status internus

Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit kuat angkat, frekuensi

pernapasan 20 x/menit, suhu 36,8oC.

6

Status neurologis

GCS: E4M6V5, tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-), kernig sign.

Fungsi motorik dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang ♂, berusia 39 tahun masuk ke RS dengan keluhan utama mengamuk.

Dialami sejak ± 3 bulan yang lalu, namun memberat 1 minggu terakhir. Pasien sering

marah – marah dan melempar barang jika keinginannya tidak dituruti. Pasien juga sering

berbicara sendiri. Pasien sering mengatakn bahwa dirinya adalah seorang anggota DPR

dan dosen di UNHAS. Jika malam pasien susah tidur, pasien sering membangunkan

keluarganya dan memberi mereka minum di malam hari. Pasien tidak mau makan, pasien

hanya mau minum air kelapa, karena menurutnya dengan minum air kelapa, pasien dapat

hidup selama 333 tahun. Dan jika keinginannya ini tidak dipenuhi, pasien akan marah –

marah. Hal ini dialamai sejak tahun 1994. Pada tahun 1994, pasien pernah dirawat di

RSK dadi dengan keluhan sering berjalan keluar rumah sendiri dan tidak pulang selama

1- 2 hari. Pasien diberi pengobatan CPZ, HLP, THP namun dosis tidak diketahui oleh

keluarga. Pasien dirawat selama 1 minggu, lalu pulang atas permintaan keluarga pasien.

Satu tahun yang lalu, pasien kembali dirawat dengan keluhan yang sama di RSK Dadi.

Pasien dirawat selama ± 5 bulan lalu pulang atas permintaan sendiri. Namun, satu bulan

terakhir ini, pasien pasien tidak mau minum obat lagi. Pasien juga pernah mengatakan

bahwa ia melihat anak – anak disekitarnya, padahal sebenarnya tidak ada. Tahun 1994,

anak I pasien meninggal dunia karena sakit. Sejak saat itu, pasien sering kepikiran dan

mulai berjalan – jalan keluar rumah sendiri. Sejak saat itu pasien sudah tidak bisa bekerja

optimal. Dari pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran berubah, mood sulit

dinilai, afek inappropriate, empati tidak dapat dirabarasakan, terdapat halusinasi visual,

yaitu pasien melihat anak – anak disekitarnya. Terdapat gangguan isi pikir berupa

waham mustahil yaitu pasien yakin bahwa ia dapat hidup 333 tahun dengan minum air

kelapa. Daya nilai terganggu. Tilikan derajat 1 : Pasien merasa kalau dirinya tidak sakit.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

Beradasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis

yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk dan sering

berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan

keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu

senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa

halusinasi visual dan waham mustahil, sehingga digolongkan ke dalam gangguan

jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan

7

adanya kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organik

dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa non organik.

Dari autoanamnesis, didapatkan gejala berupa waham mustahil yang berlangsung

lebih dari 1 bulan sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosis sebagai skizofrenia

(F.20). Pada pasien hanya memenuhi kriteria umum untuk diagnosis sementara,

tetapi tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik,

katatonik, residual, simpleks, dan depresi pasca skizofrenia sehingga didiagnosa

sebagai skizofrenia ytt (F20.9).

Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Tahun 1994, anak I pasien meninggal dunia karena sakit, sejak saat itu pasien mulai

kepikiran dan sering berjalan kaki keluar rumah sendiri.

Aksis V

GAF Scale 50-41 (gejala berat disabilitas berat)

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organobiologik, namun diduga ada

ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan farmakoterapi.

Psikologik : Di temukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, berupa

halusinasi dan waham, sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan

penggunaan waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Faktor pendukung:

1. Gejala positif berupa halusinasi dan waham

2. Pasien sudah menikah

Faktor penghambat :

1. Terjadi banyak relaps

Berdasarkan faktor yag ditemukan maka prognosis pasien ini adalah Buruk

VIII. DISKUSI PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi

criteria berikut :

Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas :

a. - thought echo

8

- thought insertion

- thought broad casting.

b. - delusion of control,

- delusion of influence,

- delusion of passiving,

- delusion of perception.

c. Halusinasi auditorik

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku

pasien, atau

- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian tubuh

d. Waham – waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat tidak

wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik

tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya mampu

mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain)

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :

a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide – ide berlebihan ( over – valued ideas )

yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau

berbulan-bulan terus menerus;

b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),

yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;

c. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor;

d. Gejala-gejela “negative”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan

respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan

penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus

jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi

neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu

bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai

hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri

sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.

9

Menurut PPDGJ III, changes of 5 skizofrenia ytt (F20.9) dapat ditegakkan bila

memenuhi criteria umum untuk skizofrenia tetapi tidak memenuhikriteria untuk diagnosis

skizofrenia paranoid, hebefrenik atau katatonik, skizofrenia residual dan depresi pasca

skizofrenia.

Pada pasien ini ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa waham mustahil

dan halusinasi visual sehingga berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai skizofrenia.

Namun tidak memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, katatonik, hebefrenik,

residual dan depresi pasca skizofrenia, sehingga didiagnosis skizofrenia ytt (F20.9)

Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan

dan efek samping obat. Pada pasien ini pilihan obat adalah haloperidol.Haloperidol merupakan

anti psikotiki golongan tipikal yang memiliki potensial tinggi, sehingga pemberian dalam dosis

kecil sudah dapat mengurangi gejala positif pada pasien. Anti psikotik topical bekerja secara

spesifik memblokade dopamine pada reseptor D2 di otak khususnya di system limbic dan

system extrapiramidal.

IX. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi : Haloperidol 5 mg 3 x 1

Psikoterapi suportif:

a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara

menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur

Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social

dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi

dan efek samping dari obat yang diberikan.

10