Laringologia curs 1

Anatomie clinic i fiziologie. Dispneea acut de tip laringian factori etiologici, simptomatologie, tratament (medicamentos, intubaia laringo-traheal, traheotomia )- 2 ore.

Anatomia laringelui Conduct cartilaginos care permite trecerea aerului si organ al fonatiei, laringele este situat in partea anterioara si mediana a gatului, inaintea faringelui, deasupra traheei, dedesubtul osului hioid si indaratul glandei tiroide, avand o proieminenta vizibila supratraheala marul lui Adam , fiind mobil in timpul deglutitiei Limite : C4 C6 Este format dintr-un schelet cartilaginos ,avand 2 piese mobile si anume cartilajele aritenoide

Anatomie 2 Scheletul cartilaginos este format din : Cartilajul tiroid, cricoid,aritenoizi si elemente accesorii cartilajele corniculate si cuneiforme Cartilajul tiroid situat dedesubtul osului hioid si deasupra cricoidului, este format din 2 aripi care se deschid catre posterior ; prezinta 2 coarne superioare si 2 inferioare iar pe cele 2 aripi prezinta cate o creasta oblica care serveste ca punct de insertie muscular. Cartilajul cricoid situat deasupra primului inel traheal are forma unui inel cu pecetea posterior si prezinta suprafete de articulare arienoidiene si tiroidiene. Lumenul sau deschis permanent este esential pentru respiratie

Anatomie 3 Cartilajele aritenoide au forma prismatica triunghiulara, prezentand o baza care este suprafata articulara cu cricoidul, o apofiza antero-interna (vocala) si una postero-externa (musculara) si la varf cartilajele (corniculate) Santorini fara importanta practica Epiglota are forma de racheta cu un maner care se insera pe fata interna a tiroidului in unghiul intrand al tiroidului. Fata anterioara a epiglotei este acoperita de mucoasa care se intinde pe limba la nivelul repliului glosoepiglotic, fata posterioara este acoperita de mucoasa care se prelungeste pe corzile vocale. Epiglota inchide orificiul superior al laringelui in timpul deglutitiei Toate elementele anatomice sunt unite intre ele prin articulatii si sustinute prin ligamente.

Anatomie 4

Articulatiile : Crico-tiroidiene unesc coarnele inferioare ale tiroidului cu inelul cricoidian asigura miscarea de alunecare si miscarea de basculare , punand in tensiune corzile vocale Crico-aritenoidiana convexe pe cricoid , concave pe aritenoid, asigura miscarile de alunecare( apropiere departare ) si rotatie externa deschizand sau inchizand glota Ligamentele Intrinseci : L.crico-tiroidian merge de la cartilajul cricoid pana la tiroid L.tiro epiglotic Membrana elastica (conul elastic) se intinde de la epiglota si cartilajul tiroid pana la aritenoizi incluzand L. ariteno-epiglotic, , Ltiro-aritenoidian superior (Lventricular), L tiro-aritenoidian inferior (L vocal sau al corzilor vocale) , merge de la unghiul intrand al tiroidului la apofizele vocale ale aritenoizilor

Ligamentele Extrinseci : unesc laringele cu osul hiod si traheea Membrana crico-traheala uneste cricoidul cu primul inel traheal Membrana tiro-hioidiana ( intarita de lig.tiro-hioidian median si lig aritenoidian lateral ), aceasta este strabatuta de pediculul vasculonervos laringean superior Membrana hio-epiglotica se intinde de la fata anterioara a epiglotei la marginea posterioara a hioidului.

Anatomie 5 Muschii laringelui Extrinseci Sterno-tiroidianul Constrictorul inferior al faringelui

Actiune participa la actul deglutitiei cat si al fonatiei in care rolul este secundar

Muschii intrinseci ai laringelui 6 Se fixeaza prin ambele extremitati pe cartilajele si ligamentele laringelui,imprimand acestuia diferite miscari. Dupa actiunea lor se impart in 3 grupe A) Dilatatori ai glotei (abductori ai cv) - m.crico-aritenoidian posterior (posticus) Actiune singurul muschi care deschide glota fiind numit si m.respirator B) Constrictori ai glotei (adductori ai cv) - m.crico-aritenoidian lateral ,antagonist al celui de mai sus Actiune apropie cv,avand rol in fonatie - m.interaritenoidian (transvers) Actiune apropie aritenoizii,inchizand astfel si portiunea posterioara a glotei

Muschii laringelui 7 C) Tensori ai cv - m.tiro-aritenoidian (m.vocal),se insera in unghiul intern al cartilajuluitiroid si de aici se dirijeaza posterior in plan orizontal pana la cartilajele aritenoide. Muschi vocali proiemina in lumenul laringian, constituind scheletul corzilor vocale Actiune prin contractia sa se produce o scurtare a corzii vocale si tensionarea acesteia - m.crico-tiroidian Actiune prin contractia sa, basculeaza anterior sau posterior corzile vocale si le tensioneaza

Mucoasa laringelui 8 Este de tip respirator cu un epiteliu cilindric ciliat,exceptand corzile vocale unde este pavimentos stratificat. Mucoasa prezinta glande acinoase care, lipsesc pe marginea corzilor vocale. Prin secretia lor mucoasa este in permanenta umezita. Corionul mucoasei contine numerosi corpusculi limfatici,localizati mai ales in ventriculii Morgagni, unde formeaza o adevarata amigdala (Frankel).

Configuratia interna a laringelui 9 Regiune glotica Se delimiteaza prin doua planuri orizontale care trec prin benzile ventriculare si corzile vocale si cuprinde : - corzile vocale, doua formatiuni musculo-ligamentare dispuse in sens antero-posterior de culoare alb-sidefie. Spatiul cuprins intre corzile vocale se numeste spatiul glotic (glota) . Spatiul glotic este delimitat de comisura anterioara (locul unde se unesc corzile vocale la insertia pe cartilajul tiroid), marginea libera a corzilor, cartilajele aritenoide si plica interaritenoidiana (comisura posterioara). Spatiul glotic are o geometrie variabila : - in respiratie fortata are forma unui triunghi echilateral - in fonatie, se prezinta ca o fanta - in respiratia normala, ia forma unui triunghi isoscel

Configuratie interna 10 Benzile ventriculare Sunt doua formatiuni lamelare cu directie anteroposterioara, situate deasupra corzilor vocale. Se mai numesc si false corzi vocale Ventriculii Morgagni Sunt doi diverticuli ai cavitatii laringiene, dispusi in sens antero-posterior, situati intre benzile ventriculare si corzile vocale Regiunea supraglotica vestibulul laringian Regiune situata deasupra benzilor ventriculare. Orificiul superior al laringelui numit si coroana laringiana, este delimitat de epiglota, plicile aritenoepiglotice,aritenoizi si spatiul interaritenoidian

Configuratie interna 11 Regiunea subglotica Situata sub corzile vocale pana la marginea inferioara a cartilajului cricoid. La copilul de pana in 6-7 ani, submucos se gaseste un strat bogat de tesut celular lax care se edematiaza usor, obstruand lumenul laringian cu posibilitatea aparitiei dispneei inspiratorii.

Sectiune sagitala si frontala 12

Vascularizatia, inervatia si limfaticele laringelui 13 Arterele provin din art.tiroidiana superioara (art. laringiana superioara si inferioara) Art.tiroidiana inferioara (art.laringiana posterioara) Venele urmeaza traiectul arterelor si se varsa in vena jugulara interna

Limfaticele In portiunea superioara formeaza o retea care se anastomozeaza cu limfaticele faringelui si cele de la baza limbii. La nivelul corzilor vocale reteaua limfatica este saraca, neoplasmele acestei regiuni dau foarte tarziu metastaze in ganglionii regionali. Trunchiurile colectoare limfatice din spatiul supraglotic, dreneaza in ggl.limfatici jugulocarotidieni superiori. Linfaticele spatiului subglotic, se varsa in ggl prelaringieni (Poirier) si pretraheali.

Inervatia laringelui 14 Inervatia senzitiva Este asigurata de nervul laringeu superior ram din vag (X).Este un nerv mixt, inerveaza senzitiv epiglota,etajul supra si sub-glotic si motor inerveaza muschiul crico-tiroidian. Inervatia motorie Nervul recurent (N.laringeu inferior). Acesta se separa din trunchiul pneumogastricului, in dreapta la nivelul fetei anterioare a arterei subclavi si in stanga la nivelul crosei aortice. Inconjoara apaoi aceste vase si se intorc mergand recurent la muschii laringelui prin santul format de trahee si esofag. Recurentul emite un ram senzitiv care se anastomozeaza cu N.laringeu superior, formand ansa lui Galien.

Fiziologia laringelui 15

Pe langa functiile diverse de ordin biologic,laringele ajuta la integrarea individului in societate prin functia fonatorie Functia fonatorie Este functia sociala a laringelui,realizata prin mecanisme incomplet elucidate. Aerul toracic sub actiunea muschilor expiratori este impins intre corzile vocale apropiate si in tensiune. Rolul cel mai important il are mucoasa corzilor vocale, care vibreaza si imprima coloanei de aer modulatia necesara pentru frecventa si timbrul vocii. Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental, care sufera modificari importante in cavitatile de rezonanta ale faringelui,cavitatea bucala,fosele nazale, sinusuri. Vibratia ritmica a corzilor vocale transmise pe calea recurentilor determina miscari clonice ale muschilor tiro-aritenoidieni, din grosimea corzilor vocale Intensitatea vocii este proportionala cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale. Inaltimea sau tonul vocii este in raport cu frecventa vibratiilor corzilor, care depinde de tensiunea,lungimea si grosimea corzilor vocale,precum si de presiunea coloanei de aer. Timbrul vocii este determinat de tonurile armonice adaugate sunetului fundamental.

Fiziologia laringelui 16 Functia respiratorie Este functia vitala a laringelui. Se realizeaza prin deschiderea spatiului glotic, care poate regla cantitatea de aer ce trece prin laringe. In repaus orificiul glotic este partial deschis in portiunea sa posterioara - spatiul interaritenoidian. In efort glota se largeste ajungand la maximum de abductie. Functia sfincteriana Denumita si functie supravitala, asigura protectia aparatului respirator fata de patrunderea corpilor straini. In momentul patrunderii corpuli strain in vestibulul laringian glota se inchide si provoaca un reflex de tuse care expulzeaza corpul strain. Tusea se produce prin cresterea presiunii intratoracice si deschiderea brusca a glotei, concomitent sunt antrenate si secretiile traheo-bronsice spre faringe. In eforturile fizice mari se realizeaza si functia de fixare a toracelui in efort, prin inchiderea brusca a glotei, ca urmare cusca toracica devine rigida si ofera un sprijin mai solid membrelor superioare. Variatiile presiunii intratoracice, negative in inspir si pozitive in expir, sunt in raport cu gradul de deschidere al orificiului glotic. Aceste variatii actioneaza asupra circulatiei sanguine ca o pompa aspiro-respingatoare.

Sindroamele laringiene -tulburarile de sensibilitate- 17 Anestezia laringelui Este de cauza neurologica si destul de rara (nevrite periferice, traumatisme ale vagului X, tabes, miastenia gravis, scleroza multipla), Este grava deoarece permite patrunderea alimentelor in caile respiratorii Paresteziile Sunt mai frecvente si au cauze inflamatorii, nevrotice, cancerofobia. Bolnavii au senzatia de corp strain laringian, arsuri, tuse iritativa. Examinarea laringelui este obligatorie Durerile Sunt provocate mai ales de procesele patologice localizate pe epiglota si pliurile ariepiglotice ( tbc, tumori ulcerate, herpes, corpi straini, flegmoane, pericondrita, artrita crico-aritenoidiana). Durerea se accentueaza in deglutitie si iradiaza spre ureche. Afectiunile endolaringiene determina dureri reduse, care apar in timpul fonatiei si tusei. Durerea poate fi provocata si datorita unei nevralgii de laringeu superior, sediul fiind indicat de bolnav, la nivelul cornuli mare hioidian

Tusea 18 Tusea este un act reflex la care participa si laringele prin obstruarea lumenuli si deschiderea brusca a glotei, cand presiunea pulmonara a crescut suficient. Tusea are rol de expulzie a secretiilor bronsice si a corpilor straini Tusea poate fi uscata (laringite,hiperestezie,tumori) sau umeda (traheo-bronsite). Tusea latratoare se intalneste in laringita subglotca si crupul difteric, tusea mai poate fi provocata si de iritatiile vagale in alte teritorii (urechea externa, abdomen,etc.)

Disfonia 19 Este caracteristica afectiunilor laringiene si se prezinta sub forma de: Fonastenie oboseala vocii vorbite dupa eforturi vocale minime, este consecinta unei miozite a muschiului vocal dupa laringite prelungite sau supraefort fonator. Rezastenia oboseala vocii la cantat. Raguseala este forma ea mai des intalnita, vocea apare ca un sunet aspru, crepitant, este neclara, insonora, se observa in laringingitele acute /cronice, traumatisme, tumori,paralizii ale corzilor vocale. Afonia pierderea totala a tonalitatii vocale, apare in tbc, lues, canver sau in diplegiile muschilor adductori ai corzilor vocale. Afonia totala (mutismul) este de natura psihogena Diplofonia sau vocea bitonala se datoreste unei interferente vibratorii intre cele doua corzi vocale. Se observa in paralizia unilaterala a corzilor vocale si uneori la polipul laringian. Vocea eucunoidala este caracteristica tinerilor la pubertate. Diagnosticul disfoniei trebuie precizat etiologic si tratamentul se va adresa cauzei. Pentru profesionostii vocali (cantareti, cadre didactice, actori) este necesara reeducarea vocala.

Dispneea laringiana 20 Etiologie 1. 2. 3. 4. 5. 6. Malformatii laringiene glota palmata,chiste juxtalaringiene Corpi straini laringieni Traumatisme si sechelele lor (fracturi ,arsuri,hematoame,stenoze) Inflamatii acute (laring.acuta edematoasa subglotica, crupul difteric,alergia) Inflamatii cronice (tbc,lues,sclerom,lepra,ozena) Tumori : benigne (polipi mari, papilomatoza),maligne (neoplasmul laringian). Tulburari de motilitate : paralizia recurentiala bilaterala in adductie sindr.Gerhard, spasmele laringiene Factori externi : compresia timusului la copil, gusa, tumori tiroidiene, adenopatii cervicale,celulita cervicala.

7.8.

TABLOUL CLINIC AL DISPNEEI LARINGIENE 21 SEMNE MAJORE 1. Bradipnee inspiratorie 2. Coborarea laringelui in inspir 3. Tirajul suprasternal si supraclavicular (depresionarea in inspir a partilor moi) SEMNE MINORE ( desi caracteristice uneori lipsesc) 1. Cornajul sau stridorul este mai accentuat in inspir si este produs de aerul care trece prin portiunea stramtata. 2. Tirajul intercostal ,subcostal,substernal iar la copilul ic chiar al sternului 3. Disfonia 4. Pozitia capului in hiperextensie, pacientul nu poate sta culcat 5. Cianoza fetei si staza venelor cervico-faciale care apar turgescente (VJE) 6. Pulsul paradoxal Kussmaull (inversarea ritmului respirator fiziologic) 7. Apnee ascultatorie mai ales la baza plamanului

Evolutia si diagnosticul dispneei laringiene 22 Faza compensata semnele clinice de mai sus prezente, pacientul este bine colorat dar agitat Faza decompesata se poate instala in orice moment.Debutul este marcat de hipercapnee (tegumente rosii calde, vasodilatatie periferica,cresterea presiunii partiale a CO2), apoi apare anoxia (cianoza). Respiratia devine tahipneica, superficiala,apare apatia,somnolenta, coma si exitus prin asfixie mecanica Diagnostic Trebuie realizat rapid,in orice conditii, cand este posibil se face si diagnosticul etiologic , completat cu examene biochimice sanguine. La copil trebuie facut un diagnostic diferential intre dispneea laringiana si cea pulmonara, pentru a evita greselile terapeutice.

Dispneea laringiana tratament 23 1 Indepartarea cauzei (cand etiologia este cunoscuta si cand este posibil) 2 Tratament etiologic Oxigenoterapie Sedative care nu deprima centrul respirator Intubatie oro sau nazo-traheala Traheostomia clasica sau de urgenta, dupa situatie 3 Trahoetomia alba consta in administrarea de doze mari de cortizon 4 Intubatia laringo-traheala prelungita Utilizata mai ales la copii, poate inlocui cu succes traheostoma. Indicata Iin primul rand in sindromul acut de obstructie laringiana, intubatia trebuie efectuata inaintea instalarii decompensarii (la aparitia primelor semne de hipercapnie). Necesita personal calificat, instrumentar de laringoscopie directa, supraveghere permanenta pentru evitarea detubarii sau obstruarea sondei de intubatie.

Traheostomia 24 Interventie chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al traheei cervicala, in care se introduce canula traheala. Scopul interventiei il constitue creearea unei derivatii respiratorii, atunci cand respiratia nu se mai poate realiza pe calea laringelui. Traheostomia poate fi executata de necesitate,de urgenta sau extrema urgenta. MEDICUL GENERALIST TREBUIE SA CUNOASCA ACESTA TEHNICA CHIRURGICALA

Indicatiile traheostomiei : Dispneea acuta sau cronica de natura laringiana Timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe Diminuarea spatiului mort respirator in afectiuni grave pulmonare si cand este necesara respiratia asistata pe timp mai prelungit (pneumonii grave,tetanos, intoxicatii cu barbiturice,plagi toracice grave

Dupa locul unde se practica deschiderea traheei, deosebim : Supraistmica/trans/subistmica

Accidente si complicatii 25 Hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene Sectionarea inelului cricoidian sau a peretelui lateral al traheei ceea ce duce la dificultatea canularii sau iesirea canulei din trahee Emfizem mediastinal cand se intarzie deschiderea traheei Embolie gazoasa (venele cervicale nu au valve si aspira aer cand sunt deschise) Lezarea peretelui posterior al traheei cu perforarea esofagului (incident frecvent la sugar) Postoperator, infectia plagii si bronsita fibrinoasa Stenozele laringiene dificil de tratat

Traheostomia de maxima urgenta (coniotomia) 26 Se practica cand nu sunt conditii de efectuare a traheostomei clasice (lipsa de instrumentar sau de ajutoare,cunostinte chirurgicale, mediu extraspitalicesc) sau cand nu avem timp de a efectua interventia clasica,pacientul fiind deja in stop respirator. Se mai numeste laringotomie intercricotiroidiana/coniotomie (se sectioneaza ligamentul conic intercrico-tiroidian). Constitue un gest salvator imediat cu riscuri mici (sangerare mica) dar cu repercursiuni ceva mai mari datorita riscului de stenoze, disfonii permanente) daca nu se desavarseste prin metoda clasica in primele 24- max.48 ore. Se practica o incizie verticala/orizontala a membranei intercricotiroid., cu orice obiect ascutit,pana in lumenul laringian sub corzile vocale, se departeaza cu pensa sau degetul cele doua cartilaje, si se introduce canula/tub/pasta pix, etc, pentru a tine spatiul creat descchis, transport de urgenta la spital cu efectuarea traheostomei clasice si sutura celei efectuate anterior.

Laringe curs 2

Laringite acute i cronice: laringit cataral acut; edemul acut al sugarului i copilului mic; laringo-traheo-bronita fibrinoas a copilului mic; laringita nodular; pahidermia laringian roie i alb; laringita atrofic banal; ozena laringo-traheal

1 laringitele acute nespecifice la adult laringita catarala acuta Este produsa de o inflamatie banala a mucoasei laringiene. Factori favorizanti : fumatul, alcoolul, noxe profesionale, frig/umezeala, aer supraincalzit, sonda de intubatie, afectiuni hepato-renale, rino-sinusale, adenoidite, efortul vocal. Este mai frecventa la cei cu teren imunologic deficitar si cantareti profesionisti vocali. Etiopatogenie - este determinata in general de viroze. Participarea microbiana este secundara prin exacerbarea virulentei germenilor Anatomo-patologic se constata hiperemia mucoasei, transudat submucos, exudat mucos si muco-purulent Laringoscopia congestie difuza a mucoase, corzile vocale apar tumefiate (miopatie submucoasa), se adauga secretii galbui/subfuziuni sanguine. complicatii fonastenia (datorata miozitei muschiului vocal),flegmon,edem,pericondrita,artrita crico-aritenoidiana. Tratament repaus vocal absolut,in camera bine aerisita, interzicerea fumatului, alimentatie fara condimente, comprese calde cervicale, bauturi caldute, calmante tuse, inhalatii,antiinflamatorii. La copil, pacienti febrili sau complicatii, se vor administra antibiotice.

2 Laringita acuta nespecifice la copil laringita acuta edematoasa subglotica a copilului

Apare intre 1-6 ani (INFLAMATIA LARINGIANA SI EDEMUL APAR SUBGLOTIC DATORITA TESUTULUI LAX CELULAR) Etiologia este virala( virusul gripal,paragripal,rujeolic,APC) sau microbiana prin participarea florei saprofite. Factori favorizanti adenoiditele, varicela, tusea convulsiva, spasmofilia, frig/umezeala. Semne clinice debut brusc/treptat cu dispnee. Vocea ramane clara in raport cu tusea care este latratoare, ragusita, starea generala alterata, copilul febril, agitat. Dispneea este inspiratorie, bradipneica iar la copilul mic tahipneica, cornaj,tiral, batai ale aripilor nazale (semn de gravitate). Mentinerea functiei respiratorii necesita o activitate musculara respiratorie excesiva, care epuizeaza treptat copilul, concomitent cu intoxicarea prin acidoza a centrilor respiratori bulbari. Evolutia este spre vindecare in 7-10 zile dar uneori dispneea se agraveaza si se produce exitusul. Complicatiile pulmonare sunt frecvente. Tratamentul vizeaza 2 elemente : Combaterea infectiei si ameliorarea tulburarilor de ventilatie. In formele grave se administreaza antibiotice iar pentru tulburarile de ventilatie se va urmari combaterea edemului si a spasmului. Tratamentul de baza este administrarea de cortizon i.v. in 2/4 prize, realizand asa zisa traheotomie alba (doze maxime de cortizon)- sub 18 luni i.v.150mg/ 1priza si 30 mg/per os, peste 18 luni 200mg/iv si 50/per os. Administrarea in doza unica se poate repeta la 6-8 ore iar cea per os se continua 3-4 zile. Daca dispneea se accentueaza si apar semne de decompensare respiratorie se face intubatie nazo-traheala iar daca in 3-4 zile nu poate fi detubat se practica traheostoma. Pentru combaterea edemului se administreaza efedrina sau adrenalina 1/000, comprese calde in jurul gatului, o2 terapie, calmarea tusei,

3 Laringita striduloasa(falsul crup) In aceasta forma inflamatia laringiana si edemul sunt localizate supralaringian in hipofaringe. Spasmul laringian si inflamatia duc la sufocare. Cauze rinite/adenoidite Secretiile se scurg in cursul noptii in laringe pe care il irita si induc spasmul glotic. Criza este nocturna manifestata prin sufocare,respiratie sacadata,zgomotoasa,siflanta,voce ragusita,tuse latratoare si tiraj suprasternal.Criza cedeaza spontan dar se poate repeta.spasmul prelungit duce la cianoza si pierderea cunostintei dupa care musculatura adductoare se relaxeaza si respiratia se reia normal, copilul isi recapata cunostinta. Tratamentul tratarea infectiilor faringiene si nazale,calciu,vitamine

4 Laringito-traheo-bronsita sufocanta a copilului mic (chevalier jackson) Etiologie virala mixo/adeno,virusul sincitial respirator, apare la copilul mic de 1-2 ani. La sugar necesita frecvent traheostomie. Mucoasa arborelui respirator este edematiata,congestiva,cu exudat fibrinos care determina formarea de dopuri si atelectazie.Uneori leziunea primara este traheala sau traheo-bronsica,laringele fiind implicat ulterior. Clinic starea micului pacient este grava,cu febra,dispnee,adinamie,tuse cu expectoratie dificila. Prognostic rezervat frecvent exitus Tratament doze mari de antibiotice, cortizon,oxigen,enzime proteolitice,aspiratie bronsica.

5/a Laringitele cronice banale

Etiopatogenia laringitelor cronice banale este divers: infecii descendente (rinite cronice, sinuzite, adenoidite, ozena); infecii ascendente (bronite, supuraii bronho-pulmonare); insuficiena respiratorie nazal ce oblig la respiraie bucal (deviaie de sept, polipoza nazal, alergia); factori de micro i macroclimat (cldur sau frig excesive, noxe profesionale, fumatul); obiceiuri alimentare duntoare (prea rece, condimente n exces, alcool); malmenajul vocal (folosirea excesiv a vocii strigate sau cntate, cntatul ntr-un registru impropriu, etc.) factori endogeni (hepatici, renali, reumatism, gut, etc.) Anatomopatologie. Se pot ntlni forme diferite: laringitele catarale: congestia mucoasei, infiltraie n corion laringitele cronice hipertrofice: hiperplazia epitelial cu sau fr keratinizare leucoplazii: parakeratoz cu acantoz moderat sau hiperacantoz (stare precanceroas). Simptome : semnul dominant este disfonia, determinat de ngroarea marginii libere a corzilor vocale i a prezenei secreiilor. Bolnavii se mai plng de tuse i hemaj, oboseal fonatorie (fonastenie).

5/b Laringitele cronice banale Examenul laringoscopic descoper imagini diferite, n funcie de formele clinic (catarale, hipertrofice i atrofice, corzile vocale apar roz-pal): Eversiunea ventricular, n care mucoasa ventriculului prolabeaz n lumen. Laringita pseudo-mixomatoas apare la marii fumtori, cu edem gelatinos cronic pe corzi sub form de depozite. Pachidermia roie se prezint ca o ngroare difuz sau n insule a mucoasei laringiene, cu o culoare roie; este o stare precanceroas. .

5/c Leucoplazia (pahidermia alba) este o stare precanceroas important, apare sub forma unor plci de culoare albicioas la nivelul corzilor vocale; uneori se dezvolt pe suprafaa leucoplazic formaiuni exofitice (keratoz exofitic). Ulcerul de contact se prezint ca o granulaie pe partea aritenoidian a unei corzi vocale, iar de partea opus apare o ulceraie.

5/d Laringite cronice banale

Nodulii vocali apar ca dou mici proeminene, simetrice, pe marginea liber a corzilor, la unirea treimii anterioare cu treimea posterioar. Survin la cntrei care i folosesc abuziv laringele. Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale i se ntlnete mai ales la profesionitii vocali, cntrei i marii fumtori. Ozena laringian (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazofaringiene. Determin o atrofie a mucoasei, secreiile uscate se adun subglotic i amenin viaa prin obstrucie. Laringita cronic hiperkinetic apare la copii, datorit folosirii excesive a laringelui: hiperkinezie. Laringita profesional survine la persoane obligate s vorbeasc sau s cnte mult (actori, cadre didactice, muncitori n mediu cu zgomot, etc.). Granulomul post-anestezic,survine dupa intubatii prelungite Prognosticul: cu excepia strilor precanceroase, prognosticul "quo ad vitam" este bun. Prognosticul "quo ad functionem" este ns mai puin bun. Tratamentul dispensarizarea bolnavilor eliminarea cauzelor local se fac inhalaii, aerosoli, pulverizaii cu antiinflamatoare (cortizon), tripsin, ape sulfuroase, vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea lor; tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie vocal, repaus vocal microlaringoscopia i biopsia vor fi efectuate la cazurile dubioase

Laringe curs 3 Tumorile benigne ale laringelui. Polipul; papilomul adultului; papilomatoza infantil; condromul laringian; laringocelul. Tumorile maligne. Traumatismele laringelui: nchise i deschise (comoie, contuzie, fractur) 2 ore.

1 Tumorile benigne ale laringelui POLIPUL LARINGIAN este o tumor conjunctiv, un angiofibrom care apare cu predilecie la persoanele care ip. Clinic se manifest prin disfonie permanent sau intermitent. La examenul laringoscopic se observ o tumoret roie sau roie-violacee, pediculat sau sesil pe marginea liber a corzilor vocale, de dimensiuni ce nu ntrec pe cea a unui bob de piper. Riscul de malignizare este redus. Tratamentul este chirurgical, de extirpare prin laringoscopie, urmat de examen histopatologic. Foto - Polip angiomatos/polipi vocali .

2 Tumori benigne . . PAPILOMUL LARINGIAN este o tumor cu structur epitelial,

centrat de un schelet conjunctiv. Se deosebesc dou forme clinice diferite: - Papilomatoza copilului (foto 1) are o etiologie virotic. Este benign, dar cu evoluie clinic grav. Mai frecvent ntre 2 i 8 ani, debuteaz cu o disfonie permanent i progresiv, pentru ca dup un interval de cteva sptmni sau luni, s apar i dispneea, progresiv, permanent, determinnd n final asfixia mecanic. La examenul laringoscopic se observ mase muriforme, roiatice, diseminate, ce se pot localiza oriunde pe suprafaa mucoasei laringiene. Tratamentul const n extirparea maselor papilomatoase, preferabil sub anestezie general. Distrugerea papiloamelor cu laser CO2 este metoda cea mai eficace. De obicei recidiveaz i sunt necesare edine repetate. La pubertate se rresc i dispar, dei se ntlnesc i cazuri identice la adult. - Papilomul adultului (foto 2) este localizat numai la nivelul corzilor vocale i este unic sau n numr redus. Recidivele sunt mai rare, reprezint ns o stare precanceroas important. La laringoscopie apare ca o mas muriform pe o coard vocal ce are mobilitatea pstrat. Necesit extirpare i examen histopatologic pentru a stabili benignitatea tumorii. Bolnavii cu papilom trebuie dispensarizai.

3 tumori benigne laringe Nodulii vocali frecvent intalniti la sexul feminin, se prezinta ca doua formatiuni nodulare,simetrice,bilateralesitua te la unirea 1/3 anterioara cu 2/3 posterioare a corzii vocale. Etiologie malmenajul vocal,tulburari metabolice Clinic raguseala Tratament medical ( corectarea tulb.metabolice) ,chirurgical (ablatia ) si ortofonic (recuperare vocala)

4 tumori benigne Chistele laringiene pot fi congenitale sau dobandite (de retentie) Congenitale se manifesta precoce prin stridor,dispnee,sufocare. Sunt situate pe repliul ari-epiglotic si benzile ventriculare. Tratament punctionarea de urgenta si aspirarea continutului poate salva viata copilului

5 tumori benigne Chistele de retentie se intalnesc de regula la adult fiind determinate de distensia canalului excretor al unei glande sero-mucoase.Se localizeaza pe epiglota sau pe o coarda vocala. Tratament deschiderea si aspirarea continutului pe cale endoscopica. Condroamele - afecteaza cricoidul, poate produce dispnee,disfonie,disfagie. Tratament chirurgical prin abord extern

1 Tumori maligne neoplasmul laringian Este o tumor frecvent, reprezentnd 50 % din cancerele O.R.L. i 3 % din tumorile maligne. Etiologia este necunoscut; factorii favorizani ar fi urmtorii: fumatul (peste 200.000 igarete fumate); alcoolul; atmosfera poluat (praf cu crom); strile precanceroase (leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului); sexul masculin; vrsta peste 40 de ani. Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrant, vegetant sau ulcerat. ntlnim ns forme infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate. Microscopic este vorba aproape ntotdeauna de carcinoame spinocelulare. Clinic: Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv local. Bolnavul se plnge uneori de o disfonie cronic, progresiv, neinflenat de diferite tratamente, alteori de o dispnee care se instaleaz lent i este i ea progresiv. Sunt bolnavi care declar odinofagia ca primul semn subiectiv, cu clasica iradiere n urechi. Disfagia i tusea seac nsoesc semnele precedente. Mai trziu, difonia i dispneea sunt prezente amndou, apare durerea, adenopatia laterocervical. Pot s apar fistule cutanate. Sialoreea, halena fetid, sunt frecvente. Bolnavul moare prin asfixie, sau dac s-a fcut traheostomie, moare prin hemoragie: caexie, sau metastaze pulmonare. Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, n funcie de locul de debut al tumorii i stadiul clinic.

2 Tumori maligne Forme anatomo-clinice Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu disfonie i este infiltrovegetant. Laringoscopic se vede ca o tumor sesil pe o coarb vocal, n treimea medie sau anterioar. La nceput coarda i pstreaz mobilitatea, apoi se infiltreaz i devine fix. Cancerul glotic se extinde la coarda opus prin comisura anterioar, apoi subglotic. Metastazele ganglionare sunt tardive. Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut clinic o perioad destul de lung, apoi determin disfonie i odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde epiglota i benzile ventriculare. Se extinde anterior spre spaiile extralaringiene, spre baza limbii, glot i subglotic. Regiunea supraglotic este foarte bogat n vase limfatice i adenopatia este frecvent i precoce (40 % ). Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadeaz ventriculul, banda ventricular (i spaiul subglotic) i n care punctul de plecare nu poate fi recunoscut. Adenopatie metastatic frecvent (40 %) Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determin dispnee prim imobilizarea corzilor, uneori nainte de a se putea vedea tumora. Se extinde la corzi i spre trahee. Adenopatia nu este rar (20%). Cancerul faringo-laringian este o form mai tardiv, cnd un cancer de pe un versant al plicii ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifest prin odinofagie, apoi determin disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este precoce i frecvent.

3 Tumori maligne Diagnosticul se pune totdeauna prin biopsie i examen histopatologic. Bilanul leziunilor se face prin laringoscopie, radiografii, tomografii, tomografie computerizat, esofagoscopie, radiografie pulmonar, palparea ganglionilor, limfografie, etc. Tratamentul: exist 4 metode de terapie n scop curativ: chirurgical, radioterapeutic, chimioterapic i imunologic Foto localizare glotica.

4 tumori maligne Tratamentul chirurgical. Cnd tumora se descoper ntr-un stadiu incipient, extirparea unor anumite poriuni ale laringelui poate vindeca boala i poate pstra parial funcia organului. Aceste intervenii numite pariale pot fi fcute n plan vertical (pentru etajul glotic i subglotic), cordectomia (extirparea unei corzi vocale), laringectomia frontolateral (se extirp o coard i puin din cea opus). Pentru etajul supraglotic, laringectomiile pariale sunt n plan orizontal: epiglotectomia, laringectomia parial orizontal supraglotic. Aceste procedee au nenumrate variante tehnice. Cnd tumora este mai mare, laringectomia trebuie s fie total, bolnavul rmnnd cu traheostom permanent. O serie de tehnici chirurgicale moderne caut s pstreze respiraia pe ci naturale i parial fonaia, sunt aa-numitele laringectomii reconstructive. n cazul funciei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiaz de nvarea erigmofoniei n coli speciale, obinnd o voce inteligibil (bolnavul nghite aer i l eructeaz controlat, zgomotul produs la gura esofagului este modulat n faringe i cavitatea bucal). Adenopatia se extirp chirurgical, fcndu-se evidarea ganglionar cervical (neck dissection). Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului laringian sunt de 60 % supravieuiri la 5 ani. Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi spectaculoase (95% n cordectomii). Cnd tumora nu mai este extirpabil chirurgical, sau cnd bolnavul refuz tratamentul, se poate face traheostomia, cu scop paliativ.

5 tumori maligne Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie nalt (telecobaltoterapie, betatron etc.). Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele chirurgicale pentru tumorile de dimensiuni reduse (T1 i T2). Infecia, pericondrita, volumul tumoral mare, radiorezistena unor forme, reprezint contraindicaii pentru radioterapie. Radioterapia i chirurgia se completeaz reciproc n tratamentul cancerului de laringe: este indicat radioterapie postoperatorie la aproape toi bolnavii, iar tumorile nevindecate prin radioterapie pot fi extirpate chirurgical. Cele mai bune rezultate se obin prin colaborarea ntre oncolog i chirurg i stabilirea pentru fiecare caz n parte a tratamentului care prezint cele mai multe anse. Chimioterapia este pentru moment adjuvant, ea singur nu poate asigura vindecarea. Este util uneori preoperator sau n caz de recidive. Chimioterapia nainte de iradiere poate crete rspunsul tumorii la tratament. Imunoterapia rmne pentru moment o speran. Prognosticul general al cancerului de laringe depinde de precocitatea aplicrii tratamentului i de contiinciozitatea cu care bolnavul se prezint la controale postoperatorii sau postradioterapeutice. Reintegrarea social. Pacientul i familia lui vor primi informaii complete nainte de operaie privitor la sechelele funcionale postoperatorii. Este necesar postoperator o ngrijire medical i psihologic. Rolul medicului de medicin general const n trimiterea la specialist a oricrei disfonii ce dureaz mai mult de o lun, mai ales dac este vorba despre un brbat fumtor peste 40 de ani, de a face educaie sanitar contra fumatului, de a trimite la control

LARINGOCEL INTERN

POLIP ANGIOMATOS CV

Anatomie

leucoplazie

Cancer sinus piriform

Polipi vocali

Polip cv stg

Laringocel stg

Papilomatoza la adult

Papilomatoza la copil

EPIGLOTITA

HEMANGIOM CRICOIDIAN

VA MULTUMESC !