laringitis. cambios terapéuticos en los ultimos años santiago mintegi urgencias de pediatría....
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Laringitis. Cambios terapéuticos en los ultimos años
Santiago MintegiUrgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Universidad del País Vasco
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EXPERIENCIA PROPIA
Laringitis. Cambios terapéuticos en los últimos años
ESTUDIOS MÁS DESTACADOS
MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
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Laringitis
Son las 4 de la mañana Jon es un niño de 18 meses que acude por
presentar de manera repentina una tos de perro, dificultad para respirar y emitir ruidos con la respiración.
Oímos la tos desde nuestro despacho La madre, que se encuentra muy nerviosa,
comenta que la tarde previa el niño ha estado jugando en la plaza del pueblo con otros niños y que lleva varios días acatarrado
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Laringitis
Exploración física: niño llorando, combativo estridor inspiratorio tiraje moderado sudoroso, trepando por los brazos de la madre
El enfermero no consigue registrar la Saturación de Oxígeno.
Al acercarnos con el fonendoscopio el niño llora más
Al tumbar al niño en la camilla, llora aún más, suda aún más,….
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Laringitis
La madre nos dice: Haga algo, doctor!!!
Llega el padre y nos dice: Haga algo, doctor!!!
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Laringitis
Causa común de la obstrucción de vía aérea superior en los niños con un pico de incidencia de 60/1000 en niños de 1-2 años
Disfonía, una tos perruna, y estridor inspiratorio. Resultado del edema de la laringe y de la
tráquea, por una infección viral reciente. Agente identificado más frecuentemente: Para
influenza virus tipo 1 Incidencia bianual, años impares
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Laringitis
Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A, Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr (Barc) 2004;61(2):156-61
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Laringitis - tratamiento
Aproximación adecuada e identificación del paciente de riesgo
Opciones terapéuticas:OxígenoAire húmedoCorticoides
• sistémicos• nebulizados
Adrenalina nebulizadaOtros
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Supraglóticas: Infecciosas:
Epiglotitis absceso retrofaríngeo absceso
periamigdaliano sindrome
mononucleósico. No infecciosas:
cuerpo extraño trauma edema angioneurótico ingestión de cáusticos neoplasias
Infraglóticas: Infecciosas:
traqueítis bacteriana No infecciosas:
cuerpo extraño laringotraqueomalacia compresión extrínseca
de la vía aérea croup espasmódico
Aproximación - Identificación del paciente de riesgo
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Cobertura vacunal País Vasco. 2000
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Vacuna anti Hib
Enfermedad invasiva Hib. País Vasco
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RUOCCO, Gloria, CURTO, Sergio, SAVIO, María et al. Vaccination against Haemophilus influenzae type b in Uruguay: experience and impact. Rev Panam Salud Publica, Mar. 1999, vol.5, no.3, p.197-199. ISSN 1020-4989
Enfermedad invasiva Hib - Uruguay
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Epiglotitis - H. Cruces
0 0 0 0 0
1
0 0 0 00123456789
10
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
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Identificación del paciente de riesgo - Score Westley
Síntomas Score Puntuación acumulada total
Estridor No 0 2
Si agitado 1
En reposo 2
Retracción (Tiraje) No 0 5
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Entrada de aire Normal 0 7
Disminuida 1
Muy disminuida 2
Cianosis con aire ambiente No 0 12
Con agitación 4
En reposo 5
Nivel de conciencia Normal 0 17
Desorientado 5
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Identificación del paciente de riesgo - Score Westley
Síntomas Score Puntuación acumulada total
Estridor No 0 2
Si agitado 1
En reposo 2
Retracción (Tiraje) No 0 5
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Entrada de aire Normal 0 7
Disminuida 1
Muy disminuida 2
Cianosis con aire ambiente No 0 12
Con agitación 4
En reposo 5
Nivel de conciencia Normal 0 17
Desorientado 5
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Objetivo: Determinar si existe a la llegada a Urgencias algún factor que identifique los niños con laringitis que presentarán una evolución tórpida: imposibilidad de manejo ambulatorio
requiriendo estancia en la Unidad de Observación de Urgencias y/o ingreso hospitalario tras la valoración y tratamiento inicial en Urgencias
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
Aproximación - Identificación del paciente de riesgo
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Pacientes y método: Estudio caso-control retrospectivo de los niños
menores de 14 años diagnosticados de laringitis en nuestro Servicio de Urgencias entre los años 2000 y 2004.
Casos: pacientes que requirieron estancia en la Unidad de Observación y/o ingreso hospitalario.
Controles: paciente diagnosticado de laringitis inmediatamente después de cada uno de los casos.
Se excluyen los pacientes con patología de base susceptible de presentar una evolución más tórpida
Aproximación - Identificación del paciente de riesgo
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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527067
Alta
Ingreso/Observación
1,25 %
Laringitis 2000 - 2004
Aproximación - Identificación del paciente de riesgo
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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Un modelo que recoge 6 variables edad episodios previos de
laringitis fiebre visitas previas a Urgencias tiraje estridor en reposo
mostró un alto valor predictivo (Area bajo la curva ROC= 0,924) sobre el destino final (alta vs ingreso hospitalario incluída la Unidad de Observación de Urgencias) de estos pacientes.
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sen
sitiv
ity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity
Area under ROC curve = 0.9241
Aproximación - Identificación del paciente de riesgo
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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------------------------------------------------------------------------------destino_fi~n | Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]-------------+----------------------------------------------------------------laringitis~s | 6.083561 4.527177 2.43 0.015 1.414891 26.15729visita previa | 6.635528 4.948407 2.54 0.011 1.538498 28.61898 fiebre | 3.317853 1.969572 2.02 0.043 1.036477 10.62074estridor_e~o | 12.5163 7.787229 4.06 0.000 3.697312 42.37069 tiraje | 7.693282 4.801674 3.27 0.001 2.263831 26.14444 edadbin | 3.766781 2.47256 2.02 0.043 1.040475 13.6367------------------------------------------------------------------------------
El estridor en reposo fue el factor que mayor relación guardó con la necesidad de continuar tratamiento intrahospitalario (OR= 12.51, límites= 3.6-42.3)
Aproximación - Identificación del paciente de riesgo
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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Triángulo de Evaluación Pediátrica
Apariencia Respiración
Circulación
Aproximación - Identificación del paciente de riesgo
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Aproximación sin tocar al paciente
Valoración más adecuadaAhorro de medicaciones innecesarias
Aproximación - Identificación del paciente de riesgo
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Oxígeno
Clave en pacientes con croup moderado-severo y desaturación de O2
Ningún estudio controlado
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Aire humedecido
Tratamiento tradicional en domicilio y en Hospital (Urgencias y salas de hospitalización)
Ampliamente recomendado Efectos:
aliviar la mucosa laríngea inflamada disminuir la viscosidad de las secreciones facilitar el flujo del aire subglótico
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Aire humedecido
Escasa evidencia
•Skolnik NS. Treatment of croup. A critical review. American Journal of Diseases in Children 1989;143:1045-9.
•Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup. Why do physicians persist in using an unproven modality? Canadian Jouranl of Emergency Medicine 2001;3:209-12.
•Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9
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Aire humedecido
OBJETIVO: determinar si el uso del aire
humedecido mejora los síntomas clínicos en los
niños que acuden a Urgencias con croup
moderado.
Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9
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Aire humedecido
Método: Niños de 3 meses-6 años en Urgencias con
croup moderado Randomizado y ciego Tratamiento hasta score<2 o hasta transcurrir 2
horas Todos recibieron inicialmente dexametasona
oral (0.6 mg/kg) Otros tratamientos (adrenalina o budesonida) a
discreción del pediatra
Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9
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Aire humedecido
Resultados: 71 pacientes No diferencias evolutivas (score, Sat O2, FC,
FR), efectos adversos Conclusiones: el vapor no es efectivo en
mejorar los síntomas clínicos en niños que acuden a Urgencias con croup moderado
Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9
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Aire humedecido
Objetivos: evaluar la eficacia del aire humedecido en el tratamiento del croup
Resultados:3 estudios con 135 pacientes con
croup moderadobeneficio marginal
Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.
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Aire humedecido
Conclusiones:El score de los niños con croup leve-
moderado manejados en Urgencias probablemente no mejora de manera importante con aire humedecido.
Se requiere investigación adicional en medio extrahospitalario
Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.
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Corticoides
Clásicamente: pre-corticoides Tasa de ingreso= 1-15% (Denny 1983; Baugh
1986)
intubación= 2% de los niños hospitalizados (Sendi 1992)
Actualmente: post-corticoides tasa de ingreso= 2%
intubación= 0.5-1.5% de los ingresados
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Corticoides
versión inicial de la revisión sistemática: 1997 desde entonces: ensayos seleccionados al azar
que examinaban la ventaja de los corticoides. Objetivo: determinar el efecto de los corticoides
en los niños con laringitis. Proporcionar evidencia a los clínicos de cara al tratamiento de pacientes con laringitis, determinando la eficacia de los corticoides e identificar áreas para investigación futura.
N = 3736
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003
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Corticoides
Nivel de evidencia 1a Dexametasona y budesonida son
eficaces para:Aliviar los síntomas de la laringitis a las
6 horas de administrar el tratamiento.Disminuir las reconsultas y/o
readmisiones y la duración de la estancia en el Hospital
Disminuir la necesidad de adrenalina
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003
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Corticoides
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Corticoides
Se requiere investigación para examinar el método más beneficioso para diseminar pautas de la práctica de la laringitis.
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003
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Corticoides
La dexametasona oral puede ser superior a la dexametasona intramuscular.
Dexametasona es también eficaz en la laringitis leve.
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003
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Corticoides
http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp
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Corticoides
http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp
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Corticoides
NNT para evitar re-consultas (cualquier corticoide vs placebo) Baseline Rate (%): 2, NNT (95% CI): 100 (78,167)
Baseline Rate (%): 12, NNT (95% CI): 17 (13,28)
Baseline Rate (%): 16, NNT (95% CI): 12 (10,21)
Baseline Rate (%): 30, NNT (95% CI): 7 (5,11)
Baseline Rate (%): 44, NNT (95% CI): 5 (4,8)
Baseline Rate (%): 58, NNT (95% CI): 3 (3,6)
Baseline Rate (%): 72, NNT (95% CI): 3 (2,5)
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Corticoides
Cuál? Vía? Efectividad similar vía oral o parenteral Parece preferible el corticoide sistémico Budesonida nebulizada:
muy costosa caduca rápidamente Inicio acción: 30’
Dexametasona: mala palatabilidad Inicio acción: 60’
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Laringitis - H. Cruces
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2002 2003 2004 2005
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Laringitis - H. Cruces
PORCENTAJE DE INGRESOS
0,41
0,260,24
0,06
0
0,13
0 0
2002 2003 2004 2005
PLANTA UCIP
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Laringitis - H. Cruces
PORCENTAJE DE INGRESOS - OBSERVACIÓN DE URGENCIAS
1,361,51
1,32
2
2002 2003 2004 2005
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Agonistas adrenérgicos nebulizados
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Agonistas adrenérgicos nebulizados Clásicamente, adrenalina=ingreso 35%, reaparición de la sintomatología a
las 2 horas de recibir adrenalina SIN corticoide
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Agonistas adrenérgicos nebulizados Objetivo: establecer una dosificación eficaz y
segura (régimen de tratamiento) y repasar específicamente la evidencia para la hipótesis siguiente: los agonistas adrenérgicos nebulizados en la laringitis moderada-severa son eficaces para aliviar la obstrucción de vía aérea superior
Actualización más reciente: 21-Mayo-2005
Mathew, ME. John, CM. Neto, G. Nebulised adrenergic agonists for acute croup. [Protocol] Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2006.
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Agonistas adrenérgicos nebulizados “Rescate” hasta que comienzan a actuar
los corticoides Siempre:
Observar 2 horasConjuntamente con corticoide
Alrededor del 5% de los pacientes que reciben el alta tras recibir adrenalina y dexametasona re-consultarán
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Heliox
Gas inerte, no tóxico,que combina Oxígeno y Helio
Eficacia demostrada en asma, EPOC y trastornos de vías aéreas superiores
Útil en la laringitis post-extubación Parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo
para el distress refractario Debe usarse conjuntamente con los corticoides Son necesarios más estudios. Evidencia
insuficiente
Brown J. The management of croup. B Med Bull 2002; 61:189-202
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Qué hacer en casa y qué vigilar? Qué hacer si se vuelve a despertar con
dificultad para respirar: Probar haciéndole respirar el vapor del agua
caliente del baño. Si no mejora, probar haciéndole respirar aire
frío de la ventana o balcón (abrigarlo antes). Si a pesar de haber hecho lo anterior no
mejora y persiste la dificultad para respirar, sería conveniente una nueva valoración en el centro de salud más cercano.
Exponer al niño al aire frío exterior
http://www.webmd.com/hw/raising_a_family/ue5439.asp
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Vaporizadores o humedificadores: humedifican la boca y la garganta. Es preferible
el vapor frío sin añadir nada al agua y recambiándola cada
24 horas Una cacerola poco profunda con agua puede
ser útil Evitar vahos
Qué hacer en casa y qué vigilar?
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Puntos clave para la práctica clínica
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Puntos clave para la práctica clínica
Corticoides: Base del tratamiento de la laringitis. Se pueden dar por vía oral, parenteral o nebulizada. La dexametasona oral a 0.6 mg/kg es ampliamente
utilizada. Dosis de 0.15 mg/kg parecen ser igual de efectivas
Adrenalina (L-adr o Adr racémica) nebulizada: tratamiento coadyuvante útil para aliviar el distress a corto
plazo ¿tiempo de observación?
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Puntos clave para la práctica clínica
Aire humedecido: datos insuficientes para evaluar su eficacia Beneficio marginal en el Hospital Dudoso en casa
Heliox: parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el
distress refractario debe usarse conjuntamente con los corticoides
Vacío existente: estudios clínicos randomizados en ámbito extrahospitalario
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laringitis
•Adrenalina nebulizada•Dexametasona oral
Moderada-severaleve
Dexametasona oral
MejoríaAlta No mejoría
•Unidad de Observación•Adrenalina nebulizada•Dexametasona oral/12 horas•Considerar budesonida
No mejoría
UCIP
Cianosis oAlt. conciencia
•O2
•Adrenalina•Intubación
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ESKERRIK ASKO !!!
GRACIAS !!!