larİngeal mİkrocerrahİler · tip 2 tiroplasti (l ateralizasyon): hava yolunu açmaya yönelik...

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 528

LARİNGEALMİKROCERRAHİLER


LARİNKS ÇATI CERRAHİLERİ (ISSHİKİ

TİROPLASTİLER)

Tip 1 tiroplasti: Medializasyon Tip 2 tiroplasti: Lateralizasyon Tip 3 tiroplasti: Relaksasyon (vokal kordlarınkısalması) Tip 4 tiroplasti: Germe (vokal kordlarınuzaması)

LARİNGEAL MİKROCERRAHİLER

A. SES TELİ MUKOZAL LEZYONLARINA YÖNELİK AMELİYATLAR

B. SES BOZUKLUKLARINI DÜZELTMEYE YÖNELİK AMELİYATLAR

C. HAVA YOLUNU AÇMAYA YÖNELİK AMELİYATLAR

A. SES TELİ MUKOZAL LEZYONLARINA YÖNELİK AMELİYATLAR (MİKROLARİNGOSKOPİ)Polip, nodül, kist, reinke ödemi, sulkus vokalis gibi ses teli mukozası hastalıklarında kullanılır.Genel anestezi altında, süspansiyon laringoskop, operasyon mikroskobu ve özel mikrocerrahienstrümanlar aracılığıyla uygulanır.B. SES BOZUKLUKLARINI DÜZELTMEYE YÖNELİK AMELİYATLAR

LARİNKS ÇATI CERRAHİLERİ (TİROPLASTİLER)

OGMENTASYON TEKNİKLERİ (ENJEKSİYON LARİNGOPLASTİ)

LARİNGEAL REİNNERVASYON

LARİNKS ÇATI CERRAHİLERİ (TİROPLASTİLER)Larinks çatı cerrahileri; larinksin iskelet çatısı üzerinde yapılan ve vokal foldların gerilimini,pozisyonunu değiştirmeye yönelik cerrahi uygulamalardır. Bu grupta vokal kordda mukozal birlezyon yoktur, ancak çeşitli nedenlerle oluşmuş ses kısıklığı vardır. Bu gruptaki ameliyatlarınçoğu ses kısıklığını düzeltme amacıyla(tip 1 tiroplasti) yapılır. Bunundışında sesi değiştirme (inceltmeveya kalınlaştırma) amacıyla yapılanameliyatlarda vardır (tip 3 ve 4tiroplastiler). Tip 2 tiroplasti(lateralizasyon) ise diğerlerindenfarklı olarak ses bozukluğunudüzeltmeye değil, hava yolunuaçmaya yönelik cerrahileri kapsadığıiçin bu sınıflamada iğreti durmaktadır. Ancak tip 1 tiroplasti (medializasyon) günümüzde halapopülaritesini sürdürmektedir.Tiroplastilerde, endoskopik mikrolarengocerrahi tekniklerinden farklı olarak mukozaya değiltransservikal yolla doğrudan larinks kıkırdak yapılarına (laringeal çatıya) müdahale edilir.


Ogmentasyon tekniklerinde de (enjeksiyon laringoplasti) amaç ses kısıklığını düzeltmektirancak işlem laringeal çatıya değil mukozaya yapılır.Larinks çatı cerrahileri; larinks iskeletine yapılan müdahalelerle vokal kordların gerilimini,şeklini ve pozisyonu dolaylı olarak değiştirerek disfonide iyileşme sağlamayı amaçlayangirişimlerdir. Bu cerrahiler ile ilgili ilk tanımlamalar 1915 yılında Payr ile başlamışsa da, 1974yılında Isshiki popülerize etmiştir. Isshiki; çatı cerrahilerini (tiroplasti veya laringoplasti denir)4 sınıfa ayırmıştır:Tip 1 tiroplasti (Medializasyon laringoplasti): Vokal kordun cerrahi medializasyonudur, yaniglottik açıklığı daraltan müdahalelerdir. En sık endikasyonu; fonasyon sırasında glottisin tamkapanmadığı tek taraflı vokal kord paralizileridir. Tek taraflı rekürrens paralizisindeki nefeslifonasyon bir süre sonra karşı vokal kord tarafından kompanze edilebilir (%30 olguda). Tektaraflı rekürrens ve süperior laringeal sinir paralizisinde nefesli fonasyon çok belirgindir. Karşıkordun kompanze etmesi güçtür. Bunlarda ve kompanse olmamışlarda cerrahi gerekir. Bunundışında vokal korddaki dejeneratif değişikliklere (atrofi, sulkus, skar, presbifoni) bağlı olarakortaya çıkan inkomplet glottik kapanma patolojilerinde, krikoaritenoid eklem fiksasyonunda vedaha önce enjeksiyon laringoplasti yapılıp başarısız kalınmış vakalarda da endikedir. 6-12 aylıkizlem süresi sonrasında düzelme gözlenmeyen tek taraflı vokal kord paralizilerine tip 1tiroplasti uygulanabilir. Ancak düzelme beklentisi olan olgularda erken dönemdeuygulanmamalıdır. Muayenede açıklığı fazla olan (>3 mm, 4 mm ve üstü) hastalarda enjeksiyonlaringoplasti yerine öncelikle tip 1 tiroplasti düşünülmelidir. Tek başına ya da enjeksiyonlaringoplasti ile beraber uygulanabilir. Manuel kompresyon testi işlemin sonucu hakkında bilgiverebilir.İşlem lokal anestezi altında yapılır. Boyun (hiperekstansiyonda iken) cildine yapılan horizontalkesi yoluyla (tiroid notch ve alt sınırın tam ortasından 3 cm patolojik taraf ve 1 cm de karşıtarafa uzanacak şekilde çizilir, cilt altı dokulardan sonra kasa ulaşılır, ekarte edilir) tiroidkıkırdağa ulaşılır. Tiroid kartilaj laminasında bir pencere açılır. Pencere sınırları önemlidir.Tiroid notch ve inferior sınırın ortası vokal kord düzeyini gösterir. Anteriordan erkeklerde 7,kadınlarda 5 mm bırakılır. İnferior sınırda mutlaka 4-5 mm sağlam bırakılmalıdır, buranınkırılması soruna yol açar. Erkeklerde 13-14 mm/6-7 mm, kadınlarda 11-12 mm/5-6 mmpencere açılır. Pencerenin üstten veya alttan açılması başarısızlığa yol açar. Özellikle üsttenaçıldığında ventriküler bandın medializasyonuna neden olur ve işlem işe yaramaz. Pencerebistüri ile çizilip elevatörle kaldırılabilir (orta ve ileri yaşlılarda bu işlem kartilajdakihyalinizasyondan dolayı kırılmaya yol açar, turla pencere açılmalıdır), kıkırdak bütünlüğünükorumaya özen göstermelidir (titanyum implantta bu özene gerek kalmaz, çünkü kıkırdak lazımolmaz, atılır). İç perikondrium her kenardan 1-2 mm eleve edilir. Açılan pencereden vokal kordu


medialize edecek non-absorbabl bir madde (silastik blok, gore-tex, titanyum implant)yerleştirilir. Aşırı öne veya aşırı arkaya maddeleri itmek başarısızlığa yol açar. Hastakonuşturularak operasyonun sonucu hemen test edilir. Operasyon süresinin daha uzun olmasıve ciltte skar kalması enjeksiyon laringoplastiye göredezavantajları iken kalıcı olması önemli bir avantajıdır.Silastik blokta şekillendirme nedeniyle zaman kaybı dahaçoktur, ancak ucuzdur. Gore-tex daha hızlıdır, ancakpahalıdır. Daha yeni bir teknik olan titanyum implantınerkek ve kadınlar için hazır formu vardır. Yerleştirildiktensonra sesin en iyi olduğu anda implant ölçülür, bükülür vesütüre edilir. Pencere kapatılmaz. Diğer tekniklerdepencere tekrar yerine oturtulur. Cerrahi sonrası nadirendren koymak gerekir.Aritenoid addüksiyonu: Geniş posterior açıklığın olduğuolgularda tip 1 tiroplasti gerekli glottik kapanmayısağlamada yetersiz kalabilmektedir. Bu durumda tip 1tiroplasti ameliyatına ek olarak aritenoid addüksiyonu dayapmak gerekir. Aritenoid kartilajın rotasyonu ileglottisin kapatılması sağlanır. Aritenoid addüksiyonuaritenoidin pozisyonunu değiştirmede etkili biryöntemdir ve posterior glottiste daha iyi kapanmasağlanır. Aritenoid kıkırdağın müsküler proçesini anteriorsütür traksiyonu ile çekerek vokal kordun inferiomedialeyer değiştirmesi amaçlanır.Tip 2 tiroplasti (Lateralizasyon): Hava yolunu açmayayönelik ameliyatlar kısmında ayrıntılı anlatılmıştır.Tip 3 tiroplasti (Relaksasyon tiroplasti): Ses telini gevşetme ameliyatıdır, vokal kordlarınkısalması (böylece sesin kalınlaşması) sağlanır. Ses terapisine cevap vermeyen puberfonili(mutasyonel falsetto) hastalarda uygulanabilir ancak oldukça nadirdir.Tip 4 tiroplasti (Germe tiroplastisi): Ses telini germe ameliyatıdır. Vokal kordun gerginliğitiroid ve krikoid kıkırdakların birbirine sütüre edilmesi (krikotiroid yaklaştırma) ve bu işlemsırasında tiroid kıkırdağın öne eğilmesi ile artırılır. Vokal kordlar uzar ve incelir, böylece sesteincelme sağlanır. Lokal anestezi altında 3-4 cm’lik küçük bir insizyonla yapılır. Ameliyat

Titanyum implant ilemedializasyon (Tip 1tiroplasti


sırasında hastaya sesi dinletilerek memnun kaldığı ses perdesi saptanır. Adrenogenital sendromgibi konjenital hormon imbalansı olan kadınlarda veya erkekten kadına dönüşentransseksüellerde uygulanır.OGMENTASYON TEKNİKLERİ (ENJEKSİYON LARİNGOPLASTİ)Tek taraflı vokal kord felçlerinde veya ses telinin dejeneratif bozukluklarında (presbifoni, sulkusvokalis, skar, nörolojik bozukluklar) kullanılabilecek bir yöntemdir. Bu işlemde otojen yağ,fasiya, kollajen, gelfoam, hyaluronik asit, karboksilmetilselüloz ve kalsiyum hidroksiapatit(CaHA) gibi bazı materyaller enjekte edilir. CaHA dışındaki maddeler vücut tarafında kolayemilmeleri nedeniyle kısa etkilidirler (3 ay - 1 yıl) ve kalıcı sonuç elde edilemez. Buözelliklerinden dolayı ameliyat sırasında sinirin hasar görmediği düşünülen olgularda siniriniyileşme sürecindeki dönemi kaliteli bir ses ve yaşamla geçirmek amacıyla yapılır. CaHA isebirkaç yıl (2-5 yıl hatta 10 yıl) dayanır. O nedenle geçici amaçla yapılmaz. İyileşme şansıolmayacak ses teli felci olgularında uygulanır.Diğer bir alternatif tedavi yöntemi olan tip 1 tiroplastiye göre bazı avantajları vardır: Minimalinvaziv olması, eksternal insizyon yok, uygulaması kolay, poliklinik şartlarında yapılabilir,beklemeye gerek yoktur (genelde elektif yöntem olmakla birlikte hemen uygulanabilir), tedavicevabı hemen elde edilir, tekrarlanabilir, hasta tarafından kolay tolere edilir.Ameliyathanede yapılabileceği gibi uyutmadan poliklinikte de yapılabilecek kolay bir tekniktir.Vokal kordun lateraline ve derinine (3-5 mm) enjeksiyon yapılır. Tek bir noktadan ses telineenjekte edilebileceği gibi 2 noktadan da girilebilir. Tiroaritenoid kasa yada tiroaritenoid kas iletiroid kartilaj arasına enjeksiyon yapılarak vokal kord membranöz kısmının ogmentasyonu vemedializasyonu sağlanır. Bazı olgularda vokal proçesinlateraline de yapılarak posterior glottik gap kapatılmayaçalışılır. Sulkus, atrofi gibi olgularda enjeksiyon her iki tarafayapılabilir. Vokal kord vibrasyonlarını bozacağı içinsüperfisiyel lamina propria (Reinke boşluğu) tabakasınaenjeksiyon yapmaktan kaçınmalıdır (kollajen hariç, buyüzeyel yapılmalı). Ameliyat sonrası dönemde oldukçarahattır ve komplikasyon pek beklenmez. Madde birkaç aysonra emildiğinde işlem tekrarlanabilir veya tiroplasti tip 1 denenebilir.LARİNGEAL REİNNERVASYONLaringeal paralizi problemine sahip hastalarda kullanılan iki reinervasyon tekniği nöromüskülerpedikül ve ansa servikalis-rekürrens laringeal sinir anastomozlarıdır. Her iki teknikte de aynıdonör sinir kullanmasına rağmen, teknik olarak farklı yöntemlerdir. Nöromusküler pedikül

Enjeksiyonlaringoplasti


GLOTTİK AÇIKLIĞI GENİŞLETEN GİRİŞİMLER

A- TrakeotomiB- Cerrahi lateralizasyon teknikleri Aritenoidektomi Kordopeksi (sütür lateralizasyonu) Kordektomi KordotomiC- ReinnervasyonD- Elektriksel stimülatörler (laringeal pacing)

tekniğinde omohyoid kasına dal veren ansa servikalisin distal bölümü, laringeal denerve kasiçersine küçük bir kas bloğu ile yerleştirilir. Ansa-RLN anastomozunda ise proksimal ansaservikalis rekürren laringeal sinirin distaline anastomoz yapılır.C. HAVA YOLUNU AÇMAYA YÖNELİK AMELİYATLARGlottik açıklığı genişleten (lateralizasyon; tip 2 tiroplasti) girişimlerdir. Amaç, majör problemolan dispneyi ortadan kaldırmaktır ve spesifik endikasyonu bilateral abdüktör vokal kordparalizileridir.A. Trakeotomi: Ciddi dispnesi olan vakalarda acilen gerçekleştirilmesi gereken bir girişimolarak tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Kozmetik kötü görümü ve sosyal yöndenhasta tarafından kabul görmemesi gibi dezavantajları vardır.B. Cerrahi lateralizasyon teknikleri

a) Aritenoidektomi: Woodman 1946yılında ekstralarengeal aritenoidektomiyitanımlamıştır. Aritenoid kartilajıngövdesini çıkarmış ve vokal proçesinilaterale yaklaştırarak tiroid kartilaja fikseetmiştir. Thornell, 1949 yılında transoralendoskopik aritenoidektomi tekniğinitanımlamıştır. Bu teknikte aritenoidkartilaj üzerindeki mukozaya insizyonyapılarak eleve edilir. Aritenoid kartilajın bir kısmı yada tamamı çıkarılarak mukoza sütüreedilir. Ossoff ve arkadaşları 1984 yılında, endoskopik endolaringeal aritenoidektomide lazerkullanmışlar ve başarılı olmuşlardır.b) Endoskopik sütür ile aritenoid lateralizasyonu (Kirchner Tekniği): Kirchner, 1979yılında endoskopi kullanılarak tiroaritenoid kasın vokal ligamente komşu parçasını çıkarmış,transservikal sokulan spinal iğneler ile kasın geri kalan membranöz kısmını sütüre edereklateralizasyonunu sağlamıştır. Aritenoid kartilaj çıkarılmaz.c) Kordektomi: Vokal kordun anterior kısmı korunup posterior serbest kısmı çıkarılmaktadır.Değişik tipleri tanımlanmıştır: Komplet kordektomi, posterior kordektomi, aritenoidektomi ileberaber kordektomi, subtotal kordektomi. Hava yolu açıklığı yeterli iken, zayıf bir ses oluşur.


d) Kordotomi: İlk olarak 1989 yılında Dennis ve Kashima tarafından uygulanmıştır. Vokal kord;aritenoidin vokal proçesinin hemen önünden, ventrikül tabanını da içerecek şekilde tiroidkartilajın perikondriumuna kadar çıkarılır. Profilaktik trakeotomi gerektirmez.Aritenoidektomiye göre aspirasyon riski çok daha az ve fonatuvar sonuçları daha iyidir. Soğukteknik veya lazerle yapılabilir.Karbondioksit (CO2) lazer; konvansiyonel cerrahi aletlere göre daha hassas kesi yapılmasına izinvermesi, ulaşılamayan bölgelere erişim, 2 mm’den daha küçük çaplı damarlardaki mükemmelhemostaz etkisi, çevre dokuda oluşturduğu minimal ödematöz reaksiyon, böylece trakeotomidenkaçınabilme, kolay uygulanabilirliği ve hastanede kalışsüresinin kısa olması gibi avantajlı özellikleri vardır.Superpulse (ultrapulse) modu, kesme etkisini artırırkentermik etkiyi ve böylece ödem gelişme olasılığını vetrakeotomi riskini azaltmaktadır. Lazer tekniğinindezavantajları ise; pahalı, vakit alıcı, gerekli önlemleralınmadığı takdirde hastalara ve ameliyat odasındakipersonele zarar verebilmesidir. Bu nedenle gözlerinkorunması, yakın dokuların korunması, yanıcı anestetiklerden kaçınma, koruyucu bezlerin nemlitutulması, endotrakeal tüplerin korunması lazer cerrahisi sırasında alınması gerekenönlemlerdir.C. Reinnervasyon teknikleri: Tucker tarafından 1976 yılında öne sürülen sinir-kas pedikültranspozisyon tekniğidir. Bu teknikte bir sinir kas pedikülünü (genellikle omohyoid veyasternohyoid kas kullanılır) posterior krikoaritenoid kasın içine transpoze ederek kasınkasılacağı umulur ve vokal kordların abdüksiyonu beklenir. Yeteri kadar başarılı sonuçlaralınabilmiş değildir ve yeteri kadar insan deneyimi henüz yoktur, bu nedenlerle reinnervasyontekniklerinin geniş ölçüde kabul görmüş olduğu söylenemez.D. Elektriksel stimülatörler (laringeal pacing): Laringeal kasları uyaran elektrikselstimülatörler (laringeal pacing) geliştirilme aşamasındadır.

KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.

Posterior kordotomi


2. Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri:M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2012.3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.5. Kılıç MA, Bakır S. Organik hastalıklar ve travmaya bağlı ses bozuklukları. Türkiye Klinikleri JE.N.T.-Special Topics 2011;4(2):24-31.6. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.7. Bakır S, Kınış V. İğ şekilli glotis: Sulkus vokalis, presbilarenks ve diğer nedenler. Dicle tıpdergisi 2012;39(4):614-622.8. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.Nobel tıp kitabevleri. 2004.

larİngeal mİkrocerrahİler · tip 2 tiroplasti (l ateralizasyon): hava yolunu açmaya yönelik...

Documents