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8/10/2019 Las emergencias hipertensivas del embarazo.docx

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Las emergencias hipertensivas deEmbarazo

James M. Alexander, MD*, Karen L. Wilson, MD

PALABRAS CLAVE

Hipertensiva Preeclampsia antihipertensivo Stroke medicamento de emergenciaPresin arterial

PUNTOS CLAVE

Crisis hipertensiva es una complicacin grave que puede dar lugar a consecuencias catastrficas.

Se requiere la estabilizacin inmediata de la madre incluyendo el uso de antihipertensivos por va intravenosa y la entrega se indica a menudoFetal bienestar deben ser confirmados a travs de la monitorizacin fetal y ecografa.

Hay varios frmacos antihipertensivos que sean apropiadas y seguras para su uso en el embarazo.

La hipertensin se encuentra con frecuencia en el embarazo, afectando el 10% de todas las gesta-cin.1Aunque a veces causado pohipertensin preexistente crnica y se relaciona con otras comorbilidades, ms comnmente se encuentran la hipertensin durante eembarazo se desarrolla espontneamente. Cuando esto sucede ms all de las 20 semanas de gestacin y vuelve a los niveles normalesdespus del parto, el Grupo Nacional de High Blood Pressure Education Program de Trabajo recomienda que se utilice el trmino hipertensingestacional. Este grupo ha categorizado enfermedad hipertensiva del embarazo en el siguiente

5 grupos (Tabla 1)2:

Gestacional hipertensin Anteriormente esto se llamainducida por el embarazo hipertensin. Si no se desarrolla la preeclampsia y lapresin arterial elevada (BP) resuelve despus del parto, se denomina hipertensin transitoria.Preeclampsia-diagnosticada cuando se eleva la presin arterial y la proteinuria est presente.Eclampsia-tnico-clnicas ataques debido a la hipertensin gestacional o preeclampsia.La hipertensin crnica superpuesta con preeclampsia-Subyacentehipertensin con el desarrollo de preeclampsia durante eembarazo.Crnica hipertensin Hipertensin que est presente en el momento de la concepcin.

Los datos del Programa de Educacin para la presin arterial alta nacional: Informe del Grupo de Trabajo sobre la presin arterial alta en el embarazo. Am JObstet Gynecol 2000; 183: S1-S22.
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De acuerdo con los criterios desarrollados por este grupo, la hipertensin gestacional requiere una presin arterial de 140/90 paraestablecer el diagnstico, tanto comouna cuarta parte de ellos se van a desarrollar proteinuria (es decir, preeclampsia).3Lapreeclampsia es el sndrome definido como una elevacin de la PA con lanueva aparicin de proteinuria y en casos ms graves puedeincluir signos o sntomas de afectacin multiorgnica. Estos signos y sntomas asociados adicionales indican fisiopatologa ms gravey, si los criterios de laTabla 2se cumplen, que se conoce como preeclampsia severa.

Histricamente, la hipertensin ha sido una de las causas ms comunes de mortalidad en el embarazo. Tan recientemente como en ladcada de 1930, la tasa de mortalidad materna fue de 1% en el mundo occidental y la hipertensin representaron el 20% de estasmuertes.4Dicho de otra manera, 2 de cada 1,000 mujeres murieron a causa de unahipertensin relacionada con el diagnstico durante eembarazo. Aunque la tasa de mortalidad materna se redujo en gran medida ahora con datos recientes que muestran una incidencia de 15/100000 en los Estados Unidos, la proporcin de muertes debidas a la hipertensin sigue siendo elevada en el 10% o ms ( Tabla 3).5,6los

resultados del embarazo adversas, abarcar tanto para la madre como para el feto con el feto sufre aumento de la mortalidad, as, tanto de losimpactos directos de la hipertensin, que

incluyen oligohidramnios, retraso del crecimiento y muerte fetal, y de los efectos de dar a luz prematuramente. 7,8No hay cura para lahipertensin gestacional y el trastorno slo desaparece despus de la interrupcin del embarazo. Con demasiada frecuencia esto esnecesario a principios del tercer trimestre, lo que resulta en un recin nacido prematuro que no siempre sobreviven o sufre morbilidadgrave debido a las complicaciones de la prematuridad.

Este artculo se centra en un grupo especfico de embarazos complicados por BP muy elevado, los que experimentan una crisishipertensiva o emergencias.Normalmente, esto se produce en las mujeres con preeclampsia grave, pero tambin puede ocurrir enmujeres con hipertensin crnica no controlada antes de 20 semanas. El pronstico de un resultado exitoso en este ltimo grupo demujeres es comprensible pobres y estos embarazos se complica a menudo por comorbilidades como diabetes u otra enfermedadcrnica. Adems de la discusin sobre las consecuencias maternas y fetales de una emergencia hipertensiva, la evaluacin y etratamiento se consideran las directrices para el mdico proporcionados.

Alexander & Wilson

CONSECUENCIAS DE UN emergencia hipertensiva
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Las consecuencias de la hipertensin materna severa son mltiples y estn relacionadas con los rganos diana daos. En eembarazo esto se manifiesta principalmente en el rin, cerebro, tero, y los pulmones. Afortunadamente, el individuo tiene unanotable capacidad para mantener la perfusin de rganos con diferentes grados de BP por los mecanismos autorreguladores. Es slodespus de estos mecanismos que alcanzan su lmite de rganos diana se producen disfuncin y el dao tisular. En mujeres noembarazadas, una crisis hipertensiva es a menudo descrito como una presin arterial sistlica de 180 o una presin arterial diastlicade 120 con una mayor caracterizacin como urgencia o emergencia hipertensiva en funcin del grado y la gravedad de la elevacin. 912 El umbral de BP en el embarazo es generalmente un poco bajar debido a la fisiopatologa, la edad materna, y el reconocimiento deque las consecuencias pueden ser graves con morbilidad grave tanto para la madre como para el feto.3

CardiovascularLa preeclampsia afecta la funcin cardiovascular durante el embarazo de varias maneras:

El aumento de la poscarga: vasodilatacin en el embarazo normal y una disminucin de la poscarga tpicamente existe. Hipertensininvierte este estado como el aumento de la resistencia vascular sistmica.Disminucin de la precarga: es variable y causado por la disminucin del volumen de expansin, que a veces se produce en las mujeres quedesarrollan preeclampsia: el embarazo es tpicamente asociado con un aumento del 50% en el volumen sanguneo. Sin embargo, estaexpansin se disminuye, o incluso ausente en mujeres con preeclampsia.

La lesin endotelial con extravasacin de fluido intravascular en el espacio extracelular, especialmente los pulmones.

Varios estudios de mujeres con preeclampsia y eclampsia utilizando mtodos hemodinmicos invasivos han evaluado la funcin cardaca deestas mujeres y de los factores que afectan el gasto cardaco. Varios estudios han demostrado que la reduccin en el gasto cardiaco en elinicio de la preeclampsia es debido al aumento de resistencia perifrica- tancia.13-16 Hankins y colegas14demostraron que estas mujeres estnen un estado de hiper-dinmico. Aunque las mujeres estn en un estado hiperdinmico, las presiones de llenado del ventrculo izquierdo erandepende principalmente de la administracin de lquidos por va intravenosa, con fluidos agresivos aumento del ventrculo izquierdo trabajo

sistlico. Este estado hiperdinmico fue acompaado por aumento de la presin capilar pulmonar en cua y se asoci con edemapulmonar.15,16En crisis hipertensiva y la elevacin resultante de la poscarga, la disminucin en el gasto cardiaco es an mayor y el riesgo deedema pulmonar superior.

Renal

En el embarazo normal, el aumento de volumen de la sangre y el flujo sanguneo renal resultado en un aumento dramtico en la tasade filtracin glomerular (TFG) y el aclaramiento de creatinina. 17,18mujeres con preeclampsia tienen a menudo una disminucin de laexpansin de volumen del embarazo que afecta el flujo renal y la tasa de filtracin TFG.19,20Adems, vasoespasmo arterial renapuede conducir a una disminucin bastante significativa en la tasa de filtracin glomerular que los resultados oliguria. 21Este oliguriapueden ser muy pronunciadas en los casos ms graves y la produccin de orina puede disminuir hasta un mnimo de 10 a 20 mililitrospor hora .Reanimacin con cristaloides intravenosos vigoroso puede aumentar la produccin de orina en una cantidad modesta, sinembargo, hay un riesgo muy real de edema pulmonar con la hidratacin vigorosa debido al aumento de la presin capilar pulmonar yprdida endotelial. En la ausencia de hemorragia aguda, se debe evitar la hidratacin agresiva.

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El dao endotelial visto en la preeclampsia conduce a la disfuncin del aparato glomerular del rin. 22-24 glomrulos son ampliadaclulas endoteliales estn hinchados, y depsitos subendoteliales de protenas y fibrinas han sido visto usando microscopa deelectrones. Estos cambios estn asociados con la fuga significativa de protena en la orina de tal manera que puede acercarse rangonefrtico.

Uterino

Antes del desarrollo de las manifestaciones clnicas de la preeclampsia, los cambios son evidentes en la placenta, el resultado se vecomprometida flujo sanguneo uterino.En condiciones normales el embarazo, las arterias espirales sufren extensa remodelacin, yaque estn invadidos por el trofoblasto. Esta remodelacin es incompleto en mujeres con preeclampsia, lo que lleva a la invasin

trofoblstica anormal y arterias espirales que son ms estrechas, lo que la sangre placentaria alterada de flujo.25-27 Este flujosanguneo placentario comprometido es a veces se manifiesta por el crecimiento anormal del feto, oligohidramnios, e incluso la muertedel feto. El riesgo de desprendimiento se eleva tambin. En la crisis hipertensiva, la interrupcin aguda del flujo de la arteria uterina ala placenta puede ocurrir, dando lugar a una descompensacin sbita fetal. El monitoreo continuo electrnica fetal, un ultrasonido delcrecimiento fetal, y la evaluacin del lquido amnitico se recomiendan para estas mujeres.

NeurolgicoLa complicacin neurolgica ms reconocido y evidente de la preeclampsia es eclampsia. Se caracteriza por ser un violento, tnico-clnicas convulsin que puede ser recurrente si no se trata y, finalmente, dar lugar a un estado de coma y la muerte.En adicin a laeclampsia, accidente cerebrovascular es una complicacin temida de la preeclampsia severa y se ve en los pacientes gravementehipertensos cuando la BP sistmica excede de 160/110 mm de Hg. Estudios previos de las mujeres que murieron a causa de lahipertensin en el embarazo demuestran que ms de la mitad de eclamptics sufren hemorragia intracraneal, aunque esta fue la causade la muerte en menos de la mitad de las mujeres.28-30 Otras anomalas patolgicas observadas incluyen hemorragias corticales y
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subcorticales, incluyendo el lbulo occipital, numerosos pequeos infartos corticales y subcorticales edema. Ms raramente, imgenesde resonancia magntica (MRI) ha sido utilizado para caracterizar las lesiones del cerebro visto en mujeres con preeclampsia queexhiben manifestaciones neurolgicas. Adems de los hallazgos anatmicos descritos anteriormente, ha sido el sndrome deencefalopata posterior reversible (PRES) descrito.31-34

PRES es un trastorno visto en el ajuste de la elevacin aguda de la presin arterial en ambos individuos embarazadas y no embarazadas yes el resultado del fracaso de la autorregulacin cerebral del flujo sanguneo cerebral (CBF). La autorregulacin cerebral CBF mantiene unaconstante en la cara de la hipertensin a travs de la vasoconstriccin de las arteriolas aferentes. 35,36A travs de este mecanismo, daocapilar y el edema cerebral se evitan, sin embargo, este mecanismo slo es capaz de mantener la CBF a travs de un cierto rango. Con unaPA sistmica de> 160/110, la autorregulacin cerebral comienza a fallar y la lesin cerebral puede ocurrir. Aumento CBF producehiperperfusin, la alteracin de la sangre-cerebro barrera, y la formacin de edema.37PRES se presenta con dolores de cabeza, nuseasfuncin mental alterada, trastornos visuales y convulsiones. En la RM, un aspecto caracterstico es visto con hipersensibilidad T2 en lasimgenes de recuperacin de inversin de atenuacin de fluido que muestran el edema vasognico, especialmente en el lbulo occipital y losinfartos subcorticales veces.34Estos cambios normalmente se resuelven despus del parto, aunque ahora hay pruebas de que algunos sonpersistentes y presente varios semanas despus del parto.34,38,39Ellargo plazo importancia de estas lesiones persistentes no est bienestudiado y comprendido.

Hemorragia cerebral y accidente cerebrovascular puede ocurrir con BP severamente elevados y es una de las complicaciones msdevastadoras de la preeclampsia, debido a la permanente y

94Alexander & Wilson

dao irreversible que se produce. La muerte sbita asociada a la hemorragia cerebral masiva tambin puede ocurrir y es ms comnen las mujeres mayores con hipertensin de larga data. Con mayor frecuencia, la hemorragia se produce en las zonas de isquemiacerebral y de miocardio. Hemorragia subaracnoidea tambin puede ocurrir y la sangre puede ser visto en la convexidad de los lbulosfrontales / parcial y en el tejido de Silvio y el tejido interhemisfrica. Tomografa axial computarizada no debe utilizarse para identificarPRES (RM es la modalidad de eleccin), sin embargo, tomografa axial computarizada es excelente en la identificacin de hemorragiaintracraneal y es ms fcilmente disponible en la configuracin aguda. En las mujeres con crisis hipertensiva aguda y cualquieresultado lateralizacin en la exploracin neurolgica, debe considerarse la posibilidad de neuroimagen inmediata, a menudo unatomografa computarizada.

Los trastornos visuales que se producen con la preeclampsia y la elevacin severa BP incluyen escotomas, amaurosis, y visinborrosa.40,41Estas alteraciones visuales son por lo general debido a la implicacin del lbulo cortical en los cambios neurolgicos descritosanteriormente, pero tambin puede ser debido a anormalidad de retina incluyendo desprendimiento. Estos cambios visuales suelen serreversibles con el control y la salida del feto BP.

Tratamiento farmacolgicoConsideraciones generales

El objetivo de la terapia en una mujer que experimenta una severa elevacin de su BP es para bajar la presin a un nivel que reduce amnimo de los rganos diana dao evitando al mismo tiempo la hipotensin.2tratamiento demasiado agresivo que conduce a la hipotensinpuede afectar la perfusin uterina, lo que resulta en el sufrimiento fetal. El sufrimiento fetal puede verse a veces en el corazn fetal tasa derastreo, que puede mostrar desaceleraciones, prdida del latido a latido variabilidad, e incluso bradicardia.Dependiendo del agente utilizado, lamadre puede experimentar taquicardia rebote, dolor de cabeza, palpitaciones, sofocos, ansiedad, temblores y vmitos. Se debe prestarespecial atencin no slo a la eleccin del frmaco, sino tambin la dosis adecuada, incluida la cantidad y el intervalo. Ante un eventohipertensiva aguda, la prc-titioner siente la necesidad de que las BP a los niveles de seguridad muy rpidamente, lo que puede conducir auna dosificacin inadecuada y demasiado frecuente de la medicacin.

Los pacientes con crisis hipertensivas requieren hospitalizacin y tratamiento en una unidad de cuidados agudos. Estos pacientesestn muy enfermos y de repente pueden descompensar. Aunque la administracin de medicamentos antihipertensivos, el control dela madre y el feto, incluyendo la comprobacin frecuente de pulso y la presin arterial materna as como el monitoreo fetal continuo, se

requiere hasta que la BP se encuentra en un rango seguro. Extreme elevacin de la PA que se traduce en una presin arterialsistlica> 200 o una presin arterial diastlica> 120 generalmente requiere unidad de cuidados intensivos. Estas mujeres correnespecial riesgo de infarto agudo de miocardio, la encefalopata, accidente cerebrovascular, aneurisma disecante, insuficiencia renaaguda y edema pulmonar segundo ventricular izquierdafracaso.9-12

Agentes especficos utilizados para el tratamiento de crisis hipertensiva

No hay consenso en cuanto a lo que la terapia farmacolgica es ideal para el tratamiento de la crisis hipertensiva aguda delembarazo. Aldomet es uno de los ms utilizados y tiene uno de los perfiles de los medicamentos ms seguros en el embarazo. Aunque

Aldomet puede ser eficaz en el tratamiento de la hipertensin crnica en el embarazo, es ineficaz en crisis hipertensiva. convertidora deangiotensina inhibidores de la enzima a menudo se usan primera lnea en pacientes no embarazadas con insuficiencia cardaca, edemapulmonar, o isquemia coronaria aguda, pero esta clase de frmacos est contraindicado durante el embarazo debido al riesgo de disgenesiarenal, oligohidramnios, y la restriccin del crecimiento fetal.41En los casos de crisis hipertensiva que se producen despus del parto, deconversin de angiotensina inhibidores de la enzima puede ser muy til.
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DiurticosLos diurticos no se utilizan comnmente a menos que la crisis hipertensiva se asocia con el edema pulmonar o insuficiencia cardacacongestiva. Incluso entonces, su uso en el ajuste de la preeclampsia severa es problemtico debido a que estos pacientes sonintravascular agotado debido a insuficiente relacionada con el embarazo y la expansin de volumen de fugas endotelial. Una diuresisenrgica puede constreir an ms el espacio intravascular y conducir a una mayor hipoperfusin de rganos terminales. El tero esde particular inters debido a que el feto no puede tolerar la hipoperfusin, especialmente cuando la restriccin del crecimiento estpresente. En ausencia de edema pulmonar o insuficiencia cardaca congestiva, el uso de diurticos es ms frecuente despus de

parto para ayudar a facilitar los diurticos comnmente observados en el paciente con preeclampsia.20,42

La hidralazinaHidralazina, administrada por va intravenosa, ha sido el frmaco ms utilizado en el embarazo durante los ltimos 50 aos. Es unvasodilatador perifrico que afecta a la circulacin placentaria materna y fetal. Se cree hidralazina para reducir la resistencia vascular perifricay la presin sangunea sistmica a travs de la relajacin de las arteriolas precapilares. El inicio del efecto es dentro de 10 a 20 minutos y ladosificacin debe ocurrir en 15 - a 20-minutos intervalos hasta que se logre el efecto deseado BP. Se recomienda dar una dosis inicial de 5mg, seguida de 10 mg de dosis segn sea necesario.3Esta recomendacin se debe a que un pequeo nmero de mujeres tendr unarespuesta muy pronunciada y convertirse hipotensor. El efecto de la terapia de hidralazina no se limita a materna hemo-mica. Jouppila ycolegas43demostraron que el flujo de la vena umbilical se aument independientemente de la tasa de corazn materno, BP, o el flujo desangre intervellosa, lo que sugiere que la vasodilatacin se produce en los vasos umbilicales. Harper y Murnaghan tambin demostr mejorala circulacin placentaria, probablemente debido a la vasodilatacin.44

Los efectos secundarios son comunes y afectan hasta el 50% de los pacientes tratados. Estos incluyen taquicardia refleja, dolor de cabeza

hipotensor, palpitaciones, sofocos, ansiedad, temblores, vmitos, dolor epigstrico, y retencin de lquidos. En general, estos efectos son decorta duracin y no es peligroso, sin embargo, en un pequeo nmero de pacientes, el exceso hipotensin puede ocurrir, sobre todo enintravascular con deplecin de volumen pacientes. La respuesta fetal a la hipertensin materna y la consiguiente hipoperfusin placentaria esa menudo fetales declinaciones de frecuencia cardaca e incluso la bradicardia. Cambios de posicin materna y los fluidos intravenosasgeneralmente mejorar esta situacin. El 5-mg de dosis mencionado anteriormente y una dosificacin apropiada interna puede reducir amnimo el riesgo de hipertensin.

b-bloqueadorIntravenosa labetalol se ha usado cada vez ms para crisis hipertensiva. Es un a1 y no selectivo selectivo bloqueador beta con msefecto que un ab un efecto. Labetalol disminuye la resistencia vascular sistmica y disminuye la HR perifrica y la disminucin de laresistencia vascular perifrica y BP. Esto se hace sin reducir el flujo de sangre perifrica y preserva la circulacin cerebral, renal, ycoronaria. Del mismo modo, el flujo de uteroplacentario es sin cambios. El labetalol se da tpicamente en bolos intravenososcomenzando con 20 mg y repetir cada 20 minutos, segn sea necesario. Si el 20-mg dosis es ineficaz, 40, 60, o incluso 80 mg puedeadministrarse con las dosis que se escal hasta que se logre el efecto deseado.2,3,45El inicio de la accin de labetalol es relativamenterpida, dentro de 5 minutos , y su efecto puede durar hasta 6 horas.

Aunque por lo general bien tolerada, labetalol, como hidralazina, puede causar hipertensin exceso con un efecto fetaposterior. Esto, sin embargo, parece menos frecuente que con hidralazina y no causa taquicardia rebote materna. La falta detaquicardia rebote y el pequeo riesgo de hipotensin hacer labetalol un particular

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buena eleccin en los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o en aquellos que han sufrido un infarto de miocardio. No se debeadministrar con un bloqueador del canal de calcio, debido al riesgo de depresin cardaca. Esmolol es la corta duracinintravenosa bbloqueante que ha tenido un uso limitado en el embarazo. Ducey y Knap han reportado un riesgo inaceptable de cesreas por sufrimiento fetacon su uso.46

Los antagonistas del calcio

La nifedipina es un bloqueador del canal de calcio por va oral se utiliza principalmente para la toclisis, pero ha visto incrementado su usopara la hipertensin en el embarazo.Diez miligramos de cpsulas se pueden administrar por va oral para el control de la hipertensin agudadurante un mximo de 3 dosis.2,47Se ha informado de tener como un inicio rpido como labetalol intravenoso y ser igual de eficaz. Adiferencia de labe-Talol, nifedipina acta como vasodilatador y natriurtico de la arteria renal, lo que resulta en un aumento de la produccin deorina. Tambin aumenta el ndice cardaco y disminuye BP sin afectar el flujo de sangre de la placenta y uterina sin anomalas de la frecuenciacardaca fetal. Al igual que la hidralazina y el labetalol, hipertensin inesperado puede resultar en plena angustia.

Descensos inesperados e impredecibles en BP se han producido con las cpsulas de nifedipina, dando lugar a la retirada de accincorta nifedipina para el mercado en Australia y algunas farmacias de Estados Unidos. 48Interaccin entre sulfato de magnesio 4y ebloqueador del canal de calcio es de cierta preocupacin y los informes de casos han mostrado graves hipotensin, bloqueoneuromuscular, y sintomtico hipotensin.49Un estudio de casos y controles de 162 casos que recibieron sulfato de magnesio ynifedipina concluy que la nifedipina y magnesio juntos no aumentan los efectos adversos o hipotensin. El estudio Magpie informsobre 3.029 mujeres que recibieron tanto la nifedipina y el magnesio. 50Una incidencia similar de la hipertensin se observ en las
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mujeres que recibieron nifedipino y magnesio (0,4%) y los que recibieron nifedipino y placebo (0,3%). Rahen y sus colegas informanresultados similares.

NitroprussideEl nitroprusiato se ha utilizado espordicamente en el embarazo, pero slo en los casos ms graves de hipertensin. 2complicacionesdebido a la vasodilatacin excesiva en la deplecin de volumen se han reportado las mujeres con preeclampsia.51El gasto cardacopuede disminuir realmente con su administracin debido a la disminucin resultante de la precarga como un resultado de lahipotensin. Otra de las preocupaciones acerca de su uso en el embarazo se relaciona con la produccin de cianuro durante sumetabolismo.52El riesgo de toxicidad del cianuro fetal como resultado es desconocido. Debido a la larga experiencia con hidralazina yla ms reciente experiencia exitosa con labetalol y los bloqueadores de los canales de calcio, el uso de nitroprusiato debe limitarse a

los casos refractarios a otros tratamientos.

COMPARACIN DE regmenes de dosificacin

Se han realizado varios estudios comparativos de los frmacos ms utilizados para el control de la hipertensin aguda. Varios de ellos hancomparado intravenosa HYDRAL-azina al labetalol. Un reciente metaanlisis53,54proporciona un buen resumen de estos ensayos. Aunque eanlisis mostr hidralazina igualmente eficaces como labetalol, que era menos eficaz que la nifedipina y asociado con los res ultados maternosy perinatales ms pobres. Los autores llegaron a la conclusin de que la hidralazina no debe utilizarse como una primera lnea de agente. Esteanlisis debe interpretarse con cautela, ya que se incluyeron varios ensayos pequeos y cuasialeatorios y los intervalos de c onfianza en tornoa los resultados eran muy altas. Urbano y colegas55llegaron a una conclusin diferente, y sugiri que los datos objetivos no apoyan el uso deun agente sobre otro.Vigil-de Gracia y sus colegas56asignados al azar a 200 pacientes hipertensos gravemente a labetalol frente labetalol danen dosis crecientes. Los resultados maternos y neonatales


fueron similares con taquicardia materna ms visto con el uso de hidralazina y ms hipoplasia y bradicardia fueron vistos con el uso delabetalol.

Tambin se han realizado estudios que comparan labetalol a la nifedipina. Rahen y colegas azar a 50 mujeres a cualquiera nifedipina oraldada en 10 mg de dosis o labetalol intravenoso dado en un rgimen de escalada de dosis de 20, 40 y 80 mg. Los 2 regmenes demostraronser rpidamente eficaz sin efectos adversos significativos en cualquiera de los resultados maternos o beb. Estos resultados fueron similaresen muchos aspectos a un ensayo anterior realizado por Vermillion y colegas. 52Como Rahen, Vermillion y compaeros de trabajo concluyque la nifedipina y labetalol fueron igualmente efectivos en el tratamiento de las urgencias hipertensivas agudas, sin embargo, encontraron quela hipertensin controlada nifedipina ms rpidamente y caus un aumento significativo en la produccin de orina. 52En un artculo separadogenerado a partir del mismo estudio, Scardo y colegas57tambin informaron de un aumento en el ndice cardaco con nifedipina. Una recienterevisin Cochrane de hidralazina, labetalol y nifedipina concluy que, hasta mejor evidencia disponible, la eleccin del antihipertensivo debedepender de que el mdico de la experiencia, el conocimiento de un medicamento en particular, y lo que se sabe acerca de los efectosadversos.58

EVALUACIN Y TRATAMIENTO

El primer paso en la evaluacin del paciente que se presenta con una crisis hipertensiva es para determinar con precisin la BP. El pacientedebe ser hospitalizado y el mdico debe determinar si los signos o sntomas de los rganos diana estn presentes dao, centrndose en laneurolgica, cardaca, renal y signos fetales (incluyendo la percepcin materna de la actividad) de descompensacin. Un examen y evaluacina fondo se debe realizar (Cuadro 1). La mayora de los casos de hipertensin grave se diagnostican en el contexto de la preeclampsia y laevaluacin inicial se centra con esto en mente. Inmediato
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evaluacin de laboratorio debe incluir la creatinina srica, los niveles de transaminasas hepticas y un hemograma que incluya lasplaquetas. Muchos de estos pacientes tienen comorbilidades y la evaluacin de los mismos debe producirse como se indica.Estaevaluacin puede incluir un ecocardiograma.

El feto est en riesgo de descompensacin aguda durante una crisis hipertensiva y debe ser evaluado rpidamente. Los signos decompromiso fetal incluyen el crecimiento anormal, disminucin del lquido amnitico, y la frecuencia cardaca fetal anormarastreo. Una ecografa inicial para determinar un peso fetal estimado y el ndice de lquido amnitico se debe realizar y el monitoreofetal continuo debe iniciarse.Debido a que la terapia para disminuir la presin arterial puede afectar negativamente a la perfusin

uterina, monitoreo fetal electrnico debera continuar hasta que se resuelva la crisis.Los intentos para disminuir la BP deben ocurrir rpidamente usando uno de los regmenes descritos anteriormente. Aunque no existe un

rgimen ideal que puede ser actualmente reco-DED, varias advertencias de terapias estn en orden. En primer lugar, cualquier rgimenutilizado deber estar familiarizado con el mdico y el esquema de dosificacin adecuada debe ser respetado como agentenico tratamiento. En segundo lugar, el tratamiento de la presin arterial elevada real es principalmente para el beneficio de la madre y, dehecho, puede poner en peligro an ms el feto si uno es demasiado agresivo. von Dadelszen y colegas59,60han documentado una correlacinentre una disminucin de la presin arterial media y la restriccin del crecimiento fetal. Magee et al54no pudieron demostrar ninguna reduccinde la restriccin del crecimiento fetal, desprendimiento o mejora de los resultados con el control prenatal aguda BP. En tercer lugar, si elasunto de fondo es la preeclampsia, la consideracin de la entrega se debe dar.

En ocasiones, la crisis hipertensiva se ve al principio del embarazo relacionadas con la hipertensin crnica no controlada. Una vezque se estableci el control agudo,a largo plazo, se persigue el control con la terapia oral.

RESUMEN

Crisis hipertensiva es una enfermedad grave que a veces se encuentra en el embarazo, especialmente en las mujeres que estnpreeclampsia. Las consecuencias pueden ser catastrficas e incluir convulsiones, accidente cerebrovascular, descompensacincardiopulmonar y el fracaso, el compromiso renal, sufrimiento fetal y muerte fetal. Las mujeres con BPs> 160/110 deben ser identificadosrpidamente e iniciar un tratamiento rpido para evitar resultados adversos. Hay varias opciones de agentes antihypotensive disponi-bles paralos mdicos que son apropiados y seguros para administrar durante el embarazo. Estos agentes antihypotensive incluyen hidralazinalabetalol, y bloqueadores de los canales de calcio. Aunque hay pros y los contras de la eleccin de cualquiera de estos agentes, el mdicodebe utilizar el medicamento los mdicos estn ms familiarizados y que es ms fcilmente disponible capaz de ellos en la sala de partos. Sedebe prestar atencin al feto y del feto bienestar deben ser confirmados con el monitoreo fetal y ecografa como se indica. Despus seproducen evaluacin inicial y la estabilizacin, la determinacin de la causa de la crisis hipertensiva debe ser perseguido.A menudo este serpreeclampsia y, en muchos casos, se requiere el parto del feto. La identificacin de las mujeres en situacin de riesgo, la intervencin aguda, yel tratamiento de la causa subyacente de la elevacin de la PA dar lugar a excelentes resultados maternos y fetales en la mayora de loscasos.
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las emergencias hipertensivas del embarazo.docx

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