Corso di formazione in Medicina GeneraleIl medico di medicina generale e la donna in gravidanza

Paola Picco

L’assistenza alla gravidanza: epidemiologia, offerta assistenziale,

le nuove linee guida nazionali

il contesto DR 533/2008

�l’assistenza sanitaria nel periodo pre peri e postnatale dovrebbe essere condotta da una équipe pluridisciplinare secondo

modalità proprie di ciascuna organizzazione di salute che comprenda ostetrica,

ginecologo e attivabili al bisogno psicologo, assistente sociale….

Alle donne con gravidanza fisiologica deve essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in

carico da parte dell’ostetrica/o.

In collaborazione con l’ostetrica/o, il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture

territoriali costituiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza.

Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento di medici

specializzati in ostetricia e di altri specialisti.*

il contesto: DR533/2008

I livelli assitenziali

Gravidanza fisiologica in donna sana

Gravidanza fisiologica con fattori di rischio ben controllabili o con complicanze transitorie

Gravidanza con fattori di rischio non controllabili o patologie materno/fetali e/o complicanze permanenti

Assistenza di baseOstetrica

Assisatenza di base integrata con esami e consulenze aggiuntive

Equipe (ostetrica)

Assistenza intensiva territoriale o ospedaliera multidisciplinareMultidimensionale

Equipe (medico)

come lavoriamo

Accoglienza e ascolto della donna

Individuazione del bisogno presa in carico e programmazione esami e visite

I° colloquio con ostetrica continuità

Con fattori di rischio o patologie assistenza specialistica Ost-Gin

Donna sana con gravidanza fisiologica assistenza dell’Ostetrica

Ia visita con ginecologo continuità

Il percorso di assistenza alla nascita

concepimento

gravidanza

parto

puerperio

I° anno neonato

•consulenze genetiche/ostetrica/ginec.•assistenza ostetrica prenatale•corsi preparazione nascita •percorsi di cura e sostegno“dedicati“•protocolli integrati di accompagnamento all parto•assistenza ostetrica e pediatrica al parto e al dopo parto in ospedale•sostegno allattamento materno•assistenza e sostegno alla madre e alla fam. al ritorno a casa dopo il parto•presa in carico e cure pediatra•protocollo assistenza al bambino con patologia o disagio psico-sociale

EPOCA (SETTIMANE)

TIPOLOGIA PRESTAZIONE

OPERATORE COINVOLTO

ECO 1° TRIM.

ENTRO 12a

I° COLLOQUIO

OSTETRICA

11-14 SETT. ENTRO 12a

Ia VISITA

GINECOLOGO

ECO 2° TRIM.

18a

1° CONTROLLO OSTETRICA

19-21 SETT. 24a

2° CONTROLLO

OSTETRICA

ECO 2° TRIM.

30a

3° CONTROLLO

OSTETRICA

30-32 SETT. 35-37 SETT.

34a

4° CONTROLLO

OSTETRICA

Tampone vag. STREPTOC. Gr.B

38a

5° CONTROLLO

OSTETRICA

I contenuti della visita/consulenza ostetrica

•Anamnesi (compresi aspetti psico-sociali)

•Peso + altezza e calcolo BMI*

•Misura della PA

•Auscultazione cuore e torace-Esame del seno*

•Visita ostetrica*

•Misura S-F

•Identificazione di segni e sintomi di violenza

•Identificazione mutilazioni genitali*

•Informazione/ counseling

•Coinvolgimento della donna nel processo decisionale

contenuti della visita/consul. Ostet.

•Anemie *

•Infezioni materne e a rischio per il feto *

•Men *

•Infezioni vie urinarie * o nefropatie

•Epatopatie attive

•Dismetabolismo glucidico

•Complicanze ostetriche

•Monitoraggio eventuali patologie preesistenti

Esami di laboratorio

Gli esami DM ‘98 e quelli della LG2010settimane DM’98 L.G. grav fisiologica

SNLG - 2010 < = 13 Emocromo

Gruppo S –Fatt. Rh Coombs ind. Got-Gpt Rubeo-test Toxo-test* VDRL HIV Glicemia Urine Eco ostetrica

Emocromo Gruppo S –Fatt. Rh Coombs ind. Screening S. Down Rubeo-test Toxo-test* VDRL/TPHA HIV Screening Hbpatie(HPLC) Urine Urinocoltura Eco ostetrica x dataz

14-18 Urine

Urine Rubeo-test*

19-23 Urine Eco ostetrica

Urine Eco ost 19+0-21+0sett

Gli esami DM ‘98 e quelli della LG2010

settimane DM’98 L.G. grav fisiologica SNLG - 2010

24-27 Glicemia Urine

Urine Emocromo

28-32 Emocromo Ferritina se < MCV Urine Eco ostetrica

Coombs ind Urine

33-37 HbsAg HCV HIV Emocromo Urine

HbsAg VDRL/TPHA HIV Emocromo Urine Screening StreptococcoB

38-40 Urine Urine

esami raccomandati dalla L.G.Gravidanza Fisiologica (SNLG2010) da eseguirsi in presenza di specifici fattori di rischio

•OGTT a 16 e 28 settimane se pregresso DG•OGTT (75) a 24-28 sett. se:BMI>30, pregresso neonato>4500gr., parente 1° con diabete, provenienza da aree ad alta prevalenza •Screening per vaginosi batterica se pregresso parto pretermine•Screening Chlamydia se étà<25 o alto rischio MST•Screening per gonorrea se: età<25,+ partener,pregr gonorrea o MST, provenienza da aree ad alta prevalenza•Screening per pre-eclampsia (intensificare misure PA) se nullipara, ………

PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA

FISIOLOGICAESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE

AL COSTO (Dgr 1704/12 Emilia Romagna)

contenuti della visita/consul. Ostet.

•Diagnosi di gravidanza in evoluzione (eco)

•Datazione della gravidanza (se u.m.incerta) (eco)

•Diagnosi gravidanza multipla (eco)

•Screening per S.Down (eco+ bi-test e tri-test)

•Diagnosi di cromosomopatie (villo e amniocentesi)

•Diagnosi di patologie genetiche (villo e amniocentesi)

•Diagnosi anomalie/malformazioni fetali (eco)

•Monitoraggio della crescita fetale (eco – flussimetria )

•Monitoraggio del benessere fatale (eco – flussimetria)

Esami strumentali

Indicatori e sistemi di sorveglianza del rischio in ostetrica

EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT cause di morte materna (2004)

•Sconosciuta 13.4%

•Emorragia postpartum 13.1%

•tromboembolia 10.4%

•Complicanze dalla malattia ipertensiva 9.2%

•Embolia amniotica 10.6%

•Altre cause ostetriche dirette 16.7%

•Cause ostetriche indirette 16.9%

EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT morbilità materna severa (2004)

•Eclampsia

•Isterectomia postpartum

•trasfusioni

•Ricovero in terapia intensiva

•tromboembolia

Paese di nascita

materna

Frequenza

%

ORa (IC 95%)

Nigeria 12.2 1.94 (1.67-2.26)Ghana 11.0 1.71 (1.41-2.07)Filippine 10.9 1.76 (1.39-2.22)Bangladesh 10.6 1.80 (1.42-2.29)India 10.0 1.59 (1.35-1.88)Romania 9.5 1.59 (1.43-1.77)Pakistan 7.8 1.20 (0.97-1.48)Italia 6.5 1Marocco 5.8 0.89 (0.81-0.98)Cina 5.0 0.73 (0.62-0.87)

Stima della frequenza di nati pretermine per Paese di nascita materna; partorienti in Emilia R. 2005-2009

Frequenza esitinella popolazione didonne con scolarità

alta

ORa (IC 95%)Medio-bassa Vs. Alta

ricovero in grav. 5.7% 1.49 (1.40-1.59)

parto cesareo 29.1% 1.27 (1.23-1.32)

nato di basso peso (<2500 g)

4.5% 1.51 (1.40-1.62)

nato di peso molto (<1500 g)

0.6% 1.60 (1.33-1.93)

nato pretermine (<37 settimane)

5.8% 1.38 (1.29-1.48)

nato grav.pretermine (<32 settimane)

0.7% 1.48 (1.24-1.77)

nato morto 0.2% 1.63 (1.19-2.24)

Stima degli OR per livello di istruzione nei confronti degli esiti di gravidanza, parto e neonatali; nate in Italia partorienti

in Emilia-Romagna, 2005-2009

Frequenza esiti nellapopolazione conentrambi i genitori

nati in Italia

ORa (IC 95%)entrambe nati estero Vs. entrambe nati

Italiaricovero in grav. 7.0% 0.88 (0.83-0.93)

parto cesareo 30.2% 0.88 (0.86-0.91)

nato di basso peso (<2500 g)

5.2% 1.01 (0.95-1.08)

nato di peso molto basso (<1500 g)

0.8% 1.35 (1.16-1.57)

nato pretermine (<37 settimane)

6.5% 1.14 (1.08-1.21)

nato grav.pretermine (<32 settimane)

0.9% 1.48 (1.28-1.71)

nato morto 0.2% 1.48 (1.17-1.87)

Stima degli OR degli esiti della gravidanza, del parto e neonatali per Paese di nascita dei genitori; donne

partorienti in Emilia-Romagna, 2005-2009

i disagi fisici in puerperio

�69% esaurimento fisico�44% mal di schiena�26% difficoltà sessuali�21% emorroidi�21% dolore perineale�17% depressione�17% mastite�13% stitichezza�11% incontinenza urinaria�6% incontinenza fecale

CONDIZIONI CHE IMPONGONO UNA SCELTA CONTRACCETTIVA EFFICACE

• Ipertensione > 160/100

• Diabete insulino-dipendente complicato

• Ischemia miocardica

• Ictus

• Valvulopatia cardiaca coplicata

• Carcinoma mammario

• Ca endometriale o ovarico

• MST

• HIV-AIDS

• Cirrosi scompensata

• Tumori epatici

• Malattie del trofoblasto maligne

• Anemia falciforme

• TBC attiva

• Trombofilia su base genetica

CONDIZIONI IN CUI È RACCOMANDABILE UNA PIANIFICAZIONE DELLA GRAVIDANZA

• Adolescenza

• Post-parto

• Post-aborto

• Epilessia

• Obesita

• Dipendenze patologiche

• Terapie con farmaci teratogeni

• Donne con difficoltà di accesso ai servizi

• Donne con grave disagio psico-sociale