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LATARJET EXPERIENCESistema per instabilità della spalla

Questa pubblicazione non è destinata alla distribuzione negli Stati Uniti.

TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA DI LAURENT LAFOSSE

LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 1

INDICE

Premessa 2

Perché una procedura Latarjet? 3

Perché una Latarjet artroscopica? 3

Punti chiave della Latarjet artroscopica 4

Passaggi chirurgici chiave 5

Descrizione della procedura 6

Posizionamento dei portali 7

Tecnica chirurgica 8

Valutazione articolare e decisione chirurgica finale 8

Accesso alla spalla, esposizione e preparazione 9

Preparazione della coracoide 10

Osteotomia della coracoide 12

Divisione sottoscapolare 13

Preparazione dei tunnel della glenoide 14

Fissazione e trasferimento della coracoide 17

Fissazione coracoide - glenoide 18

Divaricatori 20

Funzioni della vite Latarjet 21

Informazioni per gli ordini 22

DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica2

La presente guida alla tecnica chirurgica è stata concepita e scritta dal Dott. Laurent Lafosse. Il Dott. Lafosse è chirurgo ortopedico presso la Clinique Générale di Annecy e la Clinique Générale Beaulieu di Ginevra. Ha più di 25 anni di esperienza nella chirurgia della spalla ed è membro di diverse associazioni come la SFA (Société Francophone d'Arthorscopie), la SECEC/ESSSE (European Society for Shoulder and Elbow Surgery) e l'ASES (American Shoulder and Elbow Society).

Dopo la sua prima LATARJET artroscopica nel dicembre del 2003, il Dott. Lafosse ha continuato a sviluppare le varie fasi chirurgiche e uno strumento specifico che hanno permesso il successo di questa procedura nel corso degli anni, fino a raggiungere più di 600 casi.

Ha pubblicato numerosi articoli soggetti a peer-review sull'artroscopia della spalla e le procedure LATARJET artroscopiche.

Questo intervento è stato confermato da un gruppo di utenti che lo hanno eseguito con successo, così come dalla pubblicazione dell'evidenza clinica della tecnica LATARJET artroscopica.

L'obiettivo del sistema LATARJET EXPERIENCE è quello di migliorare la tecnica artroscopica attuale e consentire una migliore procedura mini-open come scelta iniziale o come complemento della tecnica artroscopica.

È necessario ricordarsi che questa tecnica continua a essere impegnativa e necessita di una formazione adeguata per poter essere eseguita accuratamente.

Il Dott. Lafosse e DePuy Synthes Mitek Sports Medicine desiderano ringraziare tutti i chirurghi che hanno collaborato; Prof. Emilio Calvo, Dott. Jens Agneskirschner, Dott. George Athwal, Dott. Roman Brozska, Dott. Eduard Buess, Dott. Avi Chezar, Dott. Paul J Favorito, Dott. Charles Getz, Dott. Patrick Grüninger, Dott. Vahid Hamidy, Dott. Harri Heliö, Dott. Jean Kany, Dott. Shwan Koschnau, Dott. Pierre Métais, Dott. Rober J Meislin, Dott. Gabriel Moses, Dott. Geoffroy Nourissat, Dott. Matt Ravenscroft, Dott. Claudio Rosso e il Dott. David Weinstein, che hanno contribuito al successo della LATARJET EXPERIENCE.

Dott. Lafosse

PREMESSA

Dott. Lafosse


Nel 1954, il Dott. M. Latarjet¹ ha descritto la sua tecnica di trasferimento della parte orizzontale della coracoide al margine inferiore anteriore del glenoide, dalla posizione corrispondente alle ore 2 alla posizione corrispondente alle ore 5.

La procedura originale richiedeva il distacco della parte superiore del sottoscapolare, ma questo è stato successivamente modificato a favore di un posizionamento dell'innesto tramite una divisione orizzontale nel sottoscapolare e della sua applicazione alla glenoide tramite 2 viti.

Patte et al² hanno spiegato il successo della procedura LATARJET aperta in base all'effetto del triplo bloccaggio. Interpretiamo il triplo effetto di blocco innanzitutto tramite la ricostruzione ossea della glenoide anteriore, in modo da accrescere l'arco articolare della glenoide. Questo impedisce che si verifichi una lesione di Hill-Sachs in grado di far leva sul bordo della glenoide antero-inferiore, potenzialmente carente.

In secondo luogo, il tendine del sottoscapolare inferiore fornisce stabilità dinamica nell'abduzione e nella rotazione esterna, grazie alla tensione creata dalla sua intersezione con il tendine congiunto nuovamente posizionato. L'effetto fionda del tendine congiunto che incrocia il sottoscapolare ha un' incidenza significativa sulla stabilità della spalla nella rotazione esterna dopo 90° di abduzione, come è stato dimostrato dagli studi biomeccanici.

In terzo luogo, è la riparazione della capsula a fornire il terzo elemento.

PERCHÉ UNA PROCEDURA LATARJET?

PERCHÉ UNA LATARJET ARTROSCOPICA?

L'evoluzione naturale di questa procedura è stato lo sviluppo di una tecnica completamente artroscopica che recepisce tutti i vantaggi della procedura aperta utilizzando al tempo stesso una tecnica mininvasiva.

Dal dicembre 2003, il Dott. Lafosse ha eseguito più di 600 procedure LATARJET artroscopiche. La LATARJET completamente artroscopica è una tecnica affidabile ma difficile, caratterizzata da una ripida curva di apprendimento.

I primi strumenti per le tecniche sia aperta che artroscopica sono stati introdotti nel 2010 da DePuy Mitek, in collaborazione con il Dott. Lafosse.3

Questa tecnica ha mostrato ottimi risultati nel follow-up a medio termine, con complicazioni minime e un buon posizionamento dell'innesto.4 Si consiglia la procedura artroscopica per i chirurghi che hanno una buona conoscenza anatomica, competenze artroscopiche avanzate e familiarità con gli strumenti.


PUNTI CHIAVE DELLA LATARJET ARTROSCOPICA

La LATARJET artroscopica è una procedura difficile che richiede una conoscenza ed esperienza avanzate nella chirurgia della spalla artroscopica, a causa della pericolosa zona extra-articolare della spalla anteriore, principalmente a causa della posizione del plesso.

Diversamente dall'intervento chirurgico aperto, l'artroscopio offre una prospettiva con un'angolazione di 30°, che determina una deformazione ottica della visualizzazione. Questo può portare a eventuali malposizionamenti della preparazione e del fissaggio dell'innesto osseo. È necessario effettuare un doppio controllo delle fasi importanti della procedura cambiando i portali dello strumento ottico, in modo da ottenere una migliore prospettiva 3D.

Sanguinamento e gonfiore sono le condizioni di maggior disturbo dell'intervento chirurgico ed è fondamentale ottenere una perfetta collaborazione tra l'anestesista e l'équipe chirurgica, per disporre di una perfetta visualizzazione senza bisogno di aumentare eccessivamente la pressione della pompa. In caso di sanguinamento, la procedura diventa pericolosa, e invece di aumentare la pressione della pompa, cosa che causa gonfiore, il chirurgo deve rivolgersi all'anestesista per poter gestire migliori condizioni chirurgiche. D'altra parte, quando il paziente si trova nella beach chair position (posizione sedia a sdraio), una pressione ematica eccessivamente bassa può influenzare la vascolarizzazione cerebrale e sembra necessario dover gestire condizioni emodinamiche sicure e un accurato controllo dell'ossigenazione cerebrale.

Come minimo, in caso di gravi difficoltà o di dubbi sulla sicurezza di una delle fasi della procedura, la procedura artroscopica deve essere convertita in procedura aperta, in qualsiasi fase, per completare con precisione la procedura.


PASSAGGI CHIRURGICI CHIAVE

Valutazione articolare e decisione chirurgica

finale

Divaricatore sottoscapolare

Accesso alla spalla, esposizione e preparazione

Preparazione del tunnel della glenoide

Preparazione della coracoide

Fissazione e trasferimento della coracoide

Osteotomia della coracoide

Fissazione finale della coracoide alla glenoide

Suggerimenti Contrassegnare la posizione Alfa

Suggerimenti Visualizzazione +++Controllare il nervo ascellare 2/3 superiori, 1/3 inferiore

Suggerimenti Posizionare correttamente tutti i portali

Suggerimenti Filo di Kirschner parallelo alla glenoide

Suggerimenti Posizionare e orientare correttamente i 2 fori

Suggerimenti Visualizzazione +++Livellamento della glenoide tramite fresa

Suggerimenti Stress riser mediale e laterale sopra il foro Beta

Suggerimenti Posizione a filoRipetere la preparazione se necessario

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Dopo la valutazione articolare e la conferma del fatto che la LATARJET artroscopica è indicata, nel processo coracoideo vengono posizionati due fori a un offset definito. I fori possono essere opzionalmente rinforzati utilizzando tappi Top Hat. Il coracoide viene poi separato dalla scapola con un osteotomo ricurvo, lasciando il tendine congiunto fissato all'estremità distale. Dopo aver diviso il sottoscapolare per esporre la glenoide anteriore, viene effettuato un primo foro Alfa di riferimento tramite una guida dedicata. L'innesto coracoideo viene fissato alla doppia cannula utilizzando specifiche viti cannulate lunghe, passate tramite il sottoscapolare e infine fissate alla glenoide con due viti cannulate ossee insieme a fili di Kirschner (Figura 1). Con la coracoide in questa posizione viene compensata la carenza ossea, e il tendine congiunto può produrre l'effetto fionda, stabilizzando così la spalla.

DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA

Figura 1.


Portale A: Portale posteriore. Portale posteriore standard nel ”soft spot” della spalla. Utilizzato per la visualizzazione e per il switching stick per controllare se l'innesto coracoideo è a filo con la glenoide.

Portale D: Portale antero-laterale. In linea con il bordo superiore del sottoscapolare. Questo portale permette di accedere all'articolazione GH (gleno-omerale) attraverso l'intervallo dei rotatori e alla zona coracoide. Utilizzato per gli strumenti (elettrodo VAPR RF o shaver) durante la preparazione e l'osteotomia della coracoide. Utilizzato per la visualizzazione durante l'articolazione della spalla per la preparazione iniziale della glenoidee per il suo accesso anteriore, per l'esposizione, la divisione sottoscapolare e la fissazione dell'innesto. È anche utilizzato per posizionare lo switching stick come sollevatore per aprire lo spazio dell'area coracoidea.

Portale E: Portale antero-superiore che permette di accedere all'articolazione GH (gleno-omerale) attraverso l'intervallo dei rotatori. Gli strumenti come la sonda, il VAPR o lo shaver vengono introdotti qui, e possono essere utilizzati in modo che lo switching stick possa esporre l'area coracoidea quando il portale D è occupato da altri strumenti.

POSIZIONAMENTO DEI PORTALI

Figura 2. Posizioni dei portali, vista laterale della spalla sinistra.

Portale H: Portale antero-superiore – sopra la coracoide. Inizialmente utilizzato per preparare la coracoide (centrapunte per coracoide, fili di Kirschner, punta a gradino per coracoide, tap e osteotomi) e per la sua abrasione finale subito prima della fissazione.

Portale I: Utilizzato soprattutto per la visualizzazione durante la preparazione coracoidea, ma anche per la divisione sottoscapolare e la fissazione coracoidea finale.

Portale J: Portale antero-inferiore. Frontale e in linea rispetto al bordo superiore del sottoscapolare. Portale alternativo utilizzato soprattutto per la visualizzazione durante la preparazione, l'osteotomia e il trasferimento dell'innesto coracoideo.

Portale M: Portale antero-mediale verso il tendine congiunto. Utilizzato per il distacco del piccolo pettorale, la scissione del sottoscapolare e l'uso della doppia cannula. La doppia cannula si trova sempre in questo portale, durante l'osteotomia, la fissazione coracoidea, la divisione sottoscapolare e la fissazione finale della coracoide alla glenoide.


TECNICA CHIRURGICA

VALUTAZIONE ARTICOLARE E DECISIONE CHIRURGICA FINALE

Per la valutazione introdurre lo strumento ottico dal portale A, posizionare il lavaggio nel portale E.

Dopo una valutazione globale dell'articolazione, è necessario prestare attenzione alle condizioni seguenti:

1. Valutazione dell'instabilità dinamica, compreso la posizione del braccio quando è coinvolta la lesione di Hill-Sachs. Questo passaggio può richiedere una lieve pressione d'aria prima del lavaggio.

2. Posizione e importanza del danno cartilagineo/ osseo sulla testa omerale.

3. Posizione e importanza della cartilagine del glenoide. Questa fase può richiedere il distacco dei tessuti molli dalla glenoide.

4. Valutazione dei tessuti molli tramite sonda (labbro, legamenti e HAGL - Humeral Avulsion Glenohumeral Ligament). L'indicazione della LATARJET viene confermata in questa fase.

5. Valutazione e trattamento di lesioni associate (SLAP, CUFF).

Figura 3. Valutazione articolare.

Figura 4. Contrassegnare la posizione corrispondente alle ore 5 con il VAPR.

Figure 5. Distaccare il piccolo pettorale dalla coracoide.


TECNICA CHIRURGICAACCESSO ALLA SPALLA, ESPOSIZIONE E PREPARAZIONE

Individuare e contrassegnare con il VAPR la posizione corrispondente alle ore 5 per determinare dove l'innesto osseo verrà posto (Figura 4). Il labbro viene rimosso dalla posizione corrispondente alle ore 2 a quella corrispondente alle ore 5 con lo shaver FMS. Aprire via L Shape la capsula dell'articolazione con il VAPR per esporre completamente il muscolo sottoscapolare allo stesso livello.

Aprire l'intervallo dei rotatori raschiando la capsula tra la parte superiore del tendine sottoscapolare e il legamento gleno-omerale superiore.

Determinare la posizione del portale D posizionando un ago spinale lungo parallelo alla parte superiore del tendine sottoscapolare. Una volta esposta la coracoide, sarà necessario l'uso sia del VAPR che dello shaver FMS.

Esporre la superficie inferiore coracoidea lasciando che il tendine congiunto rimanga fissato alla coracoide distaccando il legamento coraco-acromiale. Rilasciare il lato laterale del tendine congiunto dalla fascia pettorale fino alla principale inserzione pettorale.

Muovere lo strumento ottico fino al portale D. Tramite la visualizzazione di questo portale, sopra il tendine sottoscapolare, è possibile visualizzare sia il lato articolare che quello extra-articolare del sottoscapolare.

Gli strumenti si trovano nel portale E. Distaccare il tessuto capsulare rimanente dalla posizione in cui sarà posizionato l'inserto osseo. Rimuovere la lesione di Bankart ossea e abradere il collo glenoideo anteriore.

Rimuovere e coagulare il termine della borsa sotto la coracoide. Determinare le posizioni dei portali I, M e J posizionando tre aghi nel campo di visualizzazione del portale D. Il portale I deve essere sulla piega ascellare, allineato al processo coracoideo. Il portale M attraversa il grande pettorale, mediale al tendine congiunto sul piano del glenoide, su una linea orizzontale tra la piega ascellare e la clavicola. Il portale J si trova tra il portale I e il portale D su una linea che fa parte di un cerchio centrato sulla coracoide che passa tra i portali M e I.

Posizionare lo strumento ottico nel portale I e il VAPR nel portale M. Utilizzare lo switching stick per sollevare il deltoide ed esporre il processo coracoideo.

Distaccare il piccolo pettorale dalla coracoide, esponendo sia la parte inferiore che quella superiore del muscolo. Il VAPR deve essere mantenuto vicino alla coracoide, sempre rivolto verso l'osso (Figura 5). Dividere il piccolo pettorale dal tendine congiunto richiede l'uso di un punto di riferimento variabile, e bisogna esercitare la massima attenzione nella visualizzazione per evitare danni al nervo muscolo-cutaneo in questa posizione, dietro il piccolo pettorale. Sia il portale M che il portale J vengono utilizzati per la pulizia della coracoide a 360° per la futura osteotomia. Eventuali borse o grasso devono essere rimossi per esporre completamente la giunzione coracoidea tra le parti verticali e orizzontali dell'osso.


TECNICA CHIRURGICA

PREPARAZIONE DELLA CORACOIDE

Il braccio deve trovarsi in rotazione interna neutra, flesso in avanti, in modo da liberare la coracoide dalla clavicola durante la fase di perforazione, altrimenti la testa del paziente sarà di intralcio. Determinare la posizione del portale H utilizzando un ago sopra il centro della coracoide, quanto più medialmente possibile. Posizionare il portale H in una posizione che possa offrire lo spazio richiesto dalla fresa.

Effettuare un'incisione minima per introdurre il centrapunte per la coracoide tramite il portale H. Posizionare il centrapunte in linea per coracoide a filo in cima alla coracoide, in modo che Alfa si trovi vicino all'estremità della coracoide indicata da un ago. L'offset posiziona la guida in linea per coracoide a una distanza di 7 mm dal lato laterale della coracoide. La materia ossea distale della coracoide deve inoltre essere valutata tramite il pin offset posizionato all'estremità del processo. Questo posizionerà il foro Alfa a 7 mm di distanza dall'estremità distale del processo coracoideo.

Introdurre i fili di Kirschner nei fori Alfa e Beta. Fare attenzione a non inserire più di 3 cm.

Individuare la posizione finale del foro Beta rispetto all'asse Alfa e forare il filo K della coracoide attraverso il centrapunte in linea per coracoide nella posizione Beta.

Verificare la posizione di entrambi i fili di Kirschner. Se non sono posizionati correttamente, sostituirli uno alla volta.

Rimuovere il centrapunte in linea per coracoide con l'offset retratto, lasciando i fili di Kirschner nei fori Alfa e Beta.

Eseguire completamente il foro Alfa attraverso la coracoide, sopra il filo di Kirschner della coracoide, utilizzando la fresa per coracoide per un intervento chirurgico senza Top Hat o la punta a gradino per coracoide per un intervento chirurgico con Top Hat (Figura 7).

Rimuovere la fresa dal foro Alfa, cosa che rimuoverà il filo di Kirschner. Eseguire il foro Beta completamente attraverso la coracoide, sopra il filo di Kirschner nella stessa maniera.

Figura 6. Posizionamento della guida per coracoide in linea. Figura 7. Praticare il foro Alfa.


Per un intervento chirurgico con Top Hat, tappare il foro con il Top Hat, poi aprire la confezione sterile e inserire i Top Hat nei fori Alfa e Beta utilizzando il cacciavite combinato. Per guidare e fissare l'inserimento dei Top Hat deve essere utilizzato un filo di Kirschner (Figura 8).

Figura 8. Tappi Top Hats nei fori Alfa e Beta.


TECNICA CHIRURGICA

OSTEOTOMIA DELLA CORACOIDE

Pulire perfettamente la coracoide in un cerchio di 360° tra il foro Beta e l'inserimento del legamento coracoclavicolare dove avverrà l'osteotomia. Assicurarsi un margine di sicurezza al di sopra del foro Beta, lasciando intorno al foro Beta materia ossea sufficiente a non comprometterlo.

Utilizzando l'osteotomo curvo affilato, gestire uno stress riser mediale e laterale sulla corteccia della coracoide al livello dell'osteotomia. È importante gestire una decorticazione sufficiente della coracoide nel sito dell'osteotomia. Tagliare la coracoide utilizzando l'osteotomo curvo affilato tra le 2 linee degli stress riser (Figura 9).

Per guidare l'osteotomia può essere utilizzata una linea di riferimento sull'osteotomo curvo affilato. La linea fornirà una valutazione dell'inclinazione e della penetrazione all'interno dell'osso dell'osteotomo curvo affilato.

Una volta distaccata la coracoide, viene reclinata inferiormente prestando attenzione al nervo muscolo-cutaneo e viene esposto il sottoscapolare tagliando la fascia fra la coracoide e il muscolo sottoscapolare.

Figura 9. Tagliare la coracoide utilizzando un osteotomo curvo affilato.


Lo strumento ottico viene posizionato sul portale I. Prima di iniziare la divisione, viene introdotta una sonda nell'articolazione gleno-omerale tramite il portale A. La posizione della divisione sarà posta al congiungimento tra i 2/3 superiori e 1/3 inferiore del muscolo, allo stesso livello del futuro posizionamento dell'innesto.

Il nervo ascellare deve essere visualizzato, per garantire la sua sicurezza. Invece di utilizzare una tecnica dall'interno verso l'esterno con lo switching stick, che può portare a danni al plesso, la divisione sarà gestita dall'esterno verso l'interno, come viene fatto in chirurgia aperta. Il VAPR viene introdotto tramite il portale M e la divisione viene iniziata dal lato mediale del sottoscapolare, al livello del muscolo. Il braccio viene posizionato leggermente flesso in avanti e in rotazione neutra. Non appena la divisione consente di visualizzare la capsula, una sonda precedentemente introdotta tramite il portale A solleva la parte superiore del sottoscapolare. Questo consente una divisione completa e sicura del muscolo verso il suo tendine. La divisione del muscolo viene quindi estesa al tendine. Quanto più diviso è il tendine, tanto più ampia sarà la finestra di accesso all'articolazione. Fare attenzione per evitare eventuali danni alla cartilagine omerale.

Allargare la divisione e confermare l'adeguato accesso alla glenoide (Figura 10) utilizzando il tunnellizzatore sottoscapolare portando il braccio in rotazione esterna, facendo attenzione a non dislocare la spalla.

TECNICA CHIRURGICA

DIVARICATORE SOTTOSCAPOLARE

Figura 10. Confermare l'accesso adeguato alla glenoide.

L'apertura della finestra sottoscapolare può essere gestita tramite strumenti diversi che possono o meno essere utilizzati insieme. La sonda che entra posteriormente tramite il portale A può sollevare il sottoscapolare superiore e può anche abbassare il sottoscapolare inferiore. Lo stesso effetto può essere ottenuto tramite un switching stick introdotto nella spalla anteriore tramite il portale I o J a seconda del posizionamento dello strumento ottico. Una volta aperta significativamente la finestra sottoscapolare, è importante osservare la glenoide anteriore dal portale I e controllare il letto della coracoide orientando alternativamente lo strumento ottico verso l'alto e verso il basso. L'articolazione deve essere già stata preparata, ma in caso la preparazione non sia sufficiente può essere completata in questa fase tramite la fresa introdotta attraverso il portale J o il portale M.

Ridurre l'anteversione della glenoide facendo tirare all'indietro la scapola da un assistente, in modo da posizionare la spalla nella posizione appropriata per l'allineamento della doppia cannula. uno switching stick può essere posizionato nel portale J in aggiunta a quello posteriore per mantenere aperta la divisione sottoscapolare inferiormente o superiormente.

Sono disponibili due opzioni per gestire i tunnel della glenoide. La prima (opzione A) è quella di utilizzare la guida glenoidea; la seconda (opzione B) è quella di utilizzare direttamente la cannula coracoidea con una sonda dedicata attraverso il portale A.


TECNICA CHIRURGICA

PREPARAZIONE DEI TUNNEL DELLA GLENOIDE

Opzione A: utilizzo della guida glenoidea

La guida glenoidea viene inserita tramite il muscolo sottoscapolare utilizzando il portale M. I due otturatori della cannula vengono inseriti per ridurre la perdita di liquido.

La guida glenoidea viene posizionata sul bordo anteriore con l'impugnatura rivolta verso l'alto.

Il pin offset della glenoide viene introdotto nel lato laterale (lato della cartilagine) della glenoide e la vite coracoide da 3.5 mm dal lato mediale della glenoide (lato dell'osso).

Viene selezionato l'offset adeguato per poter posizionare correttamente l'innesto osseo sulla glenoide.

“0” posizionerà l'innesto a filo con la superficie della glenoide.

”A” posizionerà l'innesto medializzato di 2 mm rispetto alla superficie della glenoide.

”B” posizionerà l'innesto medializzato di 4 mm rispetto alla superficie della glenoide.

Premere medialmente la guida glenoidea in modo che sia quanto più parallela possibile alla superficie della glenoide.

Verrà fatto scorrere gentilmente un filo di Kirschner di fronte alla superficie della cartilagine tramite il pin offset della glenoide per determinare l'offset finale (Figura 11). Il pin viene poi spinto attraverso la pelle della spalla posteriore. Il portale di uscita del filo confermerà l'adeguatezza della sua direzione e posizione, che deve essere molto vicina al portale A.

La posizione della cannula guidata dal filo di Kirschner davanti alla superficie della glenoide determinerà l'orientamento del primo foro nella glenoide.

Il secondo filo di Kirschner sarà inserito attraverso la vite per coracoide da 3.5 mm per contrassegnare il foro Alfa sulla glenoide, facendo attenzione a che il primo filo di Kirschner sia al livello del contrassegno Alfa che è stato eseguito all'inizio della procedura e che rimanga a filo con la cartilagine della glenoide. È necessario essere consapevoli del fatto che la tendenza naturale è quella di posizionare il filo alfa troppo alto.

Dopo che la posizione e l'orientamento del filo di Kirschner sono stati controllati, deve trovarsi allo stesso

Figura 11. Offset finale della guida glenoidea. Figura 12. Tubo di riferimento inserito posteriormente.

Perforazione glenoide


livello orizzontale e al massimo di 1 o 2 dita mediale rispetto al portale A. In caso contrario, sostituire il filo di Kirschner.

Il tubo di riferimento viene inserito posteriormente sopra il filo di Kirschner (Figura 12). È necessaria una piccola incisione cutanea per facilitare l'inserimento del tubo di riferimento.

Rimuovere la vite per coracoide da 3.5 mm ed eseguire il foro Alfa con la fresa per glenoide (Figura 13). Una volta che la fresa ha perforato la corticale posteriore, il tubo viene spinto da dietro in avanti mentre il trapano viene rimosso, e la misurazione della lunghezza della glenoide può essere letta sul tubo dal bordo anteriore della glenoide (Figura 14). La guida glenoidea e i 2 fili vengono rimossi, lasciando il tubo nel foro Alfa. Può quindi venire introdotta tramite il portale M la cannula coracoidea con i 2 lunghi tappi di plastica blu.

Figura 13. Praticare il foro Alfa per la glenoide. Figura 14. Misurare la lunghezza della glenoide.


TECNICA CHIRURGICA

PREPARAZIONE DEI TUNNEL DELLA GLENOIDE

Opzione B: uso diretto della cannula coracoidea

La cannula coracoidea inserita nel portale M viene posizionata direttamente verso il bordo anteriore della glenoide tramite la divisione sottoscapolare, mentre una sonda dedicata viene inserita dal portale A posteriore. Premere medialmente la doppia cannula in modo che sia quanto più parallela possibile alla superficie della glenoide, in modo da ottenere un'angolazione ottimale. La vite per coracoide lunga viene inserita nella cannula coracoidea in plastica al posto del tappo lungo inferiore in plastica (Figura 16). L'estremità distale della sonda, che è posta a un offset di 5 mm, viene posizionata al livello del contrassegno Alfa. Un filo di Kirschner viene inserito attraverso la vite per coracoide lunga e posizionato al livello del contrassegno Alfa, mentre la cannula viene mantenuta all'offset corretto di 5 mm dalla cartilagine tramite la sonda. Il filo di Kirschner viene inserito attraverso la glenoide secondo le stesse regole precedentemente descritte. Come per l'opzione A, in quella fase, il tunnel A viene perforato e il tubo posteriore viene fatto passare attraverso spingendo prima della rimozione del filo di Kirschner (Figura 17).

Figura 16. Doppia cannula con vite per coracoide lunga.

Figura 17. Tubo di riferimento inserito posteriormente.

Figura 15.


Mentre lo strumento ottico viene portato al portale J, la cannula viene utilizzata per individuare e manipolare la coracoide in modo che sia rivolta verso i 2 fori. Rimuovere gli otturatori della cannula dalla doppia cannula e inserire le due viti per coracoide da 3.5 mm.

Avvitare le viti cannulate per coracoide da 3.5 mm nei fori Alfa e Beta. Continuare fino a quando il bordo della vite è visibile attraverso l'altra estremità della cannula.

Avvitare le viti per coracoide da 3.5 mm fino a quando penetrano completamente nei fori Alfa e Beta della coracoide.

Il serraggio finale del processo coracoide alla cannula deve essere effettuato utilizzando il cacciavite combinato. Controllare per assicurarsi della solidità del fissaggio. Mobilitare il processo coracoideo e assicurarsi che il tendine congiunto sia completamente liberato dal piccolo pettorale.

Porre i tappi della cannula superiore piccoli sulle viti lunghe per ridurre la perdita di liquido. Collegare la doppia cannula e l'innesto con il tubo di riferimento (Figura 18) tramite un filo di Kirschner nella vite per coracoide Alfa. Una volta eseguito il collegamento, far

TECNICA CHIRURGICA

FISSAZIONE E TRASFERIMENTO DELLA CORACOIDE

avanzare delicatamente l'innesto verso il sottoscapolare e ruotare l'innesto in modo che sia rivolto verso una fresa inserita in H o E per rendere uniforme la superficie della coracoide (Figura 19). Svitare leggermente la vite per coracoide Beta dietro la corticale della coracoide. Fare in modo che l'assistente regga la visualizzazione nel portale J, mentre il chirurgo regge la fresa e la doppia cannula nel portale M.

Per far passare l'innesto coracoide attraverso la divisione sottoscapolare, la cannula viene fatta leggermente avanzare lungo il filo mentre il sottoscapolare superiore viene sollevato dalla sonda intra-articolare precedentemente introdotta nel portale A.

Bisogna fare attenzione al nervo ascellare. La cannula viene girata in modo da posizionare la coracoide in posizione orizzontale e fatta passare sotto il sottoscapolare verso la glenoide anteriore. L'innesto viene mantenuto saldamente parallelo e a filo con l'osso corticale della glenoide mentre il filo di Kirschner superiore viene inserito nella vite per coracoide lunga Beta. I fili di Kirschner della glenoide devono fuoriuscire dalla pelle. Agganciare saldamente il filo di Kirschner al lato posteriore della spalla. Assicurarsi che i due fili di Kirschner siano paralleli.

Figura 18. Agganciare la coracoide alla cannula. Figura 19. Livellare la superficie della coracoide.


TECNICA CHIRURGICA

FISSAZIONE CORACOIDE - GLENOIDE

La vite per coracoide Alfa lunga viene rimossa e il tubo di riferimento viene spinto da dietro fino all'arresto osseo. È ora visibile nella doppia cannula per misurare la lunghezza di fissaggio finale (distanza tra la corticale più vicina della coracoide e la corticale più lontana del glenoide) e la lunghezza della vite richiesta. Aprire la confezione sterile e caricare la vite per corticale LATARJET sul filo di Kirschner della glenoide e inserirla nel foro Alfa utilizzando il cacciavite combinato. Non serrare eccessivamente la vite (Figura 20).

Rimuovere la vite per coracoide da 3.5 mm dal foro Beta e perforare attraverso la glenoide per creare il secondo foro, mentre il filo di Kirschner è sostenuto posteriormente da una clip. Ripetere le fasi della misurazione tramite il tubo e inserire la vite di lunghezza corretta per il foro Beta.

Confermare che l'innesto per coracoide sia correttamente posizionato.

Rimuovere entrambi i fili di Kirschner della glenoide estraendoli dal portale posteriore. Serrare delicatamente entrambe le viti.

Rimuovere la doppia cannula dal portale M (Figura 21).

Valutare il fissaggio finale dell'innesto. Se protrude eccessivamente, utilizzare una fresa per levigare delicatamente il bordo articolare coracoideo, facendo attenzione a non danneggiare il nervo ascellare.

Figura 21. Fissazione finale coracoide - glenoide.Figura 20. Inserimento della vite.


Figura 22. Valutare la corretta posizione del sottoscapolare.

Valutare la corretta posizione del sottoscapolare sopra l'innesto e l'effetto fionda del tendine congiunto sopra il sottoscapolare inferiore prima della chiusura della cute (Figura 22).


DIVARICATORI

288214 Divaricatore glenoideo, a due rebbi

288212 Divaricatore per testa omerale

288215 Divaricatore sottoscapolare

88213 Divaricatore HohmannAccesso alla coracoide e alla glenoide.

Divaricazione approccio deltopettorale, accesso alla glenoide.

Accesso alla glenoide.

Divaricazione deltopettorale e sottoscapolare.


FUNZIONI DELLA VITE LATARJET

FUNZIONE: FISSAZIONE E COMPRESSIONE DELL'INNESTO

Testa della vite piattaFornisce una superficie piatta sulla coracoide per minimizzare gli stress riser e le fratture della coracoide.

Scanalature con taglioFornisce un profilo di taglio che semplifica l'inserimento delle viti e minimizza la torsione del cacciavite combinato.

Filetto per spongiosa 4.5 mmFornisce compressione interframmentaria e forza di estrazione.

Scanalature con taglio a ritrosoFornisce un mezzo per tagliare l'osso durante la rimozione.

Permette una più facile revisione della vite.

Porzione non filettata da 3 mm di 15 mmPorzione non filettata nella coracoide per seguire il principio della vite di trazione e fornire compressione.

Fornisce fori più piccoli nella coracoide rispetto alla tecnica Lag.

Cannulazione da 1.7 mmGuidata con un filo di Kirschner stabile da 1.5 mm.

ESAGONALE 2.5 mmCompatibilità con i sistemi di vecchia generazione.

Adattamento perfetto con il cacciavite combinato.

Testa della vite a profilo basso arrotondataFornisce una superficie arrotondata contro il sottoscapolare per minimizzare attrito e irritazione.


Impianti (sterili)

INFORMAZIONI PER GLI ORDINI

288231 Top Hat sterile, in confezione doppia288222 Vite LATARJET sterile, 28 mm, in confezione singola288223 Vite LATARJET sterile, 30 mm, in confezione singola288224 Vite LATARJET sterile, 32 mm, in confezione singola288225 Vite LATARJET sterile, 34 mm, in confezione singola288226 Vite LATARJET sterile, 36 mm, in confezione singola288227 Vite LATARJET sterile, 38 mm, in confezione singola288228 Vite LATARJET sterile, 40 mm, in confezione singola288229 Vite LATARJET sterile, 42 mm, in confezione singola288230 Vite LATARJET sterile, 44 mm, in confezione singola

Kit per la procedura

288238 Kit per la procedura LATARJET Include 3 x 380 mm fili di Kirschner per glenoide

288239 Kit per la procedura Bristow Include 2 x 380 mm fili di Kirschner per glenoide


Strumenti riutilizzabili


288101 Switching Stick LATARJET, piccolo

288240 Switching Stick LATARJET

288200 Guida per fresa in linea per coracoide

288206 Pin offset per coracoide (assemblato con 288200)

288201 Fresa per coracoide

288202 Fresa per Top Hat per coracoide

288203 Maschio per Top Hat

288204 Osteotomo curvo affilato

288205 Tunnellizzatore sottoscapolare

288208 Pin offset per glenoide

288209 Vite per coracoide, 3.5 mm

288210 Tubo di riferimento

288211 Cacciavite combinato

288212 Divaricatore per testa omerale LATARJET

288213 Divaricatore Hohmann LATARJET

288214 Divaricatore glenoideo, a due rebbi

288215 Divaricatore sottoscapolare

288216 Cacciavite di estrazione

288221 Guida glenoidea

288241 Fresa glenoidea LATARJET

288242 Piccola sonda LATARJET

288207 Filo di Kirschner per glenoide (380 mm) Opzionale, può essere ordinato separatamente



Cassetta e vassoi

288232 Vassoio completo assemblato LATARJET

288217 Coperchio per cassetta LATARJET

288218 Vassoio LATARJET 288219 Cassetta LATARJET

Riferimenti bibliografici

1. Latarjet M. ”Treatment of recurrent dislocation of the shoulder.”. Lyon Chir 1954;49:994-7.

2. Patte D, Bernageau J, Bancel P. The anteroinferior vulnerable point of the glenoid rim. New York: Marcel Dekker; 1985.

3. DePuy Mitek To Launch Bristow-Latarjet Instability Shoulder System For Treatment Of Recurrent Joint Instability. Disponibile all'indirizzo http://www.investor.jnj.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=472533 [Visitato il 29/06/2016].

4. Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, Kakuda C, Gobezie R, Kochhar T. The Arthroscopic Latarjet Procedure for the Treatment of Anterior Shoulder Instability. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 11 (November), 2007: pp 1242.e1-1242.e5.

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DePuy Mitek, Inc.325 Paramount DriveRaynham, MA 02767-0350USA

depuysynthes.com

Questa tecnica è stata sviluppata dal Dott. Lafosse sotto contratto con DePuy Synthes.

Garanzia limitata e clausola di esonero da responsabilità: i prodotti DePuy Mitek, Inc. sono venduti con una garanzia limitata contro difetti di manodopera e materiali, concessa all’acquirente originale. Resta esclusa ogni altra garanzia espressa o implicita, comprese le garanzie di commerciabilità o di idoneità.

Non tutti i prodotti sono attualmente disponibili su tutti i mercati.

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CA#DSEM/MTK/0516/0343d Pubblicato: 09/16

latarjet experience - depuy synthes · coracoideo vengono posizionati due fori a un offset...

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