Late Hemorrhage Postpartum e.c Arteri Venous Malformation

Oleh:Rubianti

Pembimbing:Dr. Maria F.T Loho, SpOG-K

Pendahuluan

• Perdarahan postpartum hilangnya darah ≥ 500cc pada persalinan pervaginam atau ≥ 1000cc pada SC

• Menurut waktu terjadinya:1. perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) dalam 24 jam2. perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) setelah 24 jam

Etiologi late postpartum hemorrhage

• Tertinggalnya sebagian plasenta• Subinvolusi di daerah insersi plasenta• Dari luka bekas sectio cesarea• Arteri venous malformation

Arteri venous malformasi

• AVM jalinan pembuluh darah dengan karakteristik histologi dari arteri dan vena tetapi tanpa bukti jaringan kapiler

• AVM dibagi 2:– AVM kongenital – AVM yang didapat

AVM kongenital

• Muncul dari kelainan dalam perkembangan embriologik struktur pembuluh darah primitif, sehingga terjadi komunikasi yang abnormal antara arteri dan vena

• Memiliki koneksi beberapa pembuluh darah dapat ditemukan di tempat lain.

AVM yang didapat

• Memiliki satu sambungan antara arteri dan vena hanya terjadi di satu tempat

• Didahului dengan traumatis kuretase uterus, bedah cesarea, histerektomi, trauma panggul, kehamilan sebelumnya, endometriosis, neoplasma trofoblas gestasional, karsinoma.

Laporan Kasus

Identitas• Nama : Ny.SR• Umur : 39 tahun• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA• Agama : islam• Alamat : sea• MRS : 20 juni 2012

Keluhan utama:• keluar darah dari jalan lahir

Riwayat penyakit sekarang:• Keluar darah dari jalan lahir sejak jam 19.00• Riwayat SCTP 20 mei a.i plasenta previa• Pada tanggal 11 juni 2012 – 19 juni 2012 di

rawat di RSUP Prof.Kandou karena late HPP, hasil USG dari konsulen suatu AVM

Riwayat pernikahan:• Menikah 1 x, usia pernikahan 13 tahun

Riwayat haid:• Haid pertama umur 12 tahun, siklus teratur,

lamanya haid 4-5 hari tiap siklus

Riwayat penggunaan KB:• Sebelum hamil KB pil, rencana KB suntik

Riwayat kehamilan:1.perempuan, spontan LBK, oleh bidan di

tempat praktek bidan, BBL 3100gr, tahun 2000, hidup

2.Laki-laki, spontan LBK, oleh dokter di RSUP Prof.Kandou, BBL 3100gr, tahun 2010, hidup

3.perempuan, SC oleh dokter di RSUP Prof.Kandou, BBL 3000gr, tahun2012, hidup

Pemeriksaan Fisik

Status praesens: • KU : lemah• Kesadaran : compos mentis• TD : 80/palpasi• Nadi : 110x/m• Pernapasan : 32x/m• Suhu badan : 36,6ᵒC

Status Ginekologi

Inspekulo:Fluksus (+), tampak sisa bekuan darah di jalan lahir, dibersihkan, porsio licin, OUE tertutup, perdarahan aktif (-)

Resume masuk

Pasien P3A0 39 tahun MRS 20 juni 2012 dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, perdarahan sejak pukul 19.00. riwayat SCTP 20 mei 2012 a.i plasenta previa, 11 juni 2012 – 19 juni 2012 di rawat karena late HPP. Status praesens TD: 80/palpasi, N:110x/m, R:32x/m, S: 36,6ᵒC

Diagnosis kerja:P3A0 39 tahun, late HPP + post SCTP hari ke-31 + syok hipovolemik

Sikap:• IVFD• Rencana histerektomi• Konseling• Observasi perrdarahan• Lab, EKG• Observasi T,N,R,S

Observasi

Kamis, 21 juni 2012• Keluhan : tidak ada• KU : cukup kesadaran: compos mentis

TD: 110/70mmHg N: 80 x/m S: 36,5˚C R: 20x/m

• Hasil lab. : Na 145 mmol/L K 3,7 mmol/L Cl 110 mmol/L

• Diagnosis : P3A0 39 tahun dengan late HPP + post SCTP hari XXXII• Sikap : - Transfusi 1 bag WB

- rencana HT - konseling - perbaiki keadaan umum transfusi sampai Hb≥

10gr/dL - observasi T, R, N, S

Lapor di meeting advis acc HT segera

Laporan Operasi

• Pukul 21.00 : operasi dimulai• Diagnosis pre-operasi

P3A0 39 tahun dengan post SCTP hari ke-33 a.i plasenta previa + AVM

• Jenis operasi : histerektomi + adhesiolisis• Uterus antefleksi dengan ukuran 8x7cm

• Tampak perlekatan pada bagian posterior uterus dengan usus besar dan bagian depan uterus dengan vesika urinaria dilakukan adhesiolisis

• Konsul dr.JL,SpOG diatas meja operasi dilakukan ligasi arteri hipogastrika bilateral dan dilanjutkan dengan histerektomi totalis

• Dilakukan abdominal packing (5 pak kassa @ 1o)

KU post-operasi :TD: 110/90mmHg, N:104x/m, R:20x/mPerdarahan : ± 2000ccDiuresis : ± 200cc

Diagnosa post operasi:P3A0 39 tahun post HT + adhesiolisis + ligasi a.hipogastrica bilateral + abdominal packing

Sikap: - kontrol T, N, R, S, balance cairan - puasa sampai flatus / peristaltik (+) - IVFD RL: D5% 2:2 20gtt/menit - cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi,

bila Hb ≤ 10gr/dL protransfusi - rencana re-laparotomi 2 hari kemudian - rencana CT-angiografi dengan kontras - meropenem 3x1gr IV - metronidazole 2x0,5gr drips - transamin 500 mg 3x1amp IV

• Jumat, 22 juni 2012Keluhan : perdarahan minimal, nyeri perut bekas luka operasiKU : cukup kesadaran: compos mentis TD: 110/70mmHg N: 80 x/m S: 36,5˚C R: 20x/m

Transfusi 4 bag WBHasil lab. : leukosit 12.200/mm3 Na 135 mmol/L

Eritrosit 3,58x106/mm3 K 3,6 mmol/L

Hemoglobin 10,5g/dL Cl 101 mmol/L Hematokrit 30,5% APTT 32,7 Trombosit 165x103/mm3 PT 15,9 SGOT 14 U/L SGPT 20 U/L Urea 10,0 mg/dL Creatinin 0,29 mg/dL

• Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi.

• Sikap :- IVFD RL: D5% 2:2 20gtt/menit

- meropenem 3x1gr IV - metronidazole 2x0,5gr drips

- asam traneksamat 3x1amp IV - vit.C inj 1x1 amp IV

- kaltrofen supp 1x2 - observasi ketat

Sabtu, 23 juni 2012

• Jam 21.30 : operasi dimulai• Diagnosa pre-operasi : P3A0 39 tahun dengan

post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing

• Jenis operasi : laparotomi

Laporan operasi:• Kassa tampon dikeluarkan satu per satu

jumlah kassa tampon lengkap

• Rongga abdomen dicuci dengan cairan fisiologis NaCl 0,9% ± 2000cc

• Dilakukan pemasangan drain abdomen

• KU post operasi :TD: 110/90mmHg, N:104x/m, R:20x/m

Perdarahan : ± 2000ccDiuresis : ± 200cc

• Diagnosa post operasi: P3A0 39 tahun post HT + adhesiolisis + ligasi a.hipogastrica bilateral + abdominal packing

Sikap: - kontrol T, N, R, S, balance cairan - puasa sampai flatus / peristaltik (+) - IVFD RL: D5% 2:2 20gtt/menit - cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi, bila Hb ≤ 10gr/dL protransfusi - meropenem 3x1gr IV - metronidazole 2x1gr drips - asam tranexamat 3x1 amp IV - kaltrofen supp II

• Hasil lab. : leukosit 7600/mm3

Eritrosit 3,20x106/mm3

Hemoglobin 9,6g/dL Hematokrit 27,3% Trombosit 166x103/mm3

Senin, 25 juni 2012

Keluhan : tidak ada keluhanKU : cukup kesadaran: compos mentis TD: 150/100mmHg N: 76 x/m S: 38,0˚C R: 20x/mAbdomen : - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-)

- drain 125 ccLab. : B-HCG 0,63 mIU/mLDiagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing hari II e.c arteri vena malformasi.Sikap :- meropenem 3x1gr

- metronidazole 2x1gr - transamin 3x500mg - ranitidin 1x1 amp - nifedipin 3x10mgadvis

- bila darah < 20 cc aff drain abdomen - omeprazole forte 2x1

- antasida doen 2x1, bila perlu - B-HCG test prodia

Selasa, 26 juni 2012Keluhan : tidak ada keluhanKU : cukup kesadaran: compos mentis TD: 150/110mmHg N: 76 x/m S: 36,6˚C R: 20x/mAbdomen : - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-)

- drain ± 30 ccCT-scan : kesan tak tampak aliran ke distal dari a.iliaca

interna kanan kiri (post op)Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari III.Sikap :- ciprofloxacin 3x1

- metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 2x1

Rabu, 27 juni 2012Keluhan : tidak ada keluhanKU : cukup kesadaran: compos mentis TD: 130/90mmHg N: 76 x/m S: 36,5˚C R: 20x/mAbdomen : - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-)

- drain ± 10 ccDiagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika

bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari IV.Sikap :- levofloxacin 1x1

- metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1 - aff drain - aff infus - luka biasa

Kamis, 28 juni 2012Keluhan : tidak ada keluhanKU : cukup kesadaran: compos mentis

TD: 150/100mmHg N: 80 x/m S: 36,7˚C R: 20x/mAbdomen : - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-)Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari V.Sikap :- levofloxacin 1x1

- metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1 - antasida doen 3x1 ct - omeprazole 3x1 - konselinG diet TKTP - mobilisasi

Jumat, 29 juni 2012Keluhan : tidak ada keluhanKU : cukup kesadaran: compos mentis TD: 140/100mmHg N: 80 x/m S: 36,6˚C R: 20x/mAbdomen : - luka bekas operasi tertutup haas,

rembesan darah(-) pus (-)Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi

a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari VI.Sikap :- levofloxacin 1x1

- metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1 - antasida doen 3x1 ct - mobilisasi

Sabtu, 30 juni 2012Keluhan : tidak ada keluhanKU : cukup kesadaran: compos mentis TD: 120/70mmHg N: 80 x/m S: 36,6˚C R: 20x/mAbdomen: - TFU 4 jari di bawah pusat

- luka operasi terawatDiagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi

a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi

hari VII.Sikap :- cefadroxil 3x1

- metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1

Minggu, 1 juli 2012Keluhan : tidak ada keluhanKU : cukup kesadaran: compos mentis TD: 120/70mmHg N: 80 x/m S: 36,6˚C R: 20x/mAbdomen: - TFU 4 jari di bawah pusat

- luka post operasi terawat - perembesan pus (-), darah (-)

Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal

packing e.c arteri vena malformasi hari VIII.Sikap :- cefadroxil 3x1

- metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1

Senin, 2 juli 2012Keluhan : tidak ada keluhanKU : cukup kesadaran: compos mentis TD: 120/80mmHg N: 84 x/m S: 36,5˚C R: 22x/mAbdomen : - TFU 4 jari di bawah pusat

- luka post operasi terawat - perembesan pus (-), darah (-)

Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari IX.

Sikap :- cefadroxil 3x1 - metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1

Rencana pulang hari iniAdvis konsulen : - pulang hari ini

- aff hecting selang-seling- kontrol poli

Diskusi

Diagnosis:• Anamnesis Perdarahan yang refraktori• Pem.fisik massa yang berdenyut pada

pem.vagina• Pem.penunjang angiografi, doppler

ultrasonografi, CT-scan, MRI, histopatologi

Pada kasus ini:• AVM yang didapat riwayat SC tgl 20 mei

mei, hanya ada satu sambungan antara arteri dan vena yaitu di uterus

• Diagnosis d tegakkan berdasarkan anamnesis dan pem.penunjang datang dengan perdarahan postpartum lambat 19 hari pasca SCTP dan refraktori (MRS 2x), dan temuan ultrasonografi

Penanganan:• Stabilisasi pasien• Ligasi arteri uterus• Histerektomi• Hormonal esterogen dan

methylergonovine• Embolisasi arteri uterus• Gonadotropin-releasing hormon

Pada pasien ini:

• Manajemen aktif untuk menstabilkan keadaan hemodinamika pasien IVFD

• Ligasi arteri hipogastrika bilateral a.hipogastrika memberi cabang ke a.uterina untuk uterus dan bagian atas vagina

• Histerektomi pertimbangan pasien sudah mempunyai 3 orang anak

Komplikasi

Komplikasi SC AVM yang ditandai dengan perdarahan postpartum lambat yang menyebabkan pasien anemia dan jatuh dalam keadaan syok hipovolemik

Prognosis

Pada pasien ini dubia ed bonam penanganan tepat: perbaikan KU, ligasi arteri hipogastrika bilateral dan histerektomi.

Kesimpulan

• Kasus ini merupakan late HPP yang disebabkan oleh AVM.

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pem.fisik & kebidanan, serta pem.penunjang.

• Penatalaksanaan tepat, dimana dilakukan perbaiakan keadaan umum penderita, ligasi a.hipogastrika bilateral, & histerektomi.

Saran

• Perlu dilakukan edukasi kepada wanita yang baru menjalani persalinan untuk melakukan kontrol ke rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya setelah keluar dari rumah sakit.

• Perlu dilakukan edukasi kepada wanita yang telah yang telah menjalani persalinan untuk tidak menunda dan segera kembali ke rumah sakit jika mendapat perdarahan pasca persalinan untuk meminimalkan resiko yang dapat terjadi.

TERIMA KASIH